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Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
JUNTA DIRECTIVA BIENIO 2009- 2010 Presidente: Dr. Nicanor Tinageros Arroyo
Vicepresidente y Secretario de Ética
y Asuntos Gremiales: Dr. Miguel Risco Caballero
Secretario General: Dr. Dino Natteri Marmol
Secretario Tesorero: Dr. Hugo Luglio Valdivies
Secretario de Actividades Científicas y Asuntos Universitarios: Dr. Juan Carlos Corbera Gonzalo
Secretario de Oftalmología Preventiva y Acción Social: Dr. Pedro Muro Mansil a
Secretaria de Publicaciones y Cultura: Dra. Cecilia Contreras Calisto
Secretaría de Acción Social: Dra. Bianca Alzamora Barrios
Past - Presidente: Dr. Carlos Siverio Zaffirio
COMITÉ DIRECTIVO FILIAL DEL NORTE Presidente: Dr. Artemio Burga Valdivia
Secretario Tesorero: Dr. Guillermo Alvarez León
Secretario de Actividades Científicas y Oftalmología Preventiva: Dr. Víctor Sánchez Valera
COMITÉ DIRECTIVO FILIAL DEL SUR Presidente: Dr. Giovanni Salas Vil anueva
Secretario Tesorero: Dr. Fernando Mancil a Bernedo
Secretario Actividades Científicas y Oftalmología Preventiva: Dr. Jorge Corvacho Cáceres
Revista Peruana de Oftalmología Presidente: Dra. Rocío Ardito V.
Integrantes: Dra. Lelia Marroquín L. / Dr. Carlos Siverio Ll. / Dr. Juan Carlos Corbera G. /
Dr. Oscar Orjeda L. / Dra. Cecilia Contreras C.
Sociedad Peruana de Oftalmología
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Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en la revista
Publicación semestral de distribución gratuita, indexada en Latindex
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2006 - 2531 - ISSN 1810-8482
Impreso en Bellido Ediciones E.I.R.L. Los Zafiros 244, Balconcillo, Lima 13. Telf. 470 2773
Sociedad Peruana de Oftalmología
Carta del Presidente Estimados colegas: La Sociedad Peruana de Oftal- muestra del trabajo conjunto de los Estamos también ad portas del mología está desarrol ando el ‘‘1er. actores docentes de las diferentes fa- V Congreso Internacional de Cirugía CURSO PANAMERICANO DE CIEN- cultades de Medicina y de aquel os que Refractiva, Catarata y Glaucoma del CIAS BÁSICAS Y ACTUALIZACIÓN EN no lo son, a través de la SPO, pero que 25 al 27 de marzo con un impresio- OFTALMOLOGÍA'' del 16 de marzo al tienen la misma vocación y capacidad nante número de profesores extran- 17 de abril 2010, magno evento que docente. Esto nos permite solicitar el jeros invitados a quienes, desde ya, implica más de 130 horas académicas auspicio de las Facultades de Medicina les damos la más cordial bienvenida incluyendo algunos tal eres, han ame- de San Fernando de la UNMSM, Caye- y auguramos el éxito científico que ritado que el Colegio Médico del Perú tano Heredia, Federico Vil arreal, San siempre ha tenido. le asigne 11.0 créditos validos para la Martín de Porres en la ciudad de Lima Luego, del 07 al 10 de julio se Recertificación. Este curso fundamen- y de las Facultades de Medicina de las realizará el IV Congreso de la Sociedad talmente orientado para los médicos Universidades Nacionales de Arequipa Panamericana de Retina y Vítreo que residentes, llena un inmenso vacío no y Trujil o, que también son formadoras congregará también a muchos cole- sólo en nuestro país sino en toda el de especialistas en oftalmología; este gas del ámbito panamericano cultores área Panamericana Sur; es consabi- auspicio solicitado no es el mero for- de la especialidad y sin duda el éxito da la desaparición de cursos similares mulismo declarativo sino, esperamos coronará dicho esfuerzo.
al norte y sur este de nuestro país; la toma de conciencia de la necesidad El Congreso Nacional de la So- asumimos que no es fácil consolidar y de consolidar y sostener en el tiempo ciedad Peruana de Oftalmología se sostener en el tiempo este tipo de cur- un curso integral como este, que por realizará del 27 al 29 de agosto en el sos si no es con el concurso de toda la su oportunidad, envergadura y calidad hotel Sheraton, del ahora remodelado comunidad oftalmológica involucrada sea la piedra angular base en la for- centro de Lima, ésta es la mejor opor- en la responsabilidad de la Educación mación de los nuevos especialistas a tunidad para que todos los colegas del Médica Continua. lo largo y ancho del país y mas al á de sus fronteras. Hemos hecho participe ámbito nacional expongan sus logros y La naciente idea, en el seno de la también al Comité Nacional de Resi- avances científicos en la especialidad, docencia de la centenaria Facultad de dentado Médico (CONAREME) otra im- de modo que esperamos una masiva Medicina de San Fernando, es trans- portante entidad que conoce que las participación junto a importantes pro- mitida a la Junta Directiva de la Socie- diferentes Universidades por sí mismas fesores invitados de otras latitudes.
dad Peruana de Oftalmología y, junto nunca podrían ofrecer a sus residentes Nuestra prioridad es estimular la a nuestro mejor representante en la de oftalmología un curso semejante a producción científica nacional, por el o Asociación Panamericana de Oftalmo- pesar de sus denodados esfuerzos, restablecemos el Premio Nacional al logía (APAO), recibimos el generoso de al í la fundamental importancia de mejor trabajo científico original; los encargo de su máxima autoridad. entender y destacar el esfuerzo con- detal es estarán prontamente en Se ha convocado y comprometido junto que sólo la Sociedad Peruana de nuestra renovada pagina web que a todos los coordinadores del Residen- Oftalmología puede conducir. les invitamos a visitarla.
tado Oftalmológico de las principales Mención especial merece el con- Universidades de la ciudad de Lima curso de la APAO y la Escuela Paulista Dr. Nicanor Tinageros A.
que tienen programas de post grado de Medicina por su valiosa y desinte- Presidente de la SPO en nuestra especialidad y con el os se resada participación nuestro recono- ha estructurado este Curso que es la Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
REVISTA PERUANA DE OFTALMOLOGÍA
Vol. 33(1) Enero - Junio 2010 3 Editorial.
Yupari, Wiliam Rodrigo, Teresa Castro, Daniel Takaya- Bevacizumab® (Avastín®) en patología macular: Cambios anatómicos y funcionales por tomografía de 35 Valoración del espesor corneal central mediante coherencia óptica de alta definición 3D.
paquimetría ultrasónica en pacientes diabéticos.
José Fuentes, María Henríquez, Hugo Luglio, Mercedes Zambrano, Olennka Mercado. Luis Izquierdo. 40 Edema palpebral persistente relacionado a Correlación entre el espesor central de la córnea y la infiltración de ácido hialurónico: reporte de dos evolución del glaucoma. Mercedes Zambrano.
Rocío Ardito.
15 Incidencia de desprendimiento de retina en pacientes 45 Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia.
altos miopes postoperados de implante de LIO Flor Gálvez, Carlos Carrión, Lilia Vil anueva, Raphael fáquico Artisan®/Artiflex®. Luis Rosales, Luis Izquierdo, María A. Henríquez.
52 Frecuencia y comportamiento de las ametropías en Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes operados de trabeculectomía.
Flor Gálvez, Carlos Carrión, Raphael Jaramil o, Nila Canchumanya, Gladys Carbajal, Blanca Alzamora, Vania Castro, Guillermo Barriga, Luis Lu, Guillermo Terán, Elizabeth Dávalos, César Flores.
60 Luxación de cristalino a espacio subconjuntival. Caso Estudio epidemiológico, etiológico, tratamiento y Vanessa Caro, Alfonso Cárdenas.
evolución de la escleritis.
Dra. Blanca Alzamora, Gianina Matos, Luis Guerra, Luis Lu, Elizabeth Dávalos, Vania Castro, Maruja Reglamento de publicaciones.
Sociedad Peruana de Oftalmología
BEVACIZUMAB (AVASTIN®) EN PATOLOGIA MACULAR: CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES POR TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE ALTA DEFINICIÓN 3D Dr. José Fuentes1, Dra. María Henríquez1, Dr. Hugo Luglio1, Dr. Luis Izquierdo Jr1 ABSTRACT
Objetivos: Evaluar la eficacia de
HD - OCT) antes de la aplicación Objectives: To evaluate the
Bevacizumab intravítreo (Avastín®) de Bevacizumab (Avastin®), 1 y 6 efficacy of Intravitreal bevacizumab en el tratamiento de la patología posterior a la inyección.
(Avastin®) in the treatment of macular mediante los cambios Resultados: De 62 ojos que se
macular pathology with anatomic anatomofuncionales por Tomografía incluyeron en el estudio, completaron changes by optical coherence de Coherencia Óptica de Alta el 1er mes 36 ojos y el 6to mes 21 tomography 3D High Definition (HD Definición 3D (Cirrus HD – OCT ojos. Se encontró una reducción Cirrus - OCT Zeiss). estadísticamente significativa entre la Materials and Methods:
Materiales y métodos: Estudio
AVSC previa al tratamiento LogMAR Experimental, prospective, experimental, prospectivo, 1.05 y post tratamiento 1 mes longitudinal randomized trial, which longitudinal y aleatorizado, que LogMAR 0.86 (p=0.043) y la AVCC included 62 eyes of 58 patients at the incluyó 62 ojos de 58 pacientes en previa al tratamiento LogMAR 0.83 Eye Institute OftalmoSalud between el Instituto de Ojos OftalmoSalud y post tratamiento 1 mes Log MAR January and July of 2009, which was entre enero y julio del 2009, a los 0.64 (p=0.022). Respecto al grosor applied bevacizumab (2.5 mg / 0.1 cuales se les aplicó bevacizumab macular se encontró una reducción ml) as different treatment of macular (2.5 mg/ 0.1 ml) como tratamiento estadísticamente significativa: retinal diseases: degeneration de diferentes patologías retinianas el grosor promedio previo al choroidal neovascularization of maculares: membranas neovasculares tratamiento fue 352.5 um y post age-related macular (28/62), diabetic coroideas por degeneración macular tratamiento, al 6to mes, fue 284.2 um macular edema (15/62), vascular relacionada con la edad (28/62), occlusion (7/62), proliferative edema macular diabético (15/62), Conclusiones: Bevacizumab
diabetic retinopathy (4/62), and oclusiones vasculares (7/62), intravítreo determina importantes other (8/62). At each visit patients retinopatía diabética proliferativa mejoras funcionales y anatómicas en underwent uncorrected visual acuity (4/62), y otros (8/62). En cada visita patología macular al 1 y 6 mes.
(UCVA), best corrected visual acuity se les realizó a los pacientes agudeza Palabras clave: factor de
(AVCC), refraction and fundus study visual sin corrección (AVSC), agudeza crecimiento endotelial vascular, and Optical Coherence Tomography visual con corrección (AVCC), degeneración macular asociada a la High Definition 3D (Cirrus HD refracción y estudio de fondo de ojo, edad, membrana neovascular, edema - OCT) before the application of así como Tomografía de Coherencia Bevacizumab (Avastin®), 1 and 6 Óptica de Alta Definición 3D (Cirrus after injection. 1 Instituto de Ojos Oftalmo Salud. Correspondencia: Av. Javier Prado Este 1142. Lima 21, PerúContacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 14 febrero 2010 Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Bevacizumab en patología macular Results: 62 eyes that were included
edad (DMAE) neovascular reportado En la visita previa se les tomó la in the study, 36 eyes completed por Rich.1 En un estudio retrospecti- AV, la presión intraocular, exploración the 1st month and 21 eyes the 6 vo de 266 ojos con MNV por DMAE de fondo de ojo con biomicroscopía y months of. We found a statistically refractarias a otros tratamientos una Cirrus HD-OCT. A todos los pacientes significant reduction between mejoría de agudeza visual (AV) en un se les solicitó una angiografía fluores- pretreatment LogMAR UCVA 1.05 30-40% desde el primer mes con dis- ceínica. Todos los pacientes fueron and post-treatment to 1 months minución del grosor macular medido informados de las ventajas y posibles LogMAR 0.86 (p = 0.043) and the en OCT reportado por Yoganathan5 efectos secundarios y firmaron el con- AVCC pretreatment LogMAR 0.83 Spaiden6 reporta en 53 ojos una sentimiento informado. El trabajo fue and at 1 months post-treatment mejoría visual en 59% de los casos a realizado según los principios de la logMAR 0.64 (p = 0,022). A los 3 meses con estabilización de la declaración de Helsinki.
statistically significant reduction visión en el 26%. Las inyecciones fueron colocadas was found between the macular El Cirrus™ HD-OCT, (Tomografia en un quirófano para asegurar las con- thickness pretreatment (352.5 um) de Coherencia Optica High Definition), diciones de asepsia. La técnica consis- and post-treatmentat the 6th month es un OCT de última generación, no tió en aplicación de anestésico tópico (284.2 um) (p = 0.040). midriático que está basado en el do- lidocaína 5% (Xilocaína®) seguido de Conclusions: Intravitreal bevaci-
minio espectral con un sistema de lavado ocular y de fondos de saco con zumab determines important OCT de alta definición, que presenta povidona yodada al 5% por 5 segun- functional and anatomical un haz de corte muy similar al OCT- dos. La inyección intravítrea se realizó improvement in macular pathology Stratus pero con una resolución axial en el cuadrante temporal superior a at 1 and 6 months. mejorada y una mayor velocidad de 3,5-4 mm del limbo según se tratara Key words: vascular endothelial
escaneo (50 veces más rápido) que de pseudofáquicos o fáquicos, res- growth factor, macular degeneration permiten explorar un área mayor de pectivamente. Finalmente aplicación associated with age, neovascular retina. El Cirrus-OCT adquiere los da- de povidona yodada y moxifloxacino membrane, macular edema, tos del calculo de espesor recogiendo (Vigamox®). El control postinyección 200 A-scans de 200 B-scan lineales incluyó agudeza visual sin corrección que están distribuidos en un cuadro (AVSC), agudeza visual con corrección de 6 mm del centro de la fóvea. Así (AVCC), presión intraocular, fondo de presenta significativamente muchos ojo, al 1er y 7mo día; 1ro y 6to mes.
más puntos y consigue explorar zonas Los resultados de nuestro estudio que el Stratus no podía valorar. Los El factor de crecimiento endo- vienen determinados por los cambios patrones de escaneo que realiza son telial A (VEGF-A) ha sido implicado funcionales medidos en términos de el Macular Cube 200 x 200, Macular como el mayor estímulo angiogénico variación de la AV mejor corregida y Cube 512 x 128 y el 5 Line Raster 4096 responsable de la neovascularización los cambios anatómicos expresados cortes axiales por B-scan. El rango de en la degeneración macular asociada en disminución del espesor macular ajuste de foco es de -20D a +20D.7 a la edad,1 así como en la retino- por Tomografía de Coherencia Óptica patía diabética proliferativa y otras El objetivo del estudio es evaluar 3D (Cirrus HD-OCT).
patologías reti-nianas vasculares. la eficacia de Bevacizumab intravitreo En todos estos casos se han encon- (Avastín®) en el tratamiento de la pa- trado niveles de VEGF intravítreos tología macular mediante los cambios superiores con respecto a sujetos anatómicos, medidos por Tomografía Los diagnósticos anterior a la in- control.2,3 El Bevacizumab (Avastin®) de Coherencia Óptica de Alta Defini- yección fueron: membranas neovas- es un anticuerpo mono-clonal com- ción 3D (Cirrus HD – OCT Zeiss) y los culares 39/62 ojos (63.8%), ede- pleto con dos sitios de unión para cambios funcionales, medidos por la mas maculares quísticos 12/62 ojos el VEGF y capaz de inhibir todas sus variación de su agudeza visual sin (20.3%) y retinopatías diabéticas pro- formas activas. Esta droga es una corrección (AVSC) y con corrección liferativas 6/62 ojos (10.5%). Dentro proteína genéticamente modificada de el os 15 ojos habían recibido tra- del mismo anticuerpo monoclonal tamientos previos con triamcinolone MATERIAL Y MÉTODOS Diversos estudios han demostra- La edad media de los pacientes do que después de la aplicación de Estudio prospectivo que involucro fue 68.2 años (rango 33 a 95), la distri- Avastin® ocurre una disminución del 62 ojos de 58 pacientes tratados con bución por sexo fue hombres (60.3%) espesor macular acompañado de una inyecciones intravítreas de Bevacizu- y mujeres (39.7%).
mejoría de AV en pacientes con dege- mab por diversas patologías macula- La AVSC, previa a la aplicación fue neracion macular relacionada con la res entre enero y julio 2009.
Sociedad Peruana de Oftalmología
de 1.05 promedio (rango 0.4 a 3) LogMAR, al 1 mes pos- El número de inyecciones previas de Avastin®, al estudio terior a la inyección fue de 0.86 LogMAR (rango 0 a 2) y al fue: ninguna aplicación previa 44/62 (71.1%); 1 aplicación previa 6 mes fue de 1.18 LogMAR (rango 0 a 2). Existe diferencia 13/62 (20.9%); 2 aplicaciones previas 3/62 (4.8%) y 3 aplica- significativa ( p=0.043) entre la AVSC preoperatoria y al 1 ciones previas 2/62 (3.2%) (Gráfico 3).
mes postoperatorio.
La AVCC, previa a la aplicación fue de 0.83 promedio Gráfico 3: Aplicaciones previas de inyección de
(rango 0.1 a 2) LogMAR, al 1 mes posterior a la inyección fue de 0.64 LogMAR (rango 0 a 2) y al 6 mes fue de 0.72 LogMAR (rango 0 a 2). Existe diferencia significativa (p=0.22) entre la AVCC Pre AVCC preoperatoria y al 1 mes postope-ratorio. (Gráfico 1).
Gráfico 1: Agudeza Visual antes y después de la aplicación
En cuanto a los resultados anatómicos, el espesor macular medido por OCT (Cirrus HD-OCT) previo a la aplicación, fue de 352.5 um (129-661 um), al mes de la inyección fue de 332.1 um (223-634 um) y a los 6 meses fue de 284.2 um (244-376 um). Hubo diferencias estadísticamente significativas entre el espesor macular pre tratamiento y el espesor macular post tratamiento al 6 mes (p= 0.04) (Gráfico 4).
De 62 ojos encontramos que 36/62 ojos completaron el estudio al 1 mes y 21/36 al 6 mes, por lo que se excluyeron Gráfico 4: Espesor Macular Central medido por Cirrus HD-
los que no l egaron a completar el protocolo. De estos, 24 ojos OCT (Pre y Post-tratamiento) (66.7%) presentaron una estabilización de AV al 1 mes (entre 2 líneas); 11 ojos (30.5%) mejoría de AV al 1 mes (ganancia > 2 líneas) y 1 ojo (2.8%) pérdida de AV al 1 mes (disminución > 2 líneas), (Gráfico 2).
Al 6to mes posterior a la inyeccion de Avastin®, 14 ojos (66.7%) presentaron una estabilización de AV (entre 2 lí-neas), 3 ojos (14.3%) mejoría de AV (ganancia > 2 líneas), y 4 ojos (19%) pérdida de AV (disminución > 2 líneas), (Gráfico 2).
Gráfico 2: Mejoría, estabilización y pérdida de la AV al 1 y 6
Los pacientes que recibieron inyección intravítrea de Bevacizumab (Avastin®) presentaron disminución del es-pesor macular, que fue estadísticamente significativa al control post tratamiento al 6 mes y se correlacionó con una estabilización de la AV en líneas de visión al mes (66.7%) y al 6 mes (66.7%) y ganancia de las líneas de visión al 1 mes Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Bevacizumab en patología macular Fig. 1: Cirrus HD-OCT Pre Tratamiento
Fig. 2: Cirrus HD-OCT Post Tratamiento 1 mes
Fig. 3: Cirrus HD-OCT Post Tratamiento - 6 meses
(30.5%) y al 6 mes (14.3%). También se pudo observar que al evaluar la AV mejor corregida (AVCC) al primer mes de aplicación, la AV media fue más significativa, la que se fue perdiendo para el control de AV mejor corregida (AVCC) al sexto mes.
El grosor macular al 1 mes disminuyó relativamente, lo que no fue estadísticamente significativo. La disminución si fue estadísticamente significativa al 6to mes. Esta serie de casos clínicos, es a nuestro entender, el primer reporte prospectivo que evalúa nuestra experiencia respecto a cambios funcionales (visual) y de cambios ana-tómicos (retina), los que tienen lugar durante los meses 1 y 6, después de la inyección de bevacizumab para patología macular.
