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Leitlinie zur diagnostik, therapie und prophylaxe von cluster-kopfschmerz, anderen trigemino-autonomen kopfschmerzen, schlafgebundenem kopfschmerz und idiopathisch stechenden kopfschmerzen

Leitlinie
Leitlinie zur Diagnostik, Therapie
und Prophylaxe von Cluster-
Kopfschmerz, anderen trigemino-
autonomen Kopfschmerzen, schlaf-
gebundenem Kopfschmerz und idio-
pathisch stechenden Kopfschmerzen
Überarbeitete Therapieempfehlungen der Deutschen
Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft in Zusammen -
arbeit mit der DGN, ÖKSG, SKG
A. May1; S. Evers2; G. Brössner3; T. Jürgens4; A. R. Gantenbein5; V. Malzacher6;
A. Straube7
1Institut für Systemische Neurowissenschaften, Uniklinik Hamburg Eppendorf; 2Klinik für Neurologie, Krankenhaus
Lindenbrunn, Coppenbrügge und Universitätsklinikum Münster; 3Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck; 4Klinik
für Neurologie, Universitätsklinik Rostock; 5Neurorehabilitation, RehaClinic, Bad Zurzach, Schweiz; 6Neurologische
Praxis, Reutlingen; 7Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität München Großhadern, München
tion, Rhinorrhoe, nasale Kongestion, Gesichts- schiedenen Therapieoptionen. Obwohl aus- Trigemino-autonome Kopfschmerzen, Clus- schwitzen, Völlegefühl im Ohr und Lidschwel- reichend gute, vergleichende Studien rar ter-Kopfschmerz, schlafgebundener Kopf- lung treten mehr oder weniger stark ausge- sind, kann in der Praxis in der Mehrzahl der schmerz, Therapie, EBM-Kriterien prägt auf. Ein wesentliches weiteres Unter- Fälle eine positive Beeinflussung der Schmer- scheidungsmerkmal liegt in dem unterschied- zattacken erreicht werden. Nur in seltenen lichen Ansprechen auf Indometacin: Der Clus- Fällen ist eine invasive Therapie nötig. Die Nach der 2013 überarbeiteten IHS-Klassifika- ter-Kopfschmerz und das SUNCT- und SUNA- Therapieempfehlungen stützen sich, soweit tion werden der episodische und chronische Syndrom sprechen nicht auf Indometacin an, möglich, auf Kriterien der evidenzbasierten Cluster-Kopfschmerz, die episodisch und bei den anderen TAK ist Indometacin per defi- Medizin (EBM).
chronisch paroxysmale Hemikranie und nitionem effektiv. Grundsätzlich unterteilt sich SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral die Therapie der TAK in eine Akuttherapie und neuralgiform headache with conjunctival in- eine medikamentöse Prophylaxe. Aufgrund jection and tearing) und das SUNA-Syndrom der relativen Kürze der Attacken ist bei der pa- (short-lasting unilateral neuralgiform head- roxysmalen Hemicranie und beim SUNCT/SU- Trigemino-autonomic cephalgias, cluster ache with autonomic symptoms) sowie die NA-Syndrom keine Akuttherapie möglich, headache, hypnic headache, treatment, EBM-Hemicrania continua unter dem Begriff trige- beim Cluster-Kopfschmerz sind orale Substan- mino-autonome Kopfschmerzen (TAK) zu- zen in der Regel nicht ausreichend rasch wirk- sammengefasst. Sie unterscheiden sich in sam. Das größte Augenmerk der Therapie liegt Summary
Dauer, Frequenz und Rhythmik der Schmerz -
daher stets auf der Prophylaxe. Die Therapie Following the 2013 IHS-classification, cluster attacken. Autonome Begleitsymptome wie der TAK erfordert eine individuell auf den Pa- headache, paroxysmal hemicrania, hemi- ipsilaterale Lakrimation, konjunktivale Injek- tienten zugeschnittene Kombination der ver- crania continua and short-lasting unilateral neuralgiform headache with autonomic symptoms (SUNA) and conjunctival injection Guideline for diagnostic, therapy and prophylaxis
and tearing (SUNCT) are included into the Prof. Dr. med. Arne May of cluster headache, as trigemino-autonomic
classification as trigemino-autonomic ceph- Institut f. Systemische Neurowissenschaften cephalgias, sleep associated headache and
Universitätsklinikum Hamburg (UKE) idiopathic headache
algias (TAC). The similarities of these syn- Martinistr. 52, 20246 Hamburg Nervenheilkunde 2016; 35: 137–151
dromes suggest a considerable shared pa- Tel. 040/741059189, Fax 040/741059955 eingegangen am: 20. Januar 2016 thophysiology. These syndromes have in angenommen am: 28. Januar 2016 common that they involve activation of tri- Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Deutschen Ärztekammer übernommen. Ziele der Leitlinie: Diese Leitlinie infor- geminovascular nociceptive pathways with Sie sind wie folgt definiert: miert über die Klinik, die Diagnostik und reflex cranial autonomic activation. Clini-cally, this physiology predicts pain with • ↑↑ Aussage zur Wirksamkeit wird ge- das therapeutische Procedere bei Patienten
stützt durch mehrere adäquate, valide mit der Diagnose eines trigemino-autono- some combination of ipsilateral lacrimation, klinische Studien (z. B. randomisierte men Kopfschmerzsyndroms.
