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REV ARGENT NEUROC VOL. 28, Nº 3 : 78-98 2014
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Cirugía de los trastornos del comportamiento: el estado del arte Claudio Yampolsky, Damián Bendersky Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina RESUmEN
Introducción: la cirugía de los trastornos del comportamiento (CTC) se está convirtiendo en un tratamiento más común
desde el desarrollo de la neuromodulación. Podemos dividir su historia en 3 etapas: la primera comienza en los inicios
de la psicocirugía y termina con el desarrollo de las técnicas estereotácticas, cuando comienza la segunda etapa.
Ésta se caracteriza por la realización de lesiones estereotácticas. Nos encontramos transitando la tercera etapa, que
comienza cuando la estimulación cerebral profunda (ECP) empieza a ser usada en CTC.
Objetivo: el propósito de este artículo es realizar una revisión no sistemática de la historia, indicaciones actuales,
técnicas y blancos quirúrgicos de la CTC.
Resultados: a pesar de los errores graves cometidos en el pasado, hoy en día, la CTC está renaciendo. Los trastornos
psiquiátricos que más frecuentemente se tratan con cirugía y los blancos estereotácticos preferidos para cada uno de
ellos son: cápsula interna/estriado ventral para trastorno obsesivo-compulsivo, cíngulo subgenual para depresión y
complejo centromediano/parafascicular del tálamo para síndrome de Tourette.
Conclusión: los resultados de la ECP en estos trastornos parecen alentadores. Sin embargo, se necesitan más
estudios randomizados para establecer la efectividad de la CTC. Debe tenerse en cuenta que una apropiada selección
de pacientes nos ayudará a realizar un procedimiento más seguro así como también a lograr mejores resultados
quirúrgicos, conduciendo a la CTC a ser más aceptada por psiquiatras, pacientes y sus familias. Se necesita mayor
investigación en varios temas como: fisiopatología de los trastornos del comportamiento, indicaciones de CTC y
nuevos blancos quirúrgicos.
palabras clave: Cirugía de los Trastornos del Comportamiento; Psicocirugía; Depresión; Trastorno Obsesivo-
Compulsivo; Síndrome de Tourette
ABSTRACT
Background: Surgery for behavioral disorders (SBD) is becoming a more commonly-used treatment since the
development of neuromodulation techniques. We can divide the history of SBD into 3 stages: the first stage spanned
from the dawn of psychosurgery to the initial development of stereotactic techniques. The second stage was
characterized by the recognition of stereotactic lesions. We are currently traveling through the third stage, which began
when deep brain stimulation (DBS) started to be used for SBD.
Objective: This article reviews the history, current indications, techniques and surgical targets of SBD.
Results: Despite serious errors committed in the past, SBD is now re-emerging as an accepted therapeutic approach.
The psychiatric disorders that are most frequently treated by surgery and the preferred stereotactic targets for treating
them are: the internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder; the subgenual cingulate for treatment-
resistant depression; and the centromedianum/parafascicularis complex of the thalamus for Tourette syndrome.
Conclusions: Early results for DBS in these disorders are encouraging. However, more randomized trials are needed
to establish the effectiveness of SBD. It must be taken into account that ensuring proper patient selection will enhance
both procedural safety and effectiveness, leading to SBD being more accepted by psychiatrists, patients and their
families. Further research is needed in several areas, like the physiopathology of behavioral disorders, indications for
SBD, and new surgical targets.
Key words: Surgery for Behavioral Disorders; Psychosurgery; Depression; Obsessive-Compulsive Disorder; Tourette
Syndrome
damentalmente en realizar intervenciones sobre distintas estructuras del sistema límbico (SL). El objetivo de la ci- La psicocirugía, hoy en día preferentemente llamada ciru- rugía es interrumpir el circuito anormal que sería respon- gía de los trastornos del comportamiento (CTC), es una sable de la producción de los síntomas, incluyendo los subespecialidad de la neurocirugía que se ocupa de la co- componentes emocionales y conductuales. Esta subespe- rrecta selección de pacientes, la definición de las indicacio- cialidad fue evolucionando a lo largo del tiempo, transcu- nes y la elección del procedimiento y los blancos quirúrgi- rriendo por etapas de mayor y menor aceptación pública cos adecuados para el tratamiento de diversas afecciones durante este proceso.52,113 Actualmente, se está vivencian- psiquiátricas. Esta disciplina compete e involucra a neuro- do una etapa de resurgimiento de esta disciplina, con lenta cirujanos, psiquiatras y neurólogos. La CTC se basa fun- aunque creciente aceptación por parte de los profesionales de la salud y del público en general. Para una mayor comprensión del proceso evolutivo de la Conflicto de intereses: los autores declaran no presentar conflicto de CTC, dividiremos al mismo en tres eras: la primera, des-
de sus inicios hasta el desarrollo de las técnicas estereo- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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tácticas; la segunda, correspondiente a la práctica habitual el HT conecta dos regiones del SL: las estructuras tempo- de las lesiones guiadas por estereotaxia; y la tercera, por la rales mesiales y la corteza orbitofrontal. Por un lado, tiene cual estamos transitando, se caracteriza por la implemen- conexión con el HC, la AM y las partes límbicas del tála- tación de la estimulación cerebral profunda (ECP) o neu- mo por medio de los cuerpos mamilares y el fórnix; por el otro lado se conecta a través del cíngulo y la corteza ento- La primera descripción del SL la realizó Papez en 1937, Primera era de la cirugía de los trastornos del compor-
teorizando que las bases anatomo-fisiológicas de las emo- tamiento
ciones estaban dadas por las conexiones entre el lóbulo En esta primera era de la CTC, las patologías más fre- frontal y las estructuras límbicas subcorticales. El circui- cuentemente tratadas eran la esquizofrenia y otros tipos de to de Papez de los estímulos emocionales establecía que psicosis. Aunque se supone que en la antigüedad se reali- el septum se conectaba con el hipocampo (HC) a través zaron trepanaciones para intentar resolver patologías psi- del haz del cíngulo. A su vez, el HC se conectaba con el quiátricas, la primera serie de casos en quienes se practicó hipotálamo (HT) mediante el fórnix, que termina en los psicocirugía fue publicada por el psiquiatra suizo Gottlieb cuerpos mamilares. A continuación los estímulos viajarían Burckhardt en 1891, realizando la primera cirugía en di- desde el HT hasta los núcleos talámicos anteriores y des- ciembre de 1888. Había llevado a cabo resecciones cortica- de allí, nuevamente al cíngulo.18,111,113 Luego, en 1952, Mc les bilaterales en diferentes áreas (Broca, Wernicke, y otras Lean modificó el circuito propuesto por Papez agregan- áreas parietales y temporales) en seis pacientes que sufrían do estructuras paralímbicas, que serían un vínculo entre de esquizofrenia, con resultados controversiales. Uno de la neocorteza y las estructuras límbicas propiamente di- los seis pacientes murió y otros padecieron complicacio- nes graves debidas al procedimiento. Su trabajo fue criti- Actualmente, se considera que los ganglios basales se cado ampliamente por la comunidad médica de esa épo- subdividen en regiones motoras, asociativas y límbicas, ca.7,22,35,52,115 El siguiente avance en la psicocirugía se debió cada una con aferencias y eferencias vinculadas a diferen- a las investigaciones en primates de John Fulton y su co- tes áreas corticales. El circuito límbico estaría conformado lega Carlyle Jacobsen, cuyos resultados fueron presentados por: HC, amígdala (AM), fórnix, HT, núcleo septal, cuer- en el Congreso Internacional de Neurología en 1935. Su pos mamilares, estriado ventral (EV), globo pálido ventral, experimento comenzó enseñándole a realizar una prueba a núcleos dorsomedial y ventral anterior del tálamo, el cín- dos chimpancés, Becky y Lucy. Ellos notaron que estos si- gulo (áreas 24 y 25 de Brodmann), otras áreas prefronta- mios tenían un comportamiento de frustración cuando no les mediales (áreas 8, 9, 10 y 32 de Brodmann) y el área or- se los recompensaba después de realizar la prueba errónea- bitofrontal (áreas 10, 11, 13 y 43 de Brodmann). A su vez, mente. Luego realizaron una lobectomía frontal anterior el EV está conformado por el núcleo accumbens (NAcc) y unilateral en ambos animales, sin hallar ningún cambio las porciones ventrales del caudado y el putamen. También en este comportamiento de frustración. Por el contra- estarían involucradas otras regiones paralímbicas como la rio, cuando realizaron la lobectomía anterior del otro ló- corteza insular y temporal anterior y el giro parahipocam- bulo frontal, este comportamiento se vio abolido, además pal. Con un formato semejante a los otros circuitos cor- de notarse una ausencia de ansiedad y expresión emocio- tico-estriado-tálamo-corticales, las áreas corticales límbi- nal en estos primates.35,52,58,151 Entre la audiencia del con- cas, el HC y la AM proyectarían sobre el EV, que a su vez greso de 1935 se encontraba el neurólogo portugués Egas proyectaría al globo pálido ventral. Las principales eferen- Moniz. Los resultados presentados por Fulton y Jacobsen, cias de éste terminarían en los núcleos dorsomedial, ven- llevaron