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CONSENSO SOBRE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
MECANISMOS DE ACCION DE LOS DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
El objetivo de este informe es poder realizar una puesta al día sobre los mecanismos de acción de los dispositivos intrauterinos (DIU) en los seres humanos a fin de aventar los mitos y prejuicios sobre este tema. Desde tiempos antiguos se conoce que el uso de un cuerpo extraño dentro de la cavidad uterina interfiere en el proceso de la reproducción en todas las especies animales testeadas. Este efecto puede variar en forma considerable de acuerdo a la especie estudiada (1,2). En el ser humano son conocidas las controversias acerca de su mecanismo de acción. La mayoría de los trabajos refieren que el DIU actuaría predominantemente antes de la fertilización del óvulo (2,3). Stanford y col. en una revisión sobre un posible mecanismo de acción postfertilización, señala no obstante, que el mecanismo primordial por el cual el DIU ejerce su acción se llevaría a cabo en el período previo a la fertilización (4). En la actualidad existen dos tipos de DIU, los inertes, constituidos de material plástico radiopaco y los bioactivos con liberación de iones de cobre o gestágeno (progesterona, levonorgestrel). Los DIU de cobre con aleación de plata retardan la biodegradación y por lo tanto prolongan su tiempo útil. Dispositivos intrauterinos inertes:
En la actualidad no son utilizados, su eficacia estaba ligada al tamaño y al modelo del
dispositivo (5, 6). Dado que en la actualidad este tipo de DIU's son considerados históricos y ya no son utilizados no nos referiremos a ellos.
Dispositivos intrauterinos medicados con cobre:
La acción de los DIU medicados con cobre (Cu) es multifactorial dado que actúan en los
diferentes niveles del proceso de la reproducción; previniendo el embarazo siendo la tasa continúa de liberación del Cu proporcional a la tasa de liberación y a la distribución lineal (6). Alvarez y col. en 1988 recuperaron óvulos por lavado de las trompas de Falopio en mujeres que fueron sometidas a ligadura tubárica, 56 mujeres portadoras de DIU y 115 controles. La recuperación de los óvulos en las usuarias fue de un 30% y de un 56% en el grupo control. No se hallaron óvulos fertilizados en las usuarias, los cuales presentaban alteraciones citoplasmáticas como producto de la acción del cobre; mientras que en las no usuarias la mitad de los óvulos recuperados se encontraban fertilizados. Este trabajo evidencia la acción del DIU sobre los mecanismos de fertilización (7). • Acción sobre el útero
Uno de los principales mecanismos de acción anticonceptiva de los DIU liberadores de cobre es su efecto espermicida, siendo este causado por una reacción inflamatoria estéril local producida por la presencia del cuerpo extraño en la cavidad. Hay un aumento del número de leucocitos responsables de la fagocitosis de los espermatozoides que conjuntamente con los productos de degradación tisular ejercen una acción tóxica (8). Se observa un aumento de la permeabilidad vascular y edema con infiltración del estroma por leucocitos y macrófagos, un aumento de la actividad fibrinolítica y un incremento de prostaglandinas, citoquinas así como inhibición de varias de las enzimas endometriales; interfiriendo además en la cantidad de ADN endometrial, en el metabolismo de la glucosa y en la captación de estrógenos por la mucosa. Hay un aumento de la actividad fibrinolítica y de la permeabilidad vascular con edema (9, 10, 11). Esta reacción inflamatoria, al igual que la producida por los DIU inertes, se encuentra exacerbada por la acción del Cu. La intensa respuesta inflamatoria del endometrio sugiere una probable acción espermicida con disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieron llegar a atravesar la barrera del moco cervical (12). Al retirar el DIU la reacción inflamatoria desaparece rápidamente y la fertilidad se recupera a igual tasa que al suspender los métodos anticonceptivos de barrera (8, 13). • Acción sobre el cérvix
Produce una disminución de la hidratación del moco cervical con aumento de la concentración de mucina y disminución del fluido uterino. • Acción sobre los espermatozoides
Diversos autores han demostrado altas concentraciones de iones de Cu en el moco cervical y las trompas de Falopio. Speroff y Kesserü señalan una disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieran atravesar el moco cervical (9,14). La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere una fuerte y franca inhibición de la motilidad espermática a nivel del moco cervical y de la cavidad uterina (15). También se halló este efecto a nivel de las trompas de Falopio con una disminución en la cantidad y en la capacidad de fertilización de los espermatozoides (14, 15, 16). Un trabajo realizado por Sivin y col. permitió observar alteraciones morfológicas en los espermatozoides recuperados de las trompas de Falopio (17). En otras investigaciones no se detectaron espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio ni del abdomen. La migración de espermatozoides (in vivo - in vitro) queda detenida por los iones de Cu antes de los 30 minutos y a una distancia menor de 15 mm (18). Un estudio efectuado en 1987 por Wilcox y col. para monitorizar la producción de HCG en 40 mujeres que usaban DIU, encontraron solo un óvulo probablemente fecundado en 107 ciclos. El estudio concluye que el DIU con cobre interrumpiría el proceso de reproducción antes de la implantación (19). También se ha referido una casi ausencia de actividad coriónica premenstrual, en mujeres usuarias de DIU con carga de Cu, respecto de las mujeres del grupo control (20). Un informe de un grupo de estudios de la OMS concluyó que, particularmente en presencia de dispositivos intrauterinos que contienen Cu, no se ha observado la presencia de espermatozoides y en algunos casos fueron detectados algunos pocos espermatozoides en la parte superior del aparato genital femenino. Si bien los espermatozoides pueden alcanzar, en algunos casos la trompa de Falopio, las probabilidades de llegar al área donde se produce la fecundación, son extremadamente bajas (15).