conjunctival injection, nasal congestion, fa- klinische Studien) bzw. durch eine oder Patientenzielgruppe: Alle Personen, die cial sweating or eyelid oedema. Broadly the mehrere valide Metaanalysen oder sys- an einem trigemino-autonomen Kopf- management of TAC comprises acute and tematische Reviews. Positive Aussage schmerzsyndrom leiden und interessierte prophylactic treatment. Some types of tri- gemino-autonomic headaches, such as par-oxysmal hemicrania and hemicrania con- • ↑ Aussage zur Wirksamkeit wird ge-
Versorgungsbereich: Ambulante und stützt durch zumindest eine adäquate, stationäre Versorgung von Patienten mit tinua have, unlike cluster headaches, a very valide klinische Studie (z. B. randomi- Kopf- und Gesichtsschmerzen.
robust response to indometacin, leading to sierte klinische Studie). Positive Aussage Adressaten der Leitlinie: Neurologen, a consideration of indometacin-sensitive Schmerztherapeuten, niedergelassene Al - headaches. This review covers the clinical picture and therapeutic options. Although • ↓ Negative Aussage zur Wirksamkeit gemeinmediziner, Neurologen in Akutkli-
wird gestützt durch eine oder mehrere niken und Rehabilitationseinrichtungen, studies following the criteria of evidence adäquate, valide klinische Studien (z. B. Gutachter.
based medicine (EBM) are rare, most pa- randomisierte klinische Studie), durch tients can be treated sufficiently. In medi- eine oder mehrere Metaanalysen bzw. cally intractable patients promising invasive systematische Reviews. Negative Aussa- treatments have emerged.
Definition und Klinik
• ↔Es liegen keine sicheren Studiener- In der 2013 überarbeiteten Klassifikation
gebnisse vor, die eine günstige oder un- der Internationalen Headache Society günstige Wirkung belegen. Dies kann (IHS) wird die Gruppe der TAK zusam- Die Kopfschmerzsyndrome aus der Grup- bedingt sein durch das Fehlen adäqua- mengefasst (27). Al e Kopfschmerzsyndro- pe der trigemino-autonomen Kopfschmer- ter Studien, aber auch durch das Vorlie- me dieser Gruppe haben zwei Dinge ge- zen (TAK) haben zwei Dinge gemeinsam: gen mehrerer, aber widersprüchlicher meinsam: die meist kurzdauernden • die meist kurzdauernden Schmerzatta-
Schmerzattacken und die gleichzeitig auf- cken (bzw. Exazerbationen bei der He- tretenden autonomen Begleitsymptome. micrania continua) und Die obligat vorhandenen autonomen Be- • die obligat vorhandenen autonomen Begründung der Notwen-
gleitsymptome wie Lakrimation, konjunk- Begleitsymptome (27). digkeit einer Leitlinie
tivale Injektion, Rhinorrhoe, Völ egefühl in Ohr oder nasale Kongestion, Hyperhidrose Im Folgenden werden die nach der aktuel- Die TAK sind eine Gruppe von seltenen und Lidschwel ung treten streng ipsilateral len IHS-Klassifikation zu den TAK zählen- Erkrankungen, die oft nicht korrekt oder- zum Schmerz auf, wobei Lakrimation und den Syndrome, der Cluster-Kopfschmerz verzögert diagnostiziert werden und da- konjunktivale Injektion am häufigsten sind (CK), die paroxysmale Hemikranie (CPH), durch in der Regel unzureichend thera- (63) und Begleitsymptome fehlen nur in die Hemicrania continua (HC) und das piert werden. Dies hat besonderes Ge- 3% der Fäl e (63). Nach der aktuel en IHS- SUNA- und SUNCT-Syndrom beschrie- wicht, weil vor al em der CK aufgrund der Klassifikation gehören zu den TAK: ben. Differenzialdiagnostisch abgegrenzt Stärke der Schmerzattacken zu anhalten- • der episodische und chronische Cluster-
werden die primär stechenden Kopf- der Invalidisierung und selten zum Suizid Kopfschmerz (CK), schmerzen (idiopathic „stabbing head- des Patienten führen kann (44). Da die • die episodische (EPH) und chronische
ache") und der Hypnic Headache (jetzt Diagnose vor al em anamnestisch gestellt paroxysmale Hemikranie (CPH), Gruppe 4), die aufgrund ihrer immer wie- wird und die Behandlung in den meisten • das episodische und chronische SUNA-
der diskutierten Nähe zu den TAK in der Fäl en effektiv aber häufig off-label ist, sol Syndrom (short-lasting unilateral neu- vorliegenden Zusammenfassung gesondert diese Leitlinie helfen, die individuelle In- ralgiform headache with autonomic beschrieben werden. Diese Leitlinie stel t dikation für eine wirksame Therapie zu eine Erweiterung und Aktualisierung frü- unterstützen. Diese Leitlinie ist die grund- • das episodische und chronische
herer Leitlinien der DMKG zu Cluster- legend überarbeitete aktuel e Version der SUNCT-Syndrom (short-lasting unila- Kopfschmerzen (49) dar.