a Moniz a unirse con el neurocirujano portugués tral anterior e interlaminares del tálamo. Por último, las Almeida Lima, para llevar a cabo su primera psicocirugía proyecciones tálamo-corticales pasarían por el brazo ante- ese mismo año. El procedimiento, denominado leucoto- rior de la cápsula interna (BACI) hasta alcanzar las áreas mía frontal, consistió en destruir las fibras que conecta- corticales orbitofrontales y el cíngulo anterior, cerrando así ban el lóbulo frontal con el resto del cerebro mediante la el circuito. Sin embargo, la corteza y el tálamo tienen iner- inyección de alcohol en el centro semioval de ambos la- vación recíproca. A su vez, la corteza prefrontal, las áreas dos. Luego de la cirugía, la paciente sufría menos paranoia orbitofrontales, el NAcc y el tálamo reciben aferencias del y agitación en comparación a su estado preoperatorio, pero área tegmental ventral (ATV) y la sustancia nigra (SN). El se encontraba más apática y desganada. Egas Moniz y Al- núcleo subtalámico (NST) también se ve involucrado, ya meida Lima, conformes con estos resultados, desarrolla- que tiene proyecciones hacia la SN, el ATV y el globo pá- ron un nuevo instrumento para realizar el procedimiento, lido interno y externo (GPi y Gpe).48,101,113,115,151 A su vez, el "leucótomo", que permitía realizar una lesión circular de CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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1 cm de diámetro en la sustancia blanca. Moniz recibe el virtió en un procedimiento socialmente aceptado y con su- premio Nobel por el desarrollo de la leucotomía prefrontal puestos buenos resultados, realizándose más de cincuen- en 1949, aunque más tarde habría campañas de familiares ta mil procedimientos solo en los Estados Unidos entre de pacientes lobotomizados que exigirían la revocación de 1945 y 1955, con un probable abuso o uso indiscriminado de la técnica. Sin embargo, también debe tenerse en cuen- El neurólogo y psiquiatra norteamericano Walter Free- ta que en esa época no existían aún tratamientos farmaco- man también fue inspirado por la conferencia de Fulton, lógicos para las enfermedades psiquiátricas y muchos de llevándolo a iniciarse en la práctica de la leucotomía pre- estos pacientes y sus familias carecían de alguna otra espe- frontal junto al neurocirujano James Watts. Luego de ope- ranza de mejoría, siendo su único camino la instituciona- rar veinte pacientes, ellos consideraron insatisfactoria la lización. Esto ayuda a comprender el accionar de médicos técnica propuesta por Moniz y Almeida Lima, por lo que como Walter Freeman, cuya probable intención fue hacer modificaron la misma, intentando lograr lo que considera- llegar su técnica a todo aquel paciente que la necesitase. ron un procedimiento más preciso y seguro, guiado por ra- Por otro lado, con la intención de disminuir la incidencia yos X y reparos óseos. Sostenían que la lesión de las fibras del "síndrome post-leucotomía", William Scoville desa- más inferiores del lóbulo frontal producía mejores resulta- rrolla, en 1948, una nueva técnica que consistía en separar dos. Esta técnica recibió el nombre de lobotomía prefron- las áreas corticales funcionalmente relevantes de sus fibras tal. A su vez, realizaban lo que denominaron lobotomías de asociación. Los blancos de su cirugía fueron las áreas mínimas, estándar o radicales, según la extensión de la le- 9 y 10 de Brodmann, la corteza orbitofrontal y el cíngu- sión en las fibras blancas efectuada. En general, la primera lo. Scoville fue uno de los primeros cirujanos en proponer la utilizaban para pacientes con trastornos afectivos, mien- como blancos específicos diferentes tractos y áreas cortica- tras que la radical la llevaban a cabo en pacientes esqui- les. Este fue un importante paso hacia la especificación y el zofrénicos o en reoperaciones. En 1942, Freeman y Watts desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en el terre- presentaron los resultados de los primeros 200 pacientes no de la psicocirugía.7,35,52,115,151 intervenidos. Reportaron que un 63% de los pacientes me- A partir de los comienzos de los años cincuenta, la opi- joraron, 23% permanecieron sin cambios y 14% empeo- nión pública positiva acerca de la lobotomía y la psicoci- raron o murieron a causa del procedimiento. Sin embar- rugía comenzó a declinar debido al conocimiento públi- go, con frecuencia, los pacientes desarrollaban el "síndrome co de sus pobres resultados y sus graves secuelas (como el post-leucotomía" que consistía en una combinación de cri- "síndrome post-leucotomía"), a la inefectiva selección de sis comiciales, apatía, confusión, deficiencia en el pensa- pacientes y a la falta de ética en algunos casos que cobra- miento abstracto, alteración de la motivación, inatención ron popularidad en la sociedad, particularmente en la ac- e inhabilidad para mantener una conducta socialmente tuación de Walter Freeman. A su vez, no existía evidencia apropiada. Finalmente, en 1946, Freeman realiza una nue- científica que mostrase algún beneficio por parte de la psi- va modificación en la técnica y comienza a realizar la leu- cocirugía, mientras que la terapia electroconvulsiva (TEC) cotomía transorbitaria en los Estados Unidos ("lobotomía para la depresión comenzaba a practicarse alcanzando lo- con picahielos"o "ice-pick procedure"). El acceso transor- gros prometedores. Finalmente, la mala opinión pública, bitario había sido descripto previamente por el psiquia- junto al descubrimiento de la clorpromazina, a mediados tra italiano Amarro Fiamberti, para efectuar la leucotomía de los años cincuenta, llevaron a la psicocirugía práctica- transorbitaria con alcohol. Esta nueva técnica la llevaban mente al abandono.7,35,52,115,151 Sin dudas, esta historia de a cabo en ambientes no quirúrgicos y consistía en efectuar apogeo y decadencia de la psicocirugía debe tenerse pre- bilateralmente la leucotomía con un instrumento seme- sente para no recaer en los abusos y errores del pasado. jante a un picahielos introducido por el párpado superior, atravesando el techo de la órbita para lograr el acceso al ló- Segunda era de la cirugía de los trastornos del compor-
bulo frontal. El instrumento era introducido unos 7 cm en tamiento
el lóbulo frontal y luego girado 15 grados para destruir las La segunda era de la CTC comienza con el advenimiento fibras blancas frontales. Una ventaja de éste procedimiento de la técnica estereotáctica y finaliza con el desarrollo de la para los psiquiatras y neurólogos, como Freeman, era que CTC mediante ECP. Sin embargo, debe tenerse en cuen- no requería la presencia de un neurocirujano ni un aneste- ta que esta es una división arbitraria y las lesiones guia- siólogo, ya que el procedimiento era extremadamente sen- das por estereotaxia siguen realizándose actualmente en cillo y el paciente era anestesiado con dos electro-shocks. el mundo entero. Los que iniciaron la CTC con guía es- Freeman recorrió los Estados Unidos con una casa rodan- tereotáctica fueron Ernest Spiegel y Henry Wycis, al de- te (el "Lobotomobile") expandiendo la disponibilidad de sarrollar el primer marco de estereotaxia utilizado en hu- su técnica a lo largo de todo su país. La lobotomía se con- manos en 1947 y realizar una talamotomía dorsomedial CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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estereotáctica en un paciente psicótico en 1949, con resul- vieron una respuesta parcial. Treinta de los 64 pacientes tados pobres. Por otro lado, Leksell inventó su marco de involucrados requirieron un segundo procedimiento, pu- estereotaxia en 1949 y junto con Jean Talairach, desarro- diendo ser una repetición del mismo o una tractotomía llaron la capsulotomía anterior para los trastornos obsesi- subcaudada. A los 63,8 meses de seguimiento promedio, vo-compulsivos (TOC). En los años cincuenta, la neuro- el 47% y el 22% tenían una respuesta completa o parcial cirugía funcional estereotáctica guiada por ventriculografía al tratamiento quirúrgico, respectivamente.145 Kurlan y col. comenzó a utilizarse alrededor del mundo.52,115,147 En esta no encontraron efecto sobre los tics del ST en 2 pacien- era moderna, la psicosis deja de ser el blanco principal de tes sometidos a este procedimiento. Sin embargo, éste fue la CTC para dar lugar a los trastornos afectivos, los TOC efectivo en el tratamiento de los síntomas de TOC asocia- y el síndrome de Tourette (ST). Las lesiones estereotácti- do en estos pacientes.74 Baer y col. obtuvieron un resultado cas se realizan comúnmente en forma bilateral.113 Asimis- similar en un paciente con ST y TOC.10 mo, las ablaciones pueden realizarse mediante radiociru- Un incremento del metabolismo en el cíngulo anterior gía, aunque debe recordarse que esta última, a pesar de no fue asociado a la presencia de TOC, mientras que lesiones requerir una incisión ni la realización de un agujero de tré- no quirúrgicas de esta área se vieron relacionadas con mu- pano, también produce una lesión irreversible en el parén- tismo acinético e inatención.115 Por otro lado, Dougher- quima cerebral. Esto pone a la radiocirugía en desventaja ty y col., en un estudio sobre 13 pacientes con depresión en relación con la ECP, de la misma forma que ocurre con en el que utilizaron tomografía por emisión de positro- las lesiones estereotácticas por radiofrecuencia.115 A conti- nes (PET), hallaron que la presencia de un metabolis- nuación, se explican las ablaciones estereotácticas utiliza- mo incrementado preoperatorio en la corteza prefrontal das habitualmente en la CTC.