Nuestros resultados coinciden con los estudios publi- cados en la literatura previa, una mejoría global funcional y anatómica fue visto después de 2 meses de seguimiento por Forte R et al.8 Bevacizumab en terapia para la DMAE húmeda se ha ge- neralizado. En una serie de casos de 81 ojos de 79 pacientes, 70 ojos mostraron mejoría o visión estable y la disminución de espesor de la retina central por tomografía óptica de coherencia a las 4 semanas sin efectos adversos oculares Sociedad Peruana de Oftalmología
o sistémicas. En un estudio retrospec- La aplicación de bevacizumab De 20 ojos (62,5%) presentaron tivo de 266 ojos en 266 pacientes, la para enfermedades como retinopatía una estabilización de la AV (pérdida <3 agudeza visual media mejoró durante diabética proliferativa, edema macular líneas) y 12 ojos (37,5%) una mejoría de los 3 meses de seguimiento (Peyman diabético, oclusión venosa de la retina, la misma, siendo significativa (ganancia la CNV y de diversas etiologías como la >= 2 líneas) en 8 de el os (25%). El es- La administración intravenosa de DMAE se estudió en ocho instituciones pesor macular medido por OCT mejoró bevacizumab para el tratamiento de la de América Latina desde el 1° de sep- en 19 ojos (59,4%) con una media de degeneración macular senil (DMS) fue tiembre del 2005 hasta el 31 de enero 115 µ. Jerez EO et al.12 evaluada en el Avastin sistémico para la del 2006, en un estudio retrospectivo, En las patologías maculares tra- DMAE neovascular (SANA) de estudio, multicéntrico, abierto, no controlado tadas con Bevacizumab (Avastin®) se que dio una mejoría estadísticamente de series de casos de intervención por pudo evaluar la correlación anatómico significativa de la agudeza visual, así efectos adversos sistémicos y oculares clínica en los controles al 1 y 6 mes, como el adelgazamiento macular me- tras inyección intravítrea de bevacizu- siendo ésta mayor al 1 mes y perdiéndo- diante tomografía de coherencia óptica mab durante 12 meses de seguimiento se esta correlación al 6 mes, lo que fue (OCT) (Andrew J et al).10 demostrado en otros estudios previos por OCT Stratus.
1. Rich R, Rosenfeld P, Puliafito C et treal Bevacizumab (Avastín®) in exu- Intravitreal injection of therapeutic al. Short-term safety and efficacy of dativ age-related macular degenera- agents. Retina 29(7):875-912, July/ intravitreal bevacizumab (Avastin®) tion. Retina 2006; 26: 994-998. August 2009.
for neovascular age-related macular 6. Spaide R, Laud K, Fine H et al. In- 10. Andrew J y Levent A. Bevacizumab degeneration. Retina 2006; 26: 495- travitreal Bevacizumab treatment (Avastin®) in ocular processes other of coroidal neovascularization than choroidal neovascularization. 2. Iturralde D, Spaide R, Meyerle C et secondary to age-related macular Ocul Immunol Inflamm. 2009 Mar- al. Intravitreal Bevacizumab (Avas- degeneration. Retina 2006; 26: tin®) treatment of macular edema in 11. Wu L, Martinez-Castel anos MA, central retinal vein occlusion. Retina 7. Amat P, Lugo Q, De La Vega G et al. Arevalo JF et al. Twelve-month 2006; 26: 279-284.
Descripción de nuevos sistemas de safety of intravitreal injections of 3. Davidorf F, Mouser J, Derick R. Rapid tomografía de coherencia óptica. Bevacizumab (Avastin®): results of improvement of rubeosis iridis from a Indice Studium Vol XXVI - N.º 3 – the Pan-American Col aborative Re- single Bevacizumab (Avastin®) injec- tina Study Group (PACORES). Graefes tion. Retina 2006; 26: 354-356.
8. Forte R, Cennamo G, Vecchio E, Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Jan: 4. Avery R. Regresion of retinal and iris Tenore R et al. Bevacizumab in ma- 246(1):81-7. Epub 2007 Aug 3. neovascularitation after intravitreal cular edema: Functional and Anato- 12. Jerez OE, Cabrera LF, Cabrera MB et Bevacizumab (Avastin®) treatment. mic Changes in a Prospective Case al. Bevacizumab (Avastin®) en pato- Retina 2006; 26: 352-354 Series. Retina. 29(7):941-948, July/ logía macular. Nuestra experiencia 5. Yoganathan P, Deramo V, Lai J et al. August 2009.
Arch. Soc. Canar. Oftal. 2007 - Nº Visual improvement fol owing intravi- 9. Peyman G, Lad E, Moshfeghi D. Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
CORRELACIÓN ENTRE EL ESPESOR CENTRAL DE LA CÓRNEA Y LA EVOLUCIÓN Dra. Mercedes Zambrano 1 Objetivo: Correlacionar los valores de corrección
Objective: To correlate the pachimetry with the degree of
paquimétrica, con el grado de evolución del evolution of the glaucoma.
Material and methods: Pachimetry and computerized
Material y métodos: Se realiza paquimetría
campimetry, were performed to 70 glaucoma eyes in 35 patients ultrasónica en 70 ojos de 35 pacientes the determination of the degree of commitment of the vision glaucomatosos, a los que se les realizó, tanto para field, was using the Vincent's classification (early, moderated and diagnóstico como para seguimiento, campimetría computarizada, a través de la cual, se hace la Being a prospective, analytical cross-section research, we study determinación del grado de compromiso del campo the results with a descriptive statistical and interferential visual, basándonos en la clasificación de Vincent (temprano, moderado y severo).
Siendo un estudio prospectivo y, analítico de corte Results and conclusions: The variation of the intraocular
transversal, los resultados se miden con estadísticas pressure (IOP) is bigger in severe compromise of the visual field. descriptivas e inferenciales.
There is an inverse relationship between the central corneal thickness and the corrected IOP. There was a positive variation Resultados y conclusiones: La variación de la
for the most thinner corneas.
presión intraocular (PIO) post paquimetria es mayor para grados más severos de compromiso del The variation of the PIO after pachimetry is major for degrees campo visual. Existe una relación inversa entre el but severe of commitment of the field of vision. There is an grosor central de la córnea y la PIO corregida. Hubo inverse relationship between the central thickness of the cornea variación positiva para las corneas más delgadas y and the corrected PIO. We found positive variation for the thinnest corneas and negartive for the thickest.
Palabras clave: paquimetría, campimetría,
Key words: glaucoma, intraocular pressure, pachimetry, visual
glaucoma, presión intraocular, campo visual.
1 Servicio de Oftalmología del Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, PerúCorrespondencia: Urb. Buena Vista C-4 YanahuaraContacto: [email protected] autora no tiene interés comercial en ninguno de los productos mencionados en el presente artículo.
Fecha de aceptación: 13 de febrero del 2010 Sociedad Peruana de Oftalmología
En esta oportunidad nos propusi- rando las variables involucradas mos hacer un estudio correlativo entre para el cumplimiento del objetivo Es conocida la alta prevalencia la PIO corregida por paquimetría para del presente estudio.
del glaucoma en el mundo, 2% en la obtener la determinación del espesor - Los datos se consignaron en
población en general y hasta el 15 central de la córnea (ECC) y los diferen- un protocolo diseñado para la % en la población con antecedentes tes grados de compromiso del campo visual en pacientes del «Club de Glau- Actualmente se la define como coma» del Hospital Regional «Honorio -Lámpara de Hendidura una neuropatía óptica multifacto- Delgado» de Arequipa.
-Tonómetro de Goldman rial, en la que aún existen múltiples -Paquimétro ultrasónico ACUPAK V eslabones a esclarecer respecto a su -Campímetro TWINFIELD OCULUS MATERIAL Y MÉTODOS b. Análisis estadístico:
Su diagnóstico convoca el análisis a. Población de Estudio
Siendo un estudio prospectivo, de muchos factores de riesgo, siendo Se evaluaron 150 pacientes in- analítico y de corte transversal los la presión intraocular (PIO) uno de los tegrantes del Club de Glaucoma del resultados se miden con estadísticas más importantes.
Hospital Regional Honorio Delgado de descriptivas e inferenciales.
En este siglo se cuenta con tecno- Arequipa, de los cuales 35 cumplieron logía de avanzada que puede ayudar los criterios de inclusión; obteniéndose al diagnóstico precoz o que permite un muestra de 65 ojos.
el control de la enfermedad y pue- Criterios de Inclusión
de evitar la ceguera irreversible que Ver tablas 1 a 3 y gráficos 1 a 7.
Pacientes pertenecientes al Club produce. Sin embargo, con respecto de Glaucoma, con diagnóstico de glau- al tratamiento, sigue siendo la PIO el coma, estricto cumplimiento del trata- eje monitor de la terapia antiglauco- Tabla 1.- Número de ojos evaluados y
miento y seguimiento por dos años con- motivos de exclusión secutivos. Estabilidad de enfermedades La determinación de la PIO debe sistémicas coadyuvantes y con estudio ajustarse al valor del espesor corneal de campimetría computarizada Thres- central (ECC) de cada paciente. Se es- hold Test (evaluación según los criterios tima que el valor normal paquimétrico de Vincent)4 y paquimetría.
sea de 550 mU. Luna Israel y col. publi- Técnicas e instrumentos
can valores de ECC de 545 +/- 38 mU Visión tubuluar - Se realizó a cada paciente
en un estudio de los ojos de pacientes seleccionado una evaluación latinos en Los Angeles (LALES).1 Wei- oftalmológica preferencial conside- zer2 refiere que el ECC podría ser el mejor parámetro para pronosticar la gravedad del glaucoma. Khan y Moroi,3 Gráfico 1.- Número de ojos evaluados y motivos de exclusión
en la Universidad de Michigan, realizan un estudio comparativo, para ver si el ECC reducido puede ser la expresión de ciertos genes o proteínas que pu-dieran transmitir la susceptibilidad al glaucoma; estas consideraciones no nos permiten desestimar los múltiples factores que intervienen en la etiopa-togenia de estaneuropatía.
La PIO baja, normal o alta del pa- ciente con glaucoma deberá ajustarse para un control estricto de su trata-miento medicamentoso y así evitar las fluctuaciones y mal control que condi-cionan pérdida paulatina y continúa de la visión, lo que se confirma a través del seguimiento por campimetría com-putarizada, tomografía de coherencia óptica y/o polarímetro láser (GDX).
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Espesor central de la córnea y evolución del glaucoma Tabla 2.- Determinación de la presión intraocular antes y
Gráfico 3.- Valores del espesor corneal central (paquimetría)
después de la paquimetría Promedio
D. Están- Mínimo Máximo
Prueba t pareada = 3,12 G. libertad = 64 p = 0,0027
Gráfico 2 A.- Valoración de la presión intraocular antes y
después de la paquimetría De los 35 pacientes estudiados 25 eran mujeres (71.43% - edad promedio 53.8) y 10 varones (28.57% - edad promedio 54.9); proporción que se presenta entre los integrantes del club del glaucoma de nuestro hospital.
En la tabla 1, se analiza el número de ojos, 70 evaluados y estudiados, de el os 5 ojos fueron excluidos del trabajo (5.72%): tres eran ciegos (4.29%), uno con visión tubular, y un ojo desestimado por estudio campimétrico no válido. Es importante resaltar que entre los 70 ojos estudiados de pacientes con diagnóstico de glaucoma se encontró casi el 6% de ceguera, lo cual hace evidente la limitación a la que conduce esta patología. Es importante mencionar que en el Gráfico 2 B.- Determinación de de la presión intraocular
último trabajo para determinar etiologías por ceguera en antes y después de la paquimetría Arequipa, Perú, se encontró que el glaucoma ocupa el primer lugar como causa de ceguera adquirida, con 15.69% en las instituciones para ciegos y el segundo lugar, con el 19% en la población adulta atendida en el servicio de oftalmología del Hospital Regional Honorio Delgado.5 La variación promedio de la PIO después de la deter- minación del ECC (paquimetría) fue de 0.5 mmHg, con un rango de disminución de 5 a un incremento de 3 mmHg; con promedio de PIO de 18 mmHg pre paquimetría (rango 25 – 12 mmHg) y 17.5 mmHg (rango 25 – 12 mmHg) post paquimetría (Tabla 2 y Gráfico 2A).
Debemos comentar que el paciente 15, tenía antes de la paquimetría una presión intraocular de 25 mmHg en el ojo derecho (ECC de 588 mU) y 22 mmHg en ojo izquierdo (ECC de 610 mU) y las presiones corregidas post paquimetría fueron de 22 y 18 mmHg respectivamente. El paciente 3 DISCUSIÓN Y COMENTARIOS tuvo una PIO de 23 mmHg en ambos ojos antes de la paqui-metría (ECC: ojo derecho 477 mU y ojo izquierdo 473 mU) y Considerando la necesidad de un diagnostico precoz del con la corrección paquimétrica se obtuvo una presión de 26 glaucoma, todo esfuerzo para tener parámetros que permi- mmHg en ambos ojos. Esta observación nos prueba que las tan medir con mayor exactitud la predisposición para padecer corneas más gruesas, así como las más delgadas, pueden esta patologia es importante, para de este modo evitar la dar erróneamente presiones altas y bajas respectivamente; ceguera irreversible que ocasiona, permitiendo que muchísi- como también lo comentan Luna Israel y col. Si recordamos ma población adulta tenga una calidad de vida mejor.
los estudios realizados en ojos de pacientes latinos que dan Sociedad Peruana de Oftalmología
un promedio de ECC de 545 +/- 38 mU, podemos ver cómo Tabla 3.- Valores de diferencia de PIO postpaquimetría
los casos 15 y 3 mencionados en nuestro estudio son un según pérdida de campo visual claro ejemplo de este comentario.
N° Promedio D. estándar Mínimo Máximo
La evaluación del ECC fue en promedio 544.5 mU (rango 477- 632 mU (Gráfico 3).
En el Gráfico 4 se observa la relación entre la edad y la variación de la PIO corregida por paquimetría. La variación es más negativa a menor edad y va haciéndose positiva a Prueba ANOVA: F(2; 62) = 0,8065 La relación inversa que existe entre el ECC y la PIO corregida por paquimetría se objetiva en el Gráfico 6, donde claramente Gráfico 6.- Relación entre factor de corrección de presión
se aprecia que a menores valores de ECC la variación de la PIO intraocular con el espesor central corneal es positiva y a mayores valores de ECC la PIO varía negativa-mente. El análisis estadístico para este dato es altamente significativo y de gran intensidad. (p< 0.0001). En un trabajo de investigación realizado por la autora en pacientes diabéticos sobre el ECC se concluye que este problema metabólico influ-ye en el espesor corneal central, siendo el estudio estadistico Gráfico 4.- Relación entre variación de la PIO post paquimetría
Ecuación de regresión: y = -0,0484x + 25,79 Coeficiente de correlación: Coeficiente de determinación: significativo para la variación de PIO entre los diabéticos y el grupo control, lo que remarca la importancia de la corrección paquimétrica de la PIO, tanto para el diagnóstico como para Ecuación de regresión: y = 0,0179x -1,4831 el tratamiento del glaucoma.6 Coeficiente de correlación = Coeficiente de determinación = Nuestros resultados están de acuerdo con diversos inves- tigadores que consideran que el ECC podría ser un indicador biológico de ojos susceptibles a padecer glaucoma.
La valoración de la pérdida del campo visual según campi- metría se observan en la Tabla 3 y Gráfico 5, correspondiendo Gráfico 5.- Valoración de la pérdida de campo visual según
a 37 ojos un daño severo (57%), 4 ojos con daño moderado (6.15%) y 24 ojos (36.92%) con daño leve.
Cuando correlacionamos las diferencias de PIO corregidas por paquimetría con la pérdida del campo visual determinado por campimetría (leve – moderado – severo) (Tabla 3 y Grá-fico 7), vemos claramente que la variación es mayor cuando el compromiso del campo visual es severo, dando cifras de variación desde – 0.7 promedio en 37 ojos (rango entre – 5 a +3), de lo que se deduce claramente como las presiones en los ojos severamente comprometidos son menos controlables. Sin embargo el estudio estadístico para la diferencia entre los tres grados de severidad no fue significativo (p>0.05).
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Espesor central de la córnea y evolución del glaucoma Este, como otros trabajos de investigación que quieren contar con exámenes de alta sensibilidad y confiabilidad, per- Gráfico 7.- Valores de diferencia de PIO postpaquimetría
siguen como objetivo común velar por la calidad de vida futura según pérdida de campo dvisual del paciente glaucomatoso especialmente en poblaciones de la tercera edad.
El grosor central de la córnea determinado por paquime- tria, orienta a una valoración más exacta de la PIO. El factor de corrección o variación de la PIO post paquimetria es negativo a menor edad y se hace progresivamente positivo a mayor edad. El análisis estadístico para esta relación no fue signifi-cativo. Existe una relación inversa entre el grosor central de la cornea y la PIO corregida y variación positiva para las córneas más delgadas y viceversa. El estudio estadístico es altamente significativo y de gran intensidad (p< 0.001).
La variación de la PIO post paquimetria es mayor para gra- dos más severos de compromiso del campo visual. El análisis estadístico para este resultado no es significativo.
1. Luna Israel y col. Relación del ECC y central es un marcador de suscep- tuciones de ciegos en Arequipa y en la variación en la PIO con daño del tibilidad. Invest Ophthalmol Vis Sci pacientes atendidos en el Servicio de nervio optico en pacientes mexica- 2004;45: Pag 15-16 Vol 11. N° 1. Ene- Oftalmologia del Hospital Regional nos con glaucoma. Revista Mexicana Honorio Delgado período julio-diciem- Oftalmologia; pag. 193-196. Vol 83 N° bre 2008. Trabajo No Publicado. Grado 4. Vincent G. Curso on-line de Cam- 4 julio – agosto 2009.
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INCIDENCIA DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN PACIENTES ALTOS MIOPES POSTOPERADOS DE IMPLANTE DE LIO Dr. Luis Rosales,1 Dr. Luis Izquierdo,1 Dra. María A. Henríquez1 RESUMEN
Describir la incidencia de
recuento de células endoteliales fue diferente frente a la historia desprendimiento de retina mínimo de 2,000 cel/mm3.
natural del DR en pacientes (DR) en pacientes altos Resultados: La media de edad
miopes o en cirugías del segmento miopes evaluados a un año de de los pacientes fue de 28.5 anterior. No obstante, el manejo seguimiento posterior al implante años (21 – 39 años). La relación precoz de dicha complicación lleva de lente intraocular faquico mujer/hombre fue de 1.7:1 (36% a una recuperación satisfactoria hombres, 64% mujeres). La de su AV en estos pacientes. Métodos: Estudio retrospectivo
media de equivalente esférico en el que se incluyeron 203 preoperatorio fue de -12.39 D historias clínicas (271 ojos) de (-8.00 a -23.00). En el 74.90% pacientes con alta miopía a los (203 pacientes) fue implantado Purpose: To described the
que se les implantó pIOL entre pIOL en ambos ojos. A 189 ojos incidence of retinal detachment enero 2004 a enero 2010, por un (69.74%) y 82 ojos (30.26%) les (RD) in patients with preoperative solo cirujano experto, con un año fue implantado el pIOL Artisan® high myopic value after five year de seguimiento postoperatorio.
y Artiflex® respectivamente. of phakic intraocular lens (pIOL) Los criterios de inclusión fueron La incidencia de DR posterior was implant Artisan®/Artiflex®.
pacientes mayores de 18 años, a la implantación de pIOL fue Methods: This retrospective
con equivalente esférico (EE) 1.1% (3/271 ojos), todos ellos study included a review of superior a -6.00 Dioptrias (D) o presentados en pacientes a los que 203 medical record (271 eyes) longitud axial mayor de 26 mm, se les implantó el pIOL Artisan® of patients with myopic con una refracción estable de refraction that underwent 2 años previos, agudeza visual Conclusión: El implante de
pIOL implantation by the same mejor corregida (AVCC) mejor pIOL es una opción segura y experimented surgeon between de 20/100, sin anormalidades en efectiva para la corrección de alta january 2004 to 2009, with a el segmento anterior y con un miopía. La incidencia de DR no minimum postoperative follow-up Instituto de Ojos Oftalmo Salud, Correspondencia: Avenida Javier Prado Este 1142, San Isidro, Lima, Perú.
Contacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 13 de febrero del 2010 Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Desprendimiento de retina en altos miopes operados con lio fáquico of 1 year. The inclusion criteria ojo emétrope1) o de un poder dióptrico -2.00 D a -23.5 D (cuya óptica es de were patients over 18 years old, superior de -6 dioptrías (D). La inciden- 5 mm) y de -2.00 d a -15.5 D6 (cuya a spherical equivalent (SE) over cia de desprendimiento de retina (DR) óptica es de 6 mm) (Cuadro 1). Su gro- -6.00 Diopter (D) or with an axial en pacientes miopes oscila entre 0.7 sor en el eje óptico es 0.2 mm. En el length greater than 26mm, stable al 6%2. Se estima que en pacientes caso del Artiflex® sus rangos de poder refraction for at least 2 years with miopes con mas de -5.00d la incidencia varia de -2.00D a -15.00D con ópticas best visual acuity (BVA) better than es del 4.2% durante los primeros 60 de 6 mm. (Cuadro 1). Por otra parte, 20/100, without abnormalities años de su vida2, en comparación con existen pIOL con poderes positivos, in the anterior segment, and pacientes emétropes cuya incidencia que han sido diseñados para pacientes minimum endothelial cell count of es de tan solo 0.06%3. En los pacientes afacos, que en el presente estudio no 2,000 cells/mm3. miopes que son sometidos a cirugías Results: The average age of
de catarata la incidencia es entre del El objetivo de este estudio, es patients was 28.5 years (21-39 1 al 2%3 y en aquel os sometidos a evaluar la incidencia de DR en pacien- years). The women /men ratio was implante de lentes intraoculares fáqui- tes altos miopes, post operados de 1.7: 1 (36% men, 64% women). The cos (pIOL por sus siglas en inglés) esta implante de pIOL Artisan® o Artiflex® average preoperative SE was -12.39 incidencia no varia.4 a un año de evaluación.
D (-8.00 to -23.00). In 69.74% (203 Los primeros pIOL requirieron su- patients) we implant pIOL in both turas al estroma del iris para su fija- eyes. 189 eyes (69.74%) and 82 MATERIALES Y MÉTODOS ción. Fue Worst quien aplicó el principio eyes (30.26%) had Artisan® and de pinza para la fijación de los lentes; En el presente estudio se realizó Artiflex® implanted respectively. al principio como implante secundario una revisión retrospectiva de 203 his- The incidence of RD after pIOL de cirugías de catarata intra o extra- torias clínicas (271 ojos) de pacientes implantation was 1.1% (3/271 eyes) capsular y desde 1986 en pacientes miopes los cuales habían sido someti- of them was after Artisan® lens fáquicos para corregir la miopía.3 Los do a cirugía de implante de pIOL entre lentes fueron rediseñados en 1991 enero 2004 y enero 2010, y con segui- Conclusion: The pIOL implant
(convexo-cóncavo) para aumentar la miento a un año de su cirugía, de los is a safe and effective option distancia entre el endotelio y el pIOL. cuales fueron 189 Artisan® (69.74%) of correction high myopia. The Además, con su nueva forma se ase- y 82 Artiflex® (30.26%). Todos el os incidence of RD was not different gura una distancia óptima al cristalino intervenidos por el mismo cirujano de from the natural history of RD in (0.8mm), con lo cual se disminuye la segmento anterior en el Instituto de myopic patients or high myopic posibilidad de un bloqueo pupilar.5 ojos Oftalmo Salud de la ciudad de patients with anterior segment Los pIOL, evaluados en el presen- Lima, Perú.
surgery. Likewise, the prompt te estudio son: Artisan® y Artiflex®. Los criterios de inclusión fueron surgical management of this El pIOL Artisan es un lente rígido de pacientes mayores 18 años con un complication led to a satisfactory Polimetilmetacrilato (PMMA) que se equivalente esférico (SE) mayor de visual resolution in these patients.
ingresa a cámara anterior (CA) por -6.00 d, o con una longitud axial ma- una incisión corneoescleral de 6.5mm yor de 26 mm. refracción estable por lo mientras el pIOL Artiflex® es un lente menos 2 años, agudeza visual mejor plegable que se ingresa a CA por una corregida (AVCC) menor de 20/100, incisión corneoescleral de 3.00 mm sin anormalidades en el segmento cuyo material es de PMMA para la anterior del ojo, con un recuento de La alta miopía se define como un háptica y polysiloxane en la óptica5. células endoteliales superiores a 2000 aumento de la longitud axial del globo La zona óptica del lente Artisan® cel/mm3. Se excluyó a pacientes con ocular por encima de 2 mm (en com- está disponible en diámetros de 5 y 6 cirugía de retina previa.
paración a 23 mm longitud axial del mm: sus rangos de poder varían de La evaluación pre y post implanta- Cuadro 1. Rango de poder en dioptrias de los lentes faquicos artisan/artiflex
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ción de pIOL se realizó a los 1, 15vo día y 1,3, y 12 meses, incluyó la agudeza visual sin corrección (AVSC) y mejor corregida (AVCC), refracción con y sin ciclopléjicos, examen oftalmológico a la biomicroscopia y examen de fondo de ojo, con midriasis farmacológica, usando oftalmoscopio indirecto con lupa de +20 D y + 90 D. Los equipos utilizados para el cál- culo de la longitud axial y del poder dióptrico del lente fue calculado en el IOL Master (versión 3.01 de la marca Zeiss), utilizando una fórmula compu-tarizada provista por el fabricante de los pIOL. Asímismo el contaje de célu-las endoteliades se realizó con el mi-croscopio especular Topcon SP-2000P, y topografía corneal con el Topógrafo corneal Keratron Scort Optikon 2000, Figura 1. Lente fáquico Artisan
todos los exámenes de los pacientes incluidos en el estudio fueron realiza-dos por el mismo operador de cada equipo.
La cirugía fue realizada con in- cisión corneo-escleral superior ( 6.5 mm para el implante de pIOL Artisan y 3 mm para el Artiflex) e implante de pIOL con fijación iridiana; en el caso del Artiflex el implante del LIO se realizó a través de su inyector. El cierre de herida quirúrgica fue con nylon 10-0 de la marca Johnson & Johnson en los casos de Artisan (Figura 1) y con hidratación corneal en los casos de Artiflex (Figura 2).
La edad media de los pacientes fue de 28.5 años (rango 21 - 39 años). La relación mujer/hombre fue 1.7:1 (36% a 64%) respectivamente, el EE preope- Figura 2. Lente fáquico Artiflex
ratorio promedio fue -18.3 (rango -8.00 a -23.00 D) y la media de seguimiento fue de 14 meses (rango 12 – 22 me- reportó DR en 3 ojos (2.2%), los cuales de retina y vítreo. Se utilizó anestesia ses). En el 74.90% de los pacientes se (100%) fueron sometidos a vitrectomía peribulbar y se intervino con equipo les implantó pIOL en ambos ojos (203 vía pars plana (VVPP), reportándose de Vitrector Dorc, con puertos de 20 una recurrencia del DR en 1 paciente La incidencia del DR posterior al im- (33.33%), el cual fue sometido a una El primer paciente que presen- plante de pIOL fue del 1.1%. (3 /271). La segunda intervención, recuperándose tó DR, fue un paciente femenino de edad media de estos pacientes fue de satisfactoriamente. 26 años de edad que tenía una AVSC 27.3 años (rango 20 a 36). El rango del Los pacientes que presentaron preoperatoria en OD CD y AVCC de SE preoperatorio fue entre -7 y – 12D. Se DR fueron intervenidos por un cirujano 20/30 con un SE previo de -7.00 D, se Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Desprendimiento de retina en altos miopes operados con lio fáquico le había implantado un pIOL Artisan. la retinopexia fue de 20/50 y su AVCC de 20/200 en el preoperatorio y una Acudió a consulta post operatoria al post operatoria al paso de 6 meses de AVCC postoperatoria de 20/50 final, 1er. día, al 7mo. día y a los 15 días la retinopexia fue de 20/40. Acudió a con un SE de -2.50 D. sin complicaciones aparente, fue a un último control al año encontrándo- los 37 días que el paciente acude se sin cambios en su AVCC.
nuevamente a consulta por presen- El tercer paciente que presentó tar perdida súbita de la visión en OD, DR, fue un paciente femenino de 36 La incidencia del DR no fue dife- fue valorado por el especialista de años de edad que tenía una AVSC pre- rente a la historia natural del DR en retina, quien diagnostica un DR su- ope-ratoria en OD CD y AVCC de 20/40 pacientes miopes, ni operados de ciru- perior que abarcaba del meridiano con un SE previo de -9.00 D, se le había gía de catarata. Asímismo, el manejo de las 11 al de las 3 horarias el cual implantado un pIOL Artisan. Acudió a quirúrgico del DR l evó a una resolución no presentaba involucro macular. Le consulta post operatoria al 1er. día, satisfactoria de la visión en los pacien- practica una retinopexia neumática, al 7mo. día y a los 15 días sin compli- tes. Sin embargo es necesario un se- con vitrectomia, además se aplico lá- caciones aparente, fue a los 5 meses guimiento postoperatorio a largo plazo ser al opérculo para sel ar el desgarro que el paciente acude nuevamente a que incluya examen del FO con pupila retinal. No presentó complicaciones consulta por presentar pérdida súbita dilatada para evaluar la incidencia de durante la cirugía, ni durante el post de la visión inferior en OD, fue valo- DR a largo plazo. quirúrgico mediato. Su AVCC post ope- rado por el especialista de retina en- ratoria fue de 20/40 a los 5 meses de contrándose un DR total, con involucro la intervención. Acudió a un último macular. Se practicó una vitrectomia control al año encontrándose AVCC simple con retinopexia neumática con Si bien es cierto que el riesgo de C3F8., su AVSC prequirúrgica era movi- presentar un DR aumenta al momento El segundo paciente que presen- miento de manos (MM), Se encontra- de un evento quirúrgico en un paciente tó DR, fue un paciente femenino de ron múltiples puntos de desgarros en alto miope1, también lo es que esta 20 años de edad que tenia una AVSC toda el área superior temporal, donde complicación se presenta en el post preoperatoria en OD CD y AVCC de se aplicó endoláser para sel ar los de- 20/40 con un SE previo de -12.00 D, fectos. La paciente presentó un nue- Según nuestros resultados el im- al que se le había implantado un pIOL vo desprendimiento de retina a los 36 plante de un pIOL tiene riesgo similar Artisan. Acudió a consulta post opera- días de la intervención, por lo que fue al descrito en la literatura en pacientes toria al 1er. día, al 7mo. día y a los 15 sometida nuevamente a vitrectomia altos miopes sometidos a cirugía de días sin complicaciones aparente, fue con cerclaje escleral con implante de a los 4 meses que el paciente acude banda de silicona 360°, y retinopexia nuevamente a consulta por presentar Debido a que en todos los casos neumática con C3F8. Asímismo se re- perdida súbita de la visión inferior en del presente estudio, el DR se presentó forzó nuevamente con endoláser el OD, fue valorado por el especialista de dentro de los primeros 6 meses posto- área del defecto, siendo controlada retina, encontrándose un DR superior peratorios, consideramos de suma con frecuencia en su postoperatorio. que abarcaba del meridiano de las 11 importancia el seguimiento de estos Su AVCC postquirúrgica fue de 20/60, al meridiano de las 2, el cual no invo- pacientes a largo plazo, con evaluación a los 4 meses de la reintervención, al lucraba al área macular. Se le practicó de fondo de ojo con pupila dilatada, termino del presente estudio.
una vitrectomia simple con retinopexia por un especialista de retina. neumática con C3F8 (Octafluoropropa- Se registró sólo en una paciente Por lo tanto, y basados en el pre- no) Se aplicó endoláser al opérculo un glaucoma agudo de ángulo cerrado sente estudio, concluimos que la inciden- para sel ar el defecto, no presentó por bloqueo pupilar, que fue manejado cia de DR en implante de pIOL es baja y complicaciones durante el acto quirúr- de urgencia por el Servicio de Glauco- que el implante de estos lentes es eficaz gico, su AVCC preoperatoria antes de ma y controlado, teniendo una AVCC pero no exento de complicaciones.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES OPERADOS DE TRABECULECTOMÍA en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los años Dra.Nila Canchumanya,1 Dra. Gladys Carbajal,1 Dra. Blanca Alzamora,1 Dra. Vania Castro,1 Dr. Guillermo Barriga,1 Dr. Luis Lu,2 Dr. Guillermo Terán,1 Dra. Elizabeth Dávalos,1 Dr. César Flores1 Objetivo general: Determinar
a la cirugía. La mediana de la General objective: To determine
las características clínicas y presión intraocular (PIO) previa a the epidemiological and clinical epidemiológicas de los pacientes la trabeculectomía fue de 26 mmHg characteristics of the patients operados de trabeculectomía en (12-70); y la mediana de la PIO undergoing trabeculectomy at the el Hospital Nacional Arzobispo en el último control después de la Arzobispo Loayza National Hospital Loayza (HNAL) entre los años 2005 cirugía fue de 16 mmHg (6-45); (ALNH) among the years 2005 to siendo la diferencia promedio de Materiales y métodos: Estudio
PIO (PIO último control – PIO Methods: Study type series of
tipo serie de casos de pacientes preoperatoria) 10 mmHg, con cases of patients with glaucoma con glaucoma e intervenidos por un p< 0.05. La complicación post intervened by trabeculectomy at trabeculectomía en el Servicio operatoria más frecuente fue la the Ophthalmology's Service of the de Oftalmología del Hospital uveítis con un 44.7%. Arzobispo Loayza National Hospital Arzobispo Loayza (SOHAL) entre el Conclusiones: La tasa de
among the years 2005 to 2008. trabeculectomías fue de 34.2 por Results: There were carried out 92
Resultados: Se realizaron 92
cada mil pacientes con glaucoma trabeculectomy among the years trabeculectomías entre los años en el periodo 2005–2008. La 2005 to 2008. Of them, only 73 2005 al 2008. De ellas sólo indicación más frecuente es la met the inclusion criteria for the 73 reunieron los criterios de falla del tratamiento previo a la study. The rate of trabeculectomy inclusión para el estudio. La cirugía. La trabeculectomía logró in the period 2005-2008 was tasa de trabeculectomías en el una disminución estadísticamente of 34.2 per thousand patients periodo 2005-2008 fue de 34.2 significativa de la presión intraocu- with glaucoma. Of the patients por mil pacientes con glaucoma. lar. La complicación post operato- undergoing trabeculectomy, 93.2% De los operados, el 93.2% recibió ria más frecuente fue la uveítis. received prior medical treatment tratamiento médico previo a la Palabras clave: glaucoma,
to the surgery. In the 63% of cases, trabeculectomía. En el 63% de trabeculectomía, presión the most frequent indication of casos, la indicación más frecuente intraocular, indicaciones, surgery was the failure of prior fue el fracaso de tratamiento previo medical treatment. The median of the intraocular pressure (IOP) prior 1 Servicio de Oftalmología del Hospital Arzobispo Loayza.
2 Elk County Eye Clinic Pensilvania, Estados Unidos. Correspondencia: Av. Alfonso Ugarte N° 848, Lima, Perú Av. Grau N° 800; distrito La Victoria.Provincia Lima.PerúContacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 16 de enero del 2010 Sociedad Peruana de Oftalmología
to trabeculectomy was of 26 mmHg Las guías de los Preferred Prac- culec-tomía clásica es más eficaz en (12-70); and the median of the IOP tice Patterns (PPP) de la Academia el control de la PIO en las cifras <17 in the last control after the surgery Americana de Oftalmología, sugieren mmHg, y que en los postoperados fue was of 16 mmHg (6-45); being the escuetamente que la PIO meta inicial menor el uso de fármacos antihiper- difference average of the IOP (IOP debería ser 20% a 30% más baja que tensivos.16 Aunque en otro estudio se last control – IOP pre-operative la de base.11 En el caso de GPAA con concluyó que la limbectomía lacunar, period) 10 mmHg, with a p<0.05. daño perimétrico, la PIO meta es 15 procedimiento quirúrgico filtrante, The most frequent complication ofrece notables ventajas sobre la post-surgery was uveitis with a En lo que respecta al tratamiento trabeculectomía o la implantación de del glaucoma, el objetivo es preservar válvulas, en especial en formas refrac- Conclusions: The rate of
el campo visual. Los parámetros para tarias de glaucoma.17 trabeculectomy was of 34.2 by each definir el éxito en el tratamiento del La PIO sigue siendo el único factor thousand patients with glaucoma GPAA son: disminución de PIO a valores de riesgo tratable para el desarrol o in the period 2005–2008. The most <18 mmHg y si es posible a menos; fal- del glaucoma y su progresión, pero frequent indication of surgery ta de progresión de los daños en exá- un tratamiento eficaz de la PIO no es is the failure to prior medical menes sucesivos de perimetría compu- adecuado para todos los pacientes.18 treatment. The trabeculectomy tarizada y en el estudio de la papila; el Se sabe que un 10% de pacientes pue- achieved a statistically significant tratamiento debe presentar el mínimo den seguir el curso natural de la en- decrease of the IOP. The most de efectos colaterales y no l evar a fermedad a pesar de tener un control frequent complication post daños en los componentes anatómicos apropiado de la PIO.
trabeculectomy was uveitis.
del globo ocular, modificaciones en su El principal objetivo del presente Key words: glaucoma,
fisiología ni complicaciones locales o trabajo es determinar las caracterís- trabeculectomy, intraocular ticas clínicas y epidemiológicas de los pressure, indications complications.
En el caso del manejo inicial del pacientes operados de trabecu-lecto- GPAA, el tratamiento médico no es fac- mía, así como el tratamiento previo tible para las poblaciones pobres por: a la cirugía, las indicaciones para la no cumplimiento con el tratamiento, trabeculectomía, la evolución de la medicinas costosas o no disponibles, presión intraocular y las complicacio- fracaso en el tratamiento médico que pueda causar mayor daño visual, acu- El Glaucoma se define como una dir en fases avanzadas de la enferme- neuropatía óptica crónica progresiva, dad. Por el o, se recomienda la inter- identificada por alteraciones típicas vención quirúrgica como tratamiento MATERIAL Y MÉTODOS en la cabeza del nervio óptico y en primario en estas poblaciones.12 la retina, con repercusiones caracte- Se trata de un estudio de serie rísticas en el campo visual1 con o sin La trabeculectomía convencional de casos, retrospectivo, en el cual se aumento de la PIO. Esta patología re- básica es la técnica quirúrgica conside- analizaron pacientes con diagnósti- presenta la tercera causa de ceguera rada gold estándar para el manejo del co de glaucoma en quienes se realizó a nivel mundial y la segunda causa glaucoma en relación a otras cirugías trabeculectomía, en el Servicio de Of- de ceguera irreversible2 en EEUU y a existentes,13 creando una vía para el talmología del HNAL, entre los años nivel mundial.3,4,5 En el Perú es la ter- drenaje del humor acuoso. Para el o, 2005 a 2008.
cera causa de ceguera con un 13.13%, se debe l egar a la cirugía con una Los criterios de inclusión fueron: siendo el Glaucoma Primario de Angu- PIO normal o lo más baja posible con - Pacientes de todos los grupos lo Abierto (GPAA) el más frecuente.6 medicación, porque la brusca descom- etáreos y de cualquier género presión perjudica al nervio óptico con La discusión se dirige principal- con diagnóstico de glaucoma, mente al GPAA que representa más que hayan sido sometidos a del 75% de todos los tipos de glauco- Se ha comparado el tratamien- trabeculectomía en el Servicio de ma en el mundo occidental.7,8 El GPAA to quirúrgico inicial con el tratamiento Oftalmología del HNAL del 2005 es definido por:9 1. PIO normal o alta médico y láser, observándose que el (> 21 mm Hg) al menos en un ojo; primero obtenía a largo plazo valores - Historias clínicas de pacientes 2. Excavación patológica del nervio más bajos de PIO y mayor porcentaje operados de trabeculectomía con óptico, además de otras manifesta- un seguimiento postoperatorio ciones de daño de la cabeza del nervio En un estudio peruano sobre efi- mínimo de un mes.
óptico;10 y 3. Un campo visual (CV) cacia de trabeculectomía clásica vs Los criterios de exclusión fueron: típicamente glaucomatoso. ab externo se demostró que la trabe- - Pacientes con glaucoma de origen Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes operados de trabeculectomía congénito, sometidos a trabecu- Tabla 1: Características de los
La edad promedio fue de 62.8 pacientes con trabeculectomía.
años (tabla 1). De los 61 pacientes, - Pacientes con glaucoma post trau- 36 fueron varones (59%) y 25 mujeres mático, sometidos a trabeculec- (41%), presentando una relación va- Caracte-
Frecuen- Porcen-
rón: mujer de 1.4:1. Se realizaron 39 rísticas
- Historias clínicas de pacientes cirugías en el ojo derecho (53.4%) y 34 operados de glaucoma y catarata en el ojo izquierdo (46.6%) (tabla 1), en forma simultánea (cirugía Edad (media) 62.8 años de las cuales 10 fueron bilaterales.