letztmals 2004 von der DMKG in Zusam- teral neuralgiform headache with con- Die Therapieempfehlungen orientieren menarbeit mit DGN, ÖKSG und SKG he- junctival injection and tearing), sich an den Kriterien der evidenzbasierten rausgegebenen Leitlinie: „Therapie und • die Hemicrania continua (HC).
Medizin. Die Kategorien der Evidenz wur- Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen den von der Arzneimittelkommission der und anderen trigemino-autonomen Kopf- schmerzen" (49).
Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Nach der IHS-Klassifikation nicht zu den ohne Triggerbarkeit von Attacken. Bei der wird von Patienten häufig als wie ein TAK gehörend, aber mit ihnen in vielen selteneren primär oder sekundär chroni- „glühend heißes Messer im Auge" oder klinischen Merkmalen überlappend sind: schen Verlaufsform (< 20%) lassen sich wie ein „brennender Dorn in der Schläfe" • der primäre schlafgebundene Kopf- keine aktiven oder inaktiven Phasen mehr heftigster Intensität (NRS bis 10/10) be-
schmerz (hypnic headache), abgrenzen. Clusterattacken treten nahezu schrieben. Einzelne Attacken dauern zwi- • der idiopathische stechende Kopf- täglich auf, Beschwerdefreiheit besteht schen 15 und 180 Minuten und treten
durchgehend allenfalls weniger als 4 Wo- häufig 1–2 Stunden nach dem Einschlafen chen (27). In bis zu 12% kann eine primär oder in den frühen Morgenstunden auf. Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, episodische in eine chronische Verlaufs- Im Gegensatz zur Migräne empfinden Pa- Rhythmik und Intensität der Schmerzat a- form übergehen (10). Weiterhin sind pri- tienten mit CK während der Schmerzatta- cken, autonome Begleitsymptome treten mär chronische Verlaufsformen in 15% be- cken einen ausgeprägten Bewegungsdrang mehr oder weniger stark ausgeprägt auf schrieben. Ein später Beginn, männliches (pacing around) oder schaukeln mit dem (44). Die pathophysiologischen Zusam- Geschlecht und eine episodische Verlaufs- Oberkörper (rocking). Dieser Bewegungs- menhänge werden derzeit intensiv unter- form über mehr als 20 Jahre zeigen eine drang ist pathognomonisch für diese sucht (44, 48). Eine Untergruppe der TAK schlechte Prognose an (63), bei Frauen ist Kopfschmerzform und wurde daher in die spricht fast ausschließlich auf Indometacin dies eventuell vor allem der späte Beginn Klassifikation der Internationalen Kopf- an. Zu dieser Gruppe gehören die PH, die (37). schmerzgesel schaft aufgenommen (27). HC und idiopathisch stechende Kopf- Die Kopfschmerzen sind streng einsei- Ein Teil der Patienten berichtet innerhalb schmerzen, bei denen nach aktuel en IHS- tig (78%) und nur sehr selten wechselnd der Episode über einen zwischen den At- Kriterien eine Wirkung von Indometacin (63). Klassischerweise sind sie fronto-or- tacken persistierenden leichten ipsilatera- gefordert wird (27). Im Folgenden wird auf bital lokalisiert und strahlen gelegentlich len Hintergrundschmerz (4, 39), der zum die klinische Symptomatik, Epidemiologie, zur Stirn, Kiefer, Rachen, Ohr, Nacken Teil auch occipital sein kann und meist Pathophysiologie und die Therapie der ein- oder Schulter aus. Der Schmerzcharakter bei Patienten auftritt, die auch eine Mi- zelnen Syndrome eingegangen. gräne haben. Darüber hinaus wurde in der Literatur über einzelne Patienten mit einer visuel en Aura vor den Attacken be- Episodischer und
richtet. Auch migräneartige Symptome wie Übelkeit, Phono- und Photophobie chronischer Cluster-
können vorkommen (60). Der Schmerz ist Kopfschmerz (IHS 3.1)
A Mindestens 5 Attacken mit den Kriterien obligat von mindestens einem ipsilateral auftretenden autonomen Symptomen wie B Schwere unilaterale orbitale, supraorbi- Lakrimation, Chemosis, Rhinorrhoe, ei- Nicht mehr gebräuchliche Synonyma des tale und/oder temporale Schmerzen von nem inkompletten Horner-Syndrom mit Cluster-Kopfschmerzes (CK) sind Erythro- 15–180 Minuten Dauer.