subgenual izquierda y el tálamo izquierdo se asociaba a un mejor resultado de la cingulotomía anterior.32 Entre sus efectos adversos, podemos encontrar: cefalea, La cingulotomía fue utilizada principalmente en Estados náuseas, mareos, inestabilidad en la marcha, confusión, au- Unidos y Canadá para tratar depresión, ansiedad cróni- mento de peso y retención urinaria. También es posible la ca, TOC y dolor crónico.18,113,115 El procedimiento consis- aparición de crisis comiciales postoperatorias. No se en- te en la termolesión por radiofrecuencia del cíngulo an- contró deterioro cognitivo, neurológico o del comporta- terior, localizando la punta de la aguja 7-10 mm lateral a miento luego de la cingulotomía anterior.7,10,31,55,60,68,80,113,146 línea media, 2 cm posterior al límite anterior del asta fron- tal del ventrículo lateral y 5-10 mm superior al techo del Tractotomía subcaudada o Innominotomía
mismo.69,113 También puede utilizarse el registro con mi- A partir de su introducción en 1964 por Knight, la tracto- croelectrodos para ubicar el sitio exacto de la lesión.123 tomía subcaudada fue utilizada principalmente en el Rei- La cingulotomía sería beneficiosa en el 30-45% de los pa- no Unido para el tratamiento de los trastornos afectivos, cientes aproximadamente, y sería más efectiva en pacien- TOC y ansiedad crónica. Podría mejorar tanto los sínto- tes con depresión que en aquellos con TOC.10,31,60,68,113,146 mas depresivos como maníacos de la enfermedad bipolar. Spangler y col. reportaron un 38% de respondedores en- En algunos casos se utilizó para tratar esquizofrenia, con tre 34 pacientes con depresión o TOC que se sometieron resultados desalentadores.18,69,70,113,115 Esta técnica consis- a cingulotomía anterior. Catorce de los 34 pacientes (41%) te en la sección de las fibras que unen la corteza orbitaria requirieron repetir el procedimiento y de estos, el 36% se con estructuras subcorticales, como el HT y la AM, me- hicieron respondedores.146 Dougherty y col. encontraron diante la realización de una lesión en la sustancia innomi- que 20/44 (45%) pacientes con TOC respondieron al me- nada por debajo de la cabeza del núcleo caudado. En los nos parcialmente a una o más cingulotomías, con un se- comienzos, la lesión se efectuaba con itrio radioactivo; lue- guimiento promedio de 32 meses.31 Baer y col., en un es- go, la lesión con radiofrecuencia continua se hizo rutina- tudio prospectivo, hallaron que 8/18 pacientes con TOC ria.7,69,113,115 El blanco estereotáctico para llevar a cabo tal fueron respondedores completos (5/18) o parciales (3/18) lesión se encuentra 15 mm lateral a la línea media, 10-15 luego de realizarse una cingulotomía anterior, con un se- mm superior al plano esfenoidal, 12 mm anterior al tubér- guimiento promedio de 26,8 meses.10 Kim y col. publica- culo selar.69,113 ron una serie de 14 pacientes con TOC a quienes les rea- En un estudio retrospectivo sobre 249 pacientes con lizaron una cingulotomía, obteniendo que 6 de ellos (43%) trastornos afectivos o TOC, 84 (34%) tenían una buena respondieron adecuadamente al tratamiento.68 Sheth y respuesta a la tractotomía subcaudada al año del procedi- col., encontraron que el 35% de 64 pacientes con TOC tu- miento (56). Göktepe y col. obtuvieron un tratamiento be- vieron una respuesta completa a la cingulotomía a los 10,7 neficioso en el 60% de los pacientes con depresión y apro- meses de seguimiento promedio, mientras que el 7% tu- ximadamente en la mitad de aquellos que sufrían TOC CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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(44). Poynton y col. reportaron una mejoría de los sínto- dev obtuvieron que solo 3 de 23 pacientes con depresión mas del 45% a los 6 meses del procedimiento en 16 pa- no experimentaron mejoría alguna con este tratamiento.131 cientes con depresión o trastorno bipolar.117 Lovett y col. Robertson y col. utilizaron la leucotomía límbica para tra- llevaron a cabo un estudio sobre 15 pacientes con depre- tar un paciente con ST, obteniendo una reducción del 75% sión refractaria, de los cuales dos tercios experimentaron de los tics a los 2 años de la intervención, aunque el ma- una disminución de la gravedad de sus síntomas y sólo un nuscrito es confuso al respecto.124,149 tercio tuvo una disminución de la frecuencia de los episo- Los efectos adversos de esta técnica combinada incluyen: dios depresivos.81 En pacientes con depresión, otros estu- cefalea, síndrome confusional transitorio, crisis comiciales, dios muestran una mejoría superior al 59% con la tracto- incontinencia urinaria, letargia, perseveración, aumento de tomía subcaudada.7 peso, suicidio, alteraciones en la memoria y en la persona- Entre las complicaciones de la tractotomía subcauda- lidad.7,26,69,80,113,131 da podemos destacar: crisis comiciales, fatiga, aumento de peso, síndrome confusional transitorio y alteraciones en Capsulotomía anterior
la personalidad. Es posible que este procedimiento se vea La principal indicación de la capsulotomía anterior es el asociado a un porcentaje mayor de complicaciones que la TOC y fue un procedimiento ampliamente utilizado en Europa continental, tras su implementación por Tailairach y Leksell. Fue considerablemente usada y estudiada en el Hospital Karolinska, de Suecia. También se lo utilizó en el La leucotomía límbica fue descripta por Kelly en 1973 tratamiento de los estados de ansiedad crónica y ataques y se utilizó principalmente en el Reino Unido y Austra- de pánico. Esta técnica consiste en la sección de fibras del lia. Consiste en la asociación de tractotomía subcaudada BACI, entre el núcleo caudado y el putamen, interrum- y cingulotomía anterior en un único procedimiento, con piendo así las conexiones entre la corteza orbitofrontal por el objetivo de lograr mejores efectos clínicos al interrum- un lado y el tálamo y el caudado por el otro.18,113,115 La lo- pir el circuito en dos puntos diferentes. Aunque su princi- calización de la lesión es: 17 mm lateral a la línea media, pal indicación es el TOC, también se realizó para el trata- 10 mm rostral a la comisura anterior (CA) y 8 mm por en- miento de la depresión refractaria y los estados graves de cima de la línea intercomisural (LIC).113 Aunque la lesión ansiedad crónica.7,18,65,66,113,115 se realiza de forma bilateral, Lippitz y col propusieron le- En el estudio de Mitchell-Heggs y col. sobre 66 pacien- sionar únicamente el BACI derecho.78 tes, este procedimiento mostró a los 16 meses una mejoría Aparentemente, en los pacientes con TOC, los resulta- que alcanzó el 89% de los pacientes con TOC, el 66% de dos de la capsulotomía anterior serían mejores que los de los pacientes con ansiedad y el 78% de aquellos con depre- la cingulotomía. Aunque solo utilizaron 4 pacientes, Fods- sión.100 En 12 pacientes con TOC tratados con leucotomía tad y col obtuvieron que los 2 pacientes con TOC tratados límbica, Kim y col., encontraron que todos ellos retorna- con capsulotomía mostraron mejores resultados clínicos ron a sus actividades previas y se vieron beneficiados con el que los otros 2, que habían sido sometidos a cinguloto- procedimiento.69 Cho y col. realizaron un estudio sobre 16 mía.37 En la revisión de Mindus y col. de 1994, se obtu- pacientes con trastorno bipolar en quienes se llevó a cabo vo una mejoría significativa en aproximadamente el 70% una leucotomía límbica, con un seguimiento de 7 años. En de aquellos que padecían TOC.99 Lopes y col. establecie- ese estudio, el procedimiento fue efectivo en el tratamien- ron una respuesta del 56-100% en pacientes con TOC tra- to de la depresión, ansiedad y síntomas negativos, mien- tados mediante esta técnica en los distintos estudios in- tras que no se vieron disminuidos los síntomas positivos cluidos en su revisión sistemática.80 Rück y col. realizaron y la manía. Los resultados durante los 7 años fueron es- un estudio sobre 25 pacientes con TOC tratados con cap- tables y no hubo efectos adversos de relevancia.26 Monto- sulotomía anterior con radiofrecuencia o radiocirugía en ya y col. obtuvieron que el 36-50% de los 21 pacientes con el cual obtuvieron que 12 de ellos tuvieron una respues- TOC o depresión mayor, incluidos en el estudio, se vieron ta adecuada al tratamiento en el seguimiento prolonga- beneficiados por este procedimiento, utilizando diferen- do, mientras que 9 de ellos tuvieron remisión completa.126 tes escalas para la evaluación de los resultados. El segui- Zhang y col., en un estudio sobre 7 pacientes, obtuvieron miento promedio fue de 26 meses.103 Por otro lado, Price que tanto la cingulotomía anterior como la capsulotomía y col., en un estudio sobre 5 pacientes con TOC o trastor- anterior fueron efectivas en el tratamiento del TOC al año no esquizoafectivo, hallaron que 4 de los 5 pacientes con- del procedimiento.159 Kondziolka y col. obtuvieron una tinuaban siendo beneficiados por la leucotomía límbica a mejoría significativa en 3 pacientes con TOC a quienes los 31,5 meses en promedio. La principal mejoría en estos se les realizó una capsulotomía anterior radioquirúrgica.71 pacientes fue en las auto-mutilaciones.118 Sachdev y Sach- Liu y col. realizaron una capsulotomía anterior en 35 pa- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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cientes con TOC, con los siguientes resultados a los 3 años co son: 3 mm inferior al punto mediocomisural (PMC) de la intervención: el 57% estaban libres de síntomas obse- y 2 mm lateral a la pared del tercer ventrículo. Se utili- sivo-compulsivos, el 29% tuvieron una mejoría significati- za estimulación previa a la lesión, debiéndose obtener una va y el 14% no experimentaron mejoría alguna.79 Oliver y respuesta simpática, con hipertensión y taquicardia.113,140 col. publicaron que el 46,4% de 15 pacientes tuvieron una Schvarcz y col. reportaron 11 casos tratados con esta téc- mejoría mayor al 50% en los síntomas del TOC.109 Csigó nica. Estos pacientes presentaban hetero o autoagresividad y col. compararon 5 pacientes con TOC a quienes se les refractaria al tratamiento. Con un seguimiento de 6-48 realizó la capsulotomía y otros 5 que recibieron tratamien- meses, obtuvieron que 7 pacientes no repitieron crisis de to farmacológico y psicoterápico. Los resultados fueron agresividad o violencia, readaptándose adecuadamente a la más relevantes en los tratados quirúrgicamente.28 Según vida en sociedad, mientras que otros 3 casos lograron ser un estudio de Rück y col., la capsulotomía podría ser me- controlados con medicación. Sólo en un paciente falló el nos efectiva en pacientes con síntomas de simetría/orden y tratamiento quirúrgico.140 Se lograron buenos resultados acumulación compulsiva de objetos.127 Zuo y col. observa- sin alteraciones endócrinas ni cognitivas postoperatorias. ron que la mejoría clínica con la capsulotomía anterior se Se han reportado hipersomnia y taquicardia transitorias, asociaba a una disminución en el metabolismo de la corte- con resolución a los 10 días como máximo.134,140 za anterior dorsal del cíngulo en forma bilateral luego del Tercera era de la cirugía de los trastornos del compor-