Respecto al antecedente pato- - Historias clínicas de pacientes lógico más importante, el 67.6% no operados de trabeculectomía con tuvo ninguno, seguido del 20.3% de un seguimiento postoperatorio TOTAL 61 pacientes 100 pacientes con HTA (tabla 1). El tipo de menos de un mes.
Antecedentes patológicos glaucoma más frecuente fue el GPAA - Historias clínicas extraviadas o con con 65.8% (tabla 1).
La tasa de trabeculectomías en el Previa autorización del Departa- Servicio de Oftalmología del Hospital mento de Estadística del HNAL, se re- Loayza en el periodo 2005-2008 fue visaron los libros de reportes operato- de 34.2 por cada mil pacientes con rios para ubicar las historias clínicas de TOTAL 61 pacientes 100 glaucoma; el 2005 fue de 24.8; en el los pacientes con glaucoma en los que 2006: 32.4; el 2007: 27.2, y el 2008: 20. se realizó trabeculectomía, entre los Se observa un incremento del número años 2005 al 2008. Luego, se solicitó de cirugías con el paso de los años, en archivo del HNAL dichas historias a excepción de los años 2007 y 2008 clínicas. Se procedió a l enar la ficha (gráfica 1).
de datos con aquel as historias clínicas Tipo de Glaucoma que cumplan los criterios de inclusión y En cuanto a la RCD, la mediana que no posean ninguno de exclusión. en el preoperatorio resultó ser igual Se almacenó la base de datos en a la del post operatorio, siendo este el software de Microsoft Excel XP y se valor 0.8. Nótese que un 9.6% de los procesó usando el paquete estadísti- pacientes no contaban con una RCD co SPSS 15 en español. Analizamos el consignada en la historia clínica al mo- comportamiento de las variables para paciente operado de trabeculectomía mento de la operación, y un 50.7% probar su normalidad, y calculamos las dos veces en el ojo izquierdo, por lo no contaba con este dato en el post frecuencias y porcentajes de éstas. Se que, se incluyó sólo la última cirugía operatorio (tabla 2).
usó la prueba no paramétrica de los para determinar la evolución de la PIO. De los pacientes operados, el rangos con signos de Wilcoxon para el análisis de las variables PIO y relación copa/disco que no presentaban una Gráfica 1: Evolución de las tasas de trabeculectomías (por miles) en el período
El número de trabeculectomías realizadas en el período 2005-2008 fue 92, pertenecientes a 78 pacientes. El número de historias clínicas extra-viadas fue 13 (14 ojos), y el número de historias clínicas hal adas fue 65 (78 ojos).
El número de trabeculectomías in- cluiídas en el estudio fue de 73, perte-necientes a 61 pacientes. Se excluyeron 4 cirugías correspondientes a 4 pacien-tes y una cirugía perteneciente a una Sociedad Peruana de Oftalmología
Tabla 2: Evolución de las tasas de trabeculectomías (por miles) en el período 2005-
dos presentaron complicaciones (tabla 7), siendo la más frecuente la uveítis anterior con un 44.7%, seguida del Mínimo*
hifema (39.5%) y el edema corneal RCD Preoperatorio RCD Postoperatoria * Se obtiene una RCD post-operatoria menor a la preoperatoria por la subjetividad
que tiene su medición en el examen del fondo de ojo.
El presente trabajo se realizó para identificar las características clínicas y Tabla 3: Premedicación en ojos en
Tabla 5: PIO del período preoperatorio, del primer control y del último control.
quienes se realizó trabeculectomía Frecuencia
PIO preoperatorio PIO último control postoperatoria 93.2% recibió tratamiento médico y/o En el 23.3% de los pacientes se epidemiológicas de los pacientes con láser previo a la trabeculectomía (ta- encontró la PIO controlada al momen- glaucoma operados de trabeculecto- bla 3). En el 63% de casos, la indica- to de la trabeculectomía, es decir entre mía en el HNAL, entre los años 2005 ción más frecuente fue el fracaso de 10 - 20mmHg; un 39.7% de los pacien- a 2008, como una forma de conocer la tratamiento previo a la cirugía, y un tes contaban con una PIO entre 21 - experiencia con esta técnica quirúrgica 24.7% se operó por deterioro del CV 30mmHg.; y 37% tenían PIO > 31mmHg en pacientes con glaucoma.
y/o neuropatía óptica glaucomatosa antes de la cirugía.
La tasa de trabeculectomía hal a- progresiva (tabla 4).
Por el tipo de distribución asimé- da fue de 34.2 por mil pacientes con trica, el promedio de la PIO se expresó glaucoma, durante el periodo 2005- en función de su mediana. El promedio 2008, lo cual no se puede comparar Tabla 4: Indicaciones para la realización
de la PIO previa a la trabeculectomía con otro estudio nacional, debido a de la trabeculectomía fue de 26 mmHg (12-70); el del pri- que no se cuenta con esta información. mer control postoperatorio fue de 12 En nuestro caso, vemos un aumento mmHg (2-56); y el del último control de las tasas de esta cirugía conforme cia (ojos)
después de la cirugía fue de 16 mmHg han pasado los años, excepto en el (6-45) (tabla 5). La diferencia entre 2007 y 2008 que se ve disminuida la ellos, con un p<0.05 (tabla 6) fue: PIO cantidad de trabeculectomías incluidas primer control post-operatorio res- en el estudio. Esto se debe a que las pecto a la preoperatoria: 14 mmHg, historias extraviadas y/o excluidas del representando una disminución del trabajo, pertenecían en su mayoría a 54%; PIO último control postopera- estos años.
torio respecto a la preoperatoria: 10 Hemos encontrado que el 93.2% mmHg, consiguiendo una disminución recibió tratamiento médico y/o láser del 38%; PIO último control respecto previo a la trabeculectomía, compa- a la PIO 1° control: 4 mmHg, repre- rado con un estudio nacional que re- sentando un aumento del 33%. En el porta un 100% de tratamiento previo 83.6% se obtuvieron PIO post opera- a la cirugía.19 Este porcentaje elevado torias menores a 21 mmHg., mientras se puede deber a que, la mayoría no que sólo en el 35.6% fue menor de realiza la cirugía sin antes intentar el tratamiento médico, ya que existen va- El 52.1% de los pacientes opera- rios factores a considerar. Además, el Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes operados de trabeculectomía Tabla 6: Prueba de rangos con signos de Wilcoxon para el análisis de la variación de la PIO
Variación
asintót
PIO 1º control – Rangos negativos Rangos positivos PIO preoperatoria PIO último control Rangos negativos postoperatoria – Rangos positivos PIO preoperatoria PIO último control Rangos negativos postoperatoria - Rangos positivos PIO 1º control postoperatoria (a) Basado en los rangos positivos. (b) Basado en los rangos negativos Tabla 7: Complicaciones
tratamiento médico prolongado com- En el primer control post opera- promete la sobrevida de la ampol a torio de la trabeculectomía, los pa- filtrante en post operados de trabe- cientes presentaron una disminución culectomía, a causa de modificaciones significativa de la PIO (54% menos cuencia cen-
respecto a la PIO preoperatoria), a La indicación más frecuente fue diferencia de lo reportado en un es- el fracaso del tratamiento previo a la tudio (disminución del 36% de la PIO cirugía, seguida de la indicación por previa).25 Esto se puede deber a que, deterioro del CV y/o neuropatía óptica en comparación con otros estudios, glaucomatosa progresiva. Lo cual, se en éste, la mayoría de pacientes fueron operados por un solo ciruja- confirma con lo que reporta la litera-tura que, frecuentemente se realiza la no, disminuyendo así el margen de error de la técnica utilizada. La mayor cuencia cen-
trabeculectomía cuando el tratamiento disminución de la PIO inmediata a la médico no controla adecuadamente la trabeculectomía, se debe a que ésta es una válvula creada con tejidos del Uveítis anterior En los pacientes del estudio, la paciente que deja filtrar humor acuo- mayoría contaban con una PIO entre so mientras no tenga signos de cicatri- 21-30 mmHg al momento de la trabe- zación; si la cicatrización progresara, Hipotonía ocular culectomía, en comparación con los la filtración del humor acuoso dismi- con cámara plana pacientes de otro estudio nacional nuiría y se elevaría la PIO. Además, Hipertonía ocular que presentaban mayoritariamente si la mitomicina no logra controlar la con cámara plana una PIO>31mmHg.24 Además, encon- proliferación de los fibroblastos, en- tramos que el promedio de la PIO previa tonces la válvula se cerrará totalmen- a la trabeculectomía fue similar a la de te y la cirugía habrá fracasado. estudios internacionales;25,26 y en com- paración con estudios nacionales, 27,19 Respecto a la variación de la PIO nosotros reportamos una PIO preope- a largo plazo post trabeculectomía, se ratoria menor. Todo esto se puede ex- logró una disminución estadísticamen- estándar de manejo de GPAA es iniciar plicar, porque los pacientes de nuestro te significativa del 38% en relación con la terapia médica y, cuando fal a, estudio presentaron más factores de al preoperatorio, similar a estudios tradicionalmente se usa la trabeculo- riesgo (edad mayor de 40 años, raza ne- realizados,25,28-31 y a diferencia de otro plastía láser, reservando la interven- gra, antecedente familiar de glaucoma, estudio nacional que logró una mayor ción quirúrgica para aquel os que tienen corticoterapia) que asociados a PIOs disminución de la PIO luego de la tra- inadecuado control del glaucoma.20 Sin no tan elevadas requieren intervención beculectomía.19 Esto último se puede embargo, un estudio demostró que el deber a que en dicho estudio se en- Sociedad Peruana de Oftalmología
contraron más pacientes con GPAC post trabeculectomía, esté asociado Respecto a la edad, encontramos que presentan PIO's más elevadas, al empleo de mitocina en la mayoría de que la media fue de 62.8 años, simi- por lo que la disminución de la PIO las cirugías en nuestro estudio. Se ha lar a la que se reportan en muchos post cirugía es mucho más notoria, reportado34 que el uso de la mitomicina estudios.19,24,25,28 La magnitud del in- a comparación de los pacientes con se asocia a un mayor porcentaje de cremento de la prevalencia de GPAA GPAA que ingresan a la cirugía con inflamaciones (endoftal-mitis, uveítis) es de 4 a 10 veces mayor en el grupo PIO's más estables.
e hipotonía ocular con Seidel (+),35-38 de mayor edad comparado con la edad Observamos que los pacientes por lo que su uso es controversial en base (40 años).7,42,44 que menos controlaron la PIO en el trabeculectomías primarias en pacien- En otro estudio realizado sobre ci- post operatorio, fueron los 5 pacientes tes con GPAA. Por otro lado, Nujits y rugía combinada de catarata y glauco- con diagnóstico de GNV, consiguiendo asociados39 aparentemente obtuvie- ma, en nuestra institución se encontró una disminución significativa sólo en ron buen control de PIO sin casos de que la media de la edad fue mayor el 20% de el os (1 paciente). Los di- maculopatía hipotó-nica persistente (73.42 años), debido a que ambas pa- versos estudios realizados para ver la ni blebitis en su serie de trabeculec- tologías se hacen más frecuentes a eficacia de la trabeculectomía en GNV, tomías primarias fáquicas con el uso demuestran que este procedimiento de mitomicina, similar a lo que encon- En conclusión, la tasa de trabe- es ineficaz en la disminución de la PIO. tramos en el presente trabajo (sólo culectomías fue de 33.9 por mil pacien- Además, hubo un paciente con GPAC el 13% (5 pacientes) presentó hipo- tes con glaucoma en el periodo 2005– que tampoco controló la PIO luego de tonía ocular). Estudios de corto plazo 2008; el 93.2% de los pacientes en la cirugía, y a pesar que se le realizó con un número limitado de pacientes quienes se realizó trabeculectomía han otros tipos de tratamientos.
han sugerido que la concentración y tenido tratamiento médico y/o láser duración de la exposición a la MMC En nuestro estudio reportamos previo; la indicación más frecuente de puede disminuir y causar menores complicaciones postoperatorias en el trabeculectomía fue la fal a del trata- complicaciones.40,41 52.1% de los casos, las más frecuentes miento previo a la cirugía con un 63%; fueron la uveítis anterior, que ocupó Hal amos una relación hombre/ la trabeculectomía logró una disminu- el 3° lugar en otro estudio nacional,27 mujer de 1.4, lo cual puede reflejar ción del 38%, siendo estadísticamente y el hifema, informado como primera lo que algunos autores han encontra- significativa de la presión intraocular; complicación en diversos estudios, uno do respecto a esta relación para los la complicaciones postoperatorias más de el os realizado en el mismo Servi- pacientes con glaucoma en general;42 frecuentes fueron la uveítis anterior y cio de Oftalmología.9,25,32, 33 En ningún sin embargo hay estudios43 que arrojan el hifema con un 44.7% y un 39.5%, caso hubo complicación al finalizar el un mayor riesgo al sexo femenino. Se respectivamente; la edad media de los periodo de seguimiento por lo que se presume que el sexo no es un factor pacientes con trabeculectomía fue de puede considerar que la trabeculec- de riesgo mayor para el desarrol o de 62.8 años; y el sexo masculino fue el tomía es una técnica con buen mar- glaucoma, excepto en poblaciones con más frecuente en el grupo de pacien- gen de seguridad. Es probable que la GPAC, en donde el sexo femenino es tes operados de trabeculectomía, con uveítis como inflamación temprana un factor de riesgo.
una relación varón: mujer de 1.44:1.
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Sociedad Peruana de Oftalmología
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Sociedad Peruana de Oftalmología
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO, ETIOLÓGICO, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LA ESCLERITIS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO Dra. Blanca Alzamora,1 Dra. Gianina Matos,2 Dr. Luis Guerra,1 Dr. Luis Lu,3 Dra. Elizabeth Dávalos,1 Dra. Vania Castro,1 Dra. Maruja Yupari,4 Dr. William Rodrigo,1 Dra. Teresa Castro,1 Blgo. Daniel Takayama5 RESUMEN
Objetivo: Determinar el tipo más
posterior (0,3%). Se llegó al exudativo de retina 1 caso (0,3%). frecuente de escleritis así como su diagnóstico etiológico en 150 La recurrencia se presentó en el etiología, tratamiento y evolución.
pacientes (55%). En las escleritis 11% de los casos con escleritis Materiales y métodos: Se
leves se usó antiinflamatorios anterior (30 de 271 pacientes).
revisaron 272 historias clínicas no esteroideos sistémicos y Conclusiones: La escleritis
de un total de 374 pacientes con corticoides tópicos. El uso de anterior difusa fue la forma más diagnóstico de escleritis tratados corticoides e inmunosupresores frecuente de presentación. La en el Servicio de Oftalmología sistémicos fue más frecuente causa más frecuente de escleritis del Hospital Nacional Arzobispo en la forma necrotizante.Se fue enfermedad sistémica Loayza, entre Enero de 1995 y utilizó inmunosupresores tópicos autoinmune. Los casos severos y/o sistémicos, corticoides de escleritis se asociaron a tópicos y/o sistémicos, y/o Resultados: 204 pacientes fueron
enfermedades sistémicas graves. antimaláricos en pacientes mujeres y 68 fueron varones. La Las formas leves respondieron con escleritis anterior difusa edad promedio de presentación en su mayoría al tratamiento asociada a Sindrome de Sjogren fue de 45 +/- 15 en las mujeres general con antiinflamatorios secundario. Las complicaciones y 26+/- 10 en los varones. El no esteroideos y corticoides más frecuentes fueron queratitis compromiso fue unilateral en tópicos, mientras que las formas 109 casos (40%),disminución de 263 casos(97%) y bilateral en severas de escleritis fueron mejor la agudeza visual 68 casos (25%), 9 (3%). La escleritis anterior controladas si se conocía su uveitis 42 casos (15%), catarata difusa se presentó en 151 casos 25 casos (9%), hipertensión (55.5%), la forma nodular en 81 ocular 15 casos (5%), glaucoma Palabras clave: escleritis, cuadro
(29.8%), la escleritis necrotizante 4 casos (1%), y desprendimiento clínico, etiología, tratamiento.
en 39 (14.4%), y 1 escleritis 1 Servicio de Oftalmología Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2 Hospital de Col ique3 Elk County Eye Clinic, Pensilvania, Estados Unidos.
4 Servicio de Reumatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza5 Banco de Ojos Instituto Nacional de OftalmologíaCorrespondencia: Avenida Alfonso Ugarte Nº 848. Lima.PerúContacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 16 de enero de 2010.
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento y evolución de la escleritis most severe cases of scleritis were do aproximadamente el 5-15% de Objective: To determine etiology,
associated with serious systemic casos.5,6 La Pseudomona aeruginosa treatment, evolution and the kind diseases It may be seen that es la causa más frecuente de escleritis most frequent of scleritis.
whereas mild forms resolved with infecciosa. En general la escleritis infec- NSAIDs and topical steroid drops, ciosa aislada sin compromiso corneal Material and methods: We
severe forms were better controlled parece tener mejor pronóstico.7 Los reviewed 272 clinicals files of 374 if we knew its etiology.
anti n-flamatorios no esteroideos (AI- patients with scleritis seen on NES) sistémicos y esteroides (tópicos the Ophthalmology service at the Key words: scleritis, clinical
y sistémicos) son el tratamiento prin- Arzobispo Loayza Hospital, Lima, presentation, etiology, treatment.
cipal de la escleritis, si hay escleritis Perú, since January 1995 to July necrotizante, frecuentemente requie- re terapia inmunosupresora sistémica Results: 204 patients were female
y tópica.1,8,9 El no dar un diagnóstico and 68 were male . The mean etiológico en forma oportuna, no per- La escleritis es una enfermedad age was 45+-15 years for females mite asignar un tratamiento específico granulomatosa crónica que consiste and 26 +- 10 for males. The para la enfermedad subyacente, co- en la inflamación del estroma de la presentation was unilateral in 263 rriendo el riesgo de que formas menos esclerótica, es rara y más frecuente cases (97%) and bilateral in 9 cases severas de esta enfermedad evolu- en mujeres.1,2 La esclerótica al estar (3%) 151 cases (55.5%) had diffuse cionen hacia formas severas, con el formada por colágeno y fibras elásti- scleritis, 81 patients (29.8%) consiguiente empeoramiento de los cas, está sujeta al espectro de proce- had nodular scleritis, 39 patients signos y síntomas, llegando hasta la sos patológicos que afectan al tejido (14,4%) had necrotizing scleritis perforación ocular y pérdida de la vi- conjuntivo en cualquier otro lugar del and 1 (0,3%) had posterior scleritis. sión. Actualmente nuevas terapias para The etiology was found in 150 escleritis están en investigación como La escleritis es una enfermedad patients (55%).In the mild inyecciones de corticoides y diversos que potencialmente puede producir scleritis we use nonsteroidal agentes.10 Se realizó este trabajo para ceguera, que por lo usual es severa- antiinflamatory drugs (NSAIDs determinar el tipo más frecuente de mente dolorosa, y puede ser la ma- ) and topic corticosteroids. escleritis así como su etiología y tra- nifestación clínica inicial o la única We use systemic steroids and manifestación clínica de presentación immunosuppressive therapy de una enfermedad inflamatoria sisté- in necrotizing scleritis .We mica potencialmente letal.2 MATERIALES Y MÉTODOS use topic and/or systemic immunosuppressive therapy, topic El criterio más frecuente usado Este estudio fue descriptivo, and/or systemic steroids, and/or para la clasificación de la escleritis, es retrospectivo,serie de casos. Se revisa- chloroquine derivaties in patients la apariencia clínica de la enfermedad. ron 272 historias clínicas de un total de with diffuse anterior scleritis La clasificación propuesta por Watson 374 pacientes con el diagnóstico clínico and with a secundary Sjogren y Hayreh3 reconoce cuatro tipos clínicos de escleritis, que fueron evaluados en Syndrome. The more frecuent de escleritis: anterior nodular, anterior el Servicio de Oftalmología del Hospi- complications were keratitis in difusa, anterior necrotizante (denomi- tal Arzobispo Loayza entre Enero de 109 cases (40%), visual acuity was nada escleromalacia perfo-rante cuan- 1995 y Julio del 2009. La escleritis fue reduced in 68 cases (25%), 42 do se produce sin inflamación) y es- clasificada siguiendo la clasificación de cases of uveitis (15%), 25 cases of cleritis posterior.1,3 Las formas clínicas Watson y Hayreh.3 En este estudio, la cataract (9%), 15 cases of ocular nodular y difusa son las más comunes; escleritis necrotizante con o sin infla- hypertension (5%), 4 cases of la escleritis necrotizante es mucho me- mación, ha sido considerada como un glaucoma (1%), and 1 case of nos frecuente y más comúnmente aso- grupo de enfermedad.
exudative retinal detachment ciada con un desorden sistémico.1-,4 Por Las siguientes condiciones fueron (0,3%). The recurrency was ésto las diversas pruebas serológicas consideradas como complicaciones present in the 11% of the cases son de suma importancia para l egar al oculares: disminución en la visión, de- with anterior scleritis (30 of 271 diagnóstico etiológico, como la prue- finido como la pérdida de visión igual ba para anticuerpos citoplasmáticos o mayor a dos líneas de la cartil a de contra neutrófilos (cANCA), que es útil Snel en al finalizar los controles; uvei- para el diagnóstico y tratamiento de diffuse scleritis was the principal tis anterior en algún momento duran- Granulomatosis de Wegener (GW).5 presentation The most of cases te el curso de la escleritis, queratitis, of scleritis were associated with La infección como causa de glaucoma, presión intraocular elevada autoinmune systemic diseases. The escleritis, no es común, justifican- que persistió después del control de la Sociedad Peruana de Oftalmología
inflamación ocular, catarata y despren- Tabla 1. Distribución de pacientes con escleritis por grupo de enfermedad
dimiento de retina exudativo.