Conclusiones:
La revisión del tema a la fecha permite señalar que de acuerdo a la mayoría de las investigaciones el mecanismo primordial por el cual ejerce su acción anticonceptiva el DIU medicado con cobre en concordancia con lo señalado por la OMS, se llevaría a cabo en el
período prefertilización.
INDICACIONES Y ESTUDIOS PREVIOS. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Consejería (21,22)
• Información, asesoramiento y elección del método anticonceptivo más apropiado para la usuaria y su pareja, considerando mecanismo de acción, despejar dudas y mitos. Ventajas y desventajas. • Informar sobre el material específico a ser colocado (proveedor farmacéutico). • Modo de colocación: necesariamente se debe de explicar a la usuaria la técnica de colocación y sus posibles complicaciones. • Seguimiento: destacar la importancia del mismo, tanto a corto como largo plazo. • Efectos secundarios más frecuentes: dismenorrea, metrorragia, hipermenorrea. • Complicaciones: perforación, infección pélvica, expulsión, embarazo, embarazo • Signos que pueden advertir una complicación: hipertermia, dispareunia, flujo genital, dolor hipogástrico, hemorragia, entre los más frecuentes. • Consentimiento informado por escrito. Perfil de la usuaria
• Deseo de anticoncepción a largo plazo. • No nuligesta. La colocación en nuligestas será evaluada en base a los criterios desarrollados en la Sección de Nuliparidad. • Motivación para el uso del método por los beneficios que provee: independencia del uso en cada relación sexual, anticoncepción a largo plazo, alta efectividad, bajo costo, rápida reversibilidad. • El uso del DIU estaría indicado en potenciales usuarias que correspondan a las categorías 1 y 2. Las contraindicaciones comprenden a las categorías 3 y 4 de la OMS. • Bajo riesgo para ITS • Posibilidad de seguimiento
Criterios de Elegibilidad de la OMS: (23)

Categoría 1: Las siguientes condiciones no restringen el uso de DIU con cobre.
9 Edad > 20 años 9 Primípara 9 Postparto >/= 4 semanas 9 Postaborto del 1º trimestre 9 Antecedente de embarazo ectópico con partos posteriores o con paridad cumplida. 9 Antecedente de cirugía pélvica 9 Tabaquismo 9 Obesidad 9 Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular 9 Hipertensión arterial e hipertensión arterial durante el embarazo 9 Tromboembolismo y Trombofilias 9 Infarto de miocardio actual y antecedente 9 Accidente cerebrovascular, hiperlipidemias 9 Enfermedad valvular no complicada 9 Condiciones neurológicas: cefaleas, epilepsia depresión, trastornos psicóticos 9 Patrón de sangrado irregular sin hemorragia 9 Tumores benignos de ovario 9 Ectropion cervical y CIN 9 Patología mamaria 9 Miomas uterinos sin distorsión de la cavidad uterina 9 EPI: antecedente con embarazo posterior 9 Esquistosomiasis, TBC no pélvica, malaria 9 Diabetes, desórdenes tiroideos 9 Condiciones gastrointestinales 9 Discapacidad mental
Categoría 2: Es una condición en la cual las ventajas de usar el método generalmente superan
los riesgos teóricos o probados: 9 Edad: paciente nulípara o menor de 20 años 9 Postparto: menos de 48 hs posparto 9 Postaborto del 2º trimestre 9 Enfermedad cardíaca valvular: realizar profilaxis antibiótica 9 Hipermenorrea o sangrado prolongado 9 Endometriosis 9 Dismenorrea severa 9 Cáncer cervical y ovárico: para la continuación de método 9 Anomalías anatómicas que no distorsionen la cavidad uterina, incluyendo la estenosis cervical o laceraciones cervicales 9 EPI: antecedente sin embarazo posterior 9 Vaginitis: incluyendo tricomonas y vaginosis bacteriana 9 Otras ITS, excluyendo HIV y hepatitis B o C 9 Alto riesgo de HIV, HIV infectada. 9 SIDA con buen estado clínico o con terapia antiretroviral. 9 Talasemia, anemia drepanocítica y ferropénica.
Categoría 3: Es una condición en la cual los riesgos teóricos o probados generalmente son
mayores que las ventajas del método. No se recomiendan los DIU con cobre, pero un médico
puede hacer excepciones en casos individuales. 9 Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto 9 Enfermedad trofoblástica gestacional benigna, porque hay un riesgo mayor de perforación uterina y el tratamiento de la enfermedad puede requerir varios legrados de la cavidad uterina. 9 Cáncer de ovario para inicio de método 9 Incremento del riesgo de ITS: categoría 2/3. Si una mujer tiene un alto riesgo de exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3. 9 SIDA sin terapia antiretroviral o que no la está recibiendo en forma adecuada. Otras circunstancias a considerar: 9 Infección por VIH, porque puede haber un riesgo aumentado de EPI debido a la respuesta inmune suprimida (eventualmente uso de DIU con cobre más condón) 9 Condiciones anatómicas cervicales que afectan la inserción (estenosis) o la retención del DIU (desgarros que comprometen el orificio interno del cérvix, incompetencia ístmico- cervical) 9 Antecedente de EPI en pacientes que desean embarazar. 9 Pólipos endometriales. 9 Pacientes que emplean habitualmente corticoides o drogas inmunosupresoras. Categoría 4: se descarta el uso de DIU con cobre porque existe la posibilidad de causar un
daño grave a la salud de la usuaria.
9 Embarazo confirmado o sospecha. 9 Sepsis puerperal 9 Post aborto inmediato séptico 9 Hemorragia vaginal no diagnosticada 9 Enfermedad trofoblástica maligna 9 Cáncer cervical: para el inicio 9 Cáncer endometrial: para el inicio 9 Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina 9 Anormalidades anatómicas que distorsionen la cavidad 9 EPI actual o antecedente en los últimos 3 meses 9 Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonococo: para el inicio 9 TBC pélvica: para el inicio 9 Enfermedad de Wilson (incidencia de esta patología en EE.UU.:1 en 200.000) 9 Alergia al cobre. Oportunidad de colocación:
1. Durante la menstruación (inserción durante los primeros 5 días del ciclo)
• seguridad de ausencia de embarazo • mayor facilidad para la inserción: el istmo cervical tiene mayor diámetro y elasticidad (no es absolutamente cierto que el OCI se encuentre más abierto). • el sangrado post inserción no preocupa a la paciente ya que queda enmascarado por el sangrado menstrual. • Nuligestas: pueden surgir problemas de inserción por estrechez cervical, siendo necesaria la dilatación cervical con bujías de Hegar Nº 2 y 3. 2. Durante el resto del ciclo menstrual
• Se debe tener certeza de la ausencia de embarazo o si actualmente está utilizando un método anticonceptivo seguro. • asegurar las condiciones necesarias para descartar la existencia de 1. Mujer con deseo de DIU
Antecedentes personales
Con control ginecológico previo:
9 Con Método anticonceptivo (MAC): Si es factible realizar pH, prueba de aminas. Caso contrario, colocación en el acto, si en la especuloscopía no presenta flujo vaginal y el cuello es aparentemente sano. 9 Sin Método anticonceptivo (MAC): próximo período menstrual Sin control ginecológico previo
9 Examen ginecológico 9 Colocar DIU si esta dentro de Especuloscopía límites normales 9 Si es factible realizar pH, prueba de aminas, caso contrario, colocación en el acto, si en la especuloscopía no presenta flujo vaginal y el cuello es aparentemente sano. En las poblaciones en las que la prevalencia de gonorrea y clamidiasis es mayor del 5%, si no es posible realizar de rutina el estudio bacteriológico de moco cervical, se preconiza el uso sistemático de antibióticos (24). 9 Aprovechar la oportunidad de la consulta para realizar screening genito mamario, colposcopía, citología cervical. 9 Si se halla patología: tratar y colocar en próximo período menstrual e indicar MAC de Situaciones particulares
• Mujer con deseo de DIU sin pareja estable: valorar comportamiento sexual, posibilidad de seguimiento, indicar método de barrera asociado y colocar en condiciones según 1.1 y 1.2. • Adolescente nulípara: no de primera elección, evaluar posibilidad de otro método, valorar comportamiento sexual, indicar método de barrera asociado, colocar en condiciones según 1.1 y 1.2, tasa de mayor índice de expulsión: considerar histerometría y tamaño de DIU. • Discapacidad mental: colocación DIU en condiciones según 1.1 y 1.2. • Antecedentes de expulsión: tener en cuenta en aquellas mujeres con cavidad uterina menor a 7 cm, se produce la expulsión con mayor frecuencia durante o inmediatamente después de la menstruación, especialmente en los primeros 6 meses de uso (15) 2. Pos parto
Criterio de Elegibilidad de la OMS
Categoría 1: mayor o igual a 4 o 6 semanas
Categoría 2: menor a 48 hs posparto
Categoría 3: Entre 48 horas y cuatro semanas
2.1- inmediato: si – no
a) dentro de los 10' de la expulsión placentaria y hasta 48 hs post parto ¾ no aumenta riesgo de infección, perforación o sangrado (25) ¾ aumenta tasa de expulsión 9 – 38%. Requiere mayor entrenamiento del profesional. Tasa de expulsión: 5% a las 6 semanas y 12% al año.(26, 27) b) no en las primeras 5 semanas post parto: por mayor tasa de perforación, expulsión y
2.2- alejado: para algunos autores el período de colocación para el T Cu 380A comienza a
partir de las 4 semanas posparto, mientras que para otros lo es a las 6 semanas posparto. 2.3- Situaciones particulares:
• no colocar si hubo rotura prematura de membranas (RPM) de más de 6 horas.
• Antecedente de Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI):

Criterio de Elegibilidad de la OMS:
Categoría 1: antecedente con embarazo posterior colocar en el plazo mayor o igual a 4
Categoría 2: antecedente sin embarazo posterior
Categoría 3: Incremento del riesgo de ITS: 2/3 – si una mujer tiene un alto riesgo de
exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3. Categoría 4: EPI actual
• Trabajo de parto prolongado: no colocar inmediatamente. Esperar 6 semanas. • Amenorrea por Lactancia: 9 Con MAC: minipíldora o condón: colocar 9 Sin MAC o MELA: βHCG en orina. 3. Pos aborto

Criterio de Elegibilidad de la OMS:
Categoría 1: Postaborto del 1º trimestre
Categoría 2: Postaborto del 2º trimestre
Categoría 4: Post aborto séptico inmediato cualquiera sea el período de la gestación en que
esto haya ocurrido. 3.1- espontáneo
sin infección: colocación inmediata o diferida con otro MAC Con infección: tratamiento más otro MAC inmediato, curación y colocación a los 3 meses. 3.2- provocado
sin infección: colocación inmediata o diferida con otro MAC Con infección: tratamiento más otro MAC inmediato, curación y colocación a los 3 meses. 3.3- del primer trimestre: 3.1 y 3.2

3.4- Post aborto luego del primer trimestre: colocación inmediata o esperar próxima
menstruación

Situaciones particulares:
• Trabajo de parto prolongado: no 3. Post cesárea

Criterio de Elegibilidad de la OMS: categoría 3 antes de las 4 semanas postparto o
postcesárea.
D) Estudios previos
No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU con excepción del
examen ginecológico bimanual y Especuloscopía. Se debe arribar al diagnóstico clínico de "vagina sana", mediante especuloscopía, y de ser posible pH y test de aminas. Sin embargo, considerando la oportunidad de la consulta ginecológica, se propone realizar pesquisa de ITS en pacientes asintomáticas (B), con antecedentes de ITS (A), examen mamario (C), colpocitología (C), laboratorio (D) (28) Considerar Ecografía ginecológica reciente, particularmente en mujeres mayores de 35 años para descartar miomatosis uterina y eventuales distorsiones de la cavidad uterina.
D) Profilaxis antibiótica

No son recomendados de rutina (grado A)
Las recomendaciones de la OMS con respecto a la profilaxis antibiótica de rutina para la inserción de DIU no lo aconsejan, pudiendo ser esta considerada en poblaciones de alta prevalencia para ITS con capacidad limitada de estudios de laboratorio (29). En un Cochrane Review del año 2003 Grimes y col. no encuentran beneficio en la administración profiláctica de antibióticos en la colocación del dispositivo (30). • Inserción: sólo está indicada en casos de pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares o antecedentes de endocarditis bacteriana. Categoría 2 de la OMS

La mejor profilaxis es una vagina sana. De ser posible realización de pH (<4,5), ausencia de
células guía (clue cells), ausencia de trichomonas y de hifas, prueba de aminas negativa Existen situaciones en las que está indicada la antibioticoterapia profiláctica y ésta debe realizarse en las siguientes: ƒ Identificar y excluir mujeres con EPI actual o reciente ƒ No insertar DIU si la mujer corre riesgo elevado de contraer EPI ƒ La inserción debe ser rigurosamente aséptica, reglada y cuidadosa Algunos trabajos randomizados, doble ciego demostraron que la administración de antibióticos profilácticos no disminuía la baja incidencia de EPI ni mejoraban las tasas de remoción por razones médicas o expulsiones, por lo que esta terapia no es recomendable en la práctica clínica de rutina. (200 mg doxiciclina D.U. vs placebo – 500 mg eritromicina DU vs placebo) (31, 32, 33)

• Extracción: Antecedentes infecciosos o no infecciosos 1. Antecedentes infecciosos: actynomices con ALOS en el Papanicolaou, no remover, a menos que haya signos o síntomas de infección. 2. Valvulopatía y stent, antecedente de endocarditis dar: aminopenicilina con inhibidor de beta lactamasa dentro de las 4 hs de la inserción. • Cultivo de DIU post-extracción: no, a menos que se sospeche una endometritis
• Recambio de DIU en el mismo acto: Se presentó disenso en este punto. La colocación
de un nuevo diapositivo en el mismo acto queda a criterio de la experiencia del profesional asistente. - Extracción del DIU Estados de disminución transitoria de las defensas del organismo. Riesgo de endocarditis bacteriana. F) Consentimiento informado
NULIPARIDAD Y DIU
La nuliparidad ya no constituye una contraindicación para el uso de DIU; tiene categoría 2 de los criterios de elegibilidad de la OMS (23) (Los beneficios superan los riesgos). Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para las pacientes con paridad previa (34,35,36). La bibliografía mundial y local no revela una mayor incidencia de complicaciones ni efectos adversos significativos que en las pacientes con partos previos (37,38,39,40,41,42) El DIU no es el método de primera elección en la adolescente nulípara (43,44), sin embargo, en caso de indicarlo, debe enfatizarse la importancia de un comportamiento sexual adecuado y la utilización del doble método (DIU mas preservativo sistemáticamente). Existen situaciones en las que sí se recomienda el DIU como primera elección, independientemente de que se trate de una paciente nulípara e incluso, adolescente: • Pacientes bajo tratamientos con medicación teratogénica • Pacientes con contraindicación para otros métodos (medicación que interactúa con anticoncepción hormonal, imposibilidad de utilizar métodos de barrera, etc.) • Pacientes con discapacidad mental, en quienes no se puede confiar en el uso de otro método. (En estos casos se podría contemplar la colocación aun no habiendo iniciado relaciones sexuales). • En pacientes que han sufrido un aborto provocado se priorizará el riesgo de un nuevo embarazo, para la valoración de la colocación de un DIU (45,46). • Si se trata de pacientes con conductas sexuales de riesgo, se contemplará la colocación del DIU enfatizando la utilización de doble método (47,48). • El antecedente de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) solo contraindica la colocación del DIU si es actual o en los últimos 3 meses (23,49). En cuanto a los requerimientos para la colocación del DIU, son los mismos que se utilizan en pacientes con paridad (historia clínica y examen pelviano) (50) La técnica de colocación y los controles posteriores seguirán las mismas normas que para las pacientes con paridad (22,51,52,53). No es necesaria la administración de profilaxis antibiótica (31,33,54,55). En cuanto al tamaño uterino, se utilizarán DIU estándar o mini de acuerdo al tamaño del útero siendo el punto de corte 6.5 cm. El seguimiento se indicará de acuerdo a las normas habituales: control clínico dentro del primer mes, a los tres meses y posteriormente cada 6 meses. No es indispensable realizar control ecográfico posterior a la colocación (56) Es importante que en cada visita se reitere a las pacientes las pautas dadas en el asesoramiento inicial y se converse con ella para monitorizar la evolución del método (cambios en el sangrado, molestias pelvianas, presencia de flujo, etc.) En cuanto a los aspectos legales referidos a menores de edad, deberán regirse de acuerdo a las normativas de cada provincia. En los lugares donde es obligatoria la firma del padre, tutor o encargado, es necesario, así mismo, el consentimiento de la paciente para la colocación del dispositivo
Conducta frente a las complicaciones no infecciosas debidas al uso de DIU (10,20,25,50)
™ Embarazo
Conducta ante el embarazo con DIU normoinserto
Determinar si se trata de embarazo ortotópico con vitalidad fetal conservada o embarazo ectópico, mediante ecografía (preferentemente transvaginal). Verificar por ecografía la posición del DIU respecto del saco gestacional. El DIU debe extraerse siempre que esté por debajo del saco gestacional (independientemente de la edad gestacional) a los fines de disminuir la posibilidad de aborto. Condiciones para la extracción: • Consentimiento informado • Que la porción superior del DIU no esté en contacto intimo con el saco gestacional • Presencia de los hilos en el conducto cervical • Indicar reposo, hidratación y abstinencia sexual de la paciente por 24 hs. • No hay evidencia científica acerca de la utilidad de administrar medicación úteroinhibidora Se contraindica la extracción: • Si el D.I.U. estuviese por arriba o en contacto intimo con el saco gestacional • Si no se visualizasen los hilos, aún altos en el canal cervical Conducta ante aborto espontáneo o provocado con DIU in situ (se hayan realizado o no
previamente maniobras de evacuación uterina)
• Aborto completo: extraer el DIU. • Si se evacuó la cavidad uterina y el DIU permanece in situ: no extraerlo (solicitar consentimiento a la paciente) • Si se considerase que el DIU es ineficaz (por baja carga de cobre o fecha de caducidad vencida) se procederá a su recambio • En el caso de evacuación uterina, no se procederá al recambio inmediato del DIU, sino que se esperará a la próxima menstruación, indicándosele otro MAC en ese período – salvo casos excepcionales de alto riesgo reproductivo
Conducta ante embarazo extrauterino
• Se procederá a la extracción del DIU si se lo considerase ineficaz (por la baja carga de cobre o por la fecha de caducidad vencida) • Se indicará el recambio del DIU en la próxima menstruación, indicándosele otro MAC en ese período – salvo casos excepcionales de alto riesgo reproductivo
No se preconizará el uso de DIU de baja carga de cobre (menor a 300 mm2 de superficie)
por ser menos efectivos.
Conducta frente a una citología oncológica anormal y D.I.U.
No se removerá el DIU hasta que la paciente no realice el tratamiento de su patología oncológica, excepto cuando sea necesaria su remoción para estadificación o para completar estudios diagnósticos. Extraer el DIU en caso de conización. ™ Expulsión del DIU
Se reconocen cuatro situaciones distintas:
• Expulsión parcial: extremo inferior del DIU por debajo del orifico cervical interno • Expulsión total: todo el DIU por debajo del OCI En caso de expulsión total o parcial se procederá a la extracción del mismo y a la recolocación de otro, previa confirmación de que la paciente no está embarazada. • Descenso del DIU: cuando hay evidencia clínica o ecográfica de que el DIU se alejó del endometrio fúndico pero está por encima del OCI no está indicado su extracción ni su recambio. Se indicará control periódico con ecografía a los 30 y 60 días. • Posiciones anómalas del DIU in situ con respecto al eje uterino Se procederá a la extracción cuando exista riesgo de perforación uterina, incrustación en el miometrio, translocación o fracaso del método. Al solicitar rastreo ecográfico para valorar la posición intrauterina del DIU se recomienda valorar la distancia del mismo con respecto al endometrio y al OCI, considerándose en correcta ubicación cuando el mismo se encuentre por encima del OCI independientemente de la distancia al endometrio fúndico o a la serosa uterina. ™ Perforación uterina
Puede ser corporal o cervical, parcial o total, con o sin translocación del DIU • Perforación total con translocación del DIU: extracción quirúrgica del DIU por laparoscopia, laparotomía, o cistoscospía (cuando migre a la vejiga). • Perforación total sin translocación: de ser factible se extraerá el DIU por vía vaginal. • Perforación parcial: Si hay perforación de la serosa: extracción quirúrgica por laparoscopia o laparotomía. Si hay incrustación miometrial sin perforación de la serosa: extracción por vía vaginal con control histeroscópico o procedimiento bajo control Se podrá colocar otro DIU postperforación luego de transcurridos 90 días a fin de lograr la restitución de la pared uterina.
Hemorragia genital
Independientemente de la cantidad del sangrado (hemorragia franca, "goteo o spotting",
etc.) es oportuno clasificar a la hemorragia genital, según sea su frecuencia de presentación, de acuerdo a las normativas de la OMS: • Poco frecuente • Frecuente: más de 6 episodios en 90 días • Prolongado: más de 14 días de duración El diagnóstico del sangrado uterino debe incluir los siguientes recursos: Examen clínico Ecografía Citología y colposcopía Análisis clínicos complementarios: • test de embarazo • coagulograma Recordar que los DIU con cobre aumentan el sangrado menstrual entre un 20% y un 50% con respecto a los ciclos previos de la paciente. Si se considerase que el aumento del sangrado menstrual fuese atribuible al DIU y ocasionase
anemia a la paciente, se indicará su
• Extracción • Cambio de MAC (eventualmente por un método hormonal combinado o sistema intrauterino liberador de LNG (SIU-LNG) • Tratamiento de la anemia. Si no le ocasionase anemia y el sangrado fuera poco frecuente:
• Tranquilizar a la paciente • Indicar disminución de la actividad física intramenstrual a fin de disminuir la congestión pelviana. • Antiinflamatorios no esteroides (AINE's) • No hay evidencia científica de la eficacia del uso de flebotónicos y vitamina C. Si el sangrado fuese prolongado:
• Tratamiento médico con asociación de estrógeno + progestágeno (vía oral o transdérmica, de más de 30 µg de etinilestradiol) para asegurar un correcta proliferación endometrial durante dos ciclos. • De persistir el sangrado: Extracción del DIU Elección de nuevo método Eventual estudio del endometrio • No hay evidencia científica de la eficacia del uso de AINE's.
Dolor pelviano
Puede ser: Intramenstrual (dismenorrea o algomenorrea) Intermenstrual Sin relación con el ciclo menstrual • Valoración clínica para determinar su relación con el DIU y descartar otras etiologías • Estudios complementarios: Ecografía Colpo-citología Cultivo de flujo vaginal y/o de moco cervical • Tratamiento: AINE's y/o antiespasmódicos Disminución de la actividad física intramenstrual Si no mejorase: extracción del DIU y elección de otro método
™ Leucorrea
Descartada la causa infecciosa, dicha leucorrea se considerará debido al efecto del DIU sobre el endocérvix. Se procederá al tratamiento de la ectopia si la hubiera. Eventos relacionados con la inserción del DIU
• Efectos vagales: Hipotensión Bradicardia Mareos Pérdida de conocimiento Sudoración Conducta inmediata: • Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg. • Eventual uso de ½ ampolla de atropina subcutánea • Suspender la maniobra de colocación. Se puede reintentar la colocación luego de la recuperación clínica de la paciente y con el
consentimiento de la misma.
• Dolor durante la inserción y/o en las primeras 24 hs. Tratamiento con AINE's y/o antiespasmódicos. • Hemorragia por la pinza erina. Hemostasia por compresión. • Perforación uterina Suspender la colocación. Reposo. Indicar antibioticoterapia profiláctica Abstinencia sexual durante 7 días. Control clínico a las 48 hs. Seguimiento post colocación del D.I.U.
• A los 7 días con indicación de (47): Abstinencia sexual No uso de tampón vaginal No baño de inmersión • Después de la menstruación siguiente a la inserción. • Cada 6 meses Durante la lactancia: • A los 7 días • Cada 3 meses hasta la normalización de los ciclos menstruales • Luego, cada 6 meses.
Retiro del DIU
• Menopausia (excepto el SIU - LNG que puede mantenerse hasta su vencimiento pues facilita el tratamiento estrogénico de reemplazo en los casos en los que esté • Por deseos de gestación • Por deseo de cambio de MAC • Por fecha de caducidad vencida: constatar si, de acuerdo al principio activo (Cu o LNG) y al contenido del mismo, el DIU vence a los 3, 5 ó 10 años. • Embarazo (evaluar)
Signos de alarma
• Dolor abdomino-pelviano persistente • Hemorragia genital • Secreción vaginal • Distensión abdominal • Leucocitosis
No visualización de los hilos del D.I.U.
• Intentar verificar su presencia en canal cervical, entreabriendo el mismo bajo control • De no hallarse los mismos: rastreo ecográfico • Si se constatase que el DIU se encuentra en posición intracavitaria, normoinserto, se dejará en su lugar y se procederá a su control semestral a través de ecografía hasta su remoción. • Se puede emplear la radiografía de pelvis en el caso de no hallarse el DIU en la cavidad uterina. Conducta frente a las complicaciones infecciosas
1. ¿Existe un aumento en el riesgo de complicaciones infecciosas con el uso de DIU?
SI, aunque el riesgo de EPI en portadoras de DIU es bajo (0.15%), este estaría vinculado únicamente a la maniobra de inserción. El riesgo de infección del TGS aumenta del 1.5 al 2% dentro de los 20 días posteriores a su colocación. Posteriormente no se demostró aumento de riesgo de EPI vinculado al DIU. El aumento del riesgo es mínimo entre los 20 días y el 3er mes. Las mujeres que presentan infecciones cervicovaginales al momento de la inserción tienen un riesgo aumentado de 10 a 20 veces (3 – 5 %) 2. Ante la aparición de un cuadro de Infección del Tracto Genital Superior (ITGS):
a. ¿Se deberá extraer el DIU?
No hay evidencia que demuestre que la remoción del DIU modifica favorablemente la
evolución de la ITGS.
Se admite que quede a criterio del médico tratante la decisión de extraer o mantener in situ
el DIU, teniendo en cuenta los deseos de la paciente. Cuando la paciente con ITGS, no desea mantener el DIU, la remoción debe realizarse después de comenzado el tratamiento antibiótico. Cuando la paciente con ITGS, desea mantener el DIU, no es necesario extraerlo. En este caso, si el cuadro clínico no mejora dentro de las primeras 24 a 48 hs de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se deberá retirar el dispositivo y continuar la terapia antimicrobiana. Es muy importante en lo casos de decidir la no remoción de DIU asegurarnos que la paciente concurra al control. Cuando se extrae el DIU, es conveniente aconsejar otro método anticonceptivo e informar acerca de la anticoncepción de emergencia.
b. ¿Se deberá hospitalizar a la paciente?
La presencia del DIU no modifica los criterios de internación de una paciente con ITGS.
(Estadio, posibilidad de tratamiento ambulatorio y seguimiento).

c. De ser necesaria su remoción, ¿cuál es el momento más oportuno?
La remoción deberá ser posterior al inicio del tratamiento antimicrobiano; 30 minutos si es
por vía parenteral y 3 horas si es por vía oral (a fin de garantizar una concentración plasmática adecuada del antimicrobiano).
d. El esquema antimicrobiano ¿debe ser diferente en estas pacientes, en relación a las no
usuarias?
No. Se emplearán los esquemas antimicrobianos habituales.

3) Conducta en usuarias de DIU colonizadas por Actinomyces spp:
El tamizaje de actinomices en usuarias de DIU no es efectivo ya que la colonización asintomática no es indicación de tratamiento y/o remoción del DIU.
Para poder recomendar pautas de manejo de pacientes colonizadas, sería importante
despejar los siguientes interrogantes,: 9 ¿Qué riesgo tiene una paciente portadora de DIU, con informe de Papanicolaou o de un estudio microbiológico positivo para Actinomyces, de padecer una actinomicosis genital? 9 ¿Cómo varía ese riesgo según el tiempo transcurrido desde su inserción y el tipo de 9 ¿El tratamiento antibiótico en las pacientes colonizadas, suprime el riesgo de desarrollo de la enfermedad? 9 ¿La citología cervical (Papanicolaou) es una herramienta específica y sensible para el diagnóstico de colonización por Actinomyces spp? Hasta tanto no tengamos aclarados todos estos aspectos seria importante seguir pautas basadas fundamentalmente en observaciones y experiencias de expertos.
Propuesta:
a) Escenario 1: mujer colonizada con plazo de uso de DIU vencido:
• remoción sin antibiótico terapia y control citológico a los 3 meses Escenario 2: mujer colonizada con tiempo de uso vigente y adecuado seguimiento:
• control estricto cada 3- 6 meses (clínico, citológico y/o microbiológico). Prevención de las complicaciones infecciosas

a) Profilaxis antibiótica: no está indicada de rutina en poblaciones con baja prevalencia,
(menor del 5%) para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae (55). En casos de alto riesgo de ITS y/o imposibilidad de seguimiento, debe considerarse el tratamiento empírico (57).
b) Técnicas de tamizaje de bajo costo para efectuar previo a la colocación del DIU:
Especuloscopía o colposcopía, detección del pH vaginal, prueba de aminas y microscopía en fresco o con coloración de Gram, son en su conjunto, técnicas de muy bajo costo, aptas para descartar la presencia de ciertas infecciones vaginales (Vaginosis bacteriana) con el objetivo de prevenir complicaciones infecciosas relacionadas con la inserción de un DIU.
5) Tratamiento de la complicación infecciosa:
Tratamiento ambulatorio:
a1) Aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas (IBL), + tratamiento anticlamidia (Doxicilina ó Azitromicina) a2) Ciprofloxacina + Metronidazol a3) Cefoxitin (2ª) ó Ceftriaxona (3ª) IM (dosis única o por 48 hs.) + tratamiento anticlamidia
b.
Tratamiento con internación:
b1) Aminopenicilina + inhibidor por vía parenteral + tratamiento anticlamidia. b2) Ciprofloxacina + Metronidazol (por vía parenteral) b3) Cefalosporina (2ª ó 3ª generación) + tratamiento anticlamidia. Luego de la administración parenteral por 48 a 72 hs., y de acuerdo a la evolución, se pasa a un esquema por vía oral de 7 a 10 días.
Existen otros esquemas terapéuticos igualmente válidos para el tratamiento de la ITGS. (Ver
recomendaciones del CDC 2002, 57) SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU LNG)
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo por el cual ejerce su efecto anticonceptivo es claramente diferente del de los anticonceptivos orales y del de los dispositivos intrauterinos. Aparentemente no hay un mecanismo único responsable que de cuenta de la alta eficacia de este método, por el contrario, se cree que existen varios efectos del dispositivo que contribuyen con la misma. Los blancos principales de su mecanismo de acción son: • Efectos sobre el endometrio • Efectos sobre el moco cervical • Efectos sobre la fase lútea del ciclo menstrual • Efectos sobre los gametos No se considera a la inhibición de la ovulación como un factor importante para la alta eficacia del mismo. El moco se torna escaso y viscoso, tal como sucede durante la toma de las píldoras que contienen gestágenos solamente, haciendo dificultosa la penetración espermática. Aunque esta observación no está bien documentada, se piensa que este efecto está mediado por la fuerte acción antiestrogénica del LNG sobre las glándulas cervicales. La fuerte supresión del endometrio podría también inhibir la migración espermática hacia el útero, trompas de Falopio y cavidad peritoneal. No se descarta un efecto directo sobre los espermatozoides en el proceso de fertilización. Es importante señalar que no se han recuperado ovocitos fertilizados del tracto genital de usuarias de este SIU LNG (2) Tampoco se detectaron niveles circulantes de la fracción β de gonadotrofina coriónica humana (βHCG) en las usuarias de SIU LNG (otros estudios también demostraron la ausencia de βHCG en usuarias de DIU liberadores de cobre) (58). • Efectos sobre el endometrio
Se produce una supresión uniforme de la proliferación endometrial, independientemente de la fase del ciclo menstrual, de la duración de uso o de la paridad de la usuaria. La apariencia histológica del endometrio es de inactividad, con un epitelio delgado y una decidualización del estroma. Estos cambios son el resultado de las altas concentraciones locales de LNG en el endometrio (59). Durante el uso de SIU LNG el endometrio es insensible a la acción del estradiol circulante y se observa un potente efecto antiproliferativo. El SIU LNG causa alteraciones en el sistema IGF-1 del endometrio. La expresión endometrial de IGF-1 está suprimida y la de IGFBP-1 está constantemente estimulada durante el uso del SIU LNG, lo cual implica que los efectos de los estrógenos en el endometrio, mediados por IGF-1, son inhibidos. Esta supresión de IGF-1 y la abundante producción de IGFBP-1 por las células decidualizadas del estroma ocurre en el endometrio de mujeres usuarias de SIU LNG, tanto en la etapa reproductiva como en la posmenopausia y puede ser uno de los mecanismos moleculares que expliquen la supresión del crecimiento endometrial (60). Desde el punto de vista morfológico, las características más notables del endometrio son: • Atrofia del epitelio tanto luminal como glandular • Intensa reacción decidual del estroma Estos cambios histológicos son uniformes al cabo de un mes de la inserción y se mantienen estables durante el uso prolongado del SIU LNG (58,61). La intensa supresión endometrial se traduce en una reducción en la cantidad y duración del sangrado menstrual. La remoción del SIU LNG resulta no solamente en una morfología normal del endometrio sino también de su función. El restablecimiento de la fertilidad ocurre rápidamente después de la remoción del SIU LNG. Muchas mujeres quedan embarazadas durante el primer ciclo después de la remoción • Efectos sobre el moco cervical
La liberación intrauterina de LNG afecta al moco cervical. Este se vuelve escaso y viscoso. El contenido de agua en relación con el de mucina es mucho menor que durante el uso de dispositivos intrauterinos liberadores de iones de cobre. Se cree que este fenómeno inhibe, al menos en parte, la migración espermática en el canal cervical y contribuye de esta manera con el efecto anticonceptivo. • Efectos sobre el ovario
La supresión de la ovulación no es el mecanismo por el cual se logra con este método una alta eficacia anticonceptiva. Para una completa inhibición de la ovulación se necesita una liberación diaria intrauterina de 50 μg o más de levonorgestrel (62). La liberación intrauterina de 20 μg de LNG se asocia con concentraciones plasmáticas promedio de 150 pg/ml Se comprobó que tasas de liberación intrauterina de LNG asociadas con concentraciones plasmáticas menores de 200 pg/ml no afectan la ovulación. Las concentraciones totales de progesterona durante la fase lútea son menores, pero las concentraciones de estradiol no están afectadas. La interferencia con la función ovárica es mínima. Con la tasa diaria de liberación de 20 μg de LNG durante el primer año de uso, las repercusiones sobre la función ovárica pueden agruparse en cuatro tipos: 9 Anovulación con alguna inhibición en la producción de estradiol. 9 Anovulación con incremento en la producción de estradiol. 9 Fase proliferativa normal con fase lútea inadecuada. 9 Ciclos ovulatorios completamente normales. Las dos primeras situaciones fueron observadas en mujeres con mayores concentraciones plasmáticas de LNG (63,64) Durante el uso del SIU LNG hay una discreta inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (LH) en la mitad del ciclo. Parecería ser que este disturbio en el pico de LH en la mitad del ciclo altera la función del cuerpo lúteo y la rotura folicular.
Inserción (65)
Técnica diferente con respecto a otros DIU. Entrenamiento previo.
Visualización ecográfica (transabdominal y transvaginal) (66): se observan dos pequeños puntos blancos en los extremos de la rama vertical y una sombra en los tejidos adyacentes al dispositivo, sobre todo cuando se emplea la ecografía transvaginal.

Recuperación de la fertilidad
Andersson y col. no observaron demora en el retorno a la fertilidad luego del uso de SIU LNG
comparado con Nova T®, y el 92% de las mujeres que se embarazaron lo hicieron dentro del año posterior a la remoción del dispositivo (63).
Aspectos clínicos
Sangrado intermenstrual: 40% lo tienen y al cabo de algunos meses sólo el 10%. 8.5 ml y luego disminuye a 1 ml. Ocurre preferentemente en los 7 días premenstruales y 7 días postmenstruales. Mecanismo fisiopatológico no es claro. La reducción del sangrado menstrual se refleja en el significativo incremento en los niveles de hemoglobina y ferritina (67,68).
Indicaciones y seguimiento
Indicaciones de tratamiento no anticonceptivo: • Endometrosis • Perimenopausia TRH • Hipermenorrea • Hiperplasia de endometrio • Alteraciones hematológicas • Tamoxifeno • Dismenorrea Uso en adolescencia: no Uso en lactancia: después de las 6 semanas
Nuliparidad
El endoceptivo no es de primera elección para estas pacientes, pero tampoco está contraindicado su uso, teniendo sus indicaciones precisas en función de ciertas patologías (69). Los cambios producidos por el levonorgestrel en el moco agregan el beneficio extra de disminuir el riesgo de EPI (70).
Efectos asociados al empleo del SIU-LNG
• Cefaleas • Aumento de peso • Náuseas o vómitos • Mastalgia • Depresión • Retención hídrica • Dislipemias
Tratamiento sintomático. Si persiste la sintomatología se retirará el SIU.
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Source: http://amada.org.ar/wp-content/uploads/consenso_dispositivos_intrauterinos.pdf