Chester Clinic

Dieponline.be

Le tr d
aite imeant dbu ètede type 2
ment enrichies de don-
nées extrêmement solides
Des avancées considé- qui ouvrent de nouvelles
rables ont été réalisées au perspectives dans notre
cours des dix dernières an- capacité à mieux com-
u
nées en matière de prise prendre et contrôler la ma-
en charge de personnes
nt d
ladie, et aussi à la prévenir
ype 2
atteintes de diabète de
e t
plus efficacement. L'affine-
type 2. S'il est admis de- ment des acquis en matière
puis longtemps (toujours…)
de diététique, l'apparition
que la pierre angulaire du
e t
de médicaments innovants
L diabète d
traitement de l'affection re- et l'espoir né de la chirurgie
pose sur l'association d'une de l'obésité sont autant de
excellente hygiène de vie garants de voir renforcée la
et de traitements médi- volonté de tout un chacun
camenteux
appropriés, de faire reculer cette mala-
les connaissances scien- die et les complications qui
tifiques se sont récem- y sont associées.

type 2 sans tenir compte de ces éléments, parties prenantes à part entière de la physiopathogé-nie de la maladie. La conception «glucocen-trique» est aujourd'hui abandonnée au profit d'une vision holistique englobant des facteurs de risque cardiovasculaire. 2. La stratégie globale de prise en charge du dia- Les avancées dont il est bète de type 2 s'est vue question peuvent être résu- remise en cause par mées en trois points la publication récente d'études 1. Jusqu'il y a peu, «dia- échel e qui ont per- mis de consolider deux d'aucuns un excès de d L
sucre dans le sang. Le Premièrement, le diabète ia e t
lien entre cet excès de est une maladie qu'il è ra
sucre et les complica- faut traiter au plus vite, e d ite
tions du diabète était dif- en déployant un maxi- e t me
ficile à établir parce que mum de moyens dans le y n
p t d
certains coupables res- but de col er strictement e 2 u
taient tapis dans l'ombre. aux objectifs thérapeu- Ceux-ci sont maintenant tiques. Dans leur jargon connus (ou reconnus), anglo-saxon, les méde- il s'agit de l'excès de cins utilisent comme slo- graisse dans le sang, de gan: «the quicker, the l'hypertension artériel e better» (le plus vite au et du tabagisme. Im- mieux). Avec cepen- possible d'envisager à dant un sérieux bémol. l'heure actuel e le trai- Et c'est le second ensei- tement du diabète de gnement; il convient de faire preuve de modéra- Mais que ce soit bien clair tion dans l'agressivité du dans l'esprit de chacun, traitement dès qu'il s'agit c'est d'abord dans sa de personnes âgées ou propre volonté et la convic- fragilisées par la pré- tion qu'il est indispensable sence de complications. de changer ses habitudes Le traitement du diabète de vie qu'une personne de type 2 reste donc diabétique doit trouver les une question de cas par ressources pour se traiter. cas et d'individualisation qui rend indispensable Ainsi, en s'inspirant des re-le dialogue permanent commandations entre le patient et son ment publiées par les dia-équipe soignante.
bétologues français, la prise en charge thérapeu- 3. La pharmacopée s'est tique du diabète de type 2 enrichie par la mise sur doit:le marché de nouvel es molécules innovantes, a. Etre précoce.
non pas tel ement en ce b. Etre globale.
qui concerne leur puis-sance d'action, mais c. Viser à normaliser la gly-plutôt leur profil de tolé- cémie et à corriger l'en- rabilité, avec beaucoup semble des facteurs de u
moins de répercussion nt d ype 2
en matière de prise de d. Etre adaptée à chaque e t
poids et de survenue patient en fonction de d'hypoglycémies. Avec son âge physiologique, de tels outils, il est main- des comorbidités, de la e t
tenant licite d'aborder sévérité et de l'ancien- L diabète d
le traitement de la ma- neté de la maladie.
ladie de manière se-reine avec la conviction e. S'appuyer sur la partici-d'assurer aux personnes pation active de la per- diabétiques un avenir où sonne diabétique.
«qualité de vie» et «maî- f. Se faire en coordination trise des complications» avec l'équipe soignante seraient les maîtres-mots. et le médecin traitant.
2. La prise
reurs alimentaires qualita- en charge non
tives dont les plus flagrantes sont l'utilisation de graisses saturées, de sucres simples Quoi que plus claires que et la consommation de
les recommandations ré- quantités importantes d'al-
centes de la Haute Autorité cool. Il faut garder à l'es-
de Santé (HAS) française:
prit qu'une prescription diététique «La lutte active contre la hypocalorique est déjà sédentarité, ainsi que la en soit très profitable, sa- planification alimentaire re- chant qu'une perte de présentent des interventions poids, même modérée de irremplaçables à toutes les 5 à 10%, entraîne des béné- étapes de la prise en charge fices métaboliques tout à du diabète de type 2». fait appréciables. 2.1. La prise en charge
d'une prescription diété-tique, même discrètement Cette dernière fait l'objet hypocalorique (-300 à 500 d'un chapitre séparé, mais Kcal/j), c'est de s'y tenir, il est bon d'en rappeler en évitant un piège extrê- ia e t
quelques grands principes mement déstabilisant et et de faire référence à l'une décourageant pour beau- e d it
ou l'autre études récentes coup, le très redouté ef- e t me
qui nous obligent à recon- fet YOYO. Les données de y n
sidérer sous un angle diffé- p t d
l'étude DIOGENES, publiée e 2
rent quelques idées reçues. récemment dans le presti- u

La thérapie nutritionnel e, gieux «New England Jour-tel e que la nomment les nal of Medicine», donnent diabétologues canadiens, à penser que des modifica-a pour objectif d'améliorer tions discrètes de l'alimen-la qualité de vie, de préve- tation, mais maintenues au nir et de traiter les compli- long court, seraient de ce cations à court et à long point de vue particulière-termes du diabète. El e im- ment efficaces. Les auteurs plique la correction d'er- de cette étude recomman-

dent d'augmenter la teneur en protéines de 15%, habi-tuel ement conseil és, à 20-22%, en diminuant quelque peu la ration des glucides dont on privilégiera les non raffinés. En d'autres termes, il s'agit d'une alimentation enrichie en viande blanche et produits laitiers maigres, poissons, œufs, légumes verts, protéines végétales (lentil es, haricots, boul-gour…) et fruits oléagineux (noix, amandes, etc…). En fait, une prescription diété-tique tout à fait supportable partir du pancréas, des dé- à long terme, et même charges d'insuline qui favo- agréable à suivre. L'expli- risent le «remplissage» des cation de l'efficacité d'un cel ules graisseuses, tout en tel «régime» est simple à empêchant le déstockage. comprendre. Le sucre que Pour grossir, il n'y a donc l'on consomme est brûlé rien de mieux que l'insuline! u
dans nos cel ules. Si on en Et le principal stimulus de mange trop, l'excédent est la sécrétion d'insuline, c'est nt d ype 2
mis en réserve sous forme précisément le sucre. e t
de glycogène dans le foie Il est donc essentiel de privi- et les muscles, mais surtout légier les sucres à résorption e t
sous forme de graisse dans lente: riz complet plutôt que L diabète d
les cel ules graisseuses. A la blanc, pâtes al dente et longue, le sucre fait donc plutôt froides que chaudes, grossir, surtout s'il s'agit de pommes de terre nouvel es, sucre raffiné dont l'index etc… Quant aux protéines, glycémique qui détermine el es agissent sur la sen- la vitesse de résorption, est sation de faim. La satiété élevé. La consommation de survient plus vite après un sucres raffinés provoque, à repas enrichi en protéines. De plus, l'estomac éprouve b. La régularité de l'apport plus de difficultés à broyer glucidique, ainsi que un bol alimentaire enrichi l'heure et l'espacement en protéines; il se vide plus des repas peut contri- lentement, ce qui ralentit buer au contrôle de la d'autant la vitesse de ré- glycémie et du poids.
sorption des glucides et les pics de libération d'insuline. c. Le remplacement des Excepté les personnes qui glucides à index glycé- ont des problèmes rénaux, mique élevé par des les protéines présentent des sucres à index glycé- propriétés intéressantes qu'il mique faible lors de re- serait dommage de négli- pas mixtes (enrichis en ger. D'où la réflexion des protéines) produit un ef- auteurs (réputés) de l'étude fet cliniquement signifi- DIOGENES, à savoir que: catif sur le contrôle de la glycémie des personnes recommandations diététiques actuel es ne sont pas optimales pour Enfin, n'oublions pas qu'il prévenir le gain de poids". n'existe pas de «régimes passe-partout» souvent an- d L
noncés à coups de battage a e t
On a de bonnes raisons de médiatique par l'un ou è ra
penser qu'ils n'auraient pas te d i
tout à fait tort… l'autre «médecins», ou pré- e t me
tendus tels. Chaque pres- Inspirons-nous enfin de y n
cription diététique doit être p t d
e 2
individualisée en fonction u
publiés par l'association des choix et préférences canadienne du diabète : des individus et tenant a. La thérapie nutritionnel e compte de leur réalité so- peut réduire l'hémoglo- cio-économique et parfois bine glycosylée de 1.0 à religieuse. C'est cette dis-2.0%, surtout quand el e cussion qu'il faut privilégier est associée à d'autres et entretenir avec l'équipe composantes des soins soignante, en particulier les diabétologiques.

qu'aider à perdre du poids, contribue surtout à ce que l'on n'en reprenne pas. El e est donc une des solutions dans la lutte contre l'effet YOYO. Il ne faut pas né-cessairement s'attendre à des miracles en termes de «bourrelets» mal placés, mais les conséquences sur les anomalies métabo-liques, l'insulinorésistance, la bonne humeur, la vigueur en général, l'abaissement de la tension artériel e, et même la neuropathie dia-bétique, sont el es, bien réel es. Bref, l'activité phy-sique régulière est à l'har- 2.2. L'activité physique
monie globale ce que les anciens proclamaient dans La pratique régulière d'une le célèbre «mens sana in activité physique est im- portante pour tout un cha- u
cun. Avec une alimenta- L'exercice physique régulier nt d ype 2
tion équilibrée, el e reste (que l'on ne confondra pas e t
le meil eur rempart contre avec activité sportive) est donc une composante in- la prise de poids, et par conséquent, l'émergence contournable de la straté- e t
du diabète de type 2. Une gie thérapeutique des per- L diabète d
activité physique régulière sonnes diabétiques. Il faut de type aérobique et en privilégier cel e qui rentre endurance permet de ré- le mieux en adéquation guler les taux de sucre et avec les goûts de chacun. de graisse dans le sang, La marche à pied reste par au-delà d'ail eurs de la définition l'étalon d'or de simple perte de poids. En l'activité physique, cel e fait, l'activité physique, plus qui est la mieux adaptée à la personne diabétique recommandé chez toute d'âge moyen ou avancé. personne diabétique qui El e est l'exemple même nourrit le projet d'effectuer de l'exercice aérobique des exercices plus vigou-modéré, à l'inverse de la reux qu'une simple marche marche rapide en pente rapide (quoique cette ini-ou du jogging qui devraient tiative soit de toute façon être considérés comme des fortement recommandée exercices aérobiques vi- chez toute personne dia-goureux. N'hésitez pas non bétique). Il faut y al er aussi plus à jardiner, à enfour- très progressivement et se cher votre bicyclette, ou à limiter parfois au début à nager si ce sont les activités cinq à dix minutes par jour, que vous appréciez le plus. puis augmenter graduel-En d'autres termes, faites- lement la durée et éven-vous plaisir; qui plus est en tuel ement l'intensité de groupe, si vous recherchez l'activité. Il faut aussi gar-le contact social. der à l'esprit que découper Avant de débuter, cer- l'effort en le multipliant au taines précautions élé- cours de la journée sous mentaires doivent impé- forme de courtes séances de dépense physique (d'au d L
rativement être prises afin ia e t
d'éviter que des contre-in- moins 10 minutes) est pro- bablement plus rentable dications ne génèrent des e d i
pour la santé qu'une seule blessures ou des accros en e t me
tous genres. Comme pro- séance de durée et d'inten- y n
sité équivalentes. Il y a donc p t d
blèmes potentiels, il faut e 2
retenir la neuropathie au- toujours moyen de dégager u
un peu de temps au cours tonome ou périphérique grave et la rétinopathie de la journée pour bouger. préproliférante ou prolifé- Tout est question de volonté rante, qui doivent être trai- et d'organisation.
tées avant d'envisager «un On n'oubliera pas non plus retour sur les courts». En fait, les pieds dont on sait qu'ils un examen cardio-vascu- sont fragilisés par le dia-laire approfondi chez un bète. Les voûtes et soles cardiologue est fortement plantaires sont particulière- ment exposées en cas de tion et le soin des blessures. diabète et fortement sol-licitées en cas d'exercice, Voici un tableau reprenant quel qu'il soit. Les staturo- certaines podologues sont ici des tions émises par des diabé-professionnels dont l'avis tologues canadiens en ma-sera requis pour la préven- tière de dépense physique.
Table 1. Exercices aérobiques
Définition et
fréquence
• Marche rapide mêmes grands de la • Nage continue dant au moins maximale • Ratissage des feuil es
u
• Exercices aérobiques nt d ype 2e t
• Marche rapide en > 70% de la • Jogging e t
L diabète d
• Exercices aérobiques • Hockey• Basket-bal• Nage rapide• Danse rapide

Pour terminer, inspirons-nous de quelques recom-mandations émanant des sociétés savantes: a. Les personnes diabé- tiques devraient faire des exercices aérobiques, à tout le moins modérés, trois jours par semaine afin de cumuler 150 mi-nutes d'exercice et ne pas rester inactives plus de deux jours de suite.
b. On doit prévoir un élec- trocardiogramme d'ef-fort quand une personne diabétique, sédentaire et très expo-sée aux maladies car- «Une aide à l'arrêt du ta-diovasculaires, souhaite bac doit être proposée à d L
effectuer des exercices toute personne diabétique ia e t
plus vigoureux que la fumeuse». è ra
te d
marche rapide.
Le dire, c'est bien; le faire, e t me
2.3. L'arrêt du tabac
c'est beaucoup plus diffi- y n
p t d
cile, étant donné que pour e 2
Est-il encore nécessaire d'en u
rappeler l'importance pour beaucoup, il s'agit d'une addiction les rendant dé- tous, et en particulier pour pendant d'une drogue, la les personnes diabétiques? nicotine, particulièrement C'est évidemment la recom- toxique pour les vaisseaux, mandation répétée en cœur dès lors que l'on englobe par toutes les sociétés pro- les 3000 à 5000 autres subs- fessionnel es dont nous re- tances délétères présentes prendrons cel e de LA Haute dans la fumée de cigarette Autorité de Santé française: (et le cigare et la pipe ne font pas exception; que diabétiques, en dehors des cela soit redit haut et fort…). sacrosaintes mesures hygié- no-diététiques, deux types On recommande aux per- de molécules, les bigua- sonnes diabétiques forte- nides (dont le seul repré- ment dépendantes une sentant à l'heure actuel e prise en charge en centre est la metformine) et les sul- spécialisé de tabacolo- famidés hypoglycémiants. gie, en particulier si cette «Simplicité» ne rimant pas addiction s'accompagne nécessairement avec «effi- d'anxio-dépression. cacité», il a fal u se rendre à On sera particulièrement l'évidence, avec la mise au attentif à toute prise de point du dosage de l'HbA1c poids et déséquilibre du dans les années quatre-diabète inhérents à la po- vingt et les résultats d'une lyphagie qui résulte sou- étude majeure en diabé- tologie, l'étude UKPDS (Uni- vent d'un arrêt du tabac ted Kingdom Prospective et à une modification de la Diabetes Study) dans les sensibilité à l'insuline. Mieux années nonante, que la que la traiter, il est impératif plupart des personnes dia- bétiques n'atteignent pas
les objectifs fixés (Figure 1)
Arrêter, c'est parfait; mais u
réduire c'est déjà bien, au et que surtout, les désordres moyen éventuel ement de glycémiques s'aggravent nt d ype 2
inexorablement à évolution e t
3. La prise en charge La mise à disposition du
e t
corps médical de nouvel es L diabète d
classes thérapeutiques, la Il y a encore quelques an- conviction qu'il faut agir nées, le traitement médi- vite et fort, le plus pré- camenteux du diabète cocement possible dans de type 2 reposait sur une l'évolution de la maladie relativement et quelqu'en soit le stade, simple. Le corps médical l'initiation plus rapide de proposait aux personnes l'insulinothérapie à partir 64.2 % des personnes
diabétiques de type 2 ont
une valeur d'HbA1c > 7%!!
HbA1c (%)
12.4 % des personnes diabétiques de
type 2 ont une valeur d'HbA1c > 10%*
20.2 % des personnes diabétiques de
type 2 ont une valeur d'HbA1c > 9%*
8-8.5%: sujets âgés, diabète de longue durée, complications cardiovasculaires 37 % des personnes diabétiques de type
présentes et risque augmenté 2 ont une valeur d'HbA1c > 8%*
≤7%: sujets d'âge moyen, durée modérée 35.8% des personnes diabétiques de
de diabète, peu de complications cardio- type 2 ont une valeur d'HbA1c ≤ 7%*
vasculaires et risque réduit d'hypoglycémie 6.5%: sujets jeunes, diabète récent, pas de complications cardiovasculaires et absence de risque d'hypoglycémie 05 * d'après des données américaines
Figure 1 : Rappel des objectifs glycémiques et
pourcentage de personnes diabétiques les atteignant.
de nouveaux produits plus la meil eure manière de d L
ia e t
reproductibles avec moins la mettre en place. Tout le d'effets secondaires; tel es monde y va de sa petite re- te d it
sont les principales nou- cette influencée en fait sur- e t me
veautés des dix dernières tout par les habitudes, dou- y n
années concernant la stra- blée des effets de mode liés p t d
e 2
tégie de prise en charge à l'apparition de nouveaux u
par médicaments des per- médicaments. Il n'en reste sonnes diabétiques. Le re- cependant pas moins vrai
vers de la médail e, c'est qu'en tout, il y a une part de
que la démarche thérapeu- vérité. C'est vrai aussi pour
tique (Figure 2) s'est consi- le traitement médicamen-
dérablement complexifiée teux du diabète de type 2
sans qu'il n'y ait pour au- qui, heureusement, repose
tant de véritable consen- en partie sur la médecine
sus international quant à basée sur les évidences,
Modifications des habitudes de vie (diététique et dépense physique)
(insuline
en vue d'une
Metformine ou Sécrétagogues ou Acarbose
Si après 3-6 mois
Si HbA1c ≥ 8%
HbA1c ≥ 7%: bithérapie
ou complications
Sulfamidés (glinides) ou
Si après 3-6 mois
HbA1c ≥ 7%: trithérapie
Rajouter un Analogue GLP-1
(trithérapies "b" et "c")
Rajouter une Insuline basale (trithérapie "d")
Rajouter une Insuline basale (trithérapie "d")
(incompatible avec les Inhibiteurs DPP-4,
(incompatible avec les Inhibiteurs DPP-4,
les Analogues GLP-1 et les Glitazones!)
les Analogues GLP-1 et les Glitazones!)

u
Figure 2: Proposition d'algorithme pour le traitement
nt d ype 2
médicamenteux du diabète de type 2.
e t
Cet algorithme est inspiré de ceux publiés par les sociétés professionnel es internationales et tient compte des règles de remboursement propres à la Belgique. Il est l'expression du ré- e t
dacteur de ce chapitre (Dr. I.M. Colin) et ne peut en aucune L diabète d
manière être considéré comme un algorithme de traitement reconnu des sociétés professionnel es.
Dès que le diagnostic est posé, on exhorte les personnes dia-bétiques à adopter des habitudes de vie saine en matière de diététique et de dépense physique. Quel que soit le stade de la prise en charge de la maladie, les mesures hygiéno-diété-tiques restent valables et devraient être renforcées en perma-nence. L'attitude actuel e est d'y associer d'emblée un traite- ment par metformine (en bleu turquoise). En cas d'intolérance ou de contre-indications (insuffisance rénale par exemple), on optera pour un sécrétagogue (sulfamidés hypoglycémiants ou glinides), en particulier chez les sujets ayant un index de masse corporel e inférieur à 27 Kg/m2. En ce qui concerne les sulfami-dés hypoglycémiants, une grande prudence s'imposera en cas de prescription chez des sujets âgés et/ou en d'insuffisance ré-nale, vu le risque d'hypoglycémie. Une autre alternative à la-quel e on a peu recours en Belgique est la prescription d'acar-bose qui n'est cependant pas remboursée. Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas rencontrés, on op-tera pour une des trois stratégies thérapeutiques: «au pas», «au trot» ou «au galop». La première est valable pour une grande majorité des personnes diabétiques. El e consiste à ajouter et à combiner entre eux les médicaments, au fur et à mesure et en prenant le temps du recul pour en apprécier les effets. Cette stratégie correspond en fait à cel e dite « étape par étape « qui était virtuel ement l'unique utilisée jusqu'il y a peu. D'une mono-thérapie, on passe donc à une bithérapie dont les binômes les plus populaires (en bleu turquoise) en Belgique sont l'association metformine/sécrétagogues (surtout les sulfamidés hypoglycé-miants) et l'association metformine/inhibiteurs de la DPP-4 (ou gliptines) dont on a peu de recul mais qui génèrent peu d'effets d L
ia e t
secondaires, en particulier les hypoglycémies. L'avantage néan- moins du binôme metformine/sécrétagogues, c'est qu'il est bien è ra
te d i
connu, utilisé depuis des décennies et bon marché. Il permet en e t me
outre de basculer rapidement en trithérapie en cas d'échec de la bithérapie. p t d
e 2
Les trithérapies les plus utilisées en Belgique sont cel es où l'on u
ajoute un analogue du GLP-1 à une association metformine/sé- crétagogues (trithérapie «b») ou à une association metformine/glitazones (trithérapie «c»), toutes deux en bleu turquoise. Cette dernière (la «c») est préconisée par un célèbre diabétologue américain car el e cible non seulement l'insulinorésistance des sujets diabétiques, mais aussi le déficit sécrétoire du pancréas. Les analogues du GLP-1 contrecarrent en outre la prise de poids générée par les glitazones. La trithérapie «b» s'est révélée par-ticulièrement efficace en terme d'abaissement de la valeur de l'HbA1c, sans que l'on sache cependant si les effets se maintien- nent à long terme. Cette option thérapeutique apparaît main-tenant comme une alternative intéressante à l'insulinothérapie des personnes diabétiques de type 2. L'insuline reste néanmoins l'arme la plus efficace qui soit dans ce domaine et ne doit pas être postposée si la conviction est acquise qu'el e doit être utili-sée sans délai. Combinée sous forme d'insuline basale à l'asso-ciation metformine/sécrétagogues, el e constitue la quatrième possibilité de trithérapie (trithérapie «d») qui récolte de nom-breux suffrages chez bon nombre de médecins, même si cette option est parfois difficile à faire admettre aux sujets diabétiques. Si l'insulinothérapie au moyen d'une insuline basale ne s'avère pas suffisante, on passera à un schéma «basal-plus», voire «basal-prandial» après arrêt progressif des sécrétagogues. Un traitement à deux, voire trois injections d'insuline, reste aussi possible mais s'avère moins flexible que le basal-plus ou le basal-prandial.
A côté de la stratégie dite «au pas» qui pourrait être activée en cas de diabète peu déséquilibré (HbA1c entre 6.5 et 7.5%), cer-taines équipes soignantes préconisent une prise en charge «au trot» ou «au galop», en particulier en cas de déséquilibre avéré, éventuel ement accompagné de complications. Dans la stra-tégie «au trot» (en cas d'HbA1C entre 7.6 et 9.0%), on associera d'emblée metformine/sécrétagogues (voire metformine/glita-zones) dans l'optique de basculer rapidement (il faut cepen- dant attendre 3 mois en Belgique pour obtenir le rembourse- u
ment) en trithérapie, soit avec un analogue du GLP-1, soit avec une insuline basale, mais après qu'aient été néanmoins stoppés nt d ype 2
les glitazones, les analogues du GLP-1 et, le cas échéant, les in- e t
hibiteurs de la DPP-4. En d'autres termes, l'insuline n'est compa- tible qu'avec les sécrétagogues si utilisée sous forme basale et avec la metformine seule (que l'on poursuivra autant que faire e t
se peut), lors du passage en schéma basal-prandial. L diabète d
En cas de diabète très déséquilibré (HbA1C > 9.0%, ou présence de complications), on préconisera une approche «au galop» avec introduction quasi immédiate d'une insulinothérapie de type basal, à deux, trois injections, schémas basal-plus ou basa-prandial. Le but ici est d'atteindre les objectifs thérapeutiques au plus vite, en n'omettant pas de limiter la «puissance de feu» chez les sujets les plus âgés ou débilités. Mais cette dernière res-triction s'applique quel e que soit la stratégie choisie. la comparaison des molé- quel es on peut se permettre cules et des arguments de d'analyser sereinement les physiopathologie. effets des médications pro-gressivement Un algorithme de traite- Les stratégies plus rapides ment est proposé dans la dites «au trot» et «au galop», Figure 2. Il s'inspire d'algo- seront plutôt utilisées chez
rithmes existants (ceux de la des sujets plus «avancés» «Haute Autorité de la Santé» dans leur maladie et pour en France, de l'«American lesquels l'équipe soignante Diabetes Association», de considère qu'il est urgent l'«European Association for d'agir. En langage militaire, the Study of Diabetes», de la «rapidité d'action» ne si- «Fédération Internationale gnifie pas nécessairement du Diabète», du «National «puissance de tir». Cette Institute for Health and Cli- dernière, même si tout est nical Excel ence» anglais et mis en place rapidement, de l'«American Association restera donc modérée chez of Clinical Endocrinology»), les sujets les plus fragiles, de certaines habitudes et des règles de rembourse- contribuant de cette ma-ment en vigueur dans notre d L
pays. Cet algorithme se dé- ia e t
cline en trois axes; la prise en charge dite «au pas», e d ite
cel e qualifiée «d'au trot», et e t me
enfin cel e dite «au galop». y n
p t d
La première s'adresse à la e 2
grande majorité des per- u

sonnes diabétiques, cel es chez lesquel es l'intensifica-tion progressive du traite-ment s'effectue «étape par étape». El e concerne des personnes dont le déséqui-libre glycémique est mo-déré, avec peu ou pas de complications, et chez les- nière à ce que les médecins répertoriées par l'orga-respectent un des grands nisme dans la colonne du principes du serment d'Hip- «passif». Comme pour tout pocrate: «Primum, non no- bilan comptable sérieux, la cere». Le principe thérapeu- colonne des actifs devrait tique des stratégies «au trot» au moins être en équilibre et «au galop» consiste à as- avec cel e du passif, voire, socier rapidement les médi- et c'est mieux, la dépasser. caments entre eux (contrai- Ce bilan, l'organisme l'en- rement à la stratégie «au registre en permanence et pas» dans laquel e ils sont ad vitam. C'est ce que l'on ajoutés au fur et à mesure), désigne sous le vocable de de manière à aboutir éven- «mémoire tuel ement rapidement à Au plus la rubrique des ac- une trithérapie, voire une in- tifs est chargée, au moins le sulinothérapie plus ou moins risque de développer des complexe. La déclinaison complications est élevé (à de chaque stratégie est ex- patrimoine génétique iden- pliquée dans la légende de tique). En d'autres termes, la Figure 2.
même s'il n'est pas toujours L'escalade rapide du traite- facile de maintenir en per-ment est justifiée par la dé- manence un bon équilibre couverte récente d'un prin- du diabète, notre corps se u
cipe important selon lequel souvient toujours des bons moments. Autant donc qu'ils nt d ype 2
l'obtention de bons résultats soient les plus fréquents et e t
glycémiques reste acquise les plus longs possibles. C'est pour toujours en matière de pour cela qu'il est important prévention des complica- e t
tions. En utilisant une méta- d'atteindre rapidement les L diabète d
phore financière, on pourrait objectifs thérapeutiques et dire que chaque période de s'y maintenir, moyen-de vie caractérisée par un nant un suivi régulier et un bon équilibre glycémique ajustement continu du trai-pourrait être comptabilisée tement dont l'escalade sera dans la rubrique des «ac- rapide, mais dont l'intensité tifs», alors que les périodes sera ajustée en fonction du plus défavorables seraient profil de chacun. 3.1. Quels sont les
objectifs du contrôle
glycémique ?
«L'objectif principal de la prise en charge du diabète de type 2 est la réduction des complications micro et macrovasculaires. On y parvient par un contrôle strict des valeurs glycé-miques, des lipides san-guins, de la tension arté-riel e, et l'arrêt du tabac». Tel e est la recommanda-tion «générique» actuel e des sociétés savantes. Mais que signifie Le traitement du diabète «control strict du diabète» ? de type 2 s'apparente Jusqu'il y a moins de cinq donc maintenant à un d L
ans, tous les diabétologues ia e t
exercice élaboré exigeant du monde auraient répon- des équipes soignantes è ra
du en cœur qu'il fal ait vi- e d i
une grande maîtrise des ser une HbA1c inférieure à e t me
concepts et un profession- 6.5%, voire même 6%. Mais y n
nalisme pointu… p t d
cela, c'était avant la pu- e 2
blication de la fameuse u
Dans ce chapitre, nous rappel erons d'abord quels étude «ACCORD» en 2008 sont les objectifs à atteindre (et confirmée début 2011) sur le plan glucidique qui a considérablement re-puisqu'ici un accord s'est froidi l'ardeur des médecins dégagé, en particulier de- à vouloir maîtriser à tout puis la publication récente prix l'équilibre glycémique de grandes études qui ont des personnes diabétiques. considérablement marqué Ce programme expérimen-les esprits. tal avait été conçu au dé- part pour répondre à une à recommander une cible question simple, à savoir: la moyenne d'HbA1c si pos-normalisation du profil gly- sible inférieure à 7% pour les cémique avec une valeur personnes d'âge moyen, d'HbA1c inférieure à 6% c'est-à-dire avec une du-permettrait-el e de réduire rée de diabète modérée, le risque cardio-vasculaire peu de complications car-à un niveau inférieur à ce- diovasculaires et ayant un lui obtenu par une straté- risque modéré d'hypogly-gie moins agressive consis- cémie. Pour les sujets jeunes tant à maintenir la valeur (de moins de 45 ans), avec d'HbA1C aux alentours de un diabète récent, sans 7.5%? La réponse fut plus aucune complication car-que perturbante quand diovasculaire et traités par on s'aperçut que le pour- médications sans risque centage de décès par ac- d'hypoglycémie, la cible cidents cardio-vasculaires pourrait être abaissée à était de fait plus élevé dans 6.5%. Une cible de 8%, voire le groupe dit «intensif» par 8.5% devrait par contre être rapport au groupe «stan- préconisée chez les per-dard», et que l'augmenta- sonnes âgées (sûrement tion de la mortalité était as- au-delà de 75 ans), avec sociée à une multiplication un diabète de longue du-
u
par trois de la fréquence rée déjà grevé de compli-des hypoglycémies. Cela cations cardiovasculaires nt d ype 2
amena les sociétés profes- graves, et traitées par des e t
sionnel es à pondérer leurs médications à haut risque recommandations en fonc- d'hypoglycémie. tion d'un certain nombre e t
de critères tels que l'âge du La plupart des personnes L diabète d
sujet, la durée du diabète, diabétiques font partie des la présence de complica- deux premières catégories. tions et la puissance hypo- A charge pour l'équipe glycémiante des médica- soignante de bien «para-tions utilisées. métrer» chaque individu et de lui proposer le meil eur Pour faire simple, on au- traitement en fonction de rait aujourd'hui tendance son profil de risque. On ne le répétera jamais assez; bétiques suivis dans les le diabète de type 2 n'est centres conventionnés est pas une affaire de «prêt-à- de 7.6% d'HbA1c en 2007. porter», mais au contraire On comprend mieux cette une prise en charge tail ée politique décrite plus haut sur mesure. Les solutions qui consiste à intervenir plus préconisées pour les uns tôt et plus fort (mais avec ne sont pas forcément ap- pondération quand cela plicables à d'autres. C'est s'avère nécessaire), dans le pour cela que chaque per- but d'atteindre sans délai sonne diabétique doit être les objectifs thérapeutiques considérée comme un cas avec l'espoir de voir aug- unique et partie prenante menter significativement de la prise en charge mul- le nombre de personnes tidisciplinaire au centre de diabétiques atteignant ces laquel e el e se situe.
Il faut rappeler qu'au-
jourd'hui encore l'objectif 3.2. Quelle stratégie
glycémique est atteint par
à peine un tiers des per- Pour comprendre pourquoi sonnes diabétiques (32% et comment associer les d L
des sujets diabétiques sui- médicaments, il est impor- a e t
vis en centres convention- tant de rappeler quelques è ra
nés, voir aussi figure 1) et e d i
points essentiels de la phy- que la majoration d'un e t me
siopathologie de la mala- point d'HbA1c s'accom- y n
die tels qu'ils ont été déjà p t d
pagne d'un gain de 25 à e 2
abordés dans cet ouvrage. 30% de microangiopathie u

et d'artérite des membres Le diabète de type 2 ré-inférieurs et de 15% d'in- sulte de la convergence suffisance coronaire. En de deux anomalies; une Belgique, le projet IPQED incapacité pour l'insuline (Initiative pour la Promotion d'exercer ses effets hypo-de la Qualité et Epidémio- glycémiants au niveau des logie du Diabète sucré) a tissus-cibles, en particulier montré qu'en moyenne le foie et les muscles (c'est l'équilibre des sujets dia- ce que l'on désigne sous le terme d'insulinorésistance), pancréas (c'est le déficit
et une réduction progres- sécrétoire). Ces anomalies
sive de la sécrétion d'insu- sont schématisées dans la
line par les cel ules béta du Figure 3.
des Tissus Périphériques Diminution de l'Utilisation Augmentation de la Production Périphérique de Glucose Hépatique de Glucose Absorption desGlucides Alimentaires Figure 3: Représentation schématique des anomalies
physiopathologiques conduisant au diabète de type 2
u
et qui permettent de comprendre comment agissent les
médicaments du diabète (voir figure 4).
nt d ype 2e t
Le diabète est le résultat d'une double anomalie; cel e qui résulte d'une l'insulinorésistance qui affecte le foie (augmen- tation de la production hépatique de glucose et donc du flux entrant de glucose dans le sang) et les muscles (altéra- L diabète d
tion de la captation du sucre normalement utilisé comme fuel cel ulaire, diminuant d'autant le flux sortant) et le déficit de sécrétion de l'insuline par les cel ules béta du pancréas. Ces deux mécanismes se combinent et expliquent parfaite-ment l'augmentation progressive de la glycémie, au début, durant les phases postprandiales (intolérance au glucose), et ensuite, à jeun au moment où le diagnostic de diabète peut en principe être posé. « Gluco-indépendants » Sulfamidés
Analogues GLP-1 Glucagon
« Glucodépendants » Diminution de la Production Hépatique de Glucose Diabète de type 2
Diminution de la Résistance Ralentissement de la Périphérique à l'Insuline/ Résorption des Différentiation des Cellules Inhibiteurs de la
Augmentation des Taux Endogènes de GLP-1 Figure 4: Mécanismes d'action des différents traitements
médicamenteux du diabète de type 2.
La metformine (biguanides) et les thiazolidinediones (glita-
zones) diminuent l'insulinorésistance, plutôt au niveau hépa-
tique en ce qui concerne la metformine et d'avantage au
d L
niveau des muscles en ce qui concerne les glitazones. ia e t
Les sulfonylurées et les glinides vont stimuler la sécrétion d'in- è ra
suline par le pancréas de manière non gluco-dépendante. e d ite
Le mode d'action des analogues du GLP-1 est multiple. Ils e t me
stimulent la sécrétion d'insuline de manière gluco-dépen- y n
p t d
dante. Ils inhibent la sécrétion du glucagon. Ils exercent un e 2
effet satiétogène au niveau du cerveau et diminuent la vi- u

tesse de vidange gastrique. Leurs effets s'accompagnent d'une perte de poids. Les inhibiteurs de la DPP-4, en majorant les taux endogènes de GLP-1, contribuent à augmenter de manière gluco-dé-pendante la sécrétion d'insuline, tout en freinant cel e de glucagon. Les inhibiteurs des alphaglucosidases étalent et ralentissent la résorption intestinale du glucose.
Les différentes formes d'insuline représentent le traitement de référence du diabète. Autre point important à gar- Quand les interventions
der en mémoire, quoiqu'il axées sur le mode de vie
ait été déjà mentionné: ne suffisent plus, il faut alors
le diabète est une mala- avoir recours aux médica-
die évolutive caractérisée ments (voir Figure 4). On
par l'épuisement progres- ne rappel era jamais assez
sif de la réserve sécrétoire combien il est important
du pancréas, nécessitant de démarrer rapidement,
une révision périodique des dès lors que les objectifs ne
objectifs et une adapta- sont pas atteints. En terme
tion permanente du traite- de timing, il faut s'accorder
ment. C'est la raison pour 6 mois, un an tout au plus
laquel e l'équipe soignante pour y arriver, en n'hésitant
s'inquiète de revoir réguliè- pas à progresser rapide-
rement les personnes dia- ment dans l'escalade thé-
bétiques dans le but de rapeutique suivant l'al ure
rectifier le tir et de maintenir du «trot» ou du «galop», et
intacte leur motivation.
sans ostracisme par rap-port à l'insuline qui ne doit Rappelons une fois encore, plus être vécue comme un à l'instar de toutes les socié- échec, mais au contraire tés professionnel es: comme une opportunité «Que le programme ali- de contrôler au plus vite le
diabète et de réduire d'au- u
mentaire et l'activité phy-
sique constituent la pierre tant les complications.
nt d ype 2
angulaire du traitement
e t
du diabète de type 2 « et
que ces mesures doivent
être maintenues, voire ren-
e t
forcées, tout au long de la
L diabète d
prise en charge des per-
sonnes diabétiques ou à
risque de le développer
(prévention primaire), à
risque de développer des
complications (prévention
secondaire), ou de les voir
s'aggraver (prévention ter-
tiaire)».
Table 2: Résumé de la stratégie thérapeutique avec
les avantages et désavantages de chaque traitement.
Types de traitement
attendue de
l'HbA1c (%)
• En permanence • Très vite insuffisantes• Effets secondaires digestifs • Neutre sur le plan • CI si insuffisance rénale • Carence en vitamine B12 • Rapidement efficaces • Prise pondérale • Bien connues • Risque d'hypoglycémie • Efficacité transitoire • Administrés trois fois par jour • Prise pondérale • Relativement chers • Effets secondaires digestifs • Neutres sur le plan • Non remboursés • Administrés trois fois par jour • Relativement chers • Neutres sur le plan • Infections de la sphère respiratoire haute Inhibiteurs de la DPP-4 • Peu ou pas de recul • Risque d'hypo - • Questions par rapport aux d L
glycémie faible bénéfices cardiovasculaires a e t
è ra
• Rétention hydrosaline te d
• Prise pondérale e t me
• Fractures osseuses y n
• Relativement chères p t d
e 2
• Relativement chers u

• Effets secondaires digestifs Analogues du GLP-1 • Perte de poids (souvent transitoires cependant) • Peu ou pas de recul • Questions par rapport aux bénéfices cardiovasculaires • Pas de limite de • Lourdeur du traitement • Risque d'hypoglycémie • Rapidement efficaces • Prise pondérale • Bien connues • Analogues relativement chers Types de traitement
attendue de
l'HbA1c (%)
• En permanence • Très vite insuffisantes• Effets secondaires digestifs • Neutre sur le plan • CI si insuffisance rénale • Carence en vitamine B12 • Rapidement efficaces • Prise pondérale • Bien connues • Risque d'hypoglycémie • Efficacité transitoire • Administrés trois fois par jour • Prise pondérale • Relativement chers • Effets secondaires digestifs • Neutres sur le plan • Non remboursés • Administrés trois fois par jour • Relativement chers • Neutres sur le plan • Infections de la sphère respiratoire haute Inhibiteurs de la DPP-4 • Peu ou pas de recul • Risque d'hypo - glycémie faible • Questions par rapport aux bénéfices cardiovasculaires u
• Rétention hydrosaline • Prise pondérale nt d ype 2
• Fractures osseuses e t
• Relativement chères • Relativement chers e t
L diabète d
• Effets secondaires digestifs Analogues du GLP-1 • Perte de poids (souvent transitoires cependant) • Peu ou pas de recul • Questions par rapport aux bénéfices cardiovasculaires • Pas de limite de • Lourdeur du traitement • Risque d'hypoglycémie • Rapidement efficaces • Prise pondérale • Bien connues • Analogues relativement chers 3.3. Le traitement
miant dans toute l'Europe. El e est la «rescapée» d'un groupe de trois biguanides Après que le diagnostic dont l'utilisation moderne ait été posé, on exhortera comme agent hypoglycé- le sujet diabétique à opti- miant a débuté en Europe miser ses habitudes de vie en 1957. El e n'obtint, pour tant dans la composante la petite histoire, ses lettres diététique que de dépense de noblesse aux Etats-Unis physique. Il est maintenant qu'en 1995. Et pourtant, on recommandé d'y associer ne finit pas d'en découvrir systématiquement la met- les effets bénéfiques avec formine, à moins qu'el e ne très récemment, la décou- soit contre-indiquée ou non verte que son utilisation tolérée (voir Figure 2).
serait associée avec une fréquence moindre de a. La metformine
Les résultats de l'étude UKPDS ont montré qu'el e El e fait partie du groupe réduit significativement des insulinosensibilisateurs. les complications micro et macroangiopathiques On la recommande très ia e t
vite chez la plupart des per- chez les personnes dia- bétiques en surpoids ou sonnes diabétiques du fait e d it
obèses. El e n'expose pas de ses excel ents rapports e t me
bénéfice/risque et coût/ au risque d'hypoglycémie. y n
Son utilisation n'entraîne p t d
bénéfice; ce qui en fait un e 2
médicament de premier pas de prise de poids.
u

choix. L'histoire de la met- Les effets secondaires les formine remonte au moyen plus fréquents sont digestifs âge puisque présente sous (nausées, la forme d'un principe actif abdominal et diarrhées), appelé galégine ou isoa- effets secondaires qu'il myline biguanidine dans est possible de réduire à le Galega officinalis ou li- condition las français qui fut utilisé progressivement les doses comme agent hypoglycé- et de l'administrer en cours ou en fin de repas. La com- b. Les inhibiteurs des
plication redoutable de
la metformine, heureuse- (acarbose, Glucobay®) ment fort rare, est l'acidose lactique métabolique, En cas d'intolérance ou de mais qui ne survient qu'à contre-indication à la met-condition d'être négligent formine, les inhibiteurs des en ce qui concerne les alphaglucosidases intesti-contre-indications, à sa- nales peuvent être prescrits. voir une insuffisance rénale Cette classe de médica- ments dont le seul représen- sévère, un état hypoxique, tant est l'acarbose (Gluco- une insuffisance hépato- bay®) n'est cependant pas cel ulaire sévère, un choc remboursée en Belgique. cardiogénique, un infarc- On s'en sert essentiel ement tus du myocarde en phase pour le traitement des hy- aigüe, une anesthésie ou poglycémies réactionnel es l'administration de produits postprandiales résistant au de contraste iodés, dès lors traitement diététique (frac- qu'ils seraient administrés tionnement de l'alimenta- chez des individus à haut tion et bannissement des risque d'insuffisance ré- sucres à résorption rapide). nale, cardiaque ou hépa- Ils ralentissent en effet l'ab- sorption intestinale des glu- u
Des articles scientifiques cides complexes dans la phase postprandiale (après nt d ype 2
très récents ont fait état les repas). Les effets secon- e t
de possible carence en vitamine B12 chez les per- daires sont d'ordre digestif (météorisme, flatulences, sonnes diabétiques rece- inconfort intestinal et diar- e t
vant de la metformine sur L diabète d
le long terme. On recom- rhées). Leur utilisation reste mande par conséquent très limitée dans notre pays.
de vérifier ce paramètre et le cas échéant de le cor-riger puisqu'une carence en vitamine B12 est suscep-tible d'aggraver une neu-ropathie périphérique. c. Les sulfamidés
lise plus aujourd'hui puisque d'autres molécules, au profil (ou sulfonylurées) de tolérabilité meil eur, ont pris le relai. Les sulfamidés Glyburide, Daonil®, hypoglycémiants stimulent Euglucon®; Gliclazide, la sécrétion d'insuline par le Diamicron®, Unidia- pancréas et sont capables micron®; Glimépiride, de réduire la valeur de Amaryl e®; Gliquidone, l'HbA1c d'environ 1% à 1.5%, Glurenorm®; Glipizide, ainsi que les complications Glibenese®, Minidiab microangiopathiques ocu- Autre alternative en cas laires et rénales proportion-d'intolérance ou de contre- nel ement à l'abaissement indication à l'utilisation de de l'HbA1c, comme mon-la metformine, les sulfa- tré dans l'étude UKPDS. Ce midés hypoglycémiants, sont de médicaments bien surtout quand l'index de connus des médecins qui les masse corporel e est infé- utilisent depuis longtemps rieur à 27 Kg/m2. Ce sont et ils ont l'avantage d'être des insulinosécrétagogues bon marchés. Cependant, que l'on utilisera si le risque outre la prise de poids, on d L
d'hypoglycémie est faible se méfiera des hypoglycé- ia e t
(vigilance donc chez les mies parfois sévères qu'ils in- duisent, en particulier chez personnes âgées!) et si l'hy- e d it
les personnes âgées ou en perglycémie est marquée. e t me
Ce sont aussi des molécules insuffisance rénale. On ver- y n
ra aussi des hypoglycémies p t d
anciennes dont le déve- e 2
loppement remonte au dé- survenir en cas de prise u

but des années quarante concomitante d'alcool ou quand des médecins fran- de médicaments potenti-çais découvrirent les pro- alisateurs (certains antimy-priétés hypoglycémiantes cotiques, des inhibiteurs de de certains sulfamides à l'enzyme de conversion), visée antibactérienne. Le en cas de suppression d'un carbutamide et le tolbuta- repas ou lors d'un exercice mide en furent les premiers physique inhabituel. On les représentants. On ne les uti- a accusés dans les années septante de provoquer des d. Les glinides
effets cardiovasculaires né-
(ou meglitinides) fastes, mais cela n'a finale- ment jamais été confirmé et ils ont retrouvé aujourd'hui une position dans notre ar- Ils font aussi partie du groupe senal thérapeutique, posi- des insulinosécrétagogues tion qui pourrait cependant avec un mode d'action s'étioler dans l'avenir vu l'ar- proche de celui des sulfami-rivée sur le marché de nou- dés, mais avec une durée vel es molécules au profil d'action plus courte. Ils pro-de tolérabilité meil eur. Ceci duisent une diminution de d'autant que des études à la valeur d'HbA1c de l'ordre grande échel e ont montré du pourcent. Il n'y a cepen-que quoique les sulfamidés dant pas de données à hypoglycémiants soient ra- long terme sur leur capaci-pidement efficaces, cette té à prévenir ou stabiliser les efficacité se trouve rapide- complications du diabète. ment prise à défaut. L'amé- Comparé aux sulfamidés, le lioration de la valeur de risque d'hypoglycémie est l'HbA1c est marquée au dé- moindre, en particulier en but (avec en plus un risque cas d'insuffisance rénale. d'hypoglycémie), mais On les utilisera cependant ne perdure pas. A moyen avec prudence en majo- u
terme, il faut donc de toute rant progressivement les nt d ype 2
façon, soit les remplacer doses chez les sujets âgés e t
soit en renforcer l'action par ou insuffisants rénaux. Les sulfamidés hypoglycé- e t
miants et les glinides peu- L diabète d
vent être regroupés sous le vocable d'insulinosécréta-gogues non glucodépen-dants, à l'inverse des inhi-biteurs de la DPP-4 et des analogues du GLP-1 dont il sera fait mention dans le paragraphe suivant.
3.3. Echec du traitement
classe de médicaments en monothérapie
dont on a encore peu de (HbA1c > 7% après 3-6 recul mais qui ne causent mois d'une des mono- aucune prise pondérale et dont le danger d'hypogly-cémie est particulièrement Si, malgré une monothé- faible. L'association «b» est rapie bien menée à dose la moins utilisée mais reste maximale, l'HbA1c reste su- une option possible en cas périeure à 7%, on aura alors d'intolérance ou de contre- recours à une bithérapie.
indications aux biguanides. Les combinaisons les plus Notons que le binôme «c» courantes en Belgique sont: est assez logique sur le physiopathologique a. L'association puisqu'il associe deux insuli- no-sensibilisateurs, avec ce- pendant un risque de prise b. L'association insulinosé- de poids et de fractures os- seuses lié au mode d'action c. L'association des glitazones. El e sert aussi dans la stratégie au «trot» à d. L'association basculer rapidement vers d L
une trithérapie avec les in- a e t
metformine/inhibiteur è ra
te d ite
En pratique courante, ce Nous dirons quelques mots e t me
sont les associations «a» et des glitazones, que l'on y n
p t d
«d» qui recueil ent le plus peut considérer comme e 2
des molécules moyenne- u
de suffrages. La première a l'avantage d'être bon mar- ment récentes (commer-ché et est utilisée depuis cialisées en Belgique en longtemps. El e peut par 1999), et des inhibiteurs de ail eurs servir de tremplin la DPP-4 beaucoup plus vers une trithérapie combi- récents auxquels nous as-nant les analogues du GLP- socierons les incrétinomi-1 dans le cadre d'une stra- métiques, ou analogues du tégie «au trot». La seconde GLP-1, assez proches d'un fait appel à une nouvel e point de vue conceptuel.
a. Les glitazones ou
tion d'ATP). C'est pour cette raison que l'action des deux (pioglitazone, Actos®) classes d'insulinosensibilisa-teurs est complémentaire et Les glitazones font partie qu'il est en principe logique de la classe des insulino- de les associer. sensibilisateurs. Leur mode d'action est très particulier Le seul représentant de puisqu'el es activent des cette classe de médica- récepteurs nucléaires de la ment encore disponible famil e des PPARγ qui jouent en Belgique est la pioglita- un rôle important dans la ré- zone (Actos®), après la tro- gulation des métabolismes glitazone qui ne fut jamais glucidique et lipidique. En enregistrée pour cause de fait, el es favorisent le dé- toxicité hépatique et qu'ait veloppement de cel ules été dernièrement retirée graisseuses de petite tail e du marché la rosiglitazone (au détriment des cel ules (Avandia®), suite à de fortes graisseuses de grande tail e présomptions d'induction qui sécrètent des cytokines d'infarctus du myocarde. pro-inflammatoires), ce qui contribue à réduire les dé- Les glitazones ne provo-pôts ectopiques de graisse quent pas d'hypoglycémie dans les tissus périphériques per se, mais par contre la u
dont il ne rentre pas dans prise de poids qui résulte nt d
de leur mode d'action peut ype 2
les attributions de la stoc- e t
ker: les cel ules musculaires être importante (de l'ordre de 5 kilos chez certaines per- (myocytes) et les cel ules hépatiques (hépatocytes). sonnes). Il s'agira de graisse e t
A l'inverse de la metformine sous-cutanée «inoffensive» L diabète d
qui agit d'avantage sur les sur le plan métabolique, hépatocytes en réduisant la à l'inverse de la graisse in-production de glucose, les tra-abdominale qui sera glitazones exercent plutôt réduite, ainsi que le risque leurs effets sur les myocytes métabolique qui lui est as-en favorisant la captation socié. Des œdèmes par ré-et l'utilisation du sucre sous tention hydrosodée ont été forme d'énergie (produc- rapportés, ce qui en contre- indique l'usage chez les remettre à l'ordre du jour personnes en décompen- des notions de métabo- sation cardiaque; un risque lisme qui avaient été pré- par ail eurs majoré par la alablement découvertes prise d'insuline. Ce qui ex- dans les années trente par plique la contre-indication des médecins belges et formel e de leur prescrip- français. Cet auteur al e- tion simultanée. La prise de mand rapporta donc que glitazones a été aussi asso- la sécrétion d'insuline par ciée à un risque majoré de le pancréas est plus impor- fractures osseuses et des ré- tante lorsqu'une charge sultats expérimentaux chez en sucre est administrée l'animal ont fait état d'un par voie orale que par voie lien possible avec des can- intraveineuse. On en vint cers de la vessie, quoique à suspecter une réaction ces données n'aient tou- particulière sous la forme jours pas été confirmées de sécrétion d'hormones chez l'homme. Pour cette provenant de l'intestin au raison, la pioglitazone fait moment des repas avec l'objet d'une surveil ance comme conséquence, une attentive de la part des stimulation de la sécrétion agences américaine et eu- d L
d'insuline. On identifia ces ropéenne du médicament. a e t
hormones que l'on nomma incrétines. L'une d'el es, le te d i
b. Les inhibiteurs
GLP-1 (glucagon like pep- e t me
de la DPP-4
tide-1), fit l'objet d'un déve- y n
(Januvia®, Galvus®, loppement thérapeutique. p t d
Onglyza®) et les e 2
On sait aujourd'hui avec u
incrétinomimétiques certitude que cette hor- ou analogues du GLP-1 mone est sécrétée naturel- (Byetta®, Victoza®). lement par les cel ules intes- L'action de ces deux nou- tinales dans les minutes qui vel es classes de médica- suivent un repas. Sa libéra-ments repose sur des ob- tion induit une sécrétion im-servations faites il y a plus médiate d'insuline en rap-de vingt ans par un auteur port avec la concentration al emand qui ne faisait que sanguine de sucre et une inhibition de la sécrétion tin augmenter de façon de glucagon qui est l'hor- prolongée. La seconde mone hyperglycémiante, consiste à injecter du GLP-antidote de l'insuline, sé- 1 non biodégradable sous crétée par les cel ules al- la forme d'une «hormone pha du pancréas. Certains synthétique» capable de ont même qualifié le GLP-1 résister à la digestion par d'hormone insulinotrope l'enzyme. Les deux straté- «intel igente», capable de gies furent utilisées avec stimuler la sécrétion d'insu- succès puisqu'après de line en fonction des besoins nombreuses années de dé-de l'organisme. veloppement apparurent sur le marché, les inhibiteurs Il est rapidement apparu de la DPP-4 que l'on admi- que la sécrétion de cette nistre par voie orale et qui hormone est altérée en portent le nom générique cas de diabète de type 2, de gliptines (Januvia®, Gal- d'où l'idée de l'administrer vus® et Onglyza®) et les chez les personnes diabé- incrétinomimétiques tiques. Il a fal u cependant analogues du GLP-1 (Byet- résoudre un problème im- ta® et Victoza®) que l'on portant. Dans les conditions administre par voie sous- physiologiques, le GLP-1 cutanée. Des données est dégradé en quelques u
secondes par une enzyme tendent à montrer que ces nt d ype 2
qui répond au doux nom deux classes de médica- e t
de dipeptidyl peptidase-4 ments pourraient contrôler (la DPP-4). Afin de faire en à la fois les excursions gly- sorte que le GLP-1 exerce cémiques postprandiales e t
son action sans être dégra- (après les repas), ainsi que L diabète d
dé trop rapidement, deux l'hyperglycémie de jeûne solutions furent envisagées. et interprandiale, à cause La première consiste à in- de leur action frénatrice sur hiber l'action de la DPP-4 la sécrétion de glucagon.
avec l'idée de voir les taux plasmatiques endogènes Bien qu'el es soient compa-de l'hormone naturel e- rables sur le plan concep-ment produite par l'intes- tuel, ces deux classes de médicaments diffèrent par la DPP-4 est déjà admise leur puissance d'action. On en bithérapie comme une a calculé que l'augmenta- alternative à la prescription tion des taux plasmatiques des sulfamidés hypoglycé-de GLP-1 est modérée en miants du fait d'un profil cas d'utilisation des inhi- de tolérabilité meil eur en biteurs de la DPP-4, mais termes de prise de poids et largement plus élevée (on d'hypoglycémie, moyen-parle d'une augmentation nant cependant un profil d'ordre pharmacologique) d'action à tout le moins si-avec les incrétinomimé- milaire. Serait-ce donc la tiques. Ceci est lié au mode découverte de la «pierre d'action de ces médica- philosophale»? ments qui augmentent mo- tout en Médecine, il ne faut dérément les taux de GLP-1 pas s'embal er. Ce sont des normalement synthétisés médicaments plus onéreux par l'organisme pour les dont le recul d'utilisation est premiers, alors qu'on en encore très limité. De plus, injecte des doses impor- on ne dispose d'aucune tantes pour les seconds. Le information quant à leur profil des personnes pou- rentabilité d L
vant en bénéficier sera pour ce qui de la réduction ia e t
donc sensiblement diffé- de la morbi-mortalité car- rent, plus déficients en fait diovasculaire. Intéressantes te d it
pour ce qui est du GLP-1 certes, ces molécules doi- e t me
avec un déséquilibre plus vent encore faire leurs y n
marqué du diabète pour preuves. A l'inverse des p t d
e 2
ceux chez qui on privilégie- analogues GLP-1 sur les- u

ra d'avantage les incrétino- quels nous reviendrons, les mimétiques. D'ail eurs en inhibiteurs de la DPP-4 sont Belgique, la prescription de bien tolérés d'un point de ces derniers n'est permise vue digestif. Il faut en res-qu'en cas de traitement treindre la prescription en combiné metformine/sulfa- cas d'atteinte de la fonc-midés, ou Metformine/Gli- tion rénale. L'inhibition de tazones alors que la pres- la DDP-4 s'accompagne cription des inhibiteurs de chez certaines personnes d'une fréquence accrue d'infections de la sphère respiratoire (rhinopharyn-gite, sinusite, bronchite). Notons enfin que les firmes pharmaceutiques ont «anti-cipé» les habitudes de pres-cription en produisant des associations fixes «prêtes à l'emploi» comme le Glu-covance® qui regroupe de la glibenclamide et de la metformine, le Janumet® d. L'introduction au souper qui réunit de la sitagliptine ou au soir d'une insuline (Januvia®) et de la metfor- intermédiaire (NPH) ou mine, et enfin l'Eucreas® qui d'un analogue lent (in- associe de la vildagliptine suline glargine, Lantus®), (Galvus®) et de la metfor- après arrêt des glitazones En Belgique, ce sont les op- 3.4. Echec du traitement
tions «b» et «d» qui sont pri- en bithérapie (HbA1c
> 7%, après 3-6 mois L'association «a» paraît u
d'une des bithérapies) nt d ype 2
On favorisera alors l'une compte des alternatives e t
des stratégies suivantes: plus modernes actuel e- ment disponibles. L'asso- a. L'association metformine/ ciation «c» a été propo- e t
sée comme valable par L diabète d
un célèbre diabétologue b. L'association metformine/ américain qui a d'ail eurs sulfamidés/analogues proposé de la mettre en œuvre très vite au moment du diagnostic de la mala- c. L'association metformine/ die. Cette alternative fait glitazones/analogues du sens puisqu'el e préco- nise d'associer des insuli- nosensibilisateurs agissant effets bénéfiques se dé-au moins sur deux cibles gagent qui les distinguent différentes (les muscles et des seconds. Ainsi, les ana- le foie) avec un analogue logues du GLP-1 exercent du GLP-1 exerçant un effet des effets particuliers sur favorable sur la capacité l'appétit et la vidange gas- sécrétoire du pancréas en trique, sans omettre des préservant potentiel ement effets cardiovasculaires fa- les cel ules béta. Cette pro- vorables indépendants de priété n'est cependant pas ceux résultant de leur ac- encore formel ement prou- tion hypoglycémiante. La vée chez l'homme. De plus, prescription des analogues ce schéma tient un peu du du GLP-1 s'accompagne pari onéreux, surtout s'il est d'une perte de poids de activé rapidement dans le quelques kilos (2 à 3 Kg en décours de la maladie. Il moyenne). C'est d'ail eurs la a cependant l'avantage première fois que les méde- d'utiliser une classe de mé- cins disposent d'une classe dicaments (les incrétino- de médicaments qui ne mimétiques) capables de fait pas grossir, à l'inverse contrecarrer l'augmenta- des sulfamidés hypoglycé- tion de poids induite par les d L
miants, des glitazones, ou a e t
de l'insuline, ou à défaut d'être neutres sur le plan te d i
a. Quels avantages à
pondéral, comme la met- e t me
utiliser les incrétino-
formine ou les inhibiteurs de mimétiques dans les
la DPP-4. Comme ils ralentis- p t d
associations «b» et «c»?
e 2
sent la vidange gastrique, u

Il convient ici d'épingler les les analogues du GLP-1 ré-avantages spécifiques liés duisent d'autant la vitesse aux incrétinomimétiques d'accès du bol alimentaire ou analogues du GLP-1 par dans le duodénum et, par rapport aux inhibiteurs de voie de conséquence, les la DPP-4. Compte tenu des pics hyperglycémiques qui taux plasmatiques nette- suivent les repas. Ceci ex-ment plus élevés obtenus plique les «troubles» diges-avec les premiers, certains tifs (nausées, vomissements) qui en résultent, quoiqu'ils tention rapide de résultats soient transitoires. Concer- en termes d'HbA1c et de nant les effets secondaires perte pondérale. C'est une associés aux analogues du des deux alternatives (avec GLP-1, il convient de citer la «c») de la prise en charge un risque accru de pan- au «trot». Evidemment, des créatite. Même si un lien for- interrogations mel n'a pu jusqu'à présent quant à la préservation de être établi, il convient de la fonction sécrétoire par les faire preuve de prudence sulfamidés et du maintien à et d'en éviter l'usage chez long terme des résultats ob- les personnes diabétiques tenus. De nouveau ici, c'est ayant des antécédents de le recul d'utilisation de ces pancréatite. La prudence médicaments et surtout les s'impose aussi pour ce qui résultats des nombreuses est de l'usage du liraglu- études en cours qui nous tide (Victoza®) chez les éclaireront le mieux. personnes susceptibles de présenter une forme très Quoique les succès théra-particulière de cancer de la peutiques soient encoura-thyroïde, heureusement fort geants, ils ne doivent pas rare mais particulièrement nous faire oublier la der-redoutable ; le cancer mé- nière option (l'association «d»), l'introduction d'une u
dul aire de la thyroïde. Le doute est né d'expériences insuline basale, à condition nt d ype 2
menées chez le rat, mais de supprimer les glitazones, e t
ce doute a été en grande les inhibiteurs de la DPP-4 partie levé chez l'homme. et les analogues du GLP-1 Il n'en reste pas moins vrai éventuel ement prescrits au e t
que la prudence s'impose préalable. L diabète d
en cas d'administration de
ce médicament chez les b. L'insulinothérapie dans
personnes à risque.
le diabète de type 2.
En Belgique, l'association L'efficacité de l'insuline «b» est de plus en plus utili- dans le diabète de type 2 sée avec d'excel ents résul- est fixée à 2.5% d'améliora-tats pour ce qui est de l'ob- tion de l'HbA1c. C'est consi- dérable, mais c'est une termédiaire, NPH, ou ana-moyenne qui a été fixée logue, insuline glargine) qui pour une dose moyenne est administrée le soir ou d'insuline de 0.5U/Kg de avant le coucher à la dose poids corporel. Il ne faut pas de 0.1 à 0.2U/Kg. Certains retarder l'introduction d'un de préconiser plutôt l'utili-tel traitement si l'on consi- sation des analogues lents dère que le déficit sécrétoire (insuline glargine, Lantus®) est prononcé. L'insulinothé- dont le profil de tolérabilité rapie a pour but, comme en termes d'hypoglycémie les autres phases de traite- et de reproductibilité est ment d'ail eurs, de protéger meil eur. Ils sont cependant les personnes diabétiques plus chers et leur utilisation des complications du dia- tous azimuts pose aussi la bète liées aux principales question de la contraction anomalies glycémiques; des moyens financiers en l'hyperglycémie basale et matière de politique de la postprandiale, ainsi que la santé. La posologie de l'in-variabilité glycémique qui suline sera modifiée par une est cependant moins mar- augmentation des doses quée que dans le diabète tous les deux à trois jours de de type 1. L'utilisation de manière à obtenir des va- d L
l'insuline rentre typiquement leurs de glycémie matinale a e t
dans le cadre des stratégies dans une fourchette com- è ra
te d i
thérapeutiques dites «au prise entre 80 et 126 mg/ dl, avec en tête l'idée que e t me
trot» ou «au galop».
la dose permettant d'at- p t d
On a recours à l'insuline ha- teindre cet objectif dépasse e 2
bituel ement chez des sujets u
fréquemment les 40 unités/j. dont l'HbA1c est supérieure
à 8% et traités par antidia- 3.5. Echec du traitement en
bétiques oraux à dose maxi- trithérapie (HbA1c ≥8)
male. Puisque l'on tente ici de combattre l'hypergly- En cas d'échec, l'insulino-cémie à jeun, on mettra thérapie sera intensifiée. On en route, dans un premier poursuivra cependant la temps, un traitement par metformine (en fonction de insuline basale (de type in- la tolérance et des contre- indications) de manière à administrer chez le sujet dia-limiter les doses d'insuline et bétique de type 2. Quoiqu'il par conséquent les réper- en soit, plus que le «type de cussions sur le poids. C'est schéma», c'est l'objectif qui un point sur lequel tout le compte ici, un objectif à at- monde s'accorde. Certains teindre rapidement, avec le de préconiser des schémas moins d'effets secondaires dits «basal-plus» qui consis- possibles. Pour certaines tent à introduire des bolus personnes cependant, l'op- d'insuline rapide au mo- tion du schéma basal-pran- ment des repas (ou après, dial peut paraître rébarba- en cas d'utilisation d'analo-gues rapides), en particulier tive au départ. C'est ici que au petit déjeuner et/ou au l'éducation par l'équipe soi-souper qui sont les repas les gnante prend d'avantage plus hyperglycémiants, mais de sens encore. On peut à relayer rapidement si né- néanmoins proposer des cessaire par des schémas schémas insuliniques plus de type «basal-prandial» simples, à deux, voire trois avec trois insulines rapides injections d'insulines pré-ou analogues rapides au mixées. Ils permettent d'ob-moment des repas et inter- tenir de bons résultats, mais médiaires ou analogues ne devraient être poursui-
u
lents au souper ou au cou- vis que s'ils ne s'accompa- cher. Cette manière de pro- gnent pas d'une prise de nt d ype 2
céder relève ici de la prise poids trop importante ou de e t
en charge dite «au galop» malaises hypoglycémiques quand on décide qu'un su- liés au fait d'une flexibilité jet diabétique doit atteindre moindre de ces schémas e t
rapidement les objectifs L diabète d
en rapport avec les habi- thérapeutiques et que l'on tudes de vie. De nouveau, ne souhaite pas passer par c'est le «profil» du patient et des «étapes intermédiaires». l'intégration de paramètres Il faut à la vérité de dire spécifiques à ce dernier qui qu'il n'y a pas encore de devront aider à sélection-réel consensus quant au ner la meil eure option thé-meil eur schéma d'insuline à rapeutique.
4. Les situations
de temps exigé par l'INAMI pour obtenir le rembourse-ment). C'est le propre de 4.1. Le diabète d'emblée
la stratégie dite «au trot». fort déséquilibré ou
Certains professionnels de découvert tardivement. la santé de préconiser une
prise en charge «au galop», Il arrive fréquemment que au moyen d'une insulino- le diabète soit découvert à thérapie pouvant aboutir un stade tardif, soit du fait rapidement au schéma ba- d'une HbA1c d'emblée éle- sal-prandial. Il arrive même vée, soit du fait de la conco- que les diabétologues re- mitance de complications. commandent un traitement Comme cela a été écrit transitoire par administra- plus haut, la tendance sera tion intraveineuse d'insu- ici d'agir vite et fort en fonc- line dans le but de contrer tion des restrictions qui ont ce que l'on appel e la glu- déjà été énoncées. Il revient cotoxicité. Il s'agit ici d'un au médecin et à l'équipe schéma thérapeutique qui soignante de mettre tout sera activé au cours d'une en œuvre pour éviter le hospitalisation courte du- pire en expliquant bien à rant laquel e on profitera d L
la personne diabétique les d'ail eurs de rechercher les a e t
tenants et aboutissants des complications du diabète. è ra
te d
De nouveau, il n'y a pas de e t me
Après avoir revu et pris en recettes toutes faites. Tout y n
p t d
considération les éven- dépend du profil de la per- e 2
tuel es erreurs diététiques sonne diabétique et de la u

et rappeler l'importance conviction de l'équipe soi- d'entretenir sa condition gnante de devoir éventuel- physique, on optera d'em- lement taper vite et fort. Le blée au moins pour une secret ici, c'est que chaque bithérapie qui sera rapide- décision thérapeutique doit ment élargie à une trithé- pouvoir être justifiée et sur- rapie après trois mois si on tout clairement expliquée à envisage d'utiliser les analo- la personne diabétique. Ces gues du GLP-1 (c'est le laps choix relèvent de profes- sionnels aguerris, tant sont complexes les contraintes pharmacologiques et ad-ministratives en matière de prescription et de rembour-sement. 4.2. Le diabète du sujet âgé
(>75 ans et selon l'âge physiologique) a. Le sujet âgé ou en fin de Il a déjà été fait mention de vie présentant une po- ce point plus haut dans ce lypathologie et nécessi- chapitre. La publication de tant une prise en charge plusieurs études comme «ACCORD» ont profondé- lourde. On aura ici ten- ment modifié la perception dance à privilégier l'insu- des médecins pour ce qui est linothérapie de confort.
de la prise en charge de la b. Le sujet âgé, fragile, pré- personne diabétique âgée sentant de nombreuses ou présentant de multiples pathologies, plus ou complications. Les objectifs moins dénutri, peu ou à atteindre ont été rappelés pas autonome, chez u
plus haut (paragraphe 3.1). lequel on s'abstiendra Il apparaît maintenant clai- d'un traitement antidia- nt d ype 2
rement que l'objectif théra- bétique oral au profit de e t
peutique doit être adapté en fonction de l'âge, de l'ancienneté du diabète, des c. Le sujet âgé qui a bien e t
vieil i, sans pathologies L diabète d
des pathologies associées, sévères ou invalidantes, de l'espérance de vie et du sans déficit cognitif, avec risque iatrogène (l'hypogly- un bon état nutritionnel et pour lequel il paraît cémie essentiel ement). logique d'extrapoler les S'inspirant des recomman- résultats des études d'in- dations françaises, on distin- tervention menées chez des sujets plus jeunes.
Les mesures non médica- nuit avec, comme consé-menteuses seront adaptées quence, des symptômes en évitant les régimes trop qu'il est parfois difficile de restrictifs exposant au risque distinguer d'une démence. de dénutrition et d'hypo- On se méfiera surtout des glycémie, en particulier à sulfamidés hypoglycémiants cause du caractère parfois susceptibles de provoquer très aléatoire de l'alimen- des hypoglycémies redou- tation. On sera aussi très tables parce que profondes modéré, pour la même rai- et prolongées. L'usage de la son, en ce qui concerne le metformine peut être main- régime sans sel. L'activité tenu à condition qu'il n'y ait physique doit en outre tenir pas d'insuffisance rénale. compte de la réalité physio- De toute évidence, quel e logique du sujet, en particu- que soit la classe de médi- lier du risque de chute. caments choisie, il est né- En ce qui concerne le trai- cessaire de toujours débuter tement médicamenteux, on les traitements par des poso-sera particulièrement atten- logies réduites, de les aug-tif aux hypoglycémies en rai- menter ensuite progressive-son du risque de chute, mais ment, mais prudemment. d L
aussi des complications ai- On a actuel ement très peu ia e t
gües de type cardiaque de recul quant à l'utilisation des nouvel es molécules (en (troubles du rythme car- e d it
particulier les inhibiteurs de diaque, en particulier chez e t me
les sujets présentant une la DPP-4 et des incrétino- y n
mimétiques) chez les sujets p t d
neuropathie autonome) et e 2
(aggrava- âgés, mais leur utilisation u

tion d'une démence, de (en particulier pour les inhi-troubles cognitifs, et risque biteurs de la DDP-4) pourrait d'épilepsie). Les hypoglycé- devenir populaire du fait du mies surviendront en parti- risque réduit d'hypoglycé-culier chez le sujet surdosé mie. De nouveau, ce sont à cause d'une insuffisance les études actuel ement rénale non diagnostiquée. programmées qui devraient El es sont parfois silencieuses, nous aider à y voir un peu et peuvent se manifester la plus clair… 4.3. Le traitement des
tion secondaire, c'est-à-dire facteurs de risque
qu'ils devraient être traités comme des personnes non diabétiques qui auraient Comme souligné plus haut, déjà au préalable présenté le traitement du diabète de un infarctus du myocarde. type 2 doit s'envisager dans Selon les recommandations sa globalité et intégrer, internationales actuel es, les outre l'arrêt du tabac, un personnes diabétiques ont contrôle strict de l'hyper et un risque «SCORE» supérieur de la dyslipémie, ainsi que à 5%. Ce paramètre permet de l'hypertension artériel e. d'estimer la mortalité car- diovasculaire à 10 ans par a. L'hyper
infarctus, accident vascu- et la dyslipémie.
laire cérébral, et ischémie La maladie diabétique ex- périphérique. Au-delà de pose tel ement les sujets cette valeur de 5%, tout in-atteints à un risque élevé dividu devrait être considé-sur le plan cardiovasculaire ré à haut risque et recevoir que les experts s'accordent une statine, quel e qu'el e à considérer tout patient soit, du moment qu'in fine le diabétique comme d'em- taux de cholestérol total soit inférieur à 175 mg/dl et celui blée à haut risque. On parle u
même chez eux de préven- du cholestérol LDL inférieur à 100 mg/dl (voire 70 mg/dl nt d ype 2
pour les personnes diabé- e t
tiques qui ont déjà présenté une pathologie cardio-vas- e t
L diabète d
On débutera éventuel e-ment avec une statine bon marché (Zocor®, Prareduct®, ou leurs génériques, Simvas-tatine (20mg), Pravastatine (40 mg)). Mais si les objectifs ne sont pas atteints rapide-ment, surtout si le risque est élevé, d'autres statines plus (Ezetrol®). Il existe d'ail eurs puissantes, mais plus chères une association fixe de si-aussi, comme le Lipitor® (10- mvastatine et d'ezetimibe 80 mg) ou le Crestor® (10- (Inegy®).
20 mg) seront prescrites. Cet échelonnement dans Une étape supplémentaire la prescription des statines, doit parfois être franchie depuis les moins chères si les taux de triglycérides vers les plus onéreuses, est (>150 mg/dl) ou de choles-préconisé par l'INAMI, mais térol HDL (que l'on nomme cette procédure de titration parfois «bon cholestérol») ne s'applique que pour la (< 40 mg/dl chez l'homme prévention primaire et pas et 50 mg/dl chez la femme) pour la prévention secon- restent anomaux; un profil daire qui concerne les per- lipidique qualifié de dysli-sonnes diabétiques. Pour pémique et qui expose aux ces dernières, l'INAMI ad- dépôts de cholestérol sur met la prescription d'em- la paroi des vaisseaux. On blée de statines chères. En sera alors amené à com-matière de lipides, le slo- biner aux statines ou à l'as-gan préféré des médecins sociation statine-ezetimibe est: «the lower, the better» un traitement par fibrates d L
dont le seul représentant en (le plus bas, le mieux), un a e t
Belgique est le fénofibrate slogan dont la valeur s'est è ra
(Fenogal® (200-267mg), Li- e d i
vue renforcée au cours du panthyl® (67-267 mg), Lipan- e t me
temps avec la publication thylnano® (145 mg)). Des de grandes études qui ne p t d
l'ont jamais contredit.
études récentes ont par e 2
ail eurs montré que les fi- u

Si la personne diabétique brates pourraient prévenir est résistante aux statines, in- de manière très significative tolérante (à cause de myal- la survenue de complica-gies par exemple), ou n'at- tions microangiopathiques, teint pas la cible, on peut en particulier oculaires (ré-remplacer (en cas d'intolé- tinopathie), rénales (néph-rance) ou associer (en cas ropathie) et neuronales d'inefficacité) aux statines (neuropathie). Ces données un traitement par ezetimibe récentes ont été l'occasion de remettre à l'honneur des molécules anciennes que l'on pensait «passées de mode», mais qui, objecti-vement, gardent leur place dans notre arsenal théra-peutique. b. Le contrôle
de l'hypertension
artérielle
L'hypertension artériel e est un facteur de risque im-portant de survenue d'une diaque. De toute façon, atteinte coronaire, et plus quel e que soit la situation, encore d'accidents vascu- il convient de rester pondé- laires cérébraux. El e ag- ré dès lors qu'une grande grave en outre les compli- étude a montré récemment microvasculaires que l'on ne gagne rien en (néphropathie et rétinopa- matière de mortalité car- thie en particulier). dio-vasculaire en abaissant la tension artériel e systo- Des valeurs de tension ar- lique sous la barre de 120 u
tériel e inférieures à 130/80 mmHg. nt d ype 2
mmHg sont cel es que les On préconisera avant tout e t
sociétés professionnel es re- la perte pondérale et la di- commandent d'atteindre minution des apports en sel chez la personne diabé- e t
tique. Il convient à nouveau avant de mettre en route L diabète d
d'être plus prudent chez les un traitement médicamen-personnes âgées et chez le teux. Mais on n'attendra sujet avec une atteinte vas- pas trop longtemps avant culaire évoluée ou en cas de le faire. Ici aussi, c'est de neuropathie autonome, le résultat qui compte, plus vu le risque accru d'hypo- que le type de molécule tension orthostatique et prescrite. Différentes classes de troubles du rythme car- de médicaments peuvent être proposées (inhibiteurs préoccupante, à l'instar du de l'enzyme de conversion diabète qui est sa patholo- (IEC), sartans, diurétiques, gie sœur». L'avalanche des cardiosé- pathologies associées est lectifs, inhibiteurs calciques, tel e qu'il est devenu du de- antihypertenseurs à action voir de la communauté mé- centrale), avec cependant dicale de se mobiliser pour une place privilégiée pour contrer les effets pervers de les deux premières classes cette épidémie d'un genre (IEC et sartans), vu les effets nouveau, puisque de nature nephroprotecteurs large- non infectieuse, contraire- ment démontrés et le ralen- ment à tout ce que nous tissement vers l'insuffisance avons vécu jusqu'à présent. rénale terminale (dialyse). Comme le diabète, le traite- On sera fréquemment ame- ment de l'obésité est com- né à associer ces médica- plexe, nécessairement mul- ments, mais de manière tidisciplinaire et dans une prudente et pondérée, en certaine mesure dépitant, tenant compte des inte- quand on observe les effets ractions médicamenteuses à moyen et long termes, et et des contre-indications la difficulté de développer des molécules innovantes d L
dénuées d'effets secon- a e t
4.4. Le diabète,
è ra
te d i
une maladie traitable
Dans les dernières années, e t me
par la chirurgie?
c'est de la chirurgie qu'est y n
p t d
Cinquante pourcents, c'est venu l'espoir. Très efficace e 2 u
le pourcentage d'indivi- en terme de perte de poids, dus recensés en Belgique c'est surtout l'amélioration comme présentant, à tout spectaculaire du diabète le moins, un problème de qui a étonné le plus la com-surcharge pondérale. Les munauté scientifique qui a spécialistes le savent et ti- dès lors découvert qu'au rent d'ail eurs suffisamment delà de la simple perte pon-la sonnette d'alarme: «plus dérale, les modifications que la prévalence, c'est l'in- métaboliques associées à cidence d'obésité qui est l'acte chirurgical étaient en fait décisives. Cela a mené «on transforme une mala-à devoir reconsidérer en die métabolique en mala-profondeur des connais- die digestive». Le parcours sances que l'on croyait in- de préparation, l'interven-tangibles et à découvrir de tion el e-même et le suivi nouveaux mécanismes phy- postopératoire sont autant siopathologiques jusqu'alors d'étapes déterminantes qui inconnus. On a entre autre doivent être menées par découvert que la chirurgie des équipes professionnel es bariatrique (en particulier particulièrement aguerries. le bypass gastrique) s'ac-compagne d'une augmen- Les indications de la chirur-tation des taux endogènes gie bariatrique sont défi-des incrétines. Ceci pourrait nies en Belgique dans une rendre compte des effets loi qui a été revue en juil et rapides sur le métabolisme 2010. El es concernent les sujets ayant un index de des glucides de la chirurgie masse corporel e supérieur bariatrique, au-delà de la à 40 Kg/m2 ou ceux dont «simple» perte pondérale l'index de masse corporel e qu'el e induit. Les progrès est inférieur à 35, mais chez en la matière sont considé- qui on retrouve un diabète rables depuis une dizaine traité par médicaments, d'années et de «baria- une hypertension artériel e u
trique» (chirurgie de l'obési- grave résistant au traite- té), cette chirurgie est deve- nt d ype 2
ment (au moins trois anti hy- nue «métabolique», ouvrant e t
pertenseurs), un syndrome la perspective de mettre d'apnée du sommeil, ou s'il en rémission des patients s'agit d'une réintervention.
e t
dont on aurait cru qu'ils res- L diabète d
teraient diabétiques à ja- Il convient ici d'insister sur mais. Mais rien n'est simple l'importance de la concer- dans ce domaine et pour tation multidisciplinaire et paraphraser un célèbre sur le fait que le sujet ait diabétologue français, il été suivi pendant au moins faut toujours garder à l'es- un an sans résultat stable. prit qu'en opérant une per- Après l'intervention chirur-sonne obèse diabétique: gicale, on n'insistera jamais assez sur la nécessité d'un 5. Conclusions et
suivi à long terme qui per- met d'adapter le traitement à visée glucidique, lipidique Il est une chose dont on est et de l'hypertension arté- certain au moment d'écrire riel e, en n'omettant pas les ces lignes, c'est que le trai-complications torpides liées tement du diabète de type au risque de carences en 2 est amené à connaître tous genres (fer, vitamines, encore de grands change-calcium, etc…). Des don- ments dans les prochaines nées récentes ont mis aussi années, même si certains en exergue un risque ac- grands principes resteront cru de suicide dans le long intangibles. Parmi ceux-ci, terme qui contrebalance- on peut affirmer sans hé-rait évidemment l'efficacité siter que quel e que soit la métabolique de la chirurgie qualité thérapeutique des bariatrique. Rien n'est donc médicaments qui arriveront vraiment simple, ce qui justi- demain, le respect des me- sures hygiéno-diététiques fie de rester attentif en tout… constitue le principe fon- damental du traitement, un principe qui n'est et ne sera d L
jamais remis en question a e t
par quiconque. D'ail eurs, è ra
te d i
les traitements médica- e t me
menteux n'exercent leur ef- fet maximal, dès lors que le p t d
sujet diabétique a compris, e 2 u
intégré et mis en pratique la nécessité de corriger ses erreurs diététiques et le manque d'activité phy-sique. L'éducation et la mise à disposition d'outils de pré-vention sont aussi autant d'éléments fondamentaux dont l'importance n'a fait Les multiples possibilités que croître au cours de la thérapeutiques dernière décennie. On ne pourraient offrir sont en peut combattre que ce phase d'exploration, en que l'on comprend bien et particulier leur association après que l'adversaire ait possible avec l'insuline. été correctement cerné. Outre les molécules citées Les progrès en la matière dans les paragraphes pré-sont considérables.
cédents, d'autres sont en phase de développement. Il est acquis que la met- Parmi les inhibiteurs de la formine est devenue l'élé- DPP-4, on peut citer la lina- ment-clé dans la prise en gliptine et l'alogliptine. Par- charge médicamenteuse mi les analogues du GLP-1, du diabète de type 2. Ces on retrouve les formules à propriétés nouvel es, en action prolongée comme matière de prévention du l'exenatide LAR à injecter cancer notamment, en font une fois par semaine, mais plus qu'une valeur sûre; aussi le taspoglutide, l'albi- une raison d'espérer mettre glutide et le lixisenatide, en en évidence des nouveaux essai d'ail eurs en Belgique. thologiques, clés essen- De nouvel es classes de tiel es pour la découverte médicaments sont en dé- u
de nouvel es thérapies qui veloppement comme les nt d ype 2
dépasseront d'ail eurs sans inhibiteurs d'un transpor- e t
doute le «simple» cadre du teur de glucose au niveau rénal. La dapagliflozine et la sergliflozine en font par- e t
Les sulfonylurées et les gli- tie. Plus loin encore, des an- L diabète d
nides pourraient dans l'ave- tagonistes du récepteur au nir être détrônés par des glucagon, des activateurs molécules plus récentes de la glucokinase dont la comme les inhibiteurs de stimulation favorise le stoc- la DPP-4 (les gliptines) et les kage du sucre dans le foie analogues du GLP-1 (les in- et la sécrétion d'insuline crétinomimétiques), au pro- sont en cours de dévelop-fil de tolérabilité meil eur. pement, ainsi que des ac- tivateurs des sirtuines, des mais réel ement de traiter enzymes dont on pense le diabète. On découvre qu'el es pourraient être actuel ement son effica-l'antidote du vieil issement cité en terme de rémission cel ulaire. partiel e ou complète du diabète et cela, sur le long Le traitement chirurgical du terme. On peut même rai- diabète apparaît d'avan- sonnablement prévoir que tage aujourd'hui comme dans un laps de temps re- une alternative valable au lativement court, les traite- médicamen- ments par médicaments et teux qui, dans une cer- par chirurgie deviennent taine mesure, a montré complémentaires. Il y a en- ses limites, tenant compte core cinq ans, les diabéto- des résultats des études à logues parlaient peu avec grande échel e publiées les chirurgiens; ceci n'est au cours des dernières an- plus vrai aujourd'hui et tout nées. Il y a certainement laisse à penser que ce dia- encore beaucoup à ap- logue pourrait devenir la prendre dans ce domaine règle dans un futur proche.
afin de mieux cerner les conséquences pathophy- Bref, autant d'espoirs qui ne d L
siologiques induits par les tiennent plus de la science- ia e t
manœuvres chirurgicales. fiction et qui font du vingt Ignorer ces données très et unième siècle celui qui te d it
et le mouvement de fond verra peut-être complète- e t me
qui est en train de s'opérer ment maîtrisée cette mala- y n
serait une erreur. De baria- die que les diabétologues p t d
e 2
trique (chirurgie de l'obé- américains ont qualifiée u
sité), cette forme de chirur- devant le sénat de leur na- gie devient «métabolique» tion d'arme de destruction avec l'objectif, non pas massive…tel ement de faire maigrir,

Source: http://www.dieponline.be/Files/media/Module04/Hypoglycemie/traiter-le-diabete-type-2---Dr-Colin.pdf