Para la recopilación de la informa- ción, se elaboró una ficha de evaluación Escleritis anterior de escleritis, donde se consignaron datos de: Anamnesis, antecedentes de importancia oculares y patológicos Escleritis posterior generales, evaluación oftalmológica, exámenes auxiliares, resultados de laboratorio, estudios por imágenes, biopsia, tratamiento recibido y segui-miento. Los datos fueron analizados presentó en 99.7% (271/272), dolor con los programas SPSS y Epi nfo ver- localizado que se presentó en 70% sión 6.0, para la comparación de edad, (190/272), sensación de cuerpo ex- sexo, complicaciones, diagnóstico etio- traño en 35% (95/272), lagrimeo en lógico y tratamiento entre los diferen- 20% (54/272), dolor difuso y prurito en tes tipos de escleritis.
15% (41/272), coloración rojo azulado y fotofobia en 18% (49/272), exoftal- mos en 10% (27/272) y limitación de la motilidad ocular en 5% (16/272).
De los 272 casos con diagnóstico Dentro de las complicaciones de escleritis 68 pacientes (25%) fueron oculares, la queratitis se presentó en de sexo masculino y 204 (75%) fueron 109 casos y fue más común entre los de sexo femenino.
pacientes con diagnóstico de escleritis difusa; la disminución de la agudeza La edad de presentación fue mayor pus Eritematoso Sistémico, 2 pacien- visual se presentó en 68, uveitis en 42, en las mujeres, con una edad prome- tes con diagnóstico de Granulomatosis catarata en 25, hipertensión ocular en dio de 45 años +/- 15 (42/204), sien- de Wegener, 2 con diagnóstico de Gra- 15, glaucoma en 4 y desprendimiento do más frecuente en la cuarta década ves Basedow, 2 con Rosácea y 2 con de retina en 1 caso.
(61/204) y quinta década (40/204); Síndrome de Steven Jonson. Dentro en comparación con los varones que En cuanto a la etiología, 38 casos del grupo de etiología infecciosa 10 presentaron una edad promedio de 26 tuvieron diagnóstico de una enferme- casos fueron causados por hongos, 2 años +/-10; siendo más frecuente en dad infecciosa y 142 casos quedaron casos por el micobacterium tuberculo- la tercera década (30/68).
sin diagnóstico etiológico, 92 pacien- so, 4 casos por Staphylococcus aureus tes tuvieron diagnóstico de una enfer- y 2 por Pseudomona aeruginosa, 6 La frecuencia por tipo de escleritis medad sistémica inmune. Dentro de casos tuvieron etiología mixta consti- se observa en la tabla 1.
las enfermedades sistémicas inmunes tuida por hongos y bacterias, 5 casos La manifestación clínica más fre- se encontró 80 pacientes con Artritis fueron de etiología viral y 9 casos por cuente fue congestión ocular que se Reumatoide (AR), 4 pacientes con Lu- ameba (Tabla 3).
Escleritis anterior Escleromalacia Necrotizante perforante Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento y evolución de la escleritis al tratamiento y 16 no volvieron para control. De los casos de escleritis necrotizante, la evolución fue favorable en 23 casos, el cuadro de escleritis no respondió al tratamiento en 11 pacientes y 5 no volvieron al control.
El caso de la escleritis posterior evolucionó desfavo- rablemente por presencia de desprendimiento de retina exudativa.
En este estudio la escleritis fue más frecuente en las pacientes mujeres, con una edad de presentación mayor Ecografía de globo ocular, muestra desprendimiento en mujeres que en hombres, lo que coincide con lo descrito exudativo de retina en paciente con Granulomatosis de en la literatura.1,2,10,11 Wegener. (Escleritis posterior) Tabla 2. Complicaciones de Escleritis
Enfermedad
Queratitis Disminución
Uveítis
Catarata Glaucoma
de visión
Tabla 3. Distribución de pacientes con escleritis por Diagnóstico Etiológico
Subtipo de
Enfermedad
Escleritis
Sistémica
Enfermedad Infecciosa
Etiológico
El tratamiento usado durante el cuadro agudo de escle- Se ha utilizado la clasificación descriptiva de la escleritis, ritis es mostrado por grupo de enfermedad en la tabla 4.
y aunque esto nos dice poco acerca de la etiología de la Se observó que en el grupo de escleritis difusa la evolu- enfermedad, actúa como un indicador de severidad, provee ción fue favorable en 60 pacientes, 20 casos no respondieron información sobre el pronóstico y es por tanto una guía para al tratamiento, 18 casos reagudizaron el cuadro de escleritis el tratamiento.
cuando se disminuyó la dosis de tratamiento, 10 casos se A pesar de reportes en que una proporción de pa- hicieron bilateral y 43 no volvieron al control.
cientes con nódulos esclerales desarrol a necrosis escleral Del grupo de escleritis nodular, 51 tuvieron evolución localizada,12,13 en este estudio todos los pacientes mantuvie- favorable, 12 presentaron reagudización del cuadro cuando ron su grupo de enfermedad luego de su presentación.5,9 se disminuyó la dosis de tratamiento, 2 no tuvieron respuesta En este estudio la proporción de pacientes dentro de los Sociedad Peruana de Oftalmología
Tabla 4. Tratamiento requerido para control de la enfermedad escleral
Enfermedad
Corticoide
Corticoide
sistémico
sistémico
subgrupos de escleritis, difusa, nodular pobre pronóstico ocular, porque estos tituberculoso. El uso de corticoides y necrotizante es similar a lo descrito pacientes tienen más comúnmente en- tópicos en la escleritis infecciosa es en otras series retrospectivas.2,3,11 fermedad necrotizante, disminución de controversial. Algunos creen que estos Respecto a los signos y síntomas, la agudeza visual, queratitis ulcerativa no tienen función en el tratamiento de lo más frecuente fue el enrojecimiento periférica y catarata, que aquel os pa- la escleritis infecciosa, mientras que ocular, el dolor localizado, sensación de cientes con escleritis sin enfermedad otros sugieren que pueden ser usados cuerpo extraño, y el lagrimeo.11,14,15 vasculítica sistémica.9 luego de varios días de tratamiento antibiótico intensivo, si la infección La etiología más frecuente fue La escleritis difusa fue el subtipo está bajo control.7 una enfermedad sistémica autoinmu- más asociado con una etiología infec- ne, lo que coincide con lo descrito en Sin embargo el uso prolongado de otros estudios.5,6 La escleritis infeccio- Dentro de este grupo etiológico esteroides tópicos puede condicionar sas usualmente ocurre por disemina- la causa más frecuente fue la micó- la recurrencia tardía de la infección.
ción secundaria a partir de una úlcera tica. Los casos de tuberculosis ocular Cuando no respondieron a los corneal adyacente.7 diagnosticados por biopsias, uno de AINES o corticoides tópicos, se em- Dentro de los desordenes media- el os con escleritis necrotizante, hemo- plearon los corticoides sistémicos, dos inmunológicamente, las enferme- rragia retiniana, y con antecedente de inmuno-supresores tópicos y/o sisté- dades vasculíticas son las condiciones tuberculosis pulmonar con tratamiento micos, y/o antimaláricos. Estos fueron más frecuentemente asociadas con la completo; el otro caso con escleritis en su mayoría los casos con enferme- escleritis,16 asimismo son la condición difusa bilateral y eritema nodoso, lo dad sistémica autoinmune; lo cual más severa y destructiva que puede cual también ha sido reportado ante- también ha sido reportado por otros comprometer la esclera. Los casos de AR que tuvieron escleromalacia per- El caso de la paciente con escleri- En la literatura refieren nuevas forante se presentaron en pacientes tis posterior evolucionó con despren- terapias para escleritis refractarias mujeres de avanzada edad, con una dimiento exudativo de retina y era como agentes biológicos infliximab, enfermedad bien establecida, esta es portador de GW. Esto concuerda con rituximab o nuevos antimetabolitos la enfermedad sistémica inmune más lo descrito en la literatura.10 o agentes alquilantes como el mofetil comúnmente asociada a escleritis.2,17 En lo que se refiere al tratamiento, Los casos con GW reagudizaron el cua- todos los pacientes recibieron AINES, dro en varias oportunidades cuando la mayoria recibió corticoides tópicos; se disminuía la dosis del tratamiento, los pacientes que no los recibieron, a pesar de haber normalizado los ni- fueron aquel os con escleritis de etio- El tipo de escleritis más frecuente veles séricos de cANCA; esto difiere logía infecciosa por hongos, bacterias, fue la escleritis anterior difusa, segui- de lo reportado por otros autores,18,19 virus y amebas, en quienes el cuadro do de la escleritis nodular, y con menor quienes describen que una disminución hubiera sido exacerbado. Estos últimos frecuencia se presentó la escleritis ne- de los títulos de cANCA se asocian a recibieron tratamiento específico, es crotizante y la escleritis posterior.
una remisión de la enfermedad, y una decir aquel os con infección por hon- fal a para revertir a niveles normales La causa más frecuente de escle- gos recibieron antimicóticos tópicos puede estar asociado con el potencial ritis fue enfermedad sistémica auto- y sistémicos, aquel os con infección para la recaída.
bacteriana recibieron antibióticos tó- Por esto, la detección de una picos o tópicos y sistémicos; en los La mayoría de casos severos de enfermedad vasculítica sistémica en casos de tuberculosis ocular, hubo escleritis se asociaron a enfermedades un paciente con escleritis conl eva un buena respuesta al tratamiento an- sistémicas graves.
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento y evolución de la escleritis Las formas leves de escleritis algunos casos al tratamiento con AI- de escleritis fueron mejor controla- respondieron en su mayoría al tra- NES asociado a corticoides tópicos, das cuando se conocía su diagnóstico tamiento sistémico con AINES y en mientras que las formas más severas 1. Matos G. Escleritis Anterior: Estudio Epidemiológico, Etiología, Tratamien- 10. Smith J, Mackensen F, Rosenbaum 19. Alvarez R, Rosas P, Alzamora B, to y Evolución en el Hospital Nacional J.Therapy Insight: Scleritis and its Carbone A. Rol de la escleritis en Arzobispo Loayza,1995-2000. (Tesis relationship to systemic autoimmu- el diagnóstico y tratamiento de para optar el Título de Médico Ci- ne disease. Nature Clinical Practice la Granulomatosis de Wegener. rujano). Lima; Universidad Peruana Rheumatology. 2007;3(4) 219-226 .
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Sociedad Peruana de Oftalmología
VALORACIÓN DEL ESPESOR CORNEAL CENTRAL MEDIANTE PAQUIMETRÍA ULTRASÓNICA EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA Dra. Mercedes Zambrano1, Dra. Olennka Mercado1 RESUMEN
Objetivo: Determinar el espesor
< 0,01). Los diabéticos mostraron Honorio Delgado Hospital assisted corneal central mediante mayor espesor corneal central at Ophthalmology Service during paquimetría ultrasónica en promedio (551,5 ìm; rango: pacientes diabéticos, inscritos en 478 - 611 ìm) que los controles Materials and methods: We
el Club de Diabéticos del Hospital (517,4 ìm; rango: 452 – 618 ìm), studied two groups of 35 patients, Regional Honorio Delgado. con diferencia estadísticamente one formed by patients with Materiales y métodos: Se
significativa (p < 0,01). Además, la diagnosis of diabetes, and the estudiaron dos grupos de 35 relación existente entre la presión other was a control group. In both pacientes, uno conformado por intraocular y el espesor corneal en groups we measured intraocular pacientes con diagnóstico de los controles es inversa, a diferencia pressue with Goldman tonometry diabetes y otro grupo control. de los diabéticos, en los que hay and then we measured central En ambos se registró la presión una tendencia a un incremento corneal thickness with ultrasonic intraocular mediante tonometría simultáneo de la presión pachymetry in each eye. The de Goldman y posteriormente intraocular y del espesor corneal, results were compared by mean of se determinó el espesor corneal sin significancia estadística.
Student's t test. central mediante paquimetría Conclusiones: Se concluye que
Results: Diabetic patients were
ultrasónica en cada ojo. Se las córneas de los pacientes con 59 years old (range: 11 y 82 compararon los resultados diabetes presentan un mayor years) and controls 40,1 years mediante prueba estadística t de espesor corneal central en old (range: 20 a 61 years; p < comparación con el grupo control 0,01). There was a proportion of Resultados: Los pacientes
5:2 among female to male. Mean diabéticos tenían edad promedio Palabras clave: paquimetría,
intraocular corrected pressure de 59 años (rango: 11 y 82 años) y espesor corneal central, diabetes was 16,6 mmHg in diabetics and los controles 40.1 años (rango: 20 14,7 mmHg in controls (p < 0,01). a 61 años). Hubo una proporción Diabetic patients showed increased de 5:2 entre mujeres y varones corneal thickness (551,5 ìm; diabéticos. La presión intraocular range: 478 - 611 ìm) than controls corregida promedio fue 16,6 Objective: The aim of the present
(517,4 ìm; range: 452 – 618 ìm), mmHg en diabéticos y 14,7 mmHg study was to measure central making a significant difference (p en controles, la diferencia fue corneal thickness with ultrasonic < 0,01). Also the relation between estadísticamente significativa (p pachymetry in diabetic patients of intraocular pressure and corneal thickness was negative in controls, 1 Hospital Honorio Delgado, Arequipa, Perú.
Correspondencia: Urb. Buena Vista C-4 Yanahuara, Arequipa, Perú. Contacto: [email protected], Las autoras no tienen interés comercial en ninguno de los instrumentos o fármacos mencionados en el artículo.
Fecha de aceptación: 13 de febrero de 2010 Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Paquimetría en pacientes diabéticos being different in diabetics in Esta consideración podría demos- estudio fue: patología corneal, vicios whom there is a tendency to a trar la importancia del conocimiento de refracción considerables, cirugía simultaneous increase of both del grosor corneal en el paciente dia- ocular previa, glaucoma, usuarios de intraocular pressure and corneal bético, para poder hacer una deter- lentes de contacto, enfermedades de thickness, without statistic minación con mayor precisión de la colágeno, entre otras.
presión intraocular, la cual es uno de Se estudiaron dos grupos, grupo Conclusions: We conclude that
los factores más importantes en la A, pacientes con diagnóstico de Dia- corneas of diabetic patients have a etiopato-genia del glaucoma, entidad betes Mel itus y grupo B o control, higher central corneal thickness than que como se ha visto tiene asociación conformado por no diabéticos. El estrecha con la diabetes mel itus.
tamaño de la muestra para cada gru- Key words: pachymetry, central
La bibliografía actual referida a po se calculó mediante la fórmula de corneal thickness, diabetes mellitus. complicaciones oculares en pacientes muestreo para comparación de medias diabéticos es abundante cuando se entre dos grupos independientes.
refiere especialmente a retinopatía En cada uno de los pacientes se diabética y catarata. El trabajo de Bus- determinó la presión intraocular (PIO) ted referido a cambios endoteliales y por tonometría de Goldman, luego epiteliales a nivel corneal en estos pa- se realizó paquimetría ultrasónica La diabetes es una alteración cientes, ha motivado la realización del con paquímetro Accutome modelo metabólica con profundas implican- presente trabajo de investigación, cuyo AccuPach V para obtener el espesor cias sistémicas debido al compromi- principal objetivo es la determinación corneal central (ECC) y con el valor so micro y macrovascular, que puede del espesor corneal central en los pa- promedio de ésta se obtuvo la PIO presentarse en todos los órganos de cientes diabéticos del club de Diabetes la economía. La afectación ocular en del Hospital Regional Honorio Delgado. la diabetes reviste gran importancia Los resultados de este estudio nos per- por ser uno de los primeros órganos mitirán conocer si existe variación del comprometidos con profundas conse- espesor corneal central en diabéticos, cuencias en la visión y en el desempe- en función al espesor corneal de un ño ulterior del paciente en diferentes grupo de sujetos control, no diabéticos Ver gráficos 1 al 5 y tablas 1 y 2.
campos de su vida.
y sin patología corneal.
El déficit visual en los pacien- Gráfico 1 Distribución de pacientes según género y grupo de estudio
tes con diabetes mel itus se explica por diversas complicaciones. Entre las que se ven con más frecuencia la retinopatía diabética y la catara-ta, sin embargo muchos pacientes diabéticos presentan alteraciones vi-suales secundarias en la córnea, los mismos que producen cambios en su refracción, con implicancia lógica en la agudeza visual, aún en ausencia de retinopatía y catarata.
Algunos investigadores señalan que las córneas en los pacientes con diabetes presentan una tendencia a poseer un espesor corneal central ma-yor, debido a un pleomorfismo o poli-megatismo en el epitelio y endotelio corneal. Busted1 y otros plantean que MATERIAL Y MÉTODOS el aumento del espesor corneal cen-tral en pacientes con diabetes está En este trabajo se consideran Se conoce que en la diabetes presente en épocas muy tempranas como unidad de estudio cada uno de mel itus se producen cambios histo- de la enfermedad y puede ser uno de los pacientes integrantes del club de patológicos importantes en diferentes los cambios clínicos detectables más Diabetes Mel itus del Hospital Regio- tejidos incluyendo la córnea, por lo rápidos en los ojos de los pacientes nal Honorio Delgado. Los criterios de tanto, la determinación de la PIO en exclusión para toda la población de pacientes diabéticos, debe tener en Sociedad Peruana de Oftalmología
TABLA 1. Distribución de pacientes según edad y espesor corneal central ECC
consideración dichos cambios para el GRUPO DE PACIENTES DIABÉTICOS diagnóstico de hipertensión ocular y/o glaucoma.
Grupo de edad
Promedio ECC
Mencionamos la apreciación del Dr. J. D. Brandt,2 quien aclara que el ECC es un componente de error importante en la determinación de la tonometría de aplanación de Goldman, sin desestimar otros factores como las propiedades viscoelásticas de la córnea, que tienen poca influencia en el ECC. Como se lee en la metodología en nuestro estudio, para la determinación de PIO se tuvo en cuenta el valor pro-medio obtenido por paquimetría del ECC para obtener la PIO corregida Tabla 2. Distribución de pacientes según edad y espesor corneal central ECC
Se compararon los valores de GRUPO DE PACIENTES NO DIABÉTICOS presión intraocular y paquimetría de ambos grupos, mediante prueba pa- ramétrica t de Student para grupos independientes, con un nivel de signi- ficancia de p < 0,05.
El promedio de edad en el grupo A (diabeticos) fue de 59 años y para el grupo (control) de 40,1 años.
En cuanto al género de los pacien- tes (Gráfico 1) hubo una proporción semejante de mujeres y varones en ambos grupos de estudio, encontrán-dose una proporción de 5:2 (71,43% de mujeres diabéticas y 28,57% de varones diabéticos).
Como se puede ver en las Tablas 1 Gráfico 2. Presión intraocular registrada según grupo de estudio
(grupo diabeticos) y 2 (grupo control),
en ambos grupos se encontró una ten-
dencia a disminuir el grosor corneal
central a medida que aumenta la edad,
hal azgo similar al de otros investiga-
dores, los cuales sugieren que este
fenómeno podría deberse a que con la
edad se presenta una disminución de
la densidad de los queratocitos y una
probable ruptura de fibras de coláge-
no en corneas mas viejas. Sanchís,3 en
un estudio basado en mujeres postme-
nopáusicas, observó que en éstas el
espesor corneal central es menor en
comparación con mujeres jóvenes.
El Gráfico 2 nos muestra la PIO no corregida de ambos grupos. Diabéticos promedio 16,8 (14 - 30 mmHg). Grupo Control con promedio de 14,9 (11 - 18 mmHg).
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Paquimetría en pacientes diabéticos El Gráfico 3, muestra la presión Gráfico 3. Presión intraocular corregida según grupo de estudio
intraocular corregida en ambos grupos. Los diabéticos tuvieron un valor pro-medio de 16.6 mmHg (15 - 30 mmHg) y los controles 14.7 mmHg. (11 - 19 mmHg) Estos hal azgos nos permiten asu- mir que debiéramos tener en cuenta cómo los diabeticos tienden a tener PIO más elevadas, por lo cual la de-terminación del ECC por paquimetría se impone para decidir sobre el diag-nóstico de una hipertensión ocular y/o glaucoma en esta población.
La medición del espesor corneal mediante paquimetría ultrasónica por grupo de estudio se muestra en el Gráfico 4. Los pacientes diabéticos mostraron un mayor espesor corneal promedio (551,5 ìm, rango entre 478 Gráfico 4. Resultados de paquimetría según grupo de estudio
y 611 ìm) que los pacientes del gru-po control (517,4 ìm, rango: 452 – 618 ìm), siendo el estudio estadístico comparativo para estas diferencias significativo (p < 0,01). Wetson y col4 y Lee y col5 afirman en un trabajo muy reciente que los pacientes diabéticos de más de 10 años de evolución de-pendiendo del grado de severidad, presentan anormalidades morfológi-cas corneales, sobretodo a nivel de estructura y tamaño celular y que la córnea durante las fases de hipoxia celular presenta una disminución de la permeabilidad endotelial, cambios que serían responsables del aumento de la PIO; ésta a su vez tendría implicancia en la etiopatogenia del glaucoma en la población diabética. Otros autores han encontrado una estrecha relación entre Gráfico 5 Relación entre paquimetría y presión intraocular corregida por grupo
el tiempo de evolución de la diabetes y los cambios corneales y sugieren que estos cambios especialmente los en-doteliales, deben ser evaluados antes de realizar cualquier cirugía intra-ocular o corneal en los pacientes diabéticos; lo cual justificaría la contraindicación relativa de la cirugía refractiva corneal en los pacientes diabéticos.
Finalmente, en el Gráfico 5 se muestra la relación existente entre la presión intraocular y el espesor corneal por grupo de estudio y vemos que en los controles existe una relación inver-sa significativa (p = 0,01) entre ambos Sociedad Peruana de Oftalmología
valores, es decir, que a medida que tanto de la presión intraocular, como corneal, así como a un aumento de la se engrosa la córnea en pacientes no del espesor corneal, de manera direc- diabéticos, la presión intraocular corre- ta, pero con poca interdependencia ( r Los resultados de nuestro trabajo gida disminuye en aproximadamente = 0,19). El estudio estadístico de las di- avalan la consideración de la diabetes 11% (coeficiente de determinación r² = ferencias de espesor corneal central de como uno de los factores de riesgo 0,1089). Sin embargo, en los pacientes los dos grupos estudiados muestra una importantes para el incremento de diabéticos, esta relación es directa, sin diferencia estadísticamente significati- PIO y presencia de glaucoma en los ser significativa (p = 0.12), encontrán- va ( p < 0.01). Los diabéticos tendrían dose una tendencia a un incremento, la predisposición a un engrosamiento 1. Claramonte PJ, Ruiz-Moreno JM, 4. Weston BC, Bourne WM, Polse KA, Sánchez-Pérez SP, León M, Griñó C, 3. Sanchis Gimeno, JA, Lleo-Pérez A, Hodge DO. Corneal hydration control Cerviño VD, Alió JL. Variación del es- Alonso L, Rahhal MS, Martinez-So- in diabetes mel itus. Invest Ophthal- pesor corneal central en pacientes riano F. Reduced corneal thickness mol Vis Sci 1995; 36: 586-595 diabéticos mediante paquimetría values in postmenopausal women 5. Lee JS, Oum BS, Choi HY, Lee JE and ultrasónica. Arch Soc Esp Oftalmol with dry eye. Cornea 2005; 24: 39-44 Cho BM. Differences in corneal thick- 2006; 81: 523-526 LANG GK. Chapter 5. Cornea. In: Lang ness and corneal endothelium related 2. Brandt; JD. Innovaciones diagnósticas GK (Ed): Ophthalmology. A Short Text- to duration in Diabetes. Eye (2006) 20, y terapéuticas en el glaucoma. Ocular book. Thieme. Stuttgart · New York Surgery News. Septiembre/ Octubre Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
EDEMA PALPEBRAL PERSISTENTE RELACIONADO A INFILTRACIÓN DE ÁCIDO HIALURÓNICO: REPORTE DE DOS CASOS Dra. Rocío Ardito1 Se reporta dos casos de edema Actualmente el ácido hialurónico Presentamos dos casos de edema palpebral persistente relacionado (AH) es considerado como uno de los palpebral persistente relacionado a la a la aplicación periocular de ácido materiales de rel eno más seguros por la aplicación de HA en la región frontal.
hialurónico por fines estéticos. Se baja tasa de complicaciones relacionada discuten las posibles causas. a su uso.1 Se prepara en laboratorios Paciente mujer de 43 años, refiere Palabras clave: ácido hialurónico,
en base a cultivos de bacteriales para la aplicación de AH, de marca no especi- eliminar la posibilidad de reacciones alér-gicas, que sí se observan en materiales ficada, por una cosmiatra, en las líneas de origen animal.2 Las complicaciones de expresión frontales. Pocas semanas que se describen con mayor frecuencia después de la aplicación, observa ede-ma palpebral y eritema de la piel de Report of two cases of persistent son formación de granulomas, proba- los 4 párpados, sobre todo en el lado eyelid edema related to the blemente por impurezas en el producto derecho, que disminuyó parcialmente application of hyaluronic acid y necrosis tisular.3,4 Existe sólo un caso en un año. Las pruebas de laboratorio for cosmethics. We present the reportado de edema angioneurótico y la tomografía de órbita fueron nor- discussion of the possible causes.
relacionado a una inyección de AH en los labios.5 Key words: hyaluronic acid, eyelid
edema.
1 Oftalmólogos ContrerasCorrespondencia: Av. Javier Prado Este 1066, piso 10, Lima 27, Perú.
Contacto: [email protected] autora no tiene interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este artículo. Fecha de aceptación: 28 de enero del 2010 Sociedad Peruana de Oftalmología
de los casos y con inicio en la pubertad, Paciente mujer de 60 años, refiere que con el tiempo van dejando atrofia y Existen muchas causas de ede- aplicación de ácido hialurónico (Restyla- redundancia en la piel.6-9 ma palpebral recurrente. Ante estos ne) hace dos años en la cola de las cejas. casos, debe realizarse de rutina prue- El síndrome de Asher es una rara Un mes después de la aplicación empie- bas básicas que incluyan función re- entidad que se caracteriza por blefaro- za a notar edema palpebral persistente, nal y examen de hormonas tiroideas, calasia, edema del labio superior y au- variable en los días, peor al levantarse. tomo-grafía axial computarizada de las mento normofuncional de la glándula Las pruebas de laboratorio de rutina, órbitas y sobre todo, una meticulosa tiroides, cuadro que suele presentarse incluyendo función renal y tomografía historia clínica. antes de los 20 años.10 de órbitas fueron normales. La paciente El ácido hialurónico que se usa para presentaba como antecedente hiperti- Entre las causas más importantes rel enar defectos dérmicos es producido roidismo leve diagnosticado hace mu- de edema palpebral crónico se encuen- mediante la fermentación de estrepto- chos años. En el examen se observa la tra la oftalmopatía distiroidea, ya que coco del tipo Ab y C, que normalmente piel muy delgada y edema subcutáneo muchos pacientes presentan edema producen una cápsula de AH. La cápsula severo a predominio del lado izquierdo palpebral como síntoma inicial de su de AH es el factor de biocompatibilidad (fotos 2 y 3). Desde la aparición del enfermedad; debe diferenciarse de la que hace que los organismos gran posi- edema, ha notado mejoría una lenta blefarocalasia, que se presenta como tivos evadan las defensas del huésped, episodios de edema angioneurótico sin causa aparente, bilateral en la mayoría de esa manera, los casos de hipersensi-bilidad son extremadamente raros. La necrosis después de la inyección de AH se ha descrito sobretodo en la re-gión glabelar y podría deberse a la trom-bosis de un vaso sanguíneo superficial. En muy importante realizar la aspiración previa a la infiltración, en cada infiltra-ción que se realice. La necrosis glabelar tiene riesgo de ceguera por oclusión de la arteria central de la retina. Para la sobrecorrección de un defecto con AH u otra complicación se ha postulado el uso inmediato de hialuronidasa, con buenos resultados.11 Existen muchas marcas de AH en el mercado, es probable que algunas no tengan el control necesario para evitar impurezas que generen alguna reacción,12 peor aún, si estos tratamien-tos son practicados por personas que practican el ejercicio ilegal de la medi-cina o usan sustancias no autorizadas por el Ministerio de Salud.
Sospechamos que en el caso de la paciente 1 se puede haber usado un producto que generó reacción inflama-toria por impurezas, mientras que en la paciente 2, puede haber habido un daño en el drenaje linfático de la re-gión. El uso cada vez más difundido del uso de sustancias de rel eno perio-culares producirá que se observen con mayor frecuencia complicaciones rela-cionadas a su uso. Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
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Sociedad Peruana de Oftalmología
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SÍNDROME DE CIANCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA - PERÚ Dra. Flor Gálvez,1 Dr. Carlos Carrión,1 Dra. Lilia Villanueva,1 Dr. Raphael Jaramillo1 Introducción. El Síndrome
hasta el 2007, se describe la Introduction. Ciancia Syndrome,
de Ciancia, es la forma de técnica quirúrgica y resultados de also known as Esotropia with estrabismo congénito más motilidad ocular.
bilateral limitation of Abduction, frecuente en la infancia, representa Discusión y resultados. El
is the most frequent strabismus aproximadamente el 30 % de las 74,02% de los pacientes fueron form in chilhood , and it also esotropias congénitas. diagnosticados durante el represents approximately, the Se caracteriza por presentar gran primer año de vida, ninguno fue 30 % of congenital esotropias.  ángulo de desviación, limitación de intervenido quirúrgicamente Commonly, it presents a large la abducción y nistagmos en resorte en este tiempo. El 48,1% de los angle of deviation, limitation of en el intento de la misma. pacientes fueron operados entre abduction and nystagmus in spring in the attempt of the same one.
Objetivos. El objetivo de nuestro
los 12 y 18 meses de edad, en estudio es dar a conocer los este estudio el 83,12 % quedaron Objectives. The aim of our study
resultados de agudeza visual y alineados quirúrgicamente con is to present the visual results and de motilidad ocular obtenidos una o dos intervenciones. Las motility obtained at the fifth year al quinto año después del asociaciones más frecuentes after surgical treatment in patients tratamiento quirúrgico; en encontradas fueron con Divergencia diagnosed with Ciancia syndrome, pacientes con diagnostico de vertical disociada (DVD) en un 61% who were operated at the Instituto Síndrome de Ciancia intervenidos y con hiperfunción de oblicuos Nacional del Niño (INSN) in Lima, en el Instituto Nacional de Salud inferiores en un 50,6%. del Niño en Lima (INSN), Perú.
Lograremos con el diagnóstico y el Material and methods. It was
Material y método. Se realizó un
tratamiento quirúrgico adecuado, made a descriptive retrospective estudio descriptivo retrospectivo brindar al niño portador de study in 77 patients, with Ciancia de 77 pacientes con diagnóstico esta patología la oportunidad Syndome diagnostic, who were de Síndrome de Ciancia, que de desarrollar algún grado de attended in the Ophtalmology fueron atendidos en el Servicio de Service of the INSN between the oftalmo-logía del INSN entre los Palabras clave: limitación
years 1997 and 2002; patients to años 1997 y 2002, a los que se bilateral de abducción, nistagmus, whom a five-year-follow up  was les hizo seguimiento por 5 años done: until 2007. Moreover, the 1 Servicio de oftalmología - INSN Correspondencia: Av. Brasil 600, Breña Lima, 5, Perú. Teléfono 3300066.
[email protected] autores declaran no tener conflictos de interés alguno, y ellos han sido la fuente de apoyo.
Fecha de aceptación: 2 de noviembre de 2009 Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia surgical techniques as well as the Esta es una hipótesis atractiva, results of the ocular motility are · Esotropía en los 5 primeros meses sin embargo, no explica que en las primeras semanas de vida los ojos Discussion and results. 74.02%
· Ángulo estable, en general mayor muestren preferentemente una posi- of the patients were  diagnosed in de 30 dioptrías. ción de exotropía en un momento en the first year of life, none of them · Nulo o escaso componente acomo- que la búsqueda nasotemporal está was operated during this time. 48 % of the patients were operated Se han expuesto 2 teorías funda- between the 12 or 18 months mentales: la primera teoría expuesta of age. In this study, 83.12 %, · Ducciones normales. por Worth en 1903, dice que la eso- remained aligned surgically with tropia congénita esta causada por un one or two surgical interventions. Es desconocida y la genética en el defecto innato de la fusión cerebral. The most frequent asociation origen de la esotropía congénita/infan- La segunda de Chavasse en 1939, found was with DVD, in 61 %, as til no está clara. Así estudios realizados expone que la binocularidad es una well as 50.6% of overaction of por Parks demuestran una prevalencia respuesta adquirida por el uso, por inferior obliques.
del 1% del síndrome de monofijación lo tanto la esotropía congénita sería With the diagnosis and suitable primario en la población general, mien- de origen mecánico, siendo el desali- treatment, we will manage to give tras que estudios de Scott y col. en fami- nea-miento ocular el que interfiere the child carriying this pathology, lias de niños con esotropía congénita/ en el desarrol o de la binocularidad the opportunity to develop infantil demuestran que la prevalencia cortical. Estas dos posturas tuvieron del síndrome de monofijación primario implicaciones terapéuticas, ya que si es del 6-9% entre los familiares de estos Key words: bilateral limitation of
la alteración de la fusión es innata, niños. Esto parece indicar un defecto abduction, nystagmus, esotropia.
ningún tratamiento podrá restaurarla. genético en la génesis de este tipo de Siguiendo la teoría de Chavasse, Cos- esotropía. Asimismo, Ciancia en 1995 tenbader en 1950 inauguró la era de encuentra asimetría en el NOK (nistag- la cirugía temprana.2 mus optoquinetico), nistagmus latente y deficiencias en la estereopsis en fami- Posteriormente Atkinson y Las esotropias en el momento liares de niños con síndrome de Ciancia, Braddick en 1981 demostraron me- del nacimiento son excepcionales y se lo cual eleva también la posibilidad de diante PVE con estímulos binoculares considera como congénitas a aquel as que pueda ser un rasgo genético.
que a los 4-6 meses aparece la binocu- esotropias que aparecen antes de los laridad cortical, al mismo tiempo que Pero por otra parte, la alta inciden- 6 meses de vida, ya que, si bien tienen el NOK se vuelve simétrico y se esta- cia de esotropía precoz tipo síndrome una expresión cronológica variable, son blece el alineamiento ocular. Siguien- de Ciancia en niños con hipoxia perinatal el resultado de una condición congéni- do lo anterior, Kommerel en 1987 y en prematuros, indican la posibilidad ta. Su prevalencia es probablemente el sugiere que la persistencia del NOK de factores ambientales.1,5 0,1% de la población, con similar distri- asimétrico y la esotropia congénita bución por sexos.1-4 pueden ser la expresión de un fracaso en el desarrol o de la binocularidad La esotropía congénita, en la ac- En el momento del nacimiento, cortical. El defecto inervacional de tualidad denominada infantil por auto- el sistema magnocelular ya está en origen central como causa de la eso- res norteamericanos, constituyen un funcionamiento y es capaz de inducir tropia congénita/infantil es recogida conjunto esotropías con diferente grado movimientos de búsqueda en sentido por Ciancia y otros autores.
de afectación que aparecen en los 6 temporonasal, hay en cambio una inca- primeros meses de vida, originando una pacidad para la búsqueda de imágenes Las fibras de los músculos extrao- misma entidad clínica con diferentes que se mueven de nasal a temporal. culares (MOE) son muy inmaduras en Entre los 3 y 5 meses, el niño desarrol a el nacimiento, mostrando un signi- la capacidad para la búsqueda naso- ficativo desarrol o postnatal en sus Hay 2 formas clínicas mejor definidas: temporal y el sistema se equilibra, al propiedades fisiológicas y funciona- a) La esotropia congénita/infantil mismo tiempo aparece la estereopsia les. Experiencias visuales anómalas comitante es la forma más leve y y el paralelismo se instala.
en el período postnatal interfieren menos frecuente.
en la maduración de las fibras de los b) El síndrome de Ciancia (esotropia + Si la maduración no se da, el siste- MOE, sobre todo en las fibras mo- limitación a la abducción y nistagmus ma no se equilibra y la tendencia nasal noinervadas de la lámina orbital del se mantiene por el resto de la vida, así como el nistagmo en abducción y casi recto lateral. Estas fibras muestran Esotropia congénita infantil
una extraordinaria resistencia a la fa- siempre la esotropia. Sociedad Peruana de Oftalmología
tiga y parecen tener gran importancia ausencia o dificultad de fijación del puro y el paciente rota la cabeza en el cambio de la tensión muscular otro ojo. Indica ambliopía profunda hacia el lado del ojo fijador. El necesaria para alcanzar y mantener la del ojo no dominante. grado del tortícolis depende de fijación en las posiciones excéntricas · Dominancia de un ojo, con buena la dificultad para la abducción, así de abducción.21,22 fijación del otro ojo, pero la pierde cuando la limitación de la abducción El inicio de la esotropía congénita/ al parpadeo. Indica ambliopía media es asimétrica, la tortícolis es mayor infantil con nistagmus en abducción, se del ojo no dominante. cuando el paciente fija con el ojo produciría por un defecto congénito con · Si alterna espontáneamente. Lo más afectado, además utiliza el posible alteración de la binocularidad más probable es que exista una AV ojo derecho para mirar a la izquierda cortical, lo cual afectaría a los proce- similar en ambos ojos.16 y viceversa, se le conoce como sos de maduración de las miofibril as b) El estudio de la refracción y del fijación cruzada.
de los MOE, sobre todo de las fibras La tortícolis puede tener un monoinervadas de la lámina orbital de Se puede realizar con tropicamida, componente torsional, en cuyo caso los rectos laterales, que son las últimas ciclopentolato o atropina. Muchos el paciente inclina la cabeza sobre el en alcanzar el desarrol o definitivo, pro- autores no han hal ado diferencias hombro del ojo fijador. Esta puede duciéndose por el o una reducción de la en la refracción con los distintos ser una adaptación a la intorsión capacidad de contracción y de la resis- fármacos. El fondo de ojo descar- del ojo fijador por DVD asociada, tencia a la fatiga de los rectos laterales. ta patología de medios y patología o puede ser atípico al producirse En consecuencia aparece un progresi- fenómenos de tipo adaptativo.22 vo desplazamiento nasal del balance La exploración motora:
de las fuerzas activas y pasivas de los a) La medida preoperatoria del ángulo MATERIAL Y MÉTODOS músculos horizontales, y la aparición de una esotropía en general bilateral y de Se realizó un estudio descriptivo En niños poco colaboradores se gran ángulo.22-24 Para Ciancia y France en retrospectivo de 77 pacientes con diag- realizará por el método Hirsberg o 1996 prevalece la hipótesis inervacional nóstico de Síndrome de Ciancia que Krimsky con una luz de fijación a con defecto en la maduración del rec- fueron atendidos en el Servicio de Of- 1 metro, y en niños colaboradores to lateral y una progresiva adaptación talmología del Instituto Nacional de Sa- mediante el Prisma cover-test biomecá-nica de los rectos medios.
lud del Niño, diagnosticados y tratados alternante, con un objeto de quirúrgicamente entre enero de 1997 a Pero por otra parte, recientes es- fijación a 1/2 metro y a 3 metros. diciembre 2002. Hicimos seguimiento de tudios de Westal , sugieren que un Encontraremos en general un 5 años luego del tratamiento quirúrgico defecto congénito de la fusión cortical ángulo de desviación grande en hasta el 2007, evaluando la función no sería la causa de la esotropía en posición primaria de la mirada visual y los resultados de alineación todos los niños. Por lo tanto es posible (entre 45-70 dp) que se acentúa en de los ojos.
que exista una patogenia diferente para las latero versiones según el grado Además se estudiaron los casos y distintos subgrupos de esotropías que de dificultad en la abducción.
se agruparon de acuerdo al tamaño forman parte de la esotropía congéni- b) La exploración de las ducciones y de la desviación medida en dioptrías, ta/infantil, lo cual indica la necesidad versiones horizontales. Podremos se presentan los resultados quirúrgi- de estudios posteriores.16-20 cos, según los grupos formados. · La limitación de la abducción en Exámenes y técnicas de
magnitud variable, pudiendo existir Las variables utilizadas para el tal dificultad que al globo le cuesta estudio fueron sexo, edad de inicio, La evaluación es similar en todas sobrepasar la línea media. edad y tipo de esotropia en el mo- las esotropías precoces y comprende: · El nistagmus en resorte al intentar mento del diagnóstico, edad de trata- La exploración sensorial
la abducción con la fase rápida miento quirúrgico, defecto refractivo, a) El estudio de la agudeza visual hacia el ojo fijador, el cual es un ángulo de desviación preoperatorio componente constante y más en y postoperatorio al quinto año de La AV se puede medir de manera abducción extrema. cirugía, asociación con otras enti- grosera en un lactante a partir de los c) La exploración de las ducciones y dades estrabológicas y presencia de 6 meses con los cartones de Tel er, versiones verticales: ambliopía al 5to año del tratamiento pero el estudio de la dominancia Sabemos que presentan hiperfun- ocular brinda mucha información a ciones frecuentes de músculos La técnica realizada fue gran re- oblicuos inferiores y de DVD.16 troceso de ambos rectos medios más Si al realizar el cover-test se d) El estudio de la posición de retroceso en bloque de la conjuntiva, la cantidad de milímetros a retroceder · Dominancia marcada de un ojo, con El tortícolis puede ser horizontal se decidió según el ángulo de desvia- Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia ción preoperatorio en dioptrías prismáticas (DP): 50 DP . . Gráfico 1.- Edad de aparición del Síndrome de Ciancia
6mm, 60 DP . . 7mm, 70 DP a más….8mm.
Se utilizó la historia Clínica como fuente de información para la obtención de datos.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
1.- Todos los pacientes, con diagnóstico de Síndrome de Ciancia
y que fueron atendidos en INSN entre 1997 y 2002.
2.- Pacientes postoperados de estrabismo por Síndrome de Ciancia con historia clínica, y seguimiento postquirúrgico entre 2002 y 2007.
Criterios de exclusión:1.- Pacientes con historias clínicas con datos incompletos.
Gráfico 2.- Resultados quirúrgicos de pacientes ET+LBA 50
La frecuencia de presentación del síndrome de Ciancia en el Instituto Nacional de Salud del Niño, fue de 63.6% en varones y de 36.4% en niñas. El 51.9% de los pacientes iniciaron el Síndrome de Ciancia antes de los dos meses de edad. El 74.02% de los caso de este síndrome fueron diagnosticados antes de cumplir el primer año de vida.
Las esotropías monoculares se presentaron en el 24.68% de los pacientes en el momento del diagnóstico. El 83,12% del grupo de estudio tenía buena fijación en ambos ojos, el 16,88% presentó mala fijación en uno de los ojos.
Durante el primer año de vida ningún paciente recibió Gráfico 3.- Resultrados quirúrgicos de pacientes ET+LBA 60
La asociación más frecuente encontrada fue la divergen- cia vertical disociada con 61%, (47 pacientes) seguida por hiperfunción de oblicuos inferiores 50,6% (39 pacientes), e hiperfunción de oblicuos superiores 6,49% (5 pacientes).
EL 75,32% del grupo de estudio presentó una agudeza visual de 20/30 en ambos ojos al quinto año del tratamiento quirúrgico y el 24,68% presentó algún grado de ambliopía en este mismo lapso. El 83.12% presentó alineamiento postquirúrgico adecua- do, con menos de 10 dioptrías de esotropía residual. Tuvimos 13 pacientes con desviación mayor de 10 DP a los 5 años después de la primera cirugía: 5 tuvieron una Gráfico 4.- Rersultados quirúrgicos de pacientes ET+LBA 70
segunda intervención (por esotropía recurrente asociada a hiperfunción de músculos oblicuos) y tuvieron desviaciones que oscilaron entre 16DP y 30DP. Los 8 restantes (3 con exotropía) aun no fueron reoperados y su desviación no pasó de 25DP.
Gráfico 1.- El 48,1% fue operado entre los 12 y 18 meses
de edad, seguido del 35,1% entre los 19 y 24 meses, el 10,4% entre los 25 y 36 meses, y solo el 6,4% se operó después de los 36 meses.
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Gráfico 2.- 73,10% quedaron con menos de 10 DP de desviación a los 5 años con una sola cirugía y 4 pacien-tes 9,75% con 2 cirugías, haciendo un 82,9% de pacientes que quedaron con una desviación menor de 10 DP.
Gráfico 3.- 72% quedaron con me- nos de 10 DP de desviación a los 5 años con una sola cirugía y 8% con 2 cirugías, haciendo un total de 80%.
Gráfico 4.- 90% quedaron con me- nos de 10 DP de desviación a los 5 años con una sola cirugía.
Foto 1.- Síndrome de Ciancia.
Foto 2.- Tratamiento pre quirúrgico de
la ambliopía con parches oclusivo El 74,02% de los pacientes fueron diagnosticados durante el primer año de vida y ninguno fue intervenido qui-rúrgicamente en este tiempo. Antes de la cirugía fue prioritario curar una eventual ambliopía.
El 48,1% de los pacientes fue operado entre los 12 y 18 meses de edad, todos los autores coinciden que deben ser alineados quirúrgicamente antes de los 18 meses debido a que el principal objetivo del tratamiento Foto 3.- Máximo ángulo de
Foto 4.- Resultado post quirúrgico.
es la obtención precoz de un buen ali- desviación en la lateralización.
neamiento ocular, una vez logrando este se puede establecer y perfeccio-nar una relación binocular que, si bien dista de ser normal, será no solo útil en la visión corriente sino que también contribuirá a lograr una estabilidad en el buen resultado quirúrgico.
El síndrome de Ciancia, que cons- tituye el 10 por ciento de las esotropias congénitas, se caracteriza por ángulo de desviación grande generalmente mayor a 50DP, limitación de la ab-ducción y nistagmus en resorte; esta desviación se acentúa en las latero versiones. La obtención del alineamien-to ocular adecuado requiere técnicas quirúrgicas específicas según las diop-trías de desviación; en este estudio el 83,12 % quedaron alineados quirúrgi-camente con una o dos intervenciones quirúrgicas (menos 10 DP se considera Foto 5.- Gran ángulo de esotropía
Foto 6.- Resultado post quirúrgico
éxito operatorio), teniendo en cuenta que ocho pacientes (11,90%) no se Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia habían operado al momento del cierre tarse posteriormente a la corrección frustraciones en su desempeño acadé- mico, profesional y de habilidades.
En Cuba y América Latina se in- La asociación con hiperfunción Por los resultados obtenidos en formó, que entre el nacimiento y los 2 de oblicuos inferiores se presentó en nuestro estudio podemos atrevernos meses de edad se presentan el 62% un 50,6%; difiriendo de la literatura de casos y en el primer año de vida revisada donde la relación hal ada es 1) Referencia del lactante estrábico se diagnostican el 66,7 por ciento de para el descarte de estrabismo los niños, alineando quirúrgicamente el La ambliopía se presentó en un (dirigido a pediatras) 81,0 por ciento de los pacientes.23,24 La 24,68% de los pacientes evaluada al 2) Referencia del lactante estrábico asociación más frecuente que hal an es finalizar el quinto año postoperatorio, al oftalmólogo pediatra si no es con hiperfunción de oblicuos inferiores. esto puede deberse a que la ambliopia especialista, (dirigido a oftalmó- Nuestro porcentaje de diagnóstico al tiene memoria y que ante cualquier logos generales).
primer año fue mayor que en otros factor descompensador (DVD, hiper- 3) Lograr alternancia antes de la estudios: 74.02%. En otros estudios función de los músculos oblicuos) se cirugía mediante la oclusión no se ha considerado la frecuencia de vuelve a presentar o a profundizarse, y (tratando la ambliopía) ambliopía después de la cirugía, en es por eso que estos pacientes requie- 4) Estar seguros que estamos ante nuestro caso hicimos seguimiento has- ren evaluación periódica postoperato- una esotropía con limitación de la ta el quinto año después de la cirugía, ria (anual) hasta los 18 años.
abducción antes del tratamiento encontrando 24.68% de ambliopía.
Con el diagnóstico y el tratamien- En nuestro estudio la asociación to quirúrgico adecuado lograremos, 5) Evaluar postoperatoriamente más frecuente fue con Desviación brindar al niño portador de este sín- en forma periódica al paciente Vertical Disociada, 61%, comparado drome la oportunidad de desarrol ar operado, sobre todo si ha tenido con 50% en la literatura internacio- muchas veces binocularidad, que no ambliopía hasta el fin de la nal; esto se puede deber a las ca- se da cuando el tratamiento se inicia a racterísticas de nuestro estudio, que destiempo; quedando estos pequeños 6) Lograr el desarrol o completo y es un seguimiento en varios años, pacientes mutilados sensorialmente, sostenido de la agudeza visual en ya que la DVD tiende a manifes- algo que repercutirá en sus vidas con 1.- American Academy of Ophthal-mo- 7.- Pavan Langston, Oftalmología Gene- logía de La Universidad Nacional de logy. Pediatric Ophthalmology and ral. Tercera edición Ed. Salvat 1993. Colombia 2005.
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Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
FRECUENCIA Y COMPORTAMIENTO DE LAS AMETROPÍAS EN ESCOLARES Dra. Flor Gálvez,1 Dr. Carlos Carrión,1 Dr. Raphael Jaramillo,1 Lic. Meri Gazani2 Objetivo: Realizar un estudio
intervención preventiva a los 5 Objective: To make a study of
de detección y comportamiento años y un control a los 10 años.
detection, frequency and behaviour de las anomalías de refracción, of ametropias and possible Conclusiones: Hallamos elevada
frecuencia de ametropías y ambliopias, between students from frecuencia de ametropía (62%) posibles ambliopías, entre los 3 to 18 years old in the south and al considerar el número de escolares de 3 a 18 años de edad east cones from Lima.
agudezas visuales deficientes en los conos sur y este de Lima.
en los escolares. La frecuencia Material and Methods: A
Material y métodos: Se tomó
de anomalías de la refracción, significant sample was taken to muestra significativa a escolares determinó un grupo de students from the South and East de los conos sur y este de Lima presentación de alto riesgo entre Cones from Lima those who were a los que se les realizó, toma los 6 a 9 años de edad. Estos made: visual acuity as well as de agudeza visual, refracción datos, aunque no represente de computerized refraction. The total computarizada. 6,262 escolares forma global el estado de salud students evaluated were 6,262, fueron evaluados en total. Se visual de los escolares de Lima, using Excel 2003 to calculate the utilizó Excel 2003 para el cálculo sí debería ser tenido en cuenta samples and SPSS version 15 to de muestras y SPSS versión 15 para en la planificación educativa y analyzed the results.
sanitaria de nuestra región, debido Results: We found 2,702 children
Resultados: Hallamos 2,702
a la repercusión negativa que una carrying ametropias in at least niños portadores de ametropía deficiente función visual ejerce one of the eyes whose prevalence en por lo menos uno de los ojos, sobre el desarrollo y rendimiento corresponds to (62%) (p<0.01). cuya prevalencia corresponde We obtained curves of behaviour al (62%) (p<0.01). Obtuvimos Palabras clave: función visual,
for hipermetropia, myopia and curvas de comportamiento escolares, ametropía, ambliopía, astigmatism in the studied para hipermetropía, miopía y population (3 -18 years old), we astigmatismo en la población also identified groups of risk estudiada (3-18 años), también (6-9 years old), age of preventive identificamos los grupos etáreos intervention in 5 years and a de riesgo (6 a 9 años), edad de control in 10 years.
1 Servicio de Oftalmología INSN.
2 Enfermera de Oftalmología RED- VES LAP. Lima, Perú.
Correspondencia: Av. Brasil 600, Breña, Lima 3, Perú.
Contacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 2 de noviembre del 2009 Sociedad Peruana de Oftalmología
Conclusions: We found high
ambliopía, existen otras anomalías Si el siglo XIX fue el de los gran- frequency of ametropia (62%) «menores» de la visión, que también des avances en las óptica, es en el when considering the number causan problemas de calidad de vi- siglo XX donde a la par de el a se of deficient visual acuity in sión, sobre todo l egada la edad en desarrol ó vertiginosamente el trata- the students. The frequency of la que el buen rendimiento escolar va miento quirúrgico de las ametropías refraction anomalies determined acompañado de un elevado número y se introdujeron novedosas técnicas a high risk group between 6 to de horas de estudio. En esta situa- tales como la queratotomía radial, la 9 years old. Although these data ción, por ejemplo, las hipermetropías termoqueratectomía refractiva con lá- do not represent in a global form compensadas a base de un esfuerzo ser excimer (FQR) y la queratomileusis the student´s health visual state, constante de acomodación, l evan a in situ asistida con láser; además del they should be taken into account la aparición de un posible bajo ren- surgimiento de diferentes tipos de in the educational and sanitary dimiento escolar. Con el propósito de lentes de contacto que revoluciona- planification of our region, due conocer los índices de posibles dis- ron las terapias y el pronóstico en este to the negative repercussion that funciones, tanto manifiestas como campo de la oftalmología.5,6 a deficient visual function has no manifiestas, en los escolares de La ametropía se define como upon the development and school nuestra capital, diseñamos un progra- aquel estado refractivo en el cual por ma de detección de este tipo de afec- diversas causas el foco imagen de los Key words: visual function,
ciones que puede ser aplicado como rayos que penetran al ojo no coincide students, ametropia, ambliopia, control de calidad visual en cualquier con el plano de la retina y la imagen nivel de escolarización, a la vez que subsiguiente queda desenfocada.7,8 nos permite conocer la incidencia de determinadas alteraciones visuales Dentro de las ametropías se de- en los escolares de educación inicial, finen las siguientes: primaria y secundaria.
1. Hipermetropías: es el estado refractivo en el cual los rayos lumi- El interés por la visión y sus po- Las ametropías constituyen un nosos son enfocados por detrás de sibles problemas en los alumnos que motivo de consulta frecuente dentro la retina.4,6,8-12 inician su escolarización o que ya la de la consulta oftalmológica y tienen Se clasifican en: han comenzado, es un tema de pre- una gran importancia económica so- ocupación tanto para los profesiona- cial ya que constituyen un serio pro- a) Etilógicamente: les de la oftalmología como para los blema de salud, tanto por los costos padres y educadores, debido a la gran que implica su tratamiento y manejo, repercusión que sobre el aprendizaje como por ser causas frecuentes de y el rendimiento escolar puedan tener disminución de la agudeza visual.
Por afaquia.
estas disfunciones.
La miopía, por ejemplo, es res- b) Según los tipos clínicos: Partiendo de la premisa de que ponsable del 5 al 10 % de todas las T total: inducida por los la salud de la población escolar debe causas de ceguera legal en los países ser atendida dentro de la política sa- desarrol ados.1,2 M manifiesta: es la corregida por el nitaria de cada comunidad, considera- Su incidencia aumenta en países cristal de máximo valor dióptrico. mos que la realización de exámenes del Lejano Oriente y es especialmente L latente: Es la l evada a cabo de agudeza visual periódicos en la alta en Japón, donde la prevalencia por el músculo ciliar para corregir población escolar (sería ideal que alcanza hasta un 50 %.3 parte de la H y puede ser a su no se limiten a este grupo etáreo), es absolutamente necesaria. Estos Según la Academia Americana de « Facultativa: corregida por la aco- programas, que deben evaluar sobre Oftalmología, en los EE.UU., el 50 % todo una «calidad de visión», han de de la población no institucionalizada « Absoluta: no puede ser corregida poderse realizar de una forma racio- mayor de 3 años usa espejuelos o por la acomodación.
nal, cómoda y económica que permi- lentes de contacto. Un estimado de 2. Miopías: es la ametropía en la ta la rápida detección, y el posterior 8 bil ones de dólares fue invertido en cual los rayos paralelos de luz se enfo- tratamiento, de las diversas afeccio- 1990 en estos productos, de los cua- can por delante de la retina.4,6,8-12 nes en los plazos en los que éstas les 4,6 bil ones fueron para el trata- puedan ser reversibles. Al margen de miento de la M.2,4 Fue Aristóteles (321 Se clasifican en: los grandes defectos refractivos o de a. de J.C.) el primero en hablar de la a) Según su etiología: los estrabismos de gran ángulo, fácil- miopía y la presbicia al referirse a sus mente detectables desde los primeros problemas de vista larga y corta que años de vida y que pueden inducir hacen pensar que él las padeció.
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Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia b) Según su grado dióptrico: MATERIAL Y MÉTODOS Se utilizaron en el estudio aque- Leve (< 3 D). l os datos de escolares que aparecían La población estuvo constituida Moderada (3 a 6 D). completos descritos en la ficha de por los escolares de los conos Sur y Severa (> 6 D).
toma de datos, lo que seleccionó una Este de Lima.
c) Según su forma clínica: muestra de 6,262 individuos (12,512 Se hizo el cálculo de una mues- ojos estudiados).
tra significativa para población escolar Además de los cálculos de fre- indeterminada, como la frecuencia de 3. Astigmatismo: es aquel a ame- cuencias absolutas y porcentuales vicios de refracción se ha presentado tropía en la cual la refracción no es la para identificar las categorías antes entre 16% y 50% 2,9,13, en diferentes misma en todos los meridianos, con la señaladas, se calculó la frecuencia de estudios en diferentes países. La subsiguiente imposibilidad de formar un ametropía y posible ambliopía. muestra se calculó para tamaño de foco puntual.
población indeterminada. Tomando El estudio se l evó a cabo durante Se clasifican en: una proporción 16% de ambliopías re- el año escolar 2008 entre los escolares de los colegios públicos de los conos a) Según la regularidad de las portadas a nivel mundial en diferentes Sur y Este de Lima. El número de ha- estudios para una Z =1,96, (á=0.05), y error máximo admitido d=0.01 dio bitantes de estos dos conos es de Astigmatismo regular: la refracción aproximadamente 1,700,000, de los es igual en todos los meridianos. como resultado un tamaño de mues-tral de 5,163 escolares.
cuales 30% son escolares con edades Astigmatismo irregular: la refracción comprendidas entre los 3 y los 18 años. varía en distintos puntos de cada Para prevenir posibles pérdidas El proyecto fue dado a conocer a la meridiano, por ejemplo, el quera- durante el estudio, en esta etapa oficina de investigación del INSN, Or- calculamos atender 6,400 escolares ganizaciones no Gubernamentales co- entre 3 y 18 años de edad enrolados b) Según la longitud del ojo: laboradoras y directores de los centros durante el año 2008. Astigmatismo hipermetrópico educativos participantes. Por parte de simple: un meridiano es emétrope Metodología: Se realizó un estu-
todos el os obtuvimos la debida autori- y el otro hipermétrope. dio descriptivo, prospectivo de corte zación y una gran acogida a la iniciati- transversal, para al determinación Astigmatismo hipermetrópico va. Decidimos elaborar una batería de compuesto: los dos meridianos son de frecuencia de ametropía, amblio- dos pruebas seleccionadas en función hipermetrópicos. pía, astigmatismo y curvas de com- de su simplicidad de manejo y que pu- portamiento de estas anomalías Astigmatismo miópico simple: un dieran ser aplicadas con objetividad en meridiano es emétrope y el otro refractivas en los escolares enrolados cualquiera de las edades sometidas a al estudio. Se hizo toma de agudeza estudio. Con el as se debía poder eva- visual(AV) y refracción computarizada, Astigmatismo miópico compuesto: luar, además de la agudeza visual, la los dos meridianos son miópicos. utilizamos un autorrefractómetro mar- refracción in situ y determinación de la ca Unicos para el estudio in situ en las Astigmatismo mixto: un meridiano ametropía y posible ambliopía. Dada la miópico y el otro hipermetrópico.
escuelas programadas, se imprimió facilidad de transporte e instalación de ticket testigo con resultado refractivo c) Según la parte del ojo que lo un autorrefractómetro, y lo sencil o de de cada alumno. Se clasificó a los esco- su manejo en los niños, consideramos lares según los hal azgos de AV. que la valoración de la refracción es un Astigmatismo corneal. AMETROPÍA LEVE.- Visión entre dato que nos ayuda a emitir un diag- Astigmatismo lenticular. peor de 20/20 hasta mejor de 20/50, nóstico de presunción más objetivo en uno o ambos ojos.
para los defectos de refracción.
d) Según la frecuencia unilateral de la Se consideraron criterios de
posición de los meridianos princi- AMETROPÍA MODERADA.- Visión entre 20/50 hasta mejor de 20/100, en uno o ambos ojos.
1. Agudeza visual de lejos, igual a
Astigmatismo directo o con la regla: 20/20 en cada ojo en escolares de 3 el meridiano vertical (90º) es el más AMETROPÍA SEVERA.- Visión igual años o màs. A los 3 años 20/50 y a o peor de 20/100 en uno o ambos ojos.
los 4 años se consideró como normal Astigmatismo inverso o contra la una agudeza visual 20/30 o mejor en regla: el meridiano horizontal (0 a En los casos de ametropía mo- 180º) es el más curvo. derada o severa que requerían examen La batería de pruebas utilizada fue
Astigmatismo oblicuo: los meridia- cicloplégico fueron derivados a un cen- nos ocupan una posición oblicua tro de salud referencial o derivados al y pueden ser directos, inversos y Instituto Nacional de Salud del Niño 1. Agudeza visual de lejos con cada ojo (Test de E de Snel en).
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2. Refracción mediante autorre- en leve (menor de 20/20 hasta más fractómetro marca Unicos, todas con de 20/50), moderada (de 20/50 hasta El porcentaje global de ametro- tickets testigos impresos, para cada menor de 20/100) y severa (menor o pías detectadas (62%), supera en escolar evaluado.
igual a 20/100). gran medida cualquier resultado de Para la realización de la explo- los obtenidos en estudios de corte ración se utilizó un material simple similar, y la frecuencia de este tipo compuesto por carta de optotipos de de alteraciones oscila según autores: E de Snel en, a seis metros y a la mis- En la distribución por edad y sexo 12,9% de Gil de Gómez1 y el 16,05% ma altura del plano de los ojos del de los pacientes en estudio, la mues- de López-Alemany3. Se ha visto que sujeto. La exploración se l evó a cabo tra, n = 6262 individuos, estuvo cons- la prevalencia de miopías en jóvenes en los propios colegios en donde sólo tituida por 3059 escolares masculinos noruegos es del 42,9 %14 y de todos se requería para la realización de la (48.5%) y 4003 escolares femeninos es conocido la importancia de este exploración un aula con al menos 6 (51.5 %), lo que se puede traducir en error refractivo por las consecuencias metros de longitud, buena iluminación una frecuencia levemente incremen- que pueden derivar de él, ya que se natural y un punto de corriente de 220 tada del sexo femenino en la muestra asocia con degeneración coriorretinal voltios para el funcionamiento del au- y desprendimiento de retina.15 La H mostraba en los jóvenes noruegos una Del total de escolares evaluados prevalencia del 23,3 %.16 Se elaboraron informes persona- (n) el 7.6% (3-5 años) fueron de inicial, lizados con los resultados obtenido el 90.5% fueron del nivel primario El uso de corrección óptica que con cada niño, en los que se hicieron (6-11 años) y solo el 1.9% correspon- obtuvimos en nuestro estudio fue de constar los valores obtenidos al lado dieron al nivel secundario. Cooperaron 8,1%, mientras que López Alemany de los considerados normales en cada tres ONG´s, Yancanahuasi (40.8%) Ta- encontró un 15.059%3 y 17.6%17 res- parámetro evaluado. En cada caso se ciff (17.6%) y Tierra de Niños (41.5%).
pectivamente en dos trabajos dife- emitió una valoración que podía ser de «normalidad», «ametropía» o « posible ambliopía» indicando en este último supuesto la recomendación de acudir al servicio de oftalmología de INSN, Tabla 1.- Comportamiento de la Ametropía según ojo afectado
para determinar un diagnóstico de cer-teza. Una copia de cada uno de estos Frecuencia Porcentaje
Porcentaje Porcentaje
informes fue entregada a las ONGs par- ticipantes y a los directores de los co- rrespondientes centros educativos. Al finalizar la evaluación en cada escuela, se realizó una charla para directores de los centros, profesores, en la que se dieron a conocer de forma global los resultados obtenidos y se aclararon las dudas que a cada cual se le hubieran podido plantear.
Se realizó una base de datos en Tabla 2.- Frecuencia de Defectos Refractivos
el programa SPSS versión 15, que con-tenía los siguientes datos Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje
1. Edad: clasificada en años, com- prendidos entre 3 y 18 años de edad. 2. Sexo: masculino y femenino. 3. Ojos: izquierdo y derecho. HIPERMETROPÍA + 4. Tipo de ametropía: clasificada en M (miopía), H (hipermetropía) y A MIOPÍA + ASTIGMATISMO (astigmatismo) en dioptrías, prove- MIOPÍA + HIPERMETROPÍA nientes de los tickets testigos. 5. Tipo de ametropía según el va- lor de la agudeza visual, clasificada Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia Tabla 3.- Distribución de la muestra por Agudeza Visual según ojo afectado
rentes pero dentro de la mismas línea de estudio. El grado de aceptación del proyecto por parte de los padres ha Frecuencia
Porcentaje
Frecuencia
Ojo derecho
acumulado
Ojo izquierdo
sido poco satisfactorio (71%), equipa-rándose a los obtenidos por Delgado y Zato (86%)5 o Expósito (97%)7, lo que implica el interés que suscita en cual- quier zona, sea rural o urbana, este tipo de proyectos que abogan por mejorar la cultura sanitaria y una demanda de servicios sanitarios que permitan una detección y un tratamiento precoz de cualquier alteración visual. Estas cifras no coinciden con las encontradas en este estudio, por lo que correspon- dería el dar una explicación a este comportamiento en estudios poste- riores, tal como estudios de factores En nuestro estudio la frecuen- cia de ametropias fue 51.5 % para Tabla 4.- Media Desviación y Varianza de las anomalías refractivas
in Situ OD
in situ OI
in Situ OD
in Situ OI
in situ OD
in Situ OI
Desviación típica el sexo femenino y 48.5% para el sexo masculino. Los datos de la dis- Gráfico 1. Prevalencia detectada de ametropías en la población
tribución de las ametropías se corres- escolar estudiada de los conos Sur y Este de Lima, fue 62% (p <0.01) ponden con los reportados por otros autores en diversos países, quienes encuentran que los errores refractivos ocurren con mayor frecuencia en el sexo femenino.14,17-20 En la clasificación de las ametro- pías según los grupos de edades, la mayoría de estudios muestra diferen-cias significativas con relación a los grupos de edades; en nuestro estu-dio las ametro-pías con componente hipermetrópico presentaron mayor frecuencia en los grupos de edades 6 con pico mas alto(23.61%) y a los 8 años segundo pico determinado por las curvas, mientras que los que mostraron componente miópico pre-dominaron en los grupos de edades Sociedad Peruana de Oftalmología
de 6 a 8 años, con pico más alto a Gráfico 2. Distribución de las ametropías según la edad.
los 8 años (21.14%). En los casos de astigmatismo observa un pico con el (18.91%) de los casos presentándose a los 6 años de edad y un segundo pico de (9.8%) de frecuencia relativa, a los 11 años.
Este hal azgo nos muestra un gru- po de riesgo en el rango de los 6 a 8 años, primer grupo y un segundo grupo de riesgo a la edad de 11 años; por lo que las intervenciones preventivas y sanitarias deberían de realizarse por lo menos un año antes en estos grupos etáreos, por ejemplo a los 5 y 10 años de edad.
En la distribución de las ametropías detectadas según edad, en ambos la más Se quiso conocer además la propor- frecuente fue la miopía con un pico de frecuencia a los 8 años, la hipermetropía y ción en ambos ojos de las ametropías astigmatismo presentaron un pico a los 6 años, respectivamente.
esféricas, según criterios establecidos en la literatura más actual revisada,21-26 Gráfico 3. Correlación entre el porcentaje de frecuencia de la H y la edad de los
Se encontró una mayor frecuencia de M con niveles dióptricos (media de -1.61 dioptrías un máximo de -12.5. y con desviación de 3.67).
Se encontró una frecuencia de H con niveles dióptricos (media de +0.9 dioptrías un máximo de +9.25. y con desviación de 1.15).
Se encontró una frecuencia de A con niveles dióptricos; (media de -0.07 dioptrías un máximo de -5.5. y con des-viación de 1.12).
De los anterior se deduce que La curva presenta un pico a los 6 años con 23.61% de los casos de hipermetropía los valores dióptricos para los miopes ocurridos a esa edad, y un segundo pico 16.5% a los 8 años, con escasa cantidad han sido los más altos para este de individuos en los grupos extremos. estudio seguido de las ametropías y los astigmatismos, esto tiene valor Gráfico 4. Frecuencia de la miopía y la edad de los escolares.
para determinar los costos de las in-tervenciones correctivas (lentes) en la población pediátrica.
Se ha demostrado en estudios rea- lizados en Hong Kong que los patrones de astigmatismo pueden cambiar con la edad, y que en individuos de mayor edad este comportamiento es diferente a de los de los jóvenes.27 El porcentaje acumulado de ame- tropías en escolares, desde 20/15 hasta mejor de 20/50 inclusive correspondio al 84% de las ametropías halladas, por Podemos observar un pico a la edad de 6 años y un pico mayor a los 8 años, lo que la presentación de las posibles con escasa cantidad de individuos en los grupos extremos. ambliopías (agudeza visual peor o Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Tratamiento quirúrgico del Síndrome de Ciancia igual de 25/50) está en el rango de Gráfico 5. Correlación entre astigmatismo y edad de la población escolar.
16% para este estudio.
El índice de alteraciones visuales detectadas en el estudio realizado a los escolares de los conos de Lima, refleja una deficiente calidad de visión en los mismos.
Consideramos que la realización de estudios visuales entre la población escolar es muy positiva y, considerada necesaria por la población, por la detec-ción precoz y tratamiento inmediato de posibles alteraciones.
Se observa un pico con el 18.91% de los casos presentándose a los 6 años de edad y un segundo pico de 9.8% a los 11 años.
Las campañas de detección de anomalías visuales deberían estar ins-titucionalizadas y formar parte del plan educativo y sanitario de cada región.
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LUXACION DE CRISTALINO A ESPACIO Dra. Vanessa Caro,1 Dr. Alfonso Cárdenas1 Caso clínico: Se describe el caso de una paciente
Clinic case: This case describes a patient who after
que sufre un traumatismo ocular contuso en el ojo an ocular traumatism presented sudden diminution izquierdo, presentando disminución brusca de la of vision in her left eye and ocular strength pain. agudeza visual y dolor ocular intenso.
The examination revealed a mass in the low La evaluación reveló una masa en el espacio subconjuntival space and aphakia. A diagnosis of subconjuntival inferior y afaquia. El diagnóstico de subconjunctival dislocation of the lens through luxación subconjuntival del cristalino a través de ruptured sclera was confirmed. The lens was removed una ruptura escleral fue confirmado. El cristalino through an incision parallel to the lower border of fue removido a través de una incisión paralela al the limbus. The lens was removed by a vectis. After borde inferior del limbo y removido a través de the removal of the lens the conjunctival incision was un vectis. Luego la superficie escleral superior fue enlarged and the scleral surface closely examined, cerrada y no se encontró ninguna otra lesión en but no other wound was noticed in the area. The el área. La conjuntiva fue cerrada con una sutura conjunctival wound was closed with a continuous Discusión: El cristalino luxado en un ojo que
Discussion: A dislocation of the lens in a previously
previamente ha sufrido un trauma, está reportado; injured eye is reported. Although subconjunctival sin embargo la luxación del cristalino al espacio dislocation of the lens is relatively rare, it should subconjuntival es relativamente raro, por lo tanto be considered in the differential diagnosis of an debe ser considerado en el diagnóstico diferencial acquired, large conjunctival mass (trauma).
de una masa conjuntival adquirida (trauma).
Key words: ocular trauma, dislocation, lens,
Palabras clave: Traumatismo ocular, luxación,
cristalino, espacio subconjuntival.
1 Servicio de Oftalmología.
Servicio de Oftalmología. Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Correspondencia: Avenida Alfonso Ugarte N° 848. Lima PerúContacto: [email protected] autores no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este trabajo.
Fecha de aceptación: 18 de febrero del 2010 Sociedad Peruana de Oftalmología
Una paciente mujer de 61 años de edad, quechua ha- blante y procedente de Apurímac acude al servicio de Oftal-mología del Hospital Loayza por haber sufrido hace 7 días traumatismo contuso en ojo izquierdo con el cuerno una cabra, refiriendo dolor ocular intenso y disminución brusca de la agudeza visual. No presentaba antecedentes personales ni familiares Al examen oftalmológico presentaba una agudeza visual (AV) de 20/20 en el ojo derecho y movimiento de manos en el ojo izquierdo que no mejoraba con agujero estenopeico. El examen con lámpara de hendidura revela en el ojo izquierdo edema palpebral, tumoración de párpado inferior (fig. 1); con- Figura 3: Movimientos oculares conservados
juntiva íntegra con leve quemosis generalizada que permite apreciar masa subconjuntival libre, amaril enta, redondeada de localización inferior (fig. 2); edema corneal +/+++; Tyndall ++/++++; pupila no reactiva, irregular (corectopia entre 11 y 3 horarias) (fig. 4); afaquia; movimientos oculares conservados (fig. 3), además de una presión intraocular de 20 mmHg. Figura 4: Hiperemia conjuntival marcada, coreoctopia
Se le realiza una ecografía modo B, en la cual se obser- van zonas de hiperreflectividad compatibles con hemorragia Figura 1: Contusión traumática en el ojo izquierdo con
vítrea. No se pudo realizar Tomografía ni Resonancia Magné- hematoma y edema de párpado inferior tica por falta de recursos económicos.
Figura 5: Ecografía Modo B muestra zonas de
hiperreflectividad compatibles con hemorragia vítrea.
Figura 2: Tumoración amarillenta en el espacio subconjuntival
Revista Peruana de Oftalmología Vol. 33(1) 2010
Luxación de cristalino a espacio subconjuntival La paciente es programada para El cristalino luxado en un ojo que ticular, la ruptura estuvo localizada en la una cirugía electiva al día siguiente, previamente ha sufrido un trauma, está región superior lo cual fue confirmado realizándose la extracción del cristali- reportado, sin embargo, la luxación del durante la cirugía, además, la pupila se no luxado y exploración quirúrgica más cristalino al espacio subconjuntival es encontraba traccionada hacia arriba y cierre escleral. Se indica tratamiento relativamente raro, por lo tanto debe el cristalino en la región inferior, lo que médico con antibióticos y corticoides ser considerado en el diagnóstico dife- nos haría suponer que disecó los tejidos en gotas oftálmicas y antibióticos y an- rencial de una masa conjuntival adqui- para localizarse en dicha posición. ti nflamatorios no esteroideos vía oral. rida (trauma).
En este caso la paciente fue progra- En el caso de nuestra paciente, el a mada para la extracción del cristalino y sufrió un traumatismo ocular severo, lo restauración de la integridad del globo cual produjo la ruptura escleral, tenien- ocular. No se pudo evaluar la evolu- Los traumatismos oculares son do como único factor de riesgo para el o ción de la recuperación visual ya que muy frecuentes, la ruptura ocular se la edad, ya que no existían factores la paciente no acudió a sus controles puede presentar en personas adultas de riesgo debilitantes, lo cual favore- postoperatorios. Sin embargo hay estu- que presentan patologías debilitantes ció la luxación del cristalino al espacio dios que sugieren que una intervención del globo ocular o antecedentes de ci- subconjuntival, ya que la conjuntiva se rápida y efectiva permite una buena rugías previas.1-4 encontraba intacta. En este caso en par- recuperación visual. 1. Kasturi Bhattacharjee, MS, FRCS. Ophthalmol. 1976 Jan; 94(1):110-1.
4. Santos-Bueso E, Saenz-Francés F. Traumatic phacocele: Review of 3. Nazife Sefi Yurdakul. Traumatic sub- Ocular rupture associated with lens eight cases. Indian J Ophthalmol. conjunctival crystal ine lens disloca- dislocation to the subconjunctival 2007 Nov–Dec; 55(6): 466–468.
tion. Volumen 29, Issue 12, pages space. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 2. Krámar PO, Brandt DE. Subconjunc- 2407-2410 (December 2003). Journal tival dislocation of the lens. Arch of Cataract and Refractive Surgery.
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lado y especializado como es el MeSH, La evaluación de los trabajos se Debe ser breve, claro y específi- resultará mucho más fácil el acceso hace m ediente un sistema de evalua- a los artículos publicados desde las ción por pares.
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lado de cada nombre.
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original y con su grafía y acentos and Reconstructive Surgery. St. Debe exponerse la motivación del propios. Tras el título se pondrá Louis: Mosby; 1987; I: 562-579.
trabajo y sus antecedentes.
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c) Nombre indexado de la revista. formato electrónico: Tras cada abreviatura del nombre Se debe describir la población es- Ejemplo: Morse SS. Factors in the de la revista no se pondrá punto, tudiada, indicando el procedimien- emergence of infectious diseases. ni entre la última abreviatura y to realizado. Deben colocarse cifras Emerg Infect Dis [serial on line] el apartado d; para facilitar la específicas para que el método sea 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun 1996]; denominación del título abreviado 1 (1): [24 pantal as]. Disponible en: de cada revista citada, ver relación de títulos abreviados al final de EID/eid.htm. Consultado el.
Se debe indicar los resultados - Para información alojada en Word numéricos o categóricos obtenidos del estudio. Puede incluir análisis es- e) Número de volumen. La separación Ejemplo: Health on the Net tadísticos y cuando sean pertinentes, entre este apartado y el f se hará Foundation. Health on the Net cuadros y tablas. f) Páginas primera y última, Foundation code of conduct (HONcode) for medical and health 8. Discusión o Comentario:
separadas por un guión.
web sites. [citado 26 Junio 1997]. Versará sobre una correlación Por ejemplo: Josselon J, Kyser BA, Disponible en: http://www.hon. entre los datos obtenidos y otros Weir MR, Sadler JH. Hepatitis B trabajos similares. Con base en los surface antigenemia in chronic resultados y sin repetir la información hemodialysis program: lack 10. Tablas
en dicha sección, debe l egarse a una of influence on morbidity and Incluir cada tabla citada en el conclusión. Ésta debe corresponder mortality. Am J Kidney Dis 1987; texto en página separada, numera- con el objetivo que se mencionó ini- das consecutivamente. No repetir los mismos datos en resultados y en las a) autor del libro, seguido de un Se ordena según las normas del b) título del libro, seguido de un 11. Ilustraciones.
Index Medicus. Se ordenará y nume- Las fotografías e ilustraciones de- rará con signos arábigos por su orden
c) edición, si hay más de una; ben ser de alta resolución y deben ser de aparición en el texto. Toda cita
enviadas en un CD en formato JPG. de la bibliografía debe tener su co- d) ciudad de la editorial: Editorial; rrespondencia en el texto, así como Fotografías tomadas de libros toda manifestación expresada en el f) tomo, si hay varios, y página, si se u otras publicaciones no son desea- texto como de otro autor debe tener refiere a una cita concreta y no a bles. En caso de ser indispensables, su correspondencia en la bibliografía todo el libro.
se requiere autorización escrita del si ha aparecido en una publicación Por ejemplo: Boyd B. Atlas de poseedor de los derechos de autor cirugía ocular. Panamá: Highlights (usualmente el editor de la publica-ción), además de la acreditación de of Ophthalmology; 1995; I : 45.
la autoría en la fotografía. - Para las revistas se citarán: - Para capítulos de libro: a) Autor(es), con su(s) apel ido(s) a) autor del capítulo; 12. Leyendas de figuras.
e inicial(es) de nombre(s), sin b) título del capítulo; La última sección se refiere a las separarlos por puntos ni comas. c) In: Autor del libro; leyendas, que deben ir en orden nu- Si hay más de un autor, entre el os d) título del libro; mérico según aparición en el texto. La se pondrá una coma, pero no la e) ciudad de la editorial: Editorial; leyenda debe ser detal ada, con claras conjunción y. Si hay más de seis indicaciones de las señales utilizadas autores, se pondrán los 6 primeros g) tomo, si hay más de uno, y páginas en el as, para que el lector pueda di- y se añadirá et al. Tras el último rigirse al objeto de estudio. El texto autor se pondrá un punto. Por ejemplo: Bosniak SL. Ectropion. de las leyendas no debe sobrepasar b) Título del artículo en su lengua In: Smith BC Ophthalmic Plastic de 50 palabras.
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