Entre las complicaciones de la capsulotomía anterior po- tamiento
demos encontrar: confusión transitoria, aumento de peso, La tercera etapa comienza con la implementación de la apatía, desinhibición, incontinencia urinaria, déficit neuro- ECP en la CTC. Actualmente nos encontramos transi- lógico focal asociado a hemorragia, astenia y crisis comi- tando esta era marcada por un lento, pero continuo, re- ciales.34,80,113,115,126 Mindus y col., del Hospital Karolinska surgimiento de la CTC. La ECP tiene múltiples venta- de Suecia, no solo no encontraron alteraciones en la perso- jas sobre la cirugía ablativa, ya que la primera, a pesar de nalidad postoperatorias, sino que evidenciaron mejorías en producir un mínimo efecto microlesional durante la colo- la misma luego de la capsulotomía anterior.97,98 cación del electrodo, es reversible, mientras que las abla- ciones por radiofrecuencia o radioquirúrgicas son irrever- Talamotomías y ablaciones en la zona incerta
sibles, pudiendo generar secuelas permanentes. Esto es Tanto las talamotomías como las ablaciones estereotácti- aún más relevante en la CTC, ya que la mayoría de los cas en la zona incerta fueron realizadas para el tratamien- pacientes requieren la realización del procedimiento en to del ST. Las talamotomías esterotácticas se efectuaron forma bilateral, hecho que aumenta ampliamente el ries- principalmente en los núcleos interlaminares, mediales y go de efectos adversos graves luego de la cirugía ablativa, en el ventral oral interno (Voi).149 Cappabianca y col. re- en especial aquellos relacionados con el lenguaje y la es- portaron 4 pacientes con ST a quienes se les había reali- fera cognitiva. Los efectos adversos de la ECP relaciona- zado una talamotomía (núcleo intralaminar y dorsomedia- dos con la estimulación de estructuras adyacentes al blan- no), unilateral en 3 casos y bilateral en otro. Un paciente co pueden revertirse rápidamente con la programación tuvo una mejoría casi completa de los tics, mientras que del generador de impulsos implantable (GII) o apagan- otros 2 tuvieron una mejoría transitoria.24 Babel y col. pu- do el mismo.13,14,19,29,48 En la Tabla 1 pueden verse los efec- blicaron una serie de 16 pacientes con ST tratados me- tos adversos relacionados con la estimulación en diferentes diante una talamotomía ventrolateral/medial asociada a blancos. Debe tenerse en cuenta que estos efectos adver- una termoablación de la zona incerta. Hubo una mejoría sos fueron transitorios y corregidos con la reprogramación significativa de la severidad de los tics en estos pacientes.9 del neuroestimulador. Además, la publicación de escasos Se reportaron casos de disfagia, disatria, rigidez, distonía, efectos adversos en un blanco determinado no significa alteraciones en la marcha, bradiquinesia, hemiplejía y cua- necesariamente que este sea seguro, sino que puede ser el driplejía, luego de la termocoagulación del área subtalámi- reflejo de su menor uso con respecto a otras dianas este- ca, incluyendo la zona incerta. Las lesiones bilaterales ten- reotácticas. La ECP en CTC no produciría deterioro cog- drían mayor riesgo de producir secuelas permanentes que nitivo. Por el contrario, algunos estudios muestran mejoría cognitiva postoperatoria.14,29 Otras ventajas de la ECP son la posibilidad de modificar los parámetros de estimulación para obtener mejores resultados y la opción de apagar el La hipotalamotomía posteromedial fue utilizada para el GII para evaluar al paciente sin estimulación. Esto último tratamiento de los trastornos de conducta con agresividad permite llevar a cabo estudios doble-ciego, así como tam- y violencia.113,134 Las coordenadas del blanco estereotácti- bién valorar el estado actual del paciente sin neuromodu- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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TABLA 1: EfEcTos AdvErsos rELAcionAdos con LA EsTimuLAción En disTinTos BLAncos EsTErEoTácTi- Blanco estereotáctico BACI (puede tener al- Sudoración, ansiedad, taquicardia, parestesias, manía/hipomanía, desinhibi- gún contacto en el EV) ción, impulsividad, mareos, vértigo, disgeusia, tristeza, disartria, insomnio, ata- ques de pánico, crisis comiciales Ansiedad, agitación, parestesias, hipomanía, impulsividad, cefalea, mareos, in- somnio, parestesias, nauseas, hipogeusia, somnolencia, sudoración, calam- Ansiedad, taquicardia, sudoración, confusión, aumento de la presión arterial Aturdimiento, mareos, irritabilidad, cefalea, ansiedad, enlentecimiento psicomo- Hipomanía/manía, ansiedad, impulsividad, disquinesia, disartria, disfagia, alte- raciones en la marcha, torpeza, diplopía, asimetría facial, síntomas depresivos, Núcleos CM/PF/SPV/ Sedación, astenia, hipersexualidad, impotencia sexual, visión borrosa, letargia, apatía, disartria, alteración en la marcha, caídas a repetición, nistagmus, pares- tesias, aturdimiento Depresión, bradiquinesia, fatiga, náuseas, ansiedad, ataques de pánico, con- tracción muscular por estimulación de la CI, desviación monocular o conjugada Diplopía, alteración de la mirada conjugada, estornudos, mareos lación. Además, la ECP hace posible la utilización de nue- que pasan cercanamente al blanco. El volumen de tejido vos blancos en la CTC que de otra forma no se utilizarían activado por el electrodo también depende de la orienta- debido al alto riesgo de generar un daño irreversible me- ción de las fibras y de los parámetros de estimulación utili- diante la cirugía ablativa. Por otro lado, mientras que las zados. Por ejemplo, el ancho de pulso influye en la estruc- secuelas son más graves y frecuentes con las lesiones este- tura nerviosa que será predominantemente estimulada: los reotácticas, los resultados de ambos tipos de cirugía son si- cuerpos neuronales y las dendritas se estimulan óptima- milares.13,48 Sin embargo, también debe tenerse en cuen- mente con un ancho de pulso de 1-10 ms, los axones pe- ta que la utilización de la ECP agrega las complicaciones queños con 200-700 µs y los axones mielínicos grandes típicas de los dispositivos de neuromodulación, incluyen- con 30-200 µs. El campo eléctrico disminuye exponen- do la infección, la hemorragia en alguno de los comparti- cialmente al alejarse del electrodo. La ECP puede produ- mientos intracraneanos, la fractura del electrodo y las fa- cir activación ortodrómica o antidrómica de las fibras. La llas de los sistemas implantables. Estas complicaciones teoría más aceptada es que la estimulación a alta frecuen- son principalmente conocidas debido a la utilización de la cia (mayor a 100 Hz) genera un campo eléctrico reversi- ECP en la cirugía de movimientos anormales. Otras des- ble alrededor de los contactos activos del electrodo, que ventajas de la ECP son: su mayor costo, la necesidad de ejercería su efecto sobre las neuronas adyacentes median- realizar controles del sistema de por vida y el requerimien- te el bloqueo de los canales voltaje-dependientes, hiper- to de cambiar la batería cada un número determinado de polarización de la membrana, depleción de neurotransmi- años, según el uso de energía en cada paciente en particu- sores e inhibición sináptica. De esta forma, la ECP a alta lar. Actualmente, se encuentran disponibles en el merca- frecuencia, como se utiliza en la CTC, funcionaría como do baterías recargables que tienen una mayor duración. Es una lesión reversible en el área estimulada. La estimula- posible que la estimulación del BACI requiera un mayor ción a baja frecuencia puede desencadenar potenciales de consumo de energía, mientras que este sea menor con la acción en las neuronas estimuladas. Es decir, la estimula- ECP del NST.13,19,29 ción a alta frecuencia inhibe la actividad neuronal, mien- El mecanismo de acción exacto de la ECP se descono- tras que la misma a baja frecuencia estimula dicha activi- ce. Al estimular el tejido nervioso, puede actuar tanto so- dad. A su vez, el potencial de reposo de estas células puede bre axones como sobre cuerpos neuronales, teniendo los verse modificado por la estimulación tónica. Fueron des- primeros un umbral menor que los segundos. Estas fibras criptos efectos progresivos de la ECP que requieren varios pueden ser aferencias, eferencias o simplemente axones meses de estimulación para hacerse presentes, los cuales se CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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deberían a fenómenos de plasticidad en los circuitos cor- no solamente al neurocirujano, sino también a neurólogos tico-subcorticales involucrados, incluyendo la formación y psiquiatras. Aunque el psiquiatra tratante será quien ten- de nuevas sinapsis, mecanismos de up/down-regulation, ga un papel fundamental en la indicación del tratamien- long-term potentiation/depression, síntesis de proteínas y to quirúrgico, ya que será quien evaluará principalmente la cambios en la expresión génica. Otra alternativa es que la gravedad y refractariedad del cuadro, todo el equipo mé- ECP produzca efectos moduladores sobre la glia, aunque dico involucrado deberá poner en la balanza los riesgos y esto no fue demostrado aún.6,13,29,48,113,151,152 Las coordena- beneficios potenciales de la cirugía. Los candidatos para das de los diferentes blancos utilizados para la ECP en la CTC serán aquellos pacientes mayores de 18 años, con ca- CTC pueden verse en la Tabla 2.
pacidad de firmar su consentimiento informado, con pa- Hoy en día, es esencial la correcta selección de pacientes tología psiquiátrica (plausible de tratamiento quirúrgico) en quienes se realizará una CTC. Un riguroso proceso de crónica, refractaria al tratamiento conservador, grave e in- selección, siguiendo protocolos claros construidos para tal capacitante; es decir, con gran deterioro de la calidad de fin, evitará los errores del pasado cometidos durante la pri- vida del paciente. En esta tercera era, la CTC está prácti- mera era de la psicocirugía. Además, estos pacientes deben camente reservada para pacientes con trastornos afectivos, ser tratados por un equipo multidisciplinario que incluya TOC, ST y en algunos casos excepcionales de agresividad. TABLA 2: coordEnAdAs dE BLAncos EsTErEoTácTicos Blanco estereotáctico X (latero-lateral) Y (antero-posterior) Z (céfalo-caudal) 13-14 mm de la línea 3,5 mm por delante del lí- En el plano de la LIC mite posterior de la CA 7 mm de la línea media 3 mm anterior al borde 4 mm inferior al plano de anterior de la CA NST (límite entre los 10-12 mm de la línea 2 mm anterior al PMC 3 mm inferior al plano de territorios asociativo y límbico)25, 85, 122PTI62 3,5 mm lateral a la pared 5 mm posterior a la CA En el plano de la LIC 5 mm de la línea media 4 mm posterior al PMC En el plano de la LIC Voi154, 155Núcleos CM/PF/Voi 5 mm de la línea media 2 mm posterior al PMC En el plano de la LIC según Servello y col.142Núcleos CM/PF/Voi 6,5 mm de la línea media 4 mm posterior al PMC 1,5 mm superior al plano según Kaido y col.64 GPi postero-ventral144 3 mm anterior al PMC 4 mm inferior al PMC GPi antero-medial158 12 mm de la línea media 20 mm anterior a la comi- 3 mm inferior al plano de GPe (región central)153 20-22 mm lateral a la CA 3-4,5 mm posterior a la 3-4 mm superior a la CA HT posteromedial39 3 mm de la línea media 3 mm posterior al PMC o 5 mm inferior al plano de 2 mm posterior al punto interpeduncular * Elegir el corte sagital de la secuencia T2 en línea media. Marcar en ese corte una línea vertical que pase por el límite anterior de la rodilla del cuerpo calloso. Marcar una línea horizontal que una esta última con la CA. Elegir el plano coro- nal en T2 que se corresponde con el punto medio de esa línea. En ese plano co- ronal, tomar las coordenadas de la unión de las sustancias gris y blanca del área * El punto interpeduncular es definido como el ápex de la cisterna interpeduncular, 8 mm por debajo del plano de la LIC, en el plano del máximo diámetro de los cuerpos mamilares. Fue descripto para evitar errores debidos a variacio-nes en el ángulo entre el tronco cerebral y el plano de la LIC.39 CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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En general, se esperan cinco años de refractariedad al tra- el origen del TOC y el trastorno dismórfico en el núcleo tamiento médico antes de indicar el procedimiento, aun- caudado, mientras que la causa del ST y la tricotiloma- que algunos autores establecen que con un año ya es sufi- nía estaría en el putamen. Algunos estudios con espectros- ciente. Los criterios de refractariedad para cada patología copía mostraron una disminución del N-acetil-aspartato no están completamente unificados en la literatura y de- en el núcleo caudado en los primeros y en el putamen en berían ser establecidos con anterioridad en un protocolo. los últimos. Se encontró un volumen menor del putamen Un caso de TOC puede considerarse refractario si no tuvo izquierdo en pacientes con tricotilomanía. Se debe recor- mejoría o la misma fue insuficiente con la administración dar que en el TOC y el trastorno dismórfico los síntomas adecuada de 3 inhibidores de la recaptación de serotonina intrusivos son cognitivos y visuoespaciales, mientras que diferentes (de los cuales uno debió ser la clomipramina), en la tricotilomanía y el ST éstos son de carácter princi- junto a un neuroléptico y/o benzodizepina y 16-20 sesio- palmente motor. Una teoría indica un probable disbalance nes de psicoterapia cognitiva-conductual. En cuanto a la entre las vías directa e indirecta a favor de la primera den- gravedad del cuadro, los criterios que en general se utili- tro del circuito cortico-estriado-tálamo-cortical. Esto con- zan son: para TOC un puntaje mayor o igual a 25/40 en duciría a la hiperactividad de la corteza orbitofrontal y el la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) y cíngulo anterior. A su vez, también podría fallar el flujo de para depresión un puntaje mayor o igual a 30 en la Beck información desde el circuito responsable de la motivación Depression Inventory (BDI). En cuanto a la discapacidad, (límbico) hacia aquel relacionado con la cognición y de se considera como límite una puntuación menor a 45-50 éste hacia el sistema motor, como proponen otros autores. en la escala de valoración funcional global.19,107,113 El pa- Entonces, en el TOC, los pensamientos y motivaciones ciente y su familia deben comprender que este no será un para las acciones (como las obsesiones) persisten patoló- tratamiento curativo y que requerirá controles del sistema gicamente, ya que el circuito motor falla en eliminar es- de por vida. Se consideran contraindicaciones a: patolo- tos pensamientos y motivaciones al realizarlos, conducien- gías del eje 1 del DSM IV como las adicciones, del eje 2 do hacia la repetición estereotipada de respuestas motoras como los trastornos de la personalidad (relativa) y del eje (compulsiones).52,61,110,121 A su vez, estudios con resonancia 3 como las neoplasias, así como también la edad menor de magnética (RM) funcional y PET evidenciaron hiperacti- 18 años o mayor de 65 años (relativa), o la negativa a otor- vidad en la corteza orbitofrontal, el EV, el tálamo medial, gar un consentimiento informado real por parte del pa- el núcleo caudado y el cíngulo anterior en pacientes con ciente. Debe tenerse en cuenta la dificultad o barrera que TOC. Esta hiperactividad disminuyó con el tratamien- significa la necesidad de obtener un consentimiento infor- to farmacológico exitoso. Los pacientes con hiperactivi- mado fehaciente de un paciente que no posee todas sus dad predominante en la corteza orbitofrontal respondie- capacidades mentales intactas como para comprender la ron menos al tratamiento farmacológico con inhibidores naturaleza del tratamiento propuesto y sus riesgos poten- selectivos de la recaptación de serotonina, pero tuvieron ciales. Este dilema bioético cobra principal relevancia a la mayores posibilidades de beneficiarse con la terapia con- hora de plantear la cirugía de patologías como la esquizo- ductual. También se vio hiperactividad de la corteza or- frenia, ya que estaremos frente a un paciente con una grave bitofrontal, el EV y el tálamo medial luego de maniobras disociación de la realidad.5,52,107,113 de provocación con estímulos desencadenantes.20,52,94,141,151 Se han probado y utilizado diferentes blancos para la ECP en el tratamiento del TOC: BACI, NAcc, NST y A la hora de pensar en el tratamiento quirúrgico del TOC pedúnculo talámico inferior (PTI). Los resultados de la hay que contemplar que, aproximadamente, el 10-40% de ECP en el tratamiento del TOC de diferentes estudios los pacientes con TOC serán refractarios o no tendrán una pueden verse en la Tabla 3. En cuanto a la ECP del NST, respuesta suficiente al mejor tratamiento médico disponi- ya se había evidenciado una mejoría de los síntomas del ble en la actualidad. Este trastorno tiene una prevalencia TOC en pacientes en quienes se habían colocado electro- mundial cercana al 2%, con una tasa de intento de sui- dos en ese núcleo por enfermedad de Parkinson, pero que cidio de 10-27% entre los afectados a lo largo de toda su padecían también TOC.151 Le Jeune y col., en un estudio vida.19,29,30,127 En cuanto a la elección del blanco estereo- con PET en pacientes con TOC implantados con electro- táctico a utilizar, se debe tener en cuenta el conocimien- dos en el NST, evidenciaron que al encender el GII dis- to actual sobre la fisiopatología del TOC, que hoy en día minuyó el metabolismo en el cíngulo izquierdo (áreas 24 se supone que estaría causado por una anormalidad en las y 32) y la circunvolución frontal medial izquierda (área 6). vías cortico-estriado-tálamo-corticales, que intervienen en A su vez, se vio que la reducción en la Y-BOCS con el GII el flujo de información desde áreas motivacionales hacia encendido se correlacionó con una disminución del meta- áreas cognitivas y motoras. Hay estudios que marcarían bolismo en la corteza orbitofrontal y en la región prefron- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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TABLA 3: rEsuLTAdos dE LA EcP PArA EL TrATAmiEnTo dEL Toc.
Dos pacientes tuvieron una reducción ≥ 35% en la Y-BOCS.
A los 6 meses, los 4 pacientes mejoraron 34%, 71%, 75% y 78% en la Y- Nueve pacientes fueron respondedores (reducción ≥ 35% en la Y-BOCS) a los 12 meses, con una disminución promedio en la Y-BOCS del 72%. Hubo una prueba randomizada, doble-ciego, con 2 fases de 2 semanas cada una (ECP verdadera o placebo) en la que se encontró diferencia significativa en el valor de la Y-BOCS entre ambos grupos. Hubo 8 casos de hipomanía re- lacionados con la estimulación.
Una paciente con TOC y anorexia nerviosa asociada. Mejoran ambas pato- logías con la ECP.
Uno de los 2 pacientes tuvo una mejoría significativa.
2/3 pacientes tuvieron mejoría significativa. El otro no mejoró.
Cápsula ventral/ A los 12 meses, 4/6 pacientes eran respondedores al tratamiento (reducción ≥ 35% en la Y-BOCS y un valor final de la Y-BOCS ≤ 16). Se realizó también ECP placebo, que no tuvo ningún beneficio. Hubo episodios de hipomanía en 4/6 pacientes.
Cápsula ventral/ Dos pacientes apagaron el GII debido a la falta de resultados a los 12 y 24 meses. Ocho pacientes fueron seguidos por 36 meses, de los cuales 4 tu- vieron una reducción ≥ 35% en la Y-BOCS. En otros 2, la disminución en la Y-BOCS fue > 25%.
Cápsula ventral/ Con un seguimiento de hasta 36 meses, 16/26 pacientes tuvieron una re- ducción ≥ 35% en la Y-BOCS. Obtuvieron mejores resultados con un blanco más posterior, en la unión del BACI, la CA y la región posterior del EV.
Este paciente sufrió manía transitoria al inicio de la ECP. Esta revirtió con la reprogramación del GII y el valor de la Y-BOCS disminuyó de 32 a 24. Estudio de 2 fases, randomizado, doble-ciego. Los pacientes recibieron 3 meses de ECP seguidos de 3 meses ECP placebo, o viceversa. Cinco pa- cientes mejoraron al menos un 25% en la Y-BOCS, mientras que uno de es- tos cinco disminuyó más del 35% en esta escala. El valor promedio de la Y- BOCS inicial era de 32,2 y luego de la etapa con ECP activa y placebo era de 27,9 y 31,1, respectivamente. Luego de otros 6 meses de ECP activa, el valor promedio de la Y-BOCS disminuyó a 25,4 (a los 12 meses de la ciru- Al año, la Y-BOCS promedio disminuyó de 35,8 a 17,5. Los 6 pacientes con TOC experimentaron una reducción ≥ 35% en esta escala. Estudio randomizado, doble-ciego, en el cual 8 pacientes recibieron 3 me- ses de ECP con el GII encendido seguido de otro período igual con el GII apagado y viceversa en los otros 8 pacientes. El valor promedio de la Y- BOCS fue de 19±8 y 28±7 con el GII encendido y apagado, respectivamen- te. Al final de la primera fase, 6/8 pacientes tuvieron una reducción ≥ 25% en la Y-BOCS con el GII encendido, mientras que solo 3/8 tuvieron ese re- sultado con el GII apagado. Hubo 15 efectos adversos en 11 pacientes, in- cluyendo hipomanía e impulsividad. Nuttin y col.107 Uno de los pacientes que no participó de la prueba con 2 fases debió some- terse a una capsulotomía, ya que no tuvo respuesta con la ECP. El otro que no participó se debió a que había sido muy recientemente operado. Uno de los que participaron en la prueba requirió capsulotomía a los 15 meses por falta de beneficios con la ECP. Los otros 3 pacientes fueron respondedores, ya que tuvieron una reducción ≥ 35% en la Y-BOCS. Los valores de la Y- BOCS eran menores con el GII encendido. A los 21 meses, los efectos be- neficiosos de la ECP se encontraban aún presentes.
Cápsula ventral/ Con un seguimiento de 2 años, los 4 pacientes tuvieron una reducción ≥ 35% en la Y-BOCS.
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Con un seguimiento de 24-30 meses, 3 pacientes tuvieron una reducción ≥ 35% en la Y-BOCS. Cápsula ventral/ A los 15 meses, hubo una disminución promedio del 33% de la Y-BOCS, pasando de 36,3 a 24,3. Hubo 2 casos de hipomanía.
* Corresponde a pacientes implantados en el BACI, pero que algún contacto se considera que está en el EV tal ventromedial.75 El PTI es un haz de fibras que conecta Se han utilizado varios blancos para la colocación de los núcleos talámicos no específicos y la corteza orbito- electrodos en pacientes con depresión: cíngulo subgenual frontal y la lesión de este haz estaba incluida en la tracto- (CS), NAcc, BACI y nervio vago (VNS por sus siglas en tomía subcaudada.29,62,63 inglés, vagus nerve stimulation). Además, hay reportados Debido a su localización anatómica, es probable que al casos en que se probó colocar electrodos en el PTI, la ha- colocar un electrodo (o realizar una lesión) en el BACI, bénula lateral y el GPi límbico.6,48,50,53,151 El blanco este- también se esté afectando el NAcc. Hoy en día, no se sabe reotáctico más utilizado en depresión es el CS (área 25 de con exactitud cuál de los dos blancos es el verdadero res- Brodmann), que fue investigado inicialmente por May- ponsable (o el principal causante) de la mejoría de estos berg y col. debido a que habían observado en estudios fun- pacientes con el tratamiento quirúrgico. El NAcc se in- cionales que el CS tenía su metabolismo aumentado en volucra con el procesamiento de las recompensas, la mo- pacientes con depresión al compararlos con sujetos sanos. tivación y las adicciones. El NAcc se divide en 2 regiones: En tales estudios, el flujo sanguíneo cerebral en el PET core y shell. El primero se localiza en la región lateral del se encontraba disminuido en las cortezas prefrontal (áreas núcleo y se conecta con el sistema extrapiramidal. El se- 46 y 9) y premotora (área 6), en el cíngulo dorsal anterior gundo se ubica ventromedialmente en los 2/3 caudales del (área 24) y en la ínsula anterior. A su vez, esto se revertía NAcc, rodeando al core y se conecta con el sistema límbi- con el tratamiento farmacológico con inhibidores de la re- co. El NAcc recibe aferencias glutamatérgicas de la AM, el captación de serotonina y otros antidepresivos, con TEC y HC, el tálamo y la corteza prefrontal y dopaminérgicas del con el tratamiento con estimulación magnética transcra- ATV y la SN. Su principal eferencia es gabaérgica y ha- neana. Por lo tanto, el CS fue planteado como un posible cia el pálido ventral, que a su vez tiene proyecciones ha- blanco para tratar la depresión mediante ECP de alta fre- cia la SN compacta y las porciones límbicas del NST. Úni- cuencia. En pacientes con depresión tratados con ECP del camente la región shell del NAcc tiene eferencias hacia el CS, hubo una disminución del flujo sanguíneo cerebral en HT lateral y la AM. Esta porción del NAcc sería un blan- el CS y un incremento del mismo en la corteza prefron- co posible para la ECP en pacientes con TOC.29,48,148,152 tal. Esto se correlacionó con una mejoría clínica de la de- presión.6,7,50,92,93,151 Para evitar confusiones, debe recordar- se que el CS es un blanco diferente al utilizado para la La depresión mayor tiene una prevalencia de 5-10% de la cingulotomía anterior.138 Como se dijo previamente, otro población mundial.7 Se considera que aproximadamente el blanco utilizado es el Nacc. Se cree que la zona más óp- 20-40% de los pacientes con depresión son refractarios al tima dentro de este núcleo para realizar ECP en pacien- tratamiento farmacológico. Debe tenerse en cuenta la alta tes con depresión sería su región ventral, caudal y medial, tasa de suicidios en los pacientes con depresión refracta- ya que es allí donde se lo encontró principalmente relacio- ria, que puede llegar hasta el 15%. Los casos refractarios nado con el sistema de recompensa, que se ve afectado en fallan en la utilización de varios antidepresivos y pueden estos pacientes, manifestándose clínicamente como anhe- realizar TEC previamente a ser considerados candidatos donia.136,152 para CTC, aunque la TEC no se considera una condición Aunque la VNS es un método de neuromodulación típi- necesaria para declarar un caso como refractario, ya que camente utilizado para tratar determinados casos de epi- muchos pacientes se niegan a someterse a tal tratamiento lepsia refractaria, su uso para el tratamiento de la depre- debido, principalmente, al riesgo de padecer déficit de me- sión refractaria fue aprobado en Europa y Canadá en 2001 moria y a la mala opinión pública acerca de la misma. En y en Estados Unidos en 2005.42,52,112 La VNS se investi- general, se considera depresión refractaria cuando falla el gó como posible tratamiento de la depresión debido a una tratamiento con 4 fármacos antidepresivos, asociados con mezcla de varios factores, incluyendo: las conexiones ana- psicoterapia. Los casos refractarios y graves se consideran tómicas de las fibras del nervio vago, los resultados de los candidatos para la CTC. Comúnmente, se definen como estudios funcionales, la efectividad de los fármacos anti- graves a quienes tienen un valor mayor a 20 en la Hamil- convulsivantes en los trastornos afectivos, la similitud en- ton Rating Scale for Depression (HAMD) o un puntaje tre la TEC y la VNS, la eficacia de la VNS en pacien- mayor o igual a 30 en la en la BDI.7,50,82,112,113,151 tes con epilepsia que además padecían de depresión y el CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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hecho de haber sido evidenciado que la VNS aumenta la beronics, Inc y planea incorporar a 800 pacientes para eva- transmisión serotoninérgica en el cerebro, a su vez que au- luar la efectividad de la VNS en depresión (ClinicalTrials.
menta la liberación de noradrenalina en la AM y el locus gov, Identificador: NCT00320372; Cyberonics, Inc). Los ceruleus (LC). A diferencia de lo que en general se cree, resultados de la ECP y la VNS en el tratamiento de la de- el nervio vago contiene aproximadamente un 80% de fi- presión de diferentes estudios publicados en la literatura bras sensitivas, que llegan al núcleo del tracto solitario y pueden verse en la Tabla 4. de allí se proyectan hacia diferentes regiones del cerebro, En cuanto a la fisiopatología de la depresión mayor, se la formación reticular, el núcleo parabraquial y el LC. A considera que la misma tiene un origen multidimensional, su vez, a través de estos últimos dos núcleos, envía aferen- afectando más que una única región cerebral y varios siste- cias hacia la AM, el HT, la ínsula, el tálamo, la corteza or- mas de neurotransmisores. Esto conduciría a la pérdida de bitofrontal y la estría terminal. También tiene proyeccio- la capacidad de mantener una homeostasis emocional en nes directas hacia la AM y el HT, sin pasar por el núcleo las situaciones estresantes de la vida. Aún se desconocen parabraquial y el LC. Sin embargo, el mecanismo de ac- con exactitud las estructuras que dan origen a esta patolo- ción exacto de la VNS es aún desconocido.52,112 A pesar gía. Es posible que los patrones metabólicos observados en de las dudas acerca de la efectividad de la VNS en depre- los estudios funcionales sean el reflejo de una lesión fun- sión, en el meta-análisis de Berry y col. se concluye que la cional, ya que pueden estar mostrando cambios adaptati- asociación de VNS con el tratamiento habitual en pacien- vos de los circuitos a una lesión determinada. Se cree que tes con depresión refractaria, produce mejores resultados y en su fisiopatología está involucrado el circuito cortico- más duraderos que utilizando el tratamiento habitual úni- estriado-tálamo-cortical. Debe tenerse en cuenta que en camente.15 Hay un estudio observacional, prospectivo y los episodios de depresión hay manifestaciones cognitivas, multicéntrico en marcha, el cual es patrocinado por Cy- motoras, neuroendócrinas y afectivas, que se correspon- TABLA 4: rEsuLTAdos dE LA EcP y LA vns PArA EL TrATAmiEnTo dE LA dEPrEsión.
Estudio doble-ciego, en el cual todos los pacientes fueron randomizados en 3 grupos según los parámetros de estimulación: baja (0,25 mA, 130 μs), media (0,5-1,0 mA, 250 μs), o alta (1,25-1,5 mA, 250 μs). A las 22 sema- nas, aproximadamente el 20% de los pacientes habían disminuido al menos 50% de la severidad de la depresión en distintas escalas. Aunque la mejo- ría era mayor con la estimulación alta, la diferencia con los otros 2 grupos no fue significativa. El 9-11% de los pertenecientes a los grupos de estimu- lación alta y media tuvieron remisión de la depresión, frente a solo un 5-6% en el otro grupo. A las 50 semanas, la respuesta era más duradera en aque- llos con estimulación media o alta.
A los 12 meses, 5/10 pacientes tuvieron una reducción ≥ 50% en la HAMD col.16, 17 (2010 y (respondedores). La ansiedad disminuyó principalmente entre los responde- dores. Los 5 pacientes respondedores continuaban siéndolo a los 4 años de Consideraron como respondedores al tratamiento a aquellos con una re- ducción ≥ 50% en la HAMD y como remisión de la enfermedad a los pacien- tes con un valor < 10 en tal escala. Al año, el 55% eran respondedores y el 27% estaban en remisión de la depresión.
Al año, 5/9 habían disminuido 50% o más el valor de la HAMD y de ellos, 4 tenían un valor < 10 en esa escala.
A las 24 semanas, se evidenció buena respuesta o remitió la depresión en 7/17 y 3/17 pacientes, respectivamente. Al año, estos resultados se vieron en 5/14 y 5/14. A los 2 años, 11/12 eran respondedores y 7/12 habían remi- tido. Los resultados fueron similares en los pacientes con depresión mayor o trastorno bipolar.
El valor en la HAMD disminuyó de 40 a menos de 10.
Definieron a los respondedores al tratamiento como aquellos con una re- ducción ≥ 50% en la HAMD y a la remisión de la enfermedad como un va- lor ≤ 7 en esa escala. Al mes, el 35% eran respondedores y el 10% tuvieron remisión. A los 6 meses, el 60% eran respondedores y el 35% experimen- taron remisión. Luego, este grupo publicó otro reporte con un seguimien- to más prolongado de estos pacientes. El porcentaje de respondedores al año, 2 años, 3 años y último control (3-6 años) fue de 62,5%, 46,2%, 75% y CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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Cápsula ventral/ Definieron a los respondedores al tratamiento como aquellos con una re- col.87, 86 (2009 y ducción ≥ 50% en la HAMD y en la Montgomery-Asberg Depression Ra- ting Scale (MADRS). Consideraron remisión de la enfermedad a un valor ≤ 10 en ambas escalas. A los 6 meses, el 40% eran respondedores según la HAMD y el 46,7% según la MADRS, mientras que el porcentaje de remisión en ese control fue de 20% y 26,6% según ambas escalas, respectivamen- te. En el último control (23,5 meses en promedio), el 53,3% eran responde- dores según ambas escalas y el 40% y 33,3% estaban en remisión al utilizar la HAMD o la MADRS, respectivamente. Luego, publicaron otro reporte con un control más tardío (37,4 meses en promedio) en el cual agregaron otros 2 pacientes. En ese control tardío, el 71% de los pacientes eran respondedo- res y el 35% se encontraban en remisión.
Se consideró como respondedor al tratamiento a quien tuviese una reduc- ción ≥ 50% en la HAMD. Se definió como remisión a un valor en la HAMD < 8. A los 2 meses, 5/6 eran respondedores. A los 6 meses, 4/6 pacientes fue- ron respondedores y hubo remisión de la depresión en 2/6. Luego de 6 me- ses de estimulación, en un paciente (simple-ciego) se apagó el GII y se evi- denció la aparición de pérdida de energía e iniciativa, falta de concentración y disminución de las actividades luego de 2 semanas sin estimulación. Esos síntomas desaparecieron 48 hs después de volver a encender el GII. El porcentaje de respondedores y pacientes en remisión en los controles a la semana, a los 6 meses y al año fueron, respectivamente: 87,5% y 50% (1 semana), 87,5% y 37,5% (6 meses) y 62,5% y 50% (1 año).
Se consideraron respondedores a aquellos con una reducción ≥ 50% en la HAMD o en la MADRS. El primer estudio incluía sólo 30 pacientes. A las 10 presión mayor.
semanas, el 40% eran respondedores según la HAMD y el 50% según la MADRS. Luego, este grupo incluyó otros 30 pacientes, de los cuales uno mejoró antes de encender el GII, por lo que se excluyó del análisis de los re- sultados. A las 10 semanas de estimulación, 6/29 (20,7%) eran responde- dores según la HAMD. Entonces, 18/59 (30,5%) pacientes eran responde- dores según la HAMD. Tuvieron una respuesta completa (HAMD ≤ 10) 5/30 (16,7%) en el primer estudio y 4/29 (13,8%) en el segundo. Los pacientes que nunca recibieron TEC previamente tuvieron 3,9 veces más probabilida- des de responder adecuadamente a la VNS. Al año, el porcentaje de res- pondedores y aquellos con respuesta completa fue de 26/59 (44%) y 16/59 (27%), respectivamente. A los 2 años, alcanzaron estos resultados 25/59 (42%) y 13/59 (22%).
Estudio randomizado, doble-ciego, en el cual en las primeras 2 semanas no se realizó estimulación (fase simple-ciego) y luego se efectuó un período de 10 semanas en el que se llevó a cabo estimulación efectiva o placebo (do- ble-ciego). Se definieron como respondedores a quienes tuviesen una re- ducción ≥ 50% en la HAMD. A las 10 semanas, no había diferencias signi- ficativas entre ambos grupos, ya que en el grupo con VNS activa el 15,2% eran respondedores, mientras que el 10% lo eran en el grupo con VNS pla- cebo. Luego, estos pacientes recibieron un año completo de VNS activa re- sultando en un 27,2% (55/202) de respondedores y un 15,8% (32/202) con un valor de la HAMD ≤ 9. Esto indicaría un posible incremento con el tiempo del efecto de la VNS.
A los 3 meses, el 37% eran respondedores (reducción ≥ 50% en la HAMD) y el 17% tenían remisión de la depresión (HAMD < 10). Al año, estos resul- tados se encontraron en el 53% y 33% de los casos, respectivamente. El tiempo medio para responder al tratamiento fue de 9 meses. A los 2 años, 49 de estos pacientes fueron evaluados nuevamente obteniendo tales resul- tados en el 53,1% (26/49) y el 38,9% (19/49).
Los 3 pacientes mejoraron con el GII encendido y empeoraron al apagarlo. Hubo mejoría en la anhedonia.** Eran pacientes con enfermedad de Parkinson asociada a depresión. Se vio mejoría significativa de la depresión a los 3 meses.
* corresponde a pacientes implantados en BAci, pero que algún contacto se considera que está en el Ev.
** debe tenerse en cuenta que el nAcc tiene un rol primordial en el sistema de recompensa, cuya disfunción puede verse en la depresión mayor, manifestándose clínicamente como anhedonia. derían con diferentes áreas funcionales. A nivel cortical, terior, dorsal y lateral, el cíngulo anterior dorsal, la corteza existiría un "compartimiento dorsal", cuya hipoactividad parietal y premotora y se conectaría con el estriado dor- explicaría los síntomas cognitivos y motores. Este compar- sal (regiones cognitiva y motora). Los síntomas afectivos timiento estaría conformado por la corteza prefrontal an- se explicarían por la hiperactividad de un "compartimien- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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to ventral", formado por el CS, la corteza orbitofrontal e envía sus eferencias a las regiones asociativas del putamen insular anterior. Este compartimiento se conectaría con el y el caudado. La SPV proyecta hacia el EV. Es probable EV (región límbica). A su vez, ambos compartimientos se que en el ST exista una alteración en el receptor D2 do- inhibirían en forma recíproca. Además, hay otras 3 estruc- paminérgico (inhibitorio) en la vía indirecta. En resumen, turas que intervendrían en el balance de la actividad de en el ST se verían afectados al menos los circuitos motor estos 2 compartimientos: la AM (que dirige este balance y límbico que conducirían a una hiperactividad talámica hacia la estimulación del compartimiento ventral), el cín- que, a su vez, produciría hiperactividad de la corteza pre- gulo pregenual (que inhibe a ambos compartimientos) y el frontal.154,156 Priori y col., registrando la actividad eléctri- HC (que tiene conexiones con la AM y proyecciones hacia ca a través de los electrodos de ECP ubicados en el tálamo el HT que tendrían influencia en el sueño, el apetito y el medial en pacientes con ST, obtuvieron que estos pacien- eje hipotálamo-hipofiso-adrenal, también afectados en la tes tenían mayor actividad a baja frecuencia (2-15 Hz) y depresión). Una hipótesis acerca del sustrato neuroanató- que el incremento de la actividad en la banda gamma (25- mico de la depresión involucraría a la hiperactividad de la 45 Hz) se asociaba con una mejoría clínica. Al año, el pa- AM y la disfunción del HC en su causa.91,121 trón de oscilaciones era similar, señalando que la ECP no produciría cambios neuroplásticos persistentes en tales es- Síndrome de Tourette
tructuras en estos pacientes.119 El ST tiene una prevalencia mundial de 4-5 casos cada Se utilizaron diferentes blancos estereotácticos para el 10000 personas y se caracteriza por la presencia de tics tratamiento del ST, incluyendo: núcleos CM/PF, SPV, simples, complejos o vocales, que tienen una edad de ini- Voi, NAcc, GPi, GPe y NST. El uso de la ECP de los nú- cio de 7-10 años en promedio. Estos tics pueden llegar a cleos CM/PF y SPV tendría como finalidad la interrup- ser refractarios a los tratamientos conservadores, aunque ción del circuito de retroalimentación excitatorio entre el en un pequeño porcentaje de pacientes. El ST se ve aso- tálamo y el estriado. El Voi proyecta hacia la región fa- ciado con frecuencia a síntomas obsesivo-compulsivos y a cial del área premotora y allí radicaría su uso como blan- déficit de atención con hiperactividad. En los casos refrac- co para tratar el ST. El ST forma parte de los desordenes tarios al tratamiento conservador, si los síntomas interfie- obsesivo-compulsivos y por lo tanto el NAcc es planteado ren de forma incapacitante con las actividades de la vida como una posible diana quirúrgica. La causa de la efecti- diaria o se encuentran asociados a una conducta de auto- vidad del uso de la ECP del GPi en ST aún no fue escla- agresividad (ST "maligno"), debe plantearse la posibilidad recida, ya que en esta enfermedad tal núcleo se encuen- del tratamiento quirúrgico. Los criterios que actualmente tra inhibido por la misma patología. La ECP de la zona se recomiendan para la selección de pacientes con ST en postero-ventro-lateral del GPi comenzó a utilizarse debi- quienes se indicará ECP son: mayor a 18-25 años de edad do a que los tics del ST son considerados hiperquinesias (según el autor), valor de la Yale Global Tics Severity Sca- y se vio mejoría en las disquinesias en pacientes tratados le (YGTSS) >35/50 por al menos 12 meses, falla del tra- de esta forma por enfermedad de Parkinson. Debe tener- tamiento médico convencional con 3 clases de fármacos se en cuenta que la región límbica del GPi es la parte an- distintas (agonistas α-adrenérgicos, 2 antagonistas dopa- teromedial y que ésta no puede ser alcanzada por la ECP minérgicos y benzodiacepinas) tomados al menos por 12 si el electrodo es colocado en la región postero-ventro-la- semanas a dosis adecuadas, y fracaso de al menos 10 sesio- teral del núcleo, ya que se trata de un centro voluminoso. nes de intervenciones conductuales para reducir la severi- Por lo tanto, debe elegirse que zona del GPi desea modu- dad de los tics.3,4,142,149,151,154,156 larse con la ECP antes de colocar el electrodo. El uso del La fisiopatología del ST estaría relacionada con un ex- GPe como blanco se basa en la hipótesis de su hiperactivi- ceso de actividad dopaminérgica en el estriado, que esti- dad en el ST.3,4,142,151,153,154,156 Los resultados de la ECP en mularía la vía directa hacia el GPi, mientras que inhibi- el tratamiento del ST de diferentes estudios pueden verse ría la vía indirecta. Esto conduciría a una hipoactividad en la Tabla 5. del GPi, conduciendo a una desinhibición de la vía tála- mo-cortical. A su vez, la vía de retroalimentación positiva Agresividad
desde el complejo centromediano-parafascicular del tála- La agresión es un componente normal del comportamien- mo (CM/PF) y el núcleo medial del tálamo (sustancia pe- to de los mamíferos. Hay dos tipos principales de agresivi- riventricular, SPV) hacia el estriado también se encuen- dad en las especies animales: la predatoria, que se relacio- tra con actividad incrementada, contribuyendo a mantener na con la búsqueda de alimento y la defensiva o afectiva, el circuito hiperactivo y por lo tanto, la desinhibición de que surge frente a una amenaza. Sin embargo, en el com- las proyecciones tálamo-corticales. El núcleo CM proyec- portamiento humano, las normas sociales establecen los lí- ta hacia la región motora del putamen, mientras que el PF mites apropiados de la agresividad. Existen diferentes es- CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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TABLA 5: rEsuLTAdos dE LA EcP PArA EL TrATAmiEnTo dEL sT.
Primero se realizaron 3 meses con el GII encendido y otros 3 con el GII apa- gado, o viceversa. El orden en que realizaron estas 2 fases fue randomizado y doble-ciego. Luego, todos tuvieron el GII encendido por 6 meses más. Un paciente se excluyó del estudio por experimentar un postoperatorio compli- cado y otro fue perdido en el seguimiento. Cinco de los 6 pacientes restan- tes fueron randomizados al grupo que arrancó con el GII encendido. El valor promedio de la YGTSS previa a la cirugía era de 42,3. Al finalizar las etapas aleatorizadas, el valor era 25,6 y 41,1 luego de los 3 meses con el GII encen- dido y apagado, respectivamente. Al año, el valor en esa escala era de 21,5.
El paciente padecía ST y TOC. A los 2 años, el valor de la YGTSS bajó de 33 a 12 y el de la Y-BOCS se redujo de 29 a 8.
Con un seguimiento promedio de 14 meses, hubo una reducción del 48% en los tics motores y del 56,5% en los tics vocales. Seis pacientes (54,5%) tuvieron una reducción ≥ 50% en la YGTSS por al menos 3 meses.
El valor promedio de la YGTSS se redujo de 42,7 a 26,0 al año.
El paciente padecía ST y TOC. A los 30 meses, la YGTSS y la Y-BOCS se re- dujeron de 90 a 53 y de 25 a 12, respectivamente.
Estudio doble-ciego de 4 semanas estimulando cada semana en una de las 4 formas de estimulación uni o bilateral. Hubo mejoría significativa con los 2 electrodos encendidos (bilateral) frente al resto de los estados. Los benefi- cios se mantenían a los 3 meses.
Dos se implantaron en GPi posterolateral, 2 en GPi anteromedial y 1 prime- nández y col.89 ro en el posterolateral y 18 meses después en el anteromedial. Al año, la YGTSS promedio disminuyó el 29% (77,8 a 54,2). Hubo mejores resultados en el GPi anteromedial.
El paciente sufría ST y enfermedad de Parkinson. Al año, la frecuencia de los tics disminuyó 97% y el valor de la parte III de la UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) mejoró un 57%. El paciente padecía ST con conductas auto-agresivas asociado a TOC. El valor inicial de la YGTSS era de 100 y a los 3 y 36 meses de la cirugía era de 54 y 56, respectivamente. El valor inicial en la Y-BOCS era de 32, disminu- yendo a 15 a los 3 meses y a 14 a los 36 meses. No alcanzaron la reducción que esperaban en la YGTSS (≥ 50%). A los 6 meses, el valor promedio en esta escala tuvo una disminución significativa: 17,8 puntos.
La YGTSS disminuyó el 57,7% a los 3 meses y 70,5% a los 6 meses. Al agotarse la batería, el paciente tuvo un empeoramiento marcado de sus sín- Savica y col.135 La reducción promedio de la YGTSS fue del 70%. Teniendo en cuenta sólo a aquellos pacientes a quienes se les implantaron col.142 (2010) y electrodos en los núcleos CM/PF/Voi bilaterales con un mínimo de 3 meses lateral) 1/36 en de seguimiento, el valor promedio de la YGTSS era de 40, para un valor pre- vio a la ECP en esos 31 pacientes de 75,5. A los 2 años, de los 19 pacientes que fueron evaluados, el valor promedio de la YGTSS era de 36,7, para un valor previo a la ECP en esos pacientes de 76,9. Tres pacientes recibieron una cirugía adicional de "rescate" con colocación de electrodos en el BACI/ NAcc por falla del tratamiento, consiguiendo mejoría en las obsesiones y la calidad de vida. A los 5-6 años de seguimiento sobre 18 pacientes, el valor promedio de la YGTSS era de 22,1 (rango: 3-22) para un valor preoperatorio en esos pacientes de 80,8 (rango: 59-97).
Los 4 pacientes padecían TOC asociado. En 2 casos se implantaron inicial- mente electrodos en CM/PF/Voi y luego se les agregaron en el BACI/NAcc bilateral en forma de "rescate" por el TOC asociado. En otro se implantaron directamente en ambos blancos y en otro se colocaron únicamente en el BACI/NAcc. Luego de los 2 "rescates", la Y-BOCS bajó 7 y 3 puntos, mien- tras que la YGTSS bajó otros 15 y 26 puntos. En el caso colocado inicial- mente en ambos blancos, a los 19 meses la Y-BOCS disminuyó 19 puntos y la YGTSS redujo 71. En el otro caso, a los 10 meses la Y-BOCS y la YGTSS disminuyeron 19 y 64 puntos, respectivamente.
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A los 6 meses, la YGTSS se redujo de 90 a 14 (84%).
Todos los pacientes excepto uno (5 meses) fueron seguidos más de un año. La disminución en la YGTSS fue del 61-96%, con un promedio de 74%.
Con un seguimiento de 5 años, un año y 8 meses en cada paciente, res- pectivamente, todos los principales tics motores y vocales desaparecieron. Hubo una reducción de los tics del 90,1% en el primer paciente, del 72,2% en el segundo y del 82,6% en el tercero.
Welter y col.158 Todos los pacientes fueron implantados en CM/PF y GPi bilateral. Al estimu- lar solo el GPi, la reducción en la YGTSS fue del 65%, 96% y 74% en los 3 pacientes. Al estimular solo el complejo CM/PF, la reducción fue del 64%, 30% y 40%. Al estimular ambos blancos a la vez, no hubo mayores benefi- cios: 60%, 43% y 76%.
tructuras del sistema nervioso central que se encuentran del HT posteromedial. Hay algunos casos publicados en la involucradas con la fisiopatología de las conductas agre- literatura en los cuales la ECP del HT posteromedial fue sivas, entre las que se ven incluidas: corteza cerebral, AM, efectiva en el tratamiento de pacientes con cuadros gra- tálamo, HT y la sustancia gris periacueductal. La corte- ves de agresividad y violencia hacia ellos mismos o hacia za frontal tendría un control inhibitorio sobre el compor- terceros. Este procedimiento tendría resultados similares a tamiento agresivo. Posiblemente, una de las funciones de los alcanzados con la hipotalamotomía posteromedial por la corteza orbitofrontal sería la evaluación de las conse- radiofrecuencia, pero con la ventaja fundamental de su re- cuencias de los hechos de la vida, influenciando distin- versibilidad. En pacientes con cefalea tipo cluster cróni- tas conductas y respuestas por parte del individuo. La es- ca, utilizando el mismo blanco para ECP que en la agre- tructura que probablemente se encuentra más relacionada sividad, no se vio alteración en la conducta. Esto podría con la agresividad es el HT, pero no como un "centro de significar que la ECP a alta frecuencia del HT postero- la agresividad", sino como un centro que controla las res- medial produciría diferentes efectos en distintos cerebros puestas adecuadas a cada situación al relacionar sus múlti- y en otras condiciones clínicas. El principal riesgo de este ples aferencias periféricas y centrales con el estado bioló- procedimiento, es decir la colocación de electrodos pro- gico y el contexto. La agresividad afectiva (o defensiva) se fundos en un área elocuente y muy vascularizada del ce- activa frente a una amenaza y se caracteriza por una gran rebro, es la hemorragia, que puede ser fatal.21,33,38,39,40,54,72,139 activación simpática, del HT posteromedial, la sustancia Debe tenerse en cuenta que esto implica la realización de gris periacueductal dorsal y del núcleo medial de la AM, una CTC en un paciente con retraso mental, por lo que es con mínima activación cortical. Por el contrario, la agre- esencial la intervención y aprobación de la cirugía por par- sividad predatoria involucra una mayor activación corti- te de un comité de bioética, así como también la prepara- cal, así como también del HT lateral y la sustancia gris ción y aceptación de la misma por parte de la familia del periacueductal ventral, con escasa activación simpática. Se individuo en cuestión. Además, se debe estar pendiente al cree que la activación del HT sería la responsable del ori- agotamiento de la batería, ya que al apagarse el GII vuel- gen de algunos de los síntomas que acompañan los ata- ven las conductas violentas y la hetero o autoagresividad.33 ques de cefalea tipo cluster como: aumento de la presión arterial, agresividad, hipersexualidad, hiperfagia, insom- CONCLUSIÓN
nio y excitación psicomotriz. La AM tendría una función esencial en el procesamiento del miedo, ya que en pacien- Este resurgimiento de la CTC que estamos experimen- tes con lesión bilateral de esta estructura se pierde la capa- tando, al que denominamos tercera era, se ve dominado cidad de experimentarlo adecuadamente. A su vez, los pa- por el uso de la ECP y, a pesar de requerirse aún más in- cientes con lesión amigdalina son incapaces de reconocer vestigación, los hallazgos parecen prometedores. Debe te- la respuesta de otros individuos guiada por la expresión fa- nerse en cuenta que algunos de estos procedimientos ya se cial y pueden experimentar conductas desinhibidas e ina- encuentran autorizados en distintos países para utilizarse en humanos fuera del ámbito estricto de la investigación Actualmente, la indicación de cirugía en pacientes con clínica. Aunque falta evidencia de mejor calidad y un ma- comportamiento agresivo estaría reservada para aquellos yor número de estudios aleatorizados y doble-ciego, hay con agresividad crónica o progresiva refractaria al trata- varios estudios que muestran la pérdida de los efectos de miento médico, retraso mental e incapacidad social y ocu- la ECP al apagar el GII sin que el paciente sea informa- pacional. En esta tercera era de la CTC, la intervención do de esto. Esto estaría revelando un efecto real de la ECP que se ofrece a estos pacientes es la ECP a alta frecuencia y no un simple efecto placebo. Por otro lado, en cuanto a CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
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la utilización de la ECP para la CTC, pueden verse se- los diferentes blancos en cada patología mediante estudios ries pequeñas en todos los casos, hecho que refleja la exis- randomizados y doble-ciego correctamente diseñados para tencia de una práctica más cuidadosa hacia el paciente con tal fin, el avance en una correcta selección de pacientes al trastornos psiquiátricos a la hora de indicar una CTC, con dilucidar los factores que llevan a un mejor o peor resul- criterios más estrictos que aquellos utilizados en la psico- tado postoperatorio, el desarrollo de nuevas dianas este- cirugía del pasado. La existencia de múltiples blancos para reotácticas aún más eficaces y el incremento en el conoci- cada patología trae a la luz la inexistencia de un blanco de miento de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a extrema efectividad para cada una, llevando a la búsqueda los distintos trastornos psiquiátricos que, sin dudas, per- e investigación de nuevas posibilidades. Aún restan por in- mitirá tratar quirúrgicamente un mayor número de pato- vestigarse varios aspectos que conciernen a la CTC, don- logías psiquiátricas y con una mayor efectividad.
de podríamos incluir: la comparación de los resultados de (Auckl). 2013;6:17-35. 1. Aaronson ST, Carpenter LL, Conway CR, Reimherr FW, Lisan- 16. Bewernick BH, Hurlemann R, Matusch A, Kayser S, Grubert C, by SH, Schwartz TL, et al. Vagus nerve stimulation therapy ran- Hadrysiewicz B, et al. Nucleus accumbens deep brain stimulation domized to different amounts of electrical charge for treatment-re- decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant sistant depression: acute and chronic effects. Brain Stimul. 2013 depression. Biol Psychiatry. 2010 Jan 15;67(2):110-6.
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Claudio Yampolsky, Damián Bendersky REV ARGENT NEUROC VOL. 28, Nº 3 : 78-98 2014
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154. Visser-Vandewalle V. DBS in tourette syndrome: rationale, cur- COMENTARIO
Una buena puesta al día del controvertido tema de la Psicocirugía mencionada acá por los autores, como cirugía de los trastornos del
comportamiento (CTC), y entendible su división en períodos históricos -eras- de la CTC para comprender su evolución histórica y
entender adonde hemos arribado.
Así surgen y se desarrollan los procedimientos lesiónales frontales amplios y generosos (lobotomía clásica), hasta otros más selecti-
vos -corticales- como la topectomía frontal del área 9 y 10 prontamente abandonadas, y de la sustancia blanca como la cingulotomía
anterior de H. Cairns (1948) y las leucotomías fronto-orbitarias de W. Scoville (1948), que se realizaba profundamente en el lóbulo
frontal basal.
Estas operaciones son a mi entender la matriz basal y dianas para el posterior desarrollo estereotáctico de las distintas operaciones
bien descriptas en el artículo, en el frontal ventromediano incluido el estriado ventral, primero lesionales (Era 2) pero actualmente
por neuromodulación eléctrica (Era 3).
Los autores también mencionan que en las intervenciones del CTC, tal el caso de la esquizofrenia, funciona aceptablemente sólo en
casos con síntomas especiales. Tienen un aceptable índice de mejoría sobre la sintomatología de la Depresión Ansiosa (área 25), en
el TOC (BACI) y en el ST (varias blancos por el momento).
Los autores señalan que estas patologías, crónicas y refractarias, sólo son indicadas por el Equipo de Psiquiatría, deben realizarse de
manera bilateral y hay que "esperar al paciente": a menudo mejoran con el correr del tiempo, y "a posteriori" intentar una resocializa-
ción precoz.
No hay en la Legislación Argentina leyes "ad hoc" para la realización de este tipo de procedimientos como existen en otros países.
CIRUGíA DE LOS TRASTORNOS DEL COmpORTAmIENTO: EL ESTADO DEL ARTE
Claudio Yampolsky, Damián Bendersky

Source: http://aanc.org.ar/ranc/files/original/45c2b6956a0de1e5ef27328f4ea73a0d.pdf