Miose und Ptose, konjunktivaler Injekti- posopalgie, Histaminkopfschmerz oder C Entweder eines oder beide der Folgen- on, Völ egefühl im Ohr und Gesichts- oder Stirnschwitzen begleitet. Ausdrück- sen.de). Von allen primären Kopfschmer- • 1. mind. 1 Symptom ipsilateral zum
lich hervorgehoben wurde in einer An- zen ist der CK besonders charakteristisch merkung zur Klassifikation, dass während und am einfachsten zu diagnostizieren. – a) konjunctivale Injektion und/oder eines Teils (aber weniger als der Hälfte) Trotzdem erfolgen die Diagnosestel ung des Zeitverlaufes des CK die Attacken we- meist viel zu spät und die Therapie oft – b) nasale Kongestion und/oder niger schwer sein und/oder kürzer oder halbherzig (3). Bei der überwiegend vor- länger andauern können. Eine tabel ari- kommenden episodischen Form des CK – c) Ödem des Augenlides sche Übersicht der IHS-Kriterien für den (80%) werden symptomatische Perioden (7 – d) Stirn- und Gesichtsschwitzen CK findet sich im ▶Kasten.
Tage bis 1 Jahr, meist 4–12 Wochen), von – e) Rötung von Stirn und Gesicht symptomfreien Zeitspannen unterschiedli- – f) Völlegefühl des Ohres cher Länge (mindestens 4 Wochen, meist – g) Miose und/oder Ptose einige Monate) unterbrochen. Während • 2. Das Gefühl von Ruhelosigkeit oder
Die 1-Jahres-Prävalenz des CK liegt zwi- der aktiven Phase treten die Attacken ge- schen 0,1–0,2% (64). Das Verhältnis von häuft (1–8-mal täglich) auf, spontan oder D Die Attacken haben (in der aktiven Pha- Männer zu Frauen liegt bei 3:1. Verer- ausgelöst durch Triggerfaktoren wie Alko- se) eine Frequenz von einer Attacke alle bungsfaktoren sind nicht bekannt, es wird hol, Nitroglycerin, Aufenthalt in großer 2 Tage bis 8/Tag.
jedoch eine familiäre Belastung von ca. Höhe oder Histamin. In der individuel un- E Nicht besser durch andere Erkrankun- 2–7% angenommen. terschiedlich langen inaktiven Phase be- gen erklärbar .
Der Kopfschmerz beginnt im Mit el mit steht eine komplette Beschwerdefreiheit 28–30 Jahren, kann aber in jedem Lebens- Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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alter beginnen. Im Regelfall leiden bis zu gerten) neuronal vermittelten gefäßerwei- quente elektrische Stimulation ausgelöst 80% der Patienten nach 15 Jahren noch im- ternden Mechanismus beim Menschen. (61) werden. In Zusammenschau dieser mer an Clusterepisoden. Al erdings remit- Diese Beobachtung wurde auch in einer klinischen und experimentel en Parame- tiert der Schmerz bei einigen Patienten in Studie zum experimentel en trigeminalen ter wird eine zentrale Dysregulation im höherem Alter (44). In bis zu 12% geht eine Schmerz gemacht und legt nahe, dass die Hypothalamus als das letztlich auslösende primär episodische in eine chronische Ver- Dilatation dieser Gefäße nicht typisch für pathophysiologische Substrat des CK dis- laufsform über, seltener ist dies auch vice eine bestimmte Kopfschmerzform ist, kutiert, auf dessen Boden das periphere versa beschrieben.
sondern durch einen trigemino-parasym- parasympathische System die Attacken pathischen Reflexes vermittelt wird. Neu- generieren kann (29).
