Chester Clinic

 

Cap8 vol10-1.qxp

NEUROBIOLOGY, COGNITIVE AND EMOTION ALTERATIONS NEUROBIOLÓGICAS, AND PREDICTORS OF RESPONSE PHARMACOLOGICAL EMOCIONALES E ÍNDICES TREATMENT IN MAJOR DEPRESSION DISORDER PREDICTIVOS DE LARESPUESTA AL GABRIELA CASTILLO-PARRA Universidad Camilo José Cela FEGGY OSTROSKY-SOLÍS Universidad Nacional Autónoma de México FARMACOLÓGICO EN EL HUMBERTO NICOLINI Servicios de Atención Psiquiátrica TRASTORNO DEPRESIVO de la Secretaría de Salud de México La neurobiología de la depresión ha suge- The neurobiology of depression has sug- rido que las alteraciones estructurales y gested that functional alterations of funcionales que presentan los pacientes patients can to play important role in pueden jugar un papel importante en la the pathogenesis of depression and in patogénesis de la depresión y en el mante- maintenance of cognitive and emotion- nimiento de su sintomatología tanto cog- al symptoms. In the present review, we nitiva como emocional. En la presente present studies it brings over of the revisión, se muestran estudios acerca de functional alterations in the MDD and las alteraciones funcionales en el TDM y his relation with the clinical, cognitive su relación con la sintomatología clínica, and emotional symptoms, as well as of cognitiva y emocional, así como de los the indexes neurobiological that help to índices neurobiológicos que ayudan a pre- predict what type of patients will decir qué tipo de paciente responderá ade- respond adequately to the pharmaco- cuadamente al tratamiento farmacológico logical treatment and which are the y cuáles son los efectos sobre las anorma- effects on the functional abnormalities. lidades funcionales. Los hallazgos de los The findings have important implica- distintos estudios tienen importantes tions not only for the clinical manage- eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN implicaciones no sólo para el manejo clí- ment of the patients but also to rely on nico de los pacientes sino también para information preclinical that they should contar con datos preclínicos que ayuden a help to the recovery of the MDD. la recuperación del TDM. PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Trastorno depresivo mayor, Neuropsico- Major depression disorder, Neuropsy- logía, Neuroimagen, Índices predicti- chology, Neuroimaging, Predictive index, vos, Tratamiento farmacológico. and pharmacological treatment. Los estudios epidemiológicos han demostrado que existe un incremento de las enfermedades psiquiátricas en todo el mundo. La Organización Mundial de laSalud ha estimado que millones de personas en el mundo sufren de alguna con-dición neuropsiquiátrica, como depresión, trastornos de ansiedad, alcoholismo,esquizofrenia, trastorno bipolar y enfermedades neurodegenerativas, entre otras(World Health Organization, 2001). La depresión es el trastorno del estado de ánimo que se presenta con mayor frecuencia. Se caracteriza por un sentimiento profundo de tristeza, desesperanza,autodevaluación y desinterés por las cosas que usualmente son fuente de placer.
Otros signos y síntomas consisten en cambios en el nivel de la actividad y ener-gía, dificultades para concentrarse y tomar decisiones, trastornos de sueño y delapetito y alteraciones en la actividad sexual, principalmente (American Psychia-tric Association [APA], 2000). La depresión es un padecimiento grave que afectanegativamente la manera de sentir, pensar y actuar del paciente y que repercutedirectamente en su funcionamiento familiar, social y laboral. A pesar de que no se conoce con precisión cuál es la etiología de la depre- sión, se ha sugerido que uno de los factores ambientales más importantes que de-sencadenan un episodio depresivo son los altos niveles de estrés que se producenpor el desequilibrio en el entorno ambiental y social (Sapolsky, 2000). Los estudioscon gemelos y familiares han demostrado que otro factor que contribuye sustan-cialmente a la presencia de la depresión, es el genético, principalmente en loscasos que se caracterizan por ser recurrentes y de inicio a edades temprana (Dre-vets y Todd, 2005). El riesgo de que la depresión sea heredable está entre el 40%-50% (Fava y Kendler, 2000), aunque aún no se han identificado con precisión losgenes que la causan, posiblemente porque la depresión es una enfermedad com- Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI pleja que puede involucrar distintos genes y/o porque existen variantes en dife-rentes genes que pueden contribuir a la depresión en cada familia, lo cual aumen-ta la complejidad de los resultados de los estudios genéticos (Shyn y Hamilton,2010). Sin embargo, al margen de los factores desencadenantes, en la depresión sehan documentado que existen alteraciones neuroquímicas, que implican una dis-minución de serotonina, noradrenalina y dopamina (Nestler et al., 2002; Stahl,2002; Shyn y Hamilton, 2010), así como una disfunción en el eje hipotálamico-hipófisis-adrenal que origina una sobreproducción del factor liberador de cortico-tropina (Davidson, Pizzagalli, Nitschke y Putnam, 2002; Nestler et al., 2002;Sapolsky, 2000; Stahl, 2002), lo que favorece la presencia y mantenimiento de estetrastorno. Entre los distintos subtipos de depresión, el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) tiene una prevalencia del 17% en la población, presentándose con mayorfrecuencia en mujeres de edades entre 20 y 50 años (Kessler et al., 2003). Se esti-ma que alrededor del 20% de los pacientes con TDM sufren de depresión mode-rada y el 5% presentan depresión severa, mientras que un 15% de pacientes come-ten suicidio (Nestler et al., 2002; Stahl, 2002). El TDM es una enfermedad quetiene muy bajos índices de mortalidad, pero por el contrario, es la una de las prin-cipales causas que ocasiona una gran pérdida de calidad de vida de la persona quesufre de depresión (López, Mathers, Ezzati, Jamison y Murray, 2006).
De acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras- tornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2000), el TDM se define por la presencia deuno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mix-tos o hipomaníacos que se acompañan de, por lo menos cinco, de los siguientessíntomas a lo largo de un período de dos semanas: ánimo deprimido la mayor partedel día, notable disminución del interés o gusto en todas o en la mayoría de lasactividades diarias, aumento o una disminución desproporcionadas del apetito,insomnio o sueño excesivo, agitación o lentitud en los movimientos, cansancioinexplicable o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpabilidad,indecisión o capacidad disminuida para pensar o concentrarse y pensamientosrecurrentes de muerte o de suicidio. Los síntomas se pueden agrupar en cuatrotipos de alteraciones: somáticas (sueño, apetito y libido), motoras (hipoquinesia ehiperactividad), cognitivas (atención, memoria y funciones ejecutivas) y del esta-do del ánimo (llanto, ideas suicidas, ansiedad y baja autoestima, entre otros).
En la actualidad, el TDM es la cuarta causa que provoca deterioro en el fun- cionamiento interpersonal, social y laboral de un individuo, aunque las estima-ciones realizadas para el 2020, revelan que a nivel mundial, el TDM será la terce-ra causa de un deterioro importante en la calidad de vida, por debajo de las car- eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN diopatías isquémicas y por encima de los traumatismos craneoencefálicos causa-dos por accidentes de tráfico. La depresión mayor es, y continuará siendo, ungrave problema de salud pública, ya que además de originar una discapacidad,tiene una considerable comorbilidad con la ingesta y abuso de alcohol y otras sus-tancias nocivas, estrés y ansiedad, fobias, enfermedades neurológicas, fracasoescolar o profesional, entre otras. Todo lo anterior, provoca una disminución de suproductividad e incrementan los niveles de absentismo laboral y escolar, deterio-ro en las relaciones sociales y familiares, así como aumento en la asistencia a lasconsultas médicas, lo cual tiene efectos nocivos para la economía de cualquierpaís (López et al., 2006; Murray y López, 1997).
Lo anterior da cuenta de la importancia de contar con un conocimiento amplio del TDM integrando la evidencia clínica con alteraciones neurobiológicas,cognitivas y emocionales con el fin de identificar tanto los factores de riesgo comolos índices preclínicos, lo cual tendrá una repercusión directa en una mejor pla-nificación sanitaria que, a su vez, disminuiría los costes que traen consigo la con-tinua asistencia médica y la baja productividad del individuo. Por lo tanto, en elpresente artículo se pretende condensar la evidencia de la neurobiología del TDMy de los alcances que puede tener para maximizar los resultados del tratamiento.
Para ello, se hace una revisión acerca de las alteraciones estructurales y funciona-les, así como de los déficits cognitivos y el procesamiento emocional que presen-tan los pacientes con depresión mayor. Posteriormente, y con el fin de explicar elorigen de la sintomatología clínica desde la perspectiva neurobiológica, se realizaun esfuerzo por relacionar las alteraciones anatomo-funcionales con los déficitscognitivos y emocionales que se observan en la depresión. Por último, se exploracómo los modelos de la neurobiología de la depresión han sido utilizados paradeterminar si el tratamiento farmacológico revierte o no las alteraciones funciona-les y, si existen índices neurobiológicos preclínicos que permitan predecir la res-puesta al tratamiento farmacológico en la recuperación del TDM.
EVIDENCIA DE LAS ALTERACIONES NEUROBIOLÓGICAS
Los modelos de la neurobiología de la depresión han propuesto que existen alteraciones tanto estructurales como funcionales en regiones cortico-subcortica-les que juegan un papel importante en la patogénesis de la depresión y en la mani-festación y mantenimiento de su sintomatología, tanto cognitiva como emocional. Los avances tecnológicos han desarrollado técnicas de neuroimagen que tienen características y objetivos específicos. Las imágenes cerebrales se dividen en técnicas Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI estructurales como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magné-tica (RM) y en técnicas funcionales que incluyen el electroencefalograma (EEG), lospotenciales relacionados a eventos (PRE's), la magnetoencefalografía (MEG), la tomo-grafía por emisión de positrones (positron emisión tomography, PET), tomografía com-putarizada por emisión de un fotón único (single photon emmission computed tomo-graphy, SPECT) y resonancia magnética funcional (RMF).
Alteraciones estructurales y funcionales
La mayoría de las investigaciones con la RM han encontrado que existen cam- bios neuroanatómicos en distintas regiones cerebrales de pacientes con TDM (pararevisión, Drevets, Price y Furey, 2008; Lorenzetti, Allen, Fornito y Yücel, 2009). Loshallazgos más consistentes son una reducción en el volumen total de la corteza pre-frontal y en la región orbitofrontal (Bremner et al., 2000, 2002; Frodl et al., 2006;Lacerda et al., 2004; Murray, Wise y Drevets, 2011; Shah, Glabus, Goodwin y Ebmeir,2002), en la corteza del cíngulo anterior (Drevets et al., 1998), en el hipocampo (Mer-vaala et al., 2000; Neumeister et al., 2005; Shah et al., 2002; Sheline, Gado y Krae-mer, 2003) y los ganglios basales (Lacerda et al., 2003; Shah et al, 2002), mientrasque los cambios en el volumen de la amígdala pueden variar en relación a las varia-bles clínicas de la enfermedad y sexo, ya que se ha encontrado un mayor volumenen las etapas tempranas del trastorno (Frodl et al., 2003; Murray et al., 2011; Sheli-ne et al., 2003) y una reducción en el volumen asociado con la duración de la enfer-medad, especialmente, en mujeres (Bremner et al., 2002; Caetano et al., 2004; Loren-zetti et al., 2009) y en el lóbulo temporal (Vythilingam et al., 2004). La evidencia contundente sobre los cambios anatómicos provienen de los estudios post-mortem en sujetos con una historia de depresión. Rajkowska y cola-boradores (1999) realizaron un estudio morfológico del tejido cerebral de pacien-tes con TDM en donde encontraron una pérdida de células gliales en la cortezaprefrontal dorsolateral y una disminución en la cantidad de neuronas en la regiónrostral y de células gliales en la región caudal de la corteza orbitofrontal. Por suparte, Ongür, Drevets y Price (1998) descubrieron una disminución en la cantidadde células gliales de la región subgenual del cíngulo anterior en pacientes con his-toria familiar de depresión. Parece ser que muchas de estas estructuras cerebrales, además de presentar anormalidades en su morfología, también muestran alteraciones en su funcionali-dad. Los estudios con EEG en reposo han reportado patrones irregulares en la acti-vidad eléctrica cerebral, específicamente una disminución de la actividad alfa dela corteza prefrontal izquierda con respecto al hemisferio derecho y/o una mayoractividad en la región frontal derecha (Davidson et al., 2000; Debener et al., 2000; eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN Saletu, Anderer y Saletu-Zyhlarz, 2010). Así mismo, las investigaciones con RMFy PET en reposo han encontrado una hipoperfusión en la corteza prefrontal dor-solateral, principalmente del hemisferio izquierdo, en la corteza del cíngulo ante-rior, en los lóbulos parietal y temporal inferior y en el núcleo caudado (Drevets,2000; Drevets et al., 1998, 2008; Kennedy et al., 2001; Mayberg et al., 1999, 2000),así como una mayor activación en las regiones orbitofrontal y ventrolateral de lacorteza prefrontal y en la amígdala (Drevets, 2000, 2001; Mayberg et al., 1999).
Desde la perspectiva de la neurobiología de la depresión, las alteraciones en los circuitos formados por las estructuras, podrían ser el origen y/o participaren el mantenimiento de síntomas somáticos, autónomos y endocrinos que presen-tan los pacientes con depresión mayor, entre ellos, la falta de motivación, sueño,apetito, nivel de energía y ritmo cardiaco. Otro grupo de síntomas que presentanlos pacientes, son déficits en las funciones cognitivas y un desequilibrio emocio-nal, como lo veremos a continuación.
Alteraciones en el procesamiento emocional
y las funciones cognitivas
El procesamiento emocional que muestran estos pacientes se caracteriza por un estado de humor negativo la mayor parte del tiempo, apatía, anhedonia, dis-función en sus relaciones interpersonales y regulación emocional, persistencia deafectos negativos para evaluar a los demás y a sí mismos, problemas para antici-parse a los incentivos positivos y un sesgo en recordar mejor los eventos con con-tenido emocional negativo comparado con los eventos positivos (Davidson et al.,2000; 2002; Elliot, Rubinsztein, Sahakian y Dolan, 2000; Rogers, Bradshaw, Pante-lis y Phillips, 1998). Al igual que las alteraciones en las emociones, el deterioro cognitivo y neu- ropsicológico son característicos del TDM y se incluyen en su diagnóstico. Lasevaluaciones neuropsicológicas de estos pacientes muestran trastornos en unamplio rango de funciones cognitivas, como en el cambio de la atención, la memo-ria de trabajo y declarativa, las funciones ejecutivas, disminución en la velocidadmotora y en el procesamiento de la información, escaso control de impulsos y per-severaciones y un bajo rendimiento en tareas que requieren de un gran esfuerzomental (Elliot, 1998; Grant, Thase y Sweeney, 1997; MacQueen, Galway, Hay,Young y Joffe, 2002; Merriam, Thase, Hass, Keshavan y Sweeney, 1999; Rose yEbmeier, 2006; Sweeney, Kmiec y Kuper, 2000), aunque algunos estudios hanencontrado sólo alteraciones en las funciones ejecutivas y en la atención (Dunkinet al., 2000; Grant et al., 2001; Rose y Ebmeier, 2006), mientras otros únicamentede memoria (Sweeney et al., 2000). Las diferencias en los resultados de las eva- Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI luaciones neuropsicológicas entre pacientes con TDM pueden deberse a diversasvariables, como la edad de inicio, la severidad del episodio, presencia de melan-colía, episodios previos, duración de la enfermedad, antecedentes de hospitaliza-ción y la administración de medicamentos (Fernández González, Paúl Lapedriza yMaestú Unturbe, 2003). Tras una revisión concreta de las alteraciones neurobiológicas, cognitivas y emocionales, en el siguiente punto se intentará integrar estos hallazgos con la sinto-matología depresiva a fin de tener una comprensión más amplia de este trastorno. Relación entre las anormalidades neurobiológicas
y los síntomas cognitivos y emocionales de la
Los circuitos cerebrales implicados en la regulación de los procesos cogni- tivos y emocionales incluyen a las regiones de la corteza prefrontal y sus interco-nexiones con estructuras límbicas. Estos circuitos están formados por la partici-pación de la región ventromedial, la orbitofronal y dorsolateral de la corteza pre-frontal, la corteza del cíngulo anterior, el cuerpo estriado (incluyendo el núcleoaccumbens), la amígdala y el hipocampo. En condiciones normales, se ha sugerido que la región dorsolateral de la cor- teza prefrontal está involucrada en los procesos de inhibición, respuesta demorada,memoria de trabajo, organización temporal y el uso de estrategias para el logro deconductas dirigidas a una meta (Drevets et al., 2008; Elliot, 1998; Maletic et al., 2007),mientras que las regiones orbitofrontal y ventromedial de la corteza prefrontal sonesenciales para la representación de la recompensa y del castigo y están implicadasen la respuesta y expresión emocional y en la inhibición de emociones inapropiadas(Baker, Frith y Dolan, 1997; Maletic et al., 2007; Rogers et al., 1998). La corteza pre-frontal también está implicada en la activación de los sistemas motivacionales apeti-tivo y aversivo, ya que al presentar estímulos con contenido emocional agradable (i.e.,paisajes, bebés, etc.) se activa más el hemisferio izquierdo, mientras que los estímu-los con contenido emocional negativo (i.e., mutilaciones, asaltos, etc.) provocan unamayor activación del hemisferio derecho (Davidson et al., 2002). Por otra parte, se ha encontrado que los pacientes con TDM muestran una hipoactivación en corteza prefrontal dorsolateral, lo que podría estar asociado conuna pobre ejecución en tareas que evalúan aspectos de memoria y funciones ejecu-tivas, sobre todo en aquellas que requieren de un mayor esfuerzo mental. En cam-bio, la hiperactivación de la corteza orbitofrontal y ventromedial, en conjunto con lacorteza del cíngulo anterior, podrían ser los responsables del mantenimiento de lasemociones negativas y la falta de inhibición de emociones inapropiadas como el eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN miedo y la agresión que presentan los depresivos (Devinsky, Morrell y Vogt, 1995;Rogers et al., 1998). La hipoperfusión que se observa predominantemente en elhemisferio izquierdo, podría indicar que el sistema motivacional apetitivo seencuentra afectado en la depresión, por lo cual se podría explicar por qué estospacientes muestran una falta de intención para acercarse e interactuar con otras per-sonas, así como también podría producir una falla para evaluar en términos derecompensa los estímulos ambientales que se encuentran a su alrededor. La corteza del cíngulo anterior (CCA) se ha dividido en la región rostral y ven- tral y la región dorsal; regiones que están implicadas en la formación y el manteni-miento de algunos síntomas depresivos (Bush, Luu y Posner, 2000; Mayberg et al.,1999). La región dorsal (BA 32) comparte conexiones con la corteza prefrontal dor-solateral, cíngulo posterior, lóbulo parietal inferior, área motora suplementaria y elestriado, participando en la modulación los procesos cognitivos de la atención y delas funciones ejecutivas y en la regulación de la competencia o conflicto, selecciónde respuestas y en la demanda de la información (Davidson et al., 2000; Pizzagalliet al., 2001). Por otra parte, la región rostral o pregenual (BA 24) y ventral o subge-nual (BA 25) tiene conexiones directas con la amígdala, núcleo accumbens, cortezaorbitofrontal, ínsula, región subgenual del cíngulo, el eje hipotálamico-hipófisis-adrenal y el tallo cerebral y se encuentra involucrada la regulación afectiva, queincluye respuestas viscerales y autónomas ante estímulos emocionales, expresiónemocional y con la conducta social. La interacción entre la región afectiva y cogni-tiva de CCA es incierta, aunque varios autores han sugerido que la región rostralactúa como un puente entre la atención y la emoción. Funcionalmente, puede inte-grar información sobresaliente tanto afectiva como cognitiva, y subsecuentemente,modular los procesos atencionales dentro de la subdivisión cognitiva (Cummings,1993; Mayberg et al., 1999). La hipoactivación de la región dorsal del cíngulo ante-rior en el TDM puede estar asociada con el deterioro en la modulación de la aten-ción o funciones ejecutivas y con la regulación de competencia entre varias opcio-nes de respuestas, mientras que la hipoactivación en la región ventral puede estarasociada con las alteraciones en la experiencia consciente del afecto, estimacióninadecuada del castigo versus recompensa, reacciones autónomas anormales a estí-mulos emocionales, falta de motivación, anhedonia y severos problemas en la con-ducta social (Bush et al., 2000; Cummings, 1993; Davidson et al., 2000).
Otros de los síntomas de la depresión se relacionan con las alteraciones en los ganglios basales y en sus conexiones con el lóbulo frontal. Cummings (1993) propu-so cinco circuitos fronto-subcorticales, de los cuales tres están involucrados en ladepresión. La comunicación que comienza en el área BA 9 y se proyecta al núcleocaudado forma el circuito dorsolateral que está involucrado en las funciones ejecuti- Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI vas y en la programación motora, y el daño en esta vía pude producir una disminu-ción en la velocidad psicomotora y deficiencia para generar hipótesis y mantener laflexibilidad del pensamiento. El segundo circuito es el orbitofrontal que se origina elárea BA 10 y llega al área ventromedial del núcleo caudado, está involucrado en laregulación de la personalidad y ante alguna lesión se producen conductas de irrita-bilidad, labilidad emocional y en algunas ocasiones euforia. Por último, el circuito delcíngulo anterior se extiende desde giro anterior del cíngulo (BA 24) hasta el cuerpoestriado ventral, cuando se observa una lesión pueden presentarse alteraciones en lainhibición de las respuestas y ante un daño bilateral en el cíngulo anterior se produ-ce el mutismo akinético y apatía. Algunas de las alteraciones producidas por algúndaño en estos circuitos se presentan en el TDM (Drevets, 2000). Los trastornos de memoria se han asociado con la disfunción en el lóbulo parietal inferior y sus conexiones con la corteza temporal, el hipocampo y la amíg-dala. Las alteraciones en la memoria de trabajo y memoria declarativa, podrían deber-se a que los pacientes con depresión presentan episodios recurrentes que originan ungran estrés, lo cual genera elevados niveles de cortisol que sobre-estimulan las célu-las receptoras de glucocorticoides del hipocampo y conducen, por lo tanto, a la muer-te celular que provoca una disminución en la regulación inhibitoria del eje hipotála-mico-hipófisis-adrenal durante los episodios recurrentes de depresión, provocandouna pérdida progresiva del volumen del hipocampo. Varios autores han sugerido queen la depresión se presenta un ciclo vicioso entre los altos niveles de cortisol quesobre-estimulan las células receptoras de glucocorticoides del hipocampo provocan-do una muerte celular y, por lo tanto, disminuye la regulación inhibitoria del eje hipo-tálamico-hipófisis-adrenal (Ongür y Price, 2000).
La amígdala está estrechamente interconectada con las regiones orbitofrontal y ventromedial del lóbulo prefrontal participando en la conducta emocional y en losdesordenes del humor. Tanto la amígdala como la corteza prefrontal tienen conexio-nes con el hipotálamo y del tallo cerebral que se encargan de las reacciones viscera-les ante estímulos emocionales (Baker et al., 1997; Murray et al., 2011). El daño enla amígdala produce una disminución del miedo, de respuestas emocionales, deagresividad, aumenta la pasividad y provoca alteraciones en la memoria asociadacon la emoción, por lo que si existe una alta activación en esta estructura se podríaexplicar la gran pasividad, temor, falta de respuestas emocionales y un aumento enla reacción ante rostros de tristeza que reflejan los pacientes con TDM (Drevets et al.,2008, 2011; Maletic et al., 2007). Además, las estrechas conexiones que existen entrela amígdala y el hipocampo pueden advertir la facilidad que tienen estos pacientespara recordar y evocar el material negativo (p.ej., mutilaciones) en comparación conlos estímulos positivos (p.ej., deportes) (Davidson et al., 2002). eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN En la siguiente tabla se resumen los hallazgos mostrados por las investiga- ciones revisadas en este estudio sobre la relación entre las alteraciones funciona-les y la sintomatología cognitiva y emocional del TDM.
Tabla 1. Relación entre las alteraciones funcionales en el TDM, así como su corres-pondencia con su sintomatología cognitiva y emocional. Disminución en la activación del sistema Representación de los siste- Hipoperfusión motivacional apetitivo que provoca una Corteza Prefrontal mas motivacionales aversivo hemisferio falta de intención para acercarse e interac- y apetitivo.
tuar con otros y problemas para evaluar en términos de recompensa y castigo Inhibición, respuesta demo- Corteza Prefrontal rada, memoria de trabajo, Pobre ejecución en tareas de memoria y Dorsolateral (BA 9) organización temporal, con- Hipoperfusión funciones ejecutivas, tareas que requieren ductas dirigidas a una meta.
de una mayor esfuerzo mental. Mantenimiento de las emociones Corteza Orbitofrontal y Recompensa y castigo, expre- negativas, falta de inhibición de las sión emocional e inhibición de emociones inapropiadas. respuestas inapropiadas como el miedo Atención, funciones ejecuti- vas, monitoreo de competen- Hipoperfusión Deterioro de la atención, de las funciones cias, selección de respuestas y ejecutivas y en el monitoreo. demanda de la información.
Disminución de la expresión consciente del Respuestas viscerales y autó- afecto, hiporeactividad, estimación inade- nomas ante estímulos emo- Hipoperfusión cuada del castigo y recompensan, reaccio- ventral (BA 25) cionales, expresión emocio- nes anormales ante estímulos emocionales, nal y conducta social.
falta de motivación, anhedonia y problemas en la conducta social.
Funciones ejecutivas y Disminución de la velocidad psicomotora, falta de flexibilidad de pensamiento.
Regulación de la personali- Irritabilidad, labilidad emocional y euforia Ganglios núcleo caudado dad.
en algunas ocasiones.
del cíngulo y el Inhibición de las respuestas Apatía y falta de inhibición de las respues- cuerpo estriado inapropiadas.
Lóbulo parietal inferior Memoria de trabajo y decla- Hipoperfusión Alteraciones de memoria de trabajo y decla- Conducta emocional y desor- Pensamientos recurrentes de miedo y pen- denes del humor.
Memoria para eventos con contenido emocional negativo Mayor facilidad para evocar el material con (mutilaciones, asaltos, etc.) contenido emocional negativo.
Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI FACTORES NEUROBIOLÓGICOS PREDICTORES DE LA
RECUPERACIÓN DEL TDM
Las alteraciones que se presentan en el TDM son tratadas con éxito en un 80% de los pacientes a través de fármacos, psicoterapia o ambas, mientras que el20% no responde al tratamiento (Nestler et al., 2002; Nurenberg, Thompson yHensley, 1999). El objetivo de cualquier tipo de terapia es que el paciente presen-te una respuesta, seguida de una remisión y, finalmente, una recuperación de lossíntomas depresivos. La respuesta se refiere a que el paciente presente una reduc-ción de al menos el 50% de acuerdo a una escala psiquiátrica estándar. El términoremisión se utiliza cuando prácticamente todos los síntomas han desaparecido yclínicamente el paciente se encuentra mejor y, si esta mejoría permanece por másde un año el paciente ha llegado a su recuperación. La respuesta al tratamiento far-macológico no es inmediata, tienen una demora mínima de por lo menos de dos atres semanas para que el paciente comience a presentar mejoría de los síntomasdepresivos. Algunos estudios sugieren que los mecanismos que subyacen a lademora de tiempo entre la administración del fármaco y la respuesta clínica invo-lucran una variedad de cambios neuroquímicos adaptativos incluyendo la inhibi-ción de la recaptura aminérgica, asociado con la insensibilización autorregulato-ria presináptica, la regulación al alza y a la baja de los sitios receptores de lossegundos mensajeros y efectos neurotróficos (Jacobs, van Praag y Gage, 2000).
Algunos autores sugieren que la intervención farmacológica aumenta la neuro-transmisión serotoninérgica que promueve la neurogénesis en el giro dentado delhipocampo, lo cual ayuda a la recuperación de los trastornos depresivos (Jacobs etal., 2000; Nestler et al., 2002; Perera, Park, y Nemirovskava, 2008). Sin embargo, el hecho de que los pacientes respondan al tratamiento y lle- guen hasta la etapa de remisión no asegura que logren su total recuperación, yaque en el TDM el riesgo de recaída es del 50% después del primer episodio, 70%con dos episodios y del 90% con tres episodios de depresión previos (Stahl,2002) . El número de episodios previos en la depresión ocasionan que el TDM seconvierta en crónico y recurrente, afectando el funcionamiento y las relacionesinterpersonales del individuo, por lo cual el tratamiento ya sea farmacológicoy/o psicoterapéutico se vuelve indispensable para controlar el avance de estaenfermedad. Desde hace algunos años, las investigaciones sobre el TDM se enfocan en tratar de identificar si existen marcadores biológicos que permitan saber qué tipode paciente responderá al tratamiento y, además estudiar con detalle que es lo querealmente hace el fármaco sobre la función de las estructuras cerebrales que se eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN encuentran alteradas, todo esto con el objetivo de evitar las posibles recaídas y deimplementar estrategias terapéuticas para aquellos pacientes que no respondenfácilmente al tratamiento (Drevets et al., 1998; 2008; Mayberg et al., 2000). Los hallazgos hasta el momento han encontrado que la hiperfusión en la región rostral del cíngulo anterior (BA 24), predice la respuesta al tratamiento(Drevets, 2000; Drevets y Todd, 2005; Mayberg et al., 1999). Por ejemplo, Maybergy colaboradores (1999) evaluaron, por medio del PET, la actividad metabólica dela glucosa en un grupo de pacientes con TDM. Encontraron que los pacientes querespondieron al tratamiento después de 6 semanas mostraron una hiperperfusiónen el pre-tratamiento en la región rostral de la corteza del cíngulo anterior (BA 24).
Por otra parte, Pizzagalli et al (2001) tuvieron como objetivo explorar si la activi-dad eléctrica cerebral diferencial de la región de la corteza del cíngulo anteriorpredecía el grado de respuesta al tratamiento a través del registro del EEG en repo-so en un grupo de pacientes diagnosticados con TDM. La evaluación del EEG sehizo antes del tratamiento y después de 4 a 6 meses después de recibir dosis nor-triptilina (antidepresivo tricíclico). Sus resultados mostraron que los pacientesque presentaron una gran actividad theta en la región rostral del cíngulo anteriorantes del tratamiento, respondieron mejor. Ellos concluyeron que la activaciónrostral del cíngulo anterior predice la respuesta al tratamiento en algunos pacien-tes con TDM. En resumen, es hipoactivación de la zona pregrenual de la regiónrostral y ventral del cíngulo anterior la que distingue entre los pacientes que res-ponderán o no, al tratamiento farmacológico. La aparente contradicción entre la hipoactivación del cíngulo anterior en la depresión, que se mencionó en los hallazgos funcionales, y la hiperactividad del cín-gulo anterior en pacientes que responderán al tratamiento, se resuelve cuando se esta-blece una adecuada anatomía. Mientras que la región que se encuentra hipoactivadainvolucra a la región dorsal del cíngulo anterior (BA 32), la región que muestra hipe-ractividad en los pacientes que respondieron es más ventral y rostral (BA 24).
Los estudios llevados a cabo para evaluar si las anormalidades funcionales son revertidas o reguladas, se inclinan más por apoyar la idea de que existe unretorno a la normalidad de la actividad en la mayoría de las estructuras afectadas.
Después del tratamiento farmacológico se ha encontrado un incremento en la acti-vidad de la corteza prefrontal, lóbulo parietal, corteza temporal inferior y gangliosbasales, región dorsal del cíngulo anterior, así como una disminución en la activi-dad de la región subgenual del cíngulo, hipocampo, ínsula y globo pálido y de lacorteza orbitofrontral y ventrolateral (Drevets, 2000; Martin et al., 2001), aunquetambién se ha encontrado un incremento en la actividad corteza orbitofrontal quese asoció con la gravedad del episodio (Drevets, 2000). Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI En cuanto a los cambios cognitivos seguidos del tratamiento farmacológico, Dunkin et al (2000) compararon el perfil neuropsicológico en un grupo de pacien-tes jóvenes con TDM con una gravedad del episodio de moderada a severa antes ydespués del tratamiento farmacológico. La evaluación estuvo dirigida a la veloci-dad psicomotora, atención, lenguaje, funciones visoespaciales, memoria verbal yno verbal y funciones ejecutivas. La primera evaluación se realizó sin medica-mento y después de ocho semanas se realizó la segunda evaluación. Sus resulta-dos mostraron que en aquellos pacientes que no respondieron al medicamentopresentaban un deterioro en las funciones ejecutivas, por lo cual sugirieron queestas alteraciones podrían predecir la efectividad del tratamiento.
El avance en el descubrimiento de las bases neurobiológicas de la depresión aporta más evidencias sobre las alteraciones anatómicas y funcionales de distintasregiones cerebrales cortico-límbicas que podrían subyacer tanto a la aparición delos síntomas depresivos como a su mantenimiento. El conocer con más detalle lasdisfunciones cortico-límbicas y su relación con los grupos de síntomas depresivos,principalmente, los déficits cognitivos y el sesgo emocional, ayudarán a buscar yestablecer diversos tratamientos adecuados para cada uno de de los subgrupos queactualmente se engloban dentro del diagnóstico de TDM. Aunque el tratamiento farmacológico tenga efectos positivos para la recupe- ración, es de suma importancia que éste vaya acompañado de una terapia cogniti-vo-conductual o interpersonal que sirvan para controlar el inicio y mantener lareducción de los síntomas con el fin de disminuir el riesgo de recaídas, las cualespueden a su vez potenciar las anormalidades neurobiológicas. Futuros estudiosdeberán tener como objetivo detectar y examinar cuáles son los marcadores bioló-gicos, cognitivos y emocionales más importantes que permitan predecir el gradode respuesta al tratamiento en pacientes con TDM, aunque todavía se necesitaidentificar aquellas regiones cerebrales clave tanto para el inicio como para larecuperación de la enfermedad. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IVTR. (4. ed. rev.). Washington, DC. Baker, S. C., Frith, C. D., y Dolan, R. J. (1997). The interaction between mood and cognitive function studied with PET. Psychological Medicine, 27, 565-578.
eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN Bremner, J. D., Narayan, M., Anderson, E. R., Staib, L. H., Miller, H. L., Charney, D. S., (2000). Hippocampal volume reduction in major depression. Ameri-can Journal of Psychiatry ,157, 115-118.
Bremner, J. D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Nazeer, A., Adil, J., Khan, S., Staib, L. H., Charney, D. S. (2002). Reduced volume of orbitofrontal cortex inmajor depression. Biological Psychiatry, 51, 273-279.
Brody, A. L., Saxena, S., Silverman, D. H., Alborzian, S., Fairbanks, L. A., Phelps, M.
E., et al. (1999). Brain metabolic changes in major depressive disorder frompre- to post-treatment with aroxetine. Psychiatry Research, 91, 127-139.
Bush, G., Luu, P., y Posner, M. I. (2000). Cognitive and emotional influences in anterior cingulate cortex. Trends in Cognitive Sciences, 4, 215-222. Caetano, S.C., Hatch, J.P., Brambilla, P., Sassi, R.B., Nicoletti, M., Mallinger, A.G., et al. (2004). Anatomical MRI study of hippocampus and amygdala inpatients with current and remitted major depression. Psychiatry ResearchNeuroimaging, 132, 141-147. Cummings, J. L. (1993). Frontal-subcortical circuits and human behavior. Archives of Neurology, 5, 873-880.
Davidson, R. J., Jackson, D. C., y Larson, C. L. (2000). Human electroencephalo- graphy. En J. T. Cacioppo, G. G. Bernston y L. G. Tassinaty (Eds.), Principlesof Psychophysiology (pp. 121-138). New York: Cambridge University Press.
Davidson, R. J., Pizzagalli, D., Nitschke, J. B., y Putnam, K. (2002). Depression: pers- pectives from affective neuroscience. Annual Review of Psychology, 53, 545-574.
Debener, S. J. (2000). Is resting anterior EEG alpha asymmetry a trait marker for depression? Findings for healthy adults and clinically depressed patients.
Neuropsychobiology, 41, 31-37.
Devinsky, O., Morrell, M. J., y Vogt, B. A. (1995). Contributions of anterior cingu- late cortex to behaviour. Brain, 118, 279-306. Drevets, W. C., y Todd, R. D. (2005) Depression, mania and related disorders. En E.
Rubin y C. Zorumski (Eds.), Adult psychiatry (2a. ed. pp. 91-129). Oxford:Blackwell Publishing.
Drevets, W. C. (2001). Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. CurrentOpinion in Neurobiology, 11, 240-49. Drevets, W. C. (2000). Neuroimaging studies of mood disorders. Biological Psychiatry, 48, 813-829.
Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI Drevets, W. C., Price, J. L., y Furey, M. L. (2008). Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models ofdepression. Brain Structure & Function, 213, 93-118. Review.
Drevets,W. C., Ongur, D., y Price, G. L. (1998). Neuroimaging abnormalities in the subgenual prefrontal cortex: implications for the pathophysiology of fami-lial mood disorders. Molecular Psychiatry, 3, 220-226.
Dunkin, J. J., Leuchter, A. F., Cook, I. A., Kasl-Godley, J. E., Abrams, M., & Rosen- berg-Thompson, S. (2000). Executive dysfunction predicts nonresponse tofluoxetine in major depression. Journal of Affective Disorders, 60, 13-23.
Elliot, R. (1998). The neuropsychological profile in unipolar depression. Trends in Cognition Science, 2, 447-454.
Elliott, R., Rubinsztein, J. S., Sahakian, B. J., y Dolan, R. J. (2000). Selective atten- tion to emotional stimuli in a verbal go/no-go task: an fMRI study. Neuro-Report, 11, 1739-1744.
Fava, M., y Kendler, K. S. (2000). Major depressive disorder. Neuron, 28, 335-341.
Fernández González, S., Paúl Lapedriza, N., y Maestú Unturbe, F. (2003). El papel de la neuropsicología en la formación del psicólogo. EduPsykhé, 2(1), 67-80.
Frodl, T., Meisenzahl, E. M., Zetzsche, T., Born, C., Jäger, M., Groll, C., et al. (2003).
Larger amygdala volumes in first depressive episode as compared to recu-rrent major depression and healthy control subjects. Biological Psychiatry,53, 338-344.
Frodl, T., Schaub, A., Banac, S., Charypar, M., Jäger, M., Kümmler, P., et al. (2006).
Reduced hippocampal volume correlates with executive dysfunctioning inmajor depression. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 31, 316-325.
Grant, M. M., Thase, M. E., y Sweeney, J. A. (2001). Cognitive disturbance in out- patient depressed younger adults: Evidence of modest impairment. Biologi-cal Psychiatry, 50, 35-43.
Jacobs, B. L., van Praag, H., y Gage, F. H. (2000). Adult brain neurogenesis and psychiatry: a novel theory of depression. Molecular Psychiatry, 5, 262-269.
Kennedy, S. H., Evans, K. F., Krüger, S., Mayberg, H. S., Meyer, J. H., McCann, S., et al. (2001). Changes in regional brain glucose metabolism measured withpositron emission tomography after paroxetine treatment in major depres-sion. American Journal of Psychiatry, 158, 899-905.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., et al.
(2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA: The Journal of theAmerican Medical Association, 289, 3095-3105.
Lacerda, A. L. T., Keshavan, M. S., Hardan, A. Y., Yorbik, O., Brambilla, P., Sassi, R. B., et al. (2004). Anatomic evaluation of the orbitofrontal cortex in majordepressive disorder. Biological Psychiatry, 55, 353-358.
Lacerda, A. L. T., Nicoletti, M. A., Brambilla, P., Sassi, R., Mallinger, A., Frank, E., et al. (2003). Anatomical MRI study of basal ganglia in major depressivedisorder. Psychiatry Research Neuroimaging, 124, 129-140.
Lopez, A. D., Mathers, C. D., Ezzati, M., Jamison, D. T., y Murray, C. J. L. (2006).
Measuring the Global Burden of Disease and Risk Factors, 1990-2001. En A.
D. Lopez, C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T., Jamison, y C. J. L. Murray (Eds.),Global Burden of Disease and Risk Factor (pp. 1-13). New York, NY: OxfordUniversity Press and The World Bank. Lorenzetti, V., Allen, N. B., Fornito, A., y Yücel, M. (2009). Structural brain abnor- malities in major depressive disorder: a selective review of recent MRI stu-dies. Journal of Affective Disorders, 117, 1-17.
MacQueen, G. M., Galway, T. M., Hay, J., Young, L. T., & Joffe, R. T. (2002). Reco- lletion memory deficits in patients with major depressive disorders predic-ted by past depression but not current mood state or treatment status.
Psychological Medicine, 32, 251-258.
Martin, S. D., Martin, E., Rai, S. S., Richardson, M. A., y Royall, R. (2001). Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psycho-therapy or venlafaxine hydrochloride: Preliminary findings. Archives ofGeneral Psychiatry, 58, 641-648. Mayberg, H. S., Brannan, S. K., Tekell, J. L., Silva, J. A., Mahurin, R. K., McGinnis, S., & Jerabek, P. A. (2000). Regional metabolic effects of fluoxetine in majordepression: serial changes and relationship to clinical response. BiologicalPsychiatry, 48, 830-843. Mayberg, H. S., Liotti, M., Brannan, S. K., McGinnis, S., Mahurin, R. K., Jerabek, P. A., Silva, J. A., Tekell, J. L., Martin, C. C., Lancaster, J. L., & Fox, P. T.
(1999). Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: convergingPET findings in depression and normal sadness. American Journal ofPsychiatry, 156, 675-689. Merriam, E., Thase, M., Haas, G., Keshavan, M., y Sweeney, J. A. (1999). Prefron- tal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin card sortingtest performance. American Journal of Psychiatry, 156, 780-782.
Universidad Camilo José Cela G. CASTILLO-PARRA, F. OSTROY-SOLÍS, H. NICOLINI Mervaala, E., Fohr, J., Kononen, M., Valkonen-Korhonen, M., Vainio, P., Partanen, K., et al. (2000). Quantitative MMRI of the hippocampus and amygdala insevere depression. Psychological Medicine, 30, 117-125.
Muñoz, M. (2007). De la neuropsicología a la neuroanatomía de la memoria decla- rativa. eduPsykhé, 6, 2, 223-245.
Murray, C. J. L., y Lopez, A. D. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet,349, 1498-1504. Murray, E. A., y Wise, S. P., Drevets, W.C. (2011). Localization of dysfunction in major depressive disorder: prefrontal cortex and amydala. BiologicalPsychiatry, 69, e43-54. Review.
Nestler, E. J., Barrot, M., DiLeone, R. J., Eisch, A. J., Gold, S. J., & Monteggia, L. M.
(2002). Neurobiology of depression. Neuron, 34, 13-25.
Neumeister, A., Wood, S., Bonne, O., Nugent, A.C., Luckenbaugh, D.A., Young, T., et al. (2005). Reduced hippocampal volume in unmedicated, remittedpatients with major depression versus control subjects. BiologicalPsychiatry, 57, 935-937.
Nurenberg, H. G., Thompson, P. M., y Hensley, P. L. (1999). Antidepressant medi- cation changes in a clinical treatment setting: comparison of the effective-ness of SSRI. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 574-579.
Ongür, D., Drevets, W. C., y Price, J. L. (1998). Glial reduction in the subgenual pre- frontal cortex in mood disorders. Proceedings of the National Academy ofSciences of the United States of America, 95, 13290-13295.
Ongür, D., y Price, J. L. (2000). The organization of networks within the orbital and medial prefrontal cortex of rats, monkeys and humans. Cerebral Cortex, 10,206-219.
Perera, T. D., Park, S., y Nemirovskava, Y. (2008). Cogntive role of neurogenesis in depression and antidepressant treatment. Neuroscientist, 14, 326-338. Pizzagalli, D., Pascual-Marqui, R., Nitschke, J. B., Oakes, T. R., Larson, C. L., Aber- crombie, H. C., et al. (2001). Anterior cingulate activity as a predictor ofdegree of treatment response in major depression: evidence from brain elec-trical tomography analysis. American Journal of Psychiatry, 158, 405-415.
Rajkowska, G., Miguel-Hidalgo, J. J., Wei, J., Dilley, G., Pittman, S. D., Meltzer, H.
Y., et al. (1999). Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontalcell pathology in major depression. Biological Psychiatry, 45, 1085-1098.
eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1, 155-172 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN Rogers, M. A., Bradshaw, J. L., Pantelis, C., & Phillips, J. G. (1998). Frontostriatal defi- cits in unipolar major depression. British Research Bulletin, 47, 297-310.
Saletu, B., Anderer, P., y Saletu-Zyhlarz, G. M. (2010). EEG topography and tomo- graphy (LORETA) in diagnosis and pharmacotherapy of depression. ClinicalEEG and Neuroscience, 41, 203-210.
Sapolsky, R. M. (2000). The possibility of neurotoxicity in the hippocampus in major depression: a primer on neuron death. Biological Psychiatry, 48, 755-765. Shah, P. J., Glabus, M. F., Goodwin, G. M., y Ebmeier, K. P. (2002). Chronic, treat- ment resistant depression and right fronto-striatal atrophy. British Journal ofPsychiatry, 180, 434-440. Sheline, Y. I., Gado, M. H., y Kraemer, H. C. (2003). Untreated depression and hip- pocampal volume loss. American Journal of Psychiatry, 160, 1516-1518.
Shyn, S. I. y Hamilton, S. P. (2010). The genetics of major depression: Moving beyond the monoamine hypothesis. The Psychiatry Clinics North America,33, 125-140.
Stahl, S. M. (2002). Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicacio- nes clínicas. (2a. ed). Barcelona: Ariel.
Sweeney, J. A., Kmiec, J. A., & Kuper, D. J. (2000). Neuropsychologic impairments in bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitve bat-tery. Biological Psychiatry, 48, 674-685.
Vythilingam, M., Vermetten, E., Anderson, G.M., Luckenbaugh, D., Anderson, E.R., Snow, J., et al. (2004). Hippocampal volume, memory, and cortisol sta-tus in Major Depressive Disorder: Effects of treatment. Biological Psychiatry,56, 101-112. World Health Organization. (2001). The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization. Universidad Camilo José Cela Normas para la publicación de artículos en eduPsykhé • Todos los artículos deberán ser pre- sión (excepción hecha de los artícu- sentados en Word, en hojas tamaño los de revisión teórica o no metodo- DIN A-4, por una sola cara, y a dos lógicos que el Comité Editorial desti- espacios. El texto podrá estar proce- ne a la publicación).
sado en cualquiera de los siguientes • Al final del trabajo se incluirá la lista de referencias bibliográficas, por – Microsoft Word orden alfabético, que deberán adop- tar el formato de la APA (American • Podrá enviarse en papel, en tal caso, adjuntar formato digital o por Libros: El apellido del autor (en minúsculas), seguido de las iniciales • El texto deberá presentarse inexcu- de su nombre, año de edición entre sablemente en tipografía «Book paréntesis, título de volumen en cur- Antiqua» (11 puntos).
siva, lugar de edición y editorial, poreste orden.
• Al comienzo de cada artículo deberá EJEMPLO: López López, A. (1997).
figurar un resumen en español y un Normas para la correcta publica- «abstract» en inglés, que no deberán ción de los artículos en eduPsykhé. exceder de 150 palabras cada uno.
Madrid: Editorial.
Igualmente, deberán especificarse Artículos en revistas: El apellido del entre 3 y 5 palabras clave, tanto en autor (en minúsculas), seguido de las español como en inglés. El título del iniciales de su nombre, año de publi- artículo debe aparecer también en cación entre paréntesis, título del tra- bajo, nombre de la revista (sin abre- • La extensión de los trabajos no so- viaturas) y número de volumen en brepasará las 25 páginas (treinta líne- cursiva, y las páginas que comprende as de texto por página), incluyéndose el trabajo dentro de la revista.
tablas, gráficos y figuras. El conteni- EJEMPLO 1: López López, A. (1997).
do de los trabajos deberá estar orga- Normas para la correcta publicación nizado de la siguiente forma: Intro- de los artículos en eduPsykhé. Revis- ducción, Método, Resultados, Discu- ta de Psicología, 50, 1: 1-10.
eduPsykhé, 2011, Vol. 10, No. 1 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN EJEMPLO 2: López López, A. (1997).
aplicación de las normas publicadas, Normas para la correcta publicación con el fin de ajustar los trabajos a las de los artículos en eduPsykhé. exigencias técnicas de la revista.
eduPsykhé, 1, 1, 1-10. URL address: • Los originales enviados no serán de- vueltos. En todo caso, eduPsykhé man- • Las referencias, siempre en minús- tendrá con su/s autor/es las comunica- culas y entre paréntesis, irán dentro ciones necesarias respecto de los tra- del texto y nunca a pie de página bajos enviados a la publicación, reser- (criterio de citación APA).
vándose el derecho de publicarlos o EJEMPLO: (López López, 1997).
no en función de las mismas.
• Cuando se cite más de una referen- • En ningún caso eduPsykhé se hará cia, irán dentro del paréntesis, sepa- responsable de las opiniones, teo- radas por punto y coma, y por orden rías, informes o acontecimientos vertidos por el/los autor/es de los JEMPLO: (López 1997; González, 1989).
artículos, o implicados de la publi-cación de los trabajos, obrando en • Las citas textuales irá entrecomilla- todo caso como un mero cauce de das y seguidamente, entre parénte- transmisión de información.
sis, el apellido su autor, año depublicación y página o páginas de • Todos los artículos deberán remitirse a: las que se ha extraído dicho texto.
CONSEJO EDITORIAL DE eduPsykhé Departamento de Psicología JEMPLO: «.las normas». (López 1997, p. 9).
Universidad Camilo José Cela Castillo de Alarcón, 49 • Las tablas deberán ir numeradas Villafranca del Castillo correlativamente y se incluirán prefe- rentemente en el propio texto, en su lugar correspondiente. En otro caso, se adjuntarán en archivos aparte, pero (Revista eduPsykhé. siempre en soporte magnético.
Departamento de Psicología) • Las figuras se incluirán preferente- • A su recepción, se enviará a la per- mente en el propio texto, en su lugar sona de contacto el correspondiente correspondiente, o bien en fichero acuse de recibo.
aparte en formato *.gif, *.jpg o .*pcx.
• Puedes acceder a los artículos de la Este requisito es imprescindible.
revista a través de la siguiente di- • El Consejo Editorial se reserva la fa- cultad de introducir las modificacio- nes que considere oportunas en la Universidad Camilo José Cela Suscripción a la revista eduPsykhé:
Si desea suscribirse a eduPsykhé, por favor, cumplimente el boletín de ins-cripción adjunto (o una fotocopia del mismo) y remítalo a la dirección quese indica al final de esta página.
• Precio de suscripción: 25,00 euros al año (2 números).
• Ejemplares sueltos: 15,00 euros.
Deseo suscribirme a eduPsykhé por el periodo de un año (2 números). Esta sus-
cripción será renovada de manera automática hasta nueva orden por mi parte.
NOMBRE . N.I.F.
POBLACIÓN . CÓDIGO POSTAL.
PROVINCIA . TELÉFONO.
PAÍS . FECHA .
Domiciliación bancaria.
Por favor, fotocopie o arranque esta hoja y entréguela en su banco o caja de ahorros
(Código Cuenta Revista) Deseo que hasta nuevo aviso abonen a la cuenta precedente, con cargo a mi c/c o libreta de aho-rro que abajo se menciona, los recibos correspondientes a la suscripción o renovación de laRevista eduPsykhé. POBLACIÓN .CÓDIGO POSTAL.
(Código Cuenta Cliente) Nota: Han de cumplimentarse todas (diez) las cifras del nº de cuenta.
Departamento de Psicología - Universidad Camilo José Cela Castillo de Alarcón, 49Villafranca del Castillo

Source: http://www.remiskungfu.mx/imagesnew//7/0/4/8/6/Trastorno%20depresivo%20mayor.pdf