Ätiologie und Pathogenese
este Befunde betonen die Rol e des peri- pheren parasympathischen Systems: So Diagnostik
Für die typische Klinik der TAK mit Kopf- können akute Attacken durch die hochfre- schmerzen und autonomen Begleitsymp- quente elektrische Stimulation des Gan- Die Diagnose eines TAK beruht auf einer tomen wird die Aktivierung des kaudalen glion sphenopalatinum gestoppt (59), ausführlichen Anamnese und einer kli- nozizeptiven trigeminalen Kernkomplexes aber eventuel auch durch eine niederfre- nisch-neurologischen Untersuchung. Elek- im Hirnstamm verantwortlich gemacht, trophysiologische, laborchemische und Li- welcher über einen trigemino-autonomen quoruntersuchungen helfen diagnostisch Reflexbogen das parasympathische obere Diagnostik
meist nicht weiter. Bei der Erstmanifestati- salivatorische Kerngebiet stimuliert. Dies on oder bei begleitenden neurologischen bewirkt eine Erhöhung der regionalen in- Ausfallserscheinungen sol te jedoch zum tra- und eventuel extrakraniel en zerebra- einen ein kraniel es Computertomogramm len Durchblutung durch Änderung des Notwendig
der Schädelbasis (Knochenfenster) und ei- Gefäßtonus, eine Steigerung der Tränen- ne zerebrales Kernspintomogramm mit • Neurologischer Status mit besonderer
sekretion, Rhinorrhoe und über eine Darstel ung des kranio-zervikalen Über- Berücksichtigung der Lokalregion und Hemmung des Sympathikus das (meist ganges und einer MR-Angiographie durch- des 1. Ast des N. trigeminus.
inkomplette) Horner-Syndrom mit Miosis geführt werden (50) ( • Nur selten Neurografie: Blinkreflex (bei
▶Kasten), da gerade und Ptosis (44). Welche Faktoren im Ein- beim CK im höheren Lebensalter auch klinischem Hinweis auf Schädigung V1, zelnen zur Stimulation des trigeminalen symptomatische Ursachen vorliegen kön- wenn pathologisch, dann weitere Diag- Systems führen und diese Kaskade auslö- nen. In der Literatur werden diesbezüglich sen, ist nicht bekannt. Al erdings muss ein interessanter Weise vor al em mit el inien- • ggf. Ausschluss Glaukom
zentraler Modulator existieren: Neben der nahe intrakranielle Raumforderungen ge- zirkadianen Verteilung der Schmerzatta- Im Einzelfall erforderlich
nannt (die frontal wie auch okzipital oder cken (63) gilt als weiterer Hinweis auf das sogar im Kleinhirn liegen können). Zu die- Nur beim erstmaligen Auftreten, bei auffälli- Vorliegen einer biologischen Rhythmus- sen gehören Tumore (vor al em Hypophy- ger neurologischer Untersuchung, Auftreten störung die gehäufte Frequenz von Cluste- sentumore), arteriovenöse Malformatio- in hohem Alter (Erstmanifestation > 60 Jah- repisoden im Frühjahr und Herbst sowie nen, aber auch Hirninfarkte oder entzünd- re) oder bei untypischer Symptomatik: Störungen der zirkadianen Ausschüttung liche Plaques. Eine mögliche Ursache für • CCT der Schädelbasis (Ausschluss kno-
vieler Hormone, einschließlich Melatonin eine symptomatische Form ist auch die Dissektion der A. carotis interna nahe der • MRT des Zerebrums mit kraniozervika-
Hierzu passend zeigte die funktionel e lem Übergang, mit MRT-Angiografie Bildgebung mittels PET eine spezifische (Ausschluss mittellinien-nahe zerebrale Aktivierung des Hypothalamus während Pathologie, Ausschluss Arteriovenöse der CK-Attacke (46). Es ist anzunehmen, Malformation (AVM), Dissektion (carotis dass diese zentralen Areale in den Differenzialdiagnostisch sind vom CK an- Schmerzprozess eher in Form eines Aus- dere primäre Kopfschmerz- und Gesichts- • ggf. Liquoruntersuchung (Ausschluss
lösers eingreifen, als eine Schmerzreakti- schmerzsyndrome wie Migräne, Trigemi- on auf einen trigeminal nozizeptiven Im- nusneuralgie, anhaltender idiopathischer • selten: Doppler/Duplex, besser MR-An-
puls zu sein. In einer PET-Studie während Gesichtsschmerz, zervikogener Kopf- gio zur DD Dissektion des CK im Vergleich zur Ruhebedingung schmerz und vor allem die paroxysmale wurde al erdings auch eine Mehranreiche- Stationäre Aufnahme ggf. erfor-
Hemikranie abzugrenzen. Die sehr ähnli- rung des Tracers in den großen basisna- che paroxysmale Hemikranie ist durch eine hen Gefäßen beobachtet (47). Dies ist auf höhere Attackenfrequenz (bis zu 30 Atta- eine Vasodilatation dieser Gefäße wäh- Ersteinstellung auf Sauerstofftherapie cken pro 24 Stunden), eine kürzere Atta- rend der Schmerzattacke zurückzuführen Erstdiagnose bei atypischer Klinik ckendauer (5–30 Minuten) und das obliga- und repräsentiert einen (schmerzgetrig- te Ansprechen auf Indometacin gekenn- Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Tab. 1 Attackenmedikation des Cluster-Kopfschmerzes
• bei frühzeitiger Anwendung effektive und schnell wirksame
> 8–15 Liter 100%igen O2 über 15–20 Minuten Intervention zur Attackenkupierung über non-rebreather Gesichtsmaske • ist vorbeugend nicht wirksam
• Wirkung zu Attackenbeginn am größten
• Erfolg u. a. vom Alter des Patienten abhängig, insgesamt etwa
• Vorteil nicht vorhandener KI (ausser COPD), bes. bei kardiovas-
kulären Risikofaktoren • tragbarer Sauerstoff ist in Sanitätsfachgeschäften erhältlich
(Verschreibungsmuster Internetlink im Text) • Erfolg etwa bei 25–30% ebenfalls innerhalb weniger Minuten 1 ml 4–10%igen Lidocain-Lsg. In das ipsilatera-
• Ausschaltung der peripheren (parasympathischen) Endstrecke le Nasenloch bei 45 Grad nach hinten reklinier-
der CKS-Symptome durch Nervenblockade tem und 30–40 Grad zur ipsilateralen Seite ge- • Versuch vor allem für Patienten mit KI für Triptane
• med. Mittel der ersten Wahl zur Attackenkupierung
6 mg s.c. mit Autoinjektor, bei Spritzenphobie • in > 75% der Patienten innerhalb von 5–20 Minuten sicher
oder starken NW 20mg als Nasenspray möglich Beschwerdefreiheit • orale Medikationen wirken zu spät (meist erst nach der Attacke)
• in Langzeitstudien keine nachlassende Wirksamkeit bei häufiger
• unproblematisch in Kombination mit Lithium, Kortikoiden oder
• zwei Studien zur Wirksamkeit
5 mg als Nasenspray zeichnet. Betroffen sind vor al em jüngere Miosis, orbitale Schwel ung und Lakrimati- Therapie
Frauen. Symptomatische Differenzialdiag- on, eventuel sogar ein zyklisches Verhalten nosen sind das Glaukom und die Karotis- zeigen (23). Mit lerweile ist gut belegt, dass Prinzipiel wird zwischen der Therapie der autonome Symptome bei der Migräne und Einzelat acke (▶Tab. 1) und der Prophyla- vegetative Symptome sowie sensorische xe (▶Tab. 2) unterschieden.
Überempfindlichkeit beim CK häufig sind, sodass in der diagnostischen Einordnung Es sind Patienten beschrieben worden, die die zeitliche Dimension entscheidend ist Attackenkupierung
sowohl Symptome eines CK als auch die ei- und die Therapie bestimmt (19). Im Zwei- Sauerstoff: Die Inhalation von > 8 Litern ner Trigeminusneuralgie aufwiesen. Diese felsfall führt eine probatorische Therapie 100% Sauerstoff/min (in Einzelfäl en mehr Patienten erhalten beide Diagnosen. Die zur Klärung: Betablocker sind ohne Ein- als 10 Liter/Minute) bis zu einer Dauer von Bedeutung dieser Beobachtung liegt darin, fluss auf den CK, Verapamil wirkt nicht bei 20 Minuten unter Benutzung einer Ge- dass beide Erkrankungen separat behan- Migräne. Normobare Sauerstoffinhalation sichtsmaske mit Reservoirbeutel ohne delt werden müssen, um Schmerzfreiheit in der akuten At acke ist fast ausschließlich Rückatmung (non-rebreather Maske) stel t zu erreichen.
bei CK wirksam (30).
eine nebenwirkungsfreie und bei frühzeiti- ger Anwendung effiziente Attackenkupie- Cluster und Migräne
Cluster und Medikamenten -
rung dar (9). Es wird empfohlen, mit einer Flussrate von mind. 12 Liter/Minute zu Neben der Tatsache, dass ein CK und eine übergebrauch
starten und dann ggf. die Dosis zu reduzie- Migräne parallel bestehen können, wird An eine Chronifizierung der CK durch ren, um zu verhindern, dass die Sauerstof- diskutiert, ob die Cluster-Migräne eine Übergebrauch an Akutmit eln (v. a. Tripta- finhalation fälschlicher Weise als unwirk- Sonderform mit fließendem Übergang die- ne, eventuell auch Sauerstoff) ist in selte- sam eingeordnet wird. Es bestehen keine ser beiden Kopfschmerzformen ist. Unter- nen Fäl en zu denken (54), vor al em, wenn Kontraindikationen seitens des kardiovas- schieden werden hier CK-At acken, die mit die Attacken untypisch häufig und kurz kulären Systems, sodass diese Therapie der Anfal sfrequenz einer Migräne auftre- werden und dann an eine paroxysmale He- auch eingesetzt werden kann, wenn Ergo- ten (z. B. 1–2/Woche) bzw. Migräneatta- micranie erinnern. Dies gilt vor allem für tamin oder Triptane kontraindiziert sind. cken, die die typischen Begleitsymptome Triptane, aber bei einigen Patienten auch Eine chronisch-obstruktive Lungenerkran- einer CK-At acke aufweisen wie ipsilaterale für den Einsatz von Sauerstoff (44).
kung (COPD) kann eine Kontraindikation Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
A. May et al.: Therapieempfehlungen der DMKG
darstellen. Eine non-rebreather Maske ist CK-Attacken mit Sauerstoff in Druckgas- Attestvorlage und eine Musterverordnung nötig, eine Nasensonde oder Nasenbril e ist flaschen/Flüssigsauerstoffflaschen werden sind, falls nötig, unter www.dmkg.de/no meist nicht ausreichend. Es können (auch in Deutschland von den gesetzlichen Kran- de/118 zum Herunterladen und/oder Aus- tragbare) Sauerstoffflaschen verordnet und kenkassen übernommen (Heilmittelrezept drucken verfügbar. Wenn nicht bekannt ist, über Sanitätsfachhandlungen bezogen wer- mit Nennung der Diagnose). Es gibt in Ös- ob Sauerstoff hilft, ist es empfehlenswert, den. Die Kosten für die Behandlung von terreich und der Schweiz Ausnahmen. Eine dies vor Verschreibung von Sauerstoff zu Tab. 2 Prophylaktische Medikation des Cluster-Kopfschmerzes
• Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem • 80 mg oral (1–1–1) täglich, zunächst Ziel -
CKS zur Prophylaxe dosis bis 360 mg/d • Wirkungseintritt abhängig von der Dosis nach ca. 2–3
• unter Ausschluss von KI bis 720 mg/die und
in Einzelfällen höher möglich (BB- und EKG- • oft kein komplettes Sistieren der Anfälle
• zur Überbrückung bis Wirkeintritt Prednison oder Ergotamin-
tartrat (1–2 mg als Supp. abds.) • Wirksamkeit wahrscheinlich überschätzt; einige Studien ge- • 600–1 500 mg retard oral (Beginn mit
ben eine dem Verapamil vergleichbare Wirkung von 70% an 400mg, entspricht 2x10,8 mmol) • daher und aufgrund zahlreicher NW bevorzugt bei chron. • nach 4 d steigern auf 2x 400 mg, usf
CKS, bei denen andere Optionen versagen • regelmäßige Spiegelkontrollen morgens
• Wirkungseintritt bereits innerhalb einer Woche
nüchtern nach 12 Stunden Karenz • enges therapeutisches Fenster: Lithiumspie-
gel darf 1,2 mmol/l nicht überschreiten, 0,4 mmol/l sind wahrscheinlich schon ausrei-chend, 0,6–0,8 mmol/l sind optimal • Erfolgsraten bei ca. 70%
• 2–4 mg/d p.o.
• ggf. begleitend Antiemetika
• am besten 2 mg 1–0–1
• ebenfalls gut geeignet als Kurzzeitprophylaxe zur Überbrü- • bei Auftreten der Attacken in der Nacht: 2 mg
ckung 5 d vor Beginn der Wirksamkeitsentfaltung von oral zum Schlafbeginn • nicht mit Triptanen kombinieren
• auch bei Patienten mit nächtlichen Attacken vor dem Schla-
• Behandlungszeitraum nach Möglichkeit auf max. 4 Wochen
• additiv zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von Vera- • initial morgens 250 oder 500 mg i.v. oder
60–100 mg p.o. über 5 d, dann alle 4 d um • Erfolg bei ca. 70–80% der Fälle zu erwarten, beim chron.
10 mg reduzieren • Schwellendosis von 10–20 mg/d
• begleitend Magenschutz geben
• erst eine einzige Studie zeigte effektive Wirksamkeit der
• initial 5–10 mg/kg KG, dann alle 4 d um 5
Substanz in der Prophylaxe mg erhöhen (bis 20 mg/kg KG) bei Erwachse- • versuchsweise bei Versagen anderer Therapieoptionen indi-
nen etwa 1 200 mg (3x400 mg) täglich ziert (jedoch immer Mittel dritter Wahl) • konnte im Tierversuch zirkadiane Rhythmen beeinflussen;
außerdem GABAerge Dämpfung • Wirkungseintritt evtl. erst nach 4 Wochen
• Mittel zweiter Wahl beim episodischen, dritter Wahl beim • initial 1 mg/d dann erhöhen auf 8–12 mg/d
chronischen CKS (wegen der Gefahr der Retro- und Pulmo- (1–0–1 oder 1–1–1) nalfibrosen bei Langzeiteinnahme) • Momentan nicht lieferbar
• Wirkungseintritt nach 3–7 Tagen
• mindestens 1 Monat Pause nach Verwendung
• keine valide Studien, jedoch positive offene Fallserien
• langsame Aufdosierung mit 25 mg / Woche
• Wirkungseintritt nach 2–3 Wochen
bis zum Erreichen der Wirksamkeit oder NW-Grenze • Kann als Add-on-Therapie für einen begrenzten Zeitraum • meist 2,5 mg abends
gute prophylaktische Wirkung haben Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
A. May et al.: Therapieempfehlungen der DMKG
testen. Hierzu können Patienten für 1 oder von Lokalanästhetika, wie auch die von Prophylaxe
2 Tage stationär aufgenommen werden. Sauerstoff nur einem Teil der Patienten Die Erfolgsquote scheint vom CK-Typ und und auch nicht immer hilft. Trotzdem sol - Verapamil ist in der Dosierung von min- vom Alter abhängig zu sein und liegt bei te jeder CK-Patient diese Therapien aus- destens 3- bis 4-mal täglich 80 mg das Mit- etwa 78% (9). Die Therapie mit hyperba- probiert haben, da bei Wirksamkeit syste- tel der ersten Wahl bei episodischem und rem Sauerstoff hat keinen präventiven Ef- mische Nebenwirkungen vermieden wer- chronischem CK. In Abhängigkeit vom fekt auf CK (5). Anzumerken ist, dass die den. Dies ist umso wichtiger, als die Atta- Therapieerfolg muss manchmal von erfah- Inhalation von Sauerstoff bei manchen Pa- ckenfrequenz 8–12 Attacken pro 24 Stun- renen Spezialisten unter kardialer Kontrol- tienten die At acken nicht kupiert, sondern den umfassen kann.
le auch höher (> 720 mg) dosiert werden nur für 10–15 Minuten hilft und damit nur Ergotamin: Aufgrund des rasch nach- (41). Ein EKG vor Therapiebeginn und bei aufschiebt, die Attackenfrequenz nimmt weisbaren Plasmaergotaminspiegels wurde relevanten Dosiserhöhungen muss veran- dann scheinbar zu. früher Ergotamin als Aerosol-Spray emp- lasst werden. Aufdosiert wird in 80 mg Sumatriptan und Zolmitriptan: Der Se- fohlen (1). Hierbei wird zu At ackenbeginn Schrit en al e 3–4 Tage. Ab 480-mg-Tages- rotoninagonist Sumatriptan führt in einer insgesamt 2–3-mal je ein Aerosol-Stoß (à dosis sind bei weiterer Aufdosierung alle Dosis von 6 mg subkutan appliziert bei et- 0,35 mg) bei gleichzeitiger tiefer Inhalation 160 mg EKG-Kontrol en (8) und ggf. eine wa 75% der Patienten innerhalb von 5–20 verwendet. Hierunter werden etwa 75% Echokardiografie zu veranlassen, bevor er- Minuten zur Beschwerdefreiheit (12, 13) der Patienten innerhalb von 30 Minuten neut in 80-mg-Schrit en erhöht wird. Vera- und ist, wenn die Kontraindikationen schmerzfrei (44). Dieser Ergotamin-Medi- pamil eignet sich aufgrund seiner relativ (Schlaganfal , Herzinfarkt, Raynaud-Syn- haler wurde in Deutschland vom Markt ge- guten Verträglichkeit als Dauertherapie. drom, schwere Hypertonie) beachtet wer- nommen, ein Dihydroergotamin Mediha- Als relevante kardiale Nebenwirkungen den, sehr sicher. In einer Studie ist eine ler sol aber eventuel in der nächsten Zeit treten Bradykardien (in der Regel nicht do- Wirksamkeit auch für 20 mg Sumatriptan wieder eingeführt werden und ist in Öster- sisabhängig) (8), Obstipation und Ödeme als Nasenspray beschrieben. Für nasal ap- reich als Dihydroergotamin-Mesilat Na- auf. Auf relevante Interaktionen mit Beta- pliziertes Zolmitriptan (5 mg) wurde eine senspray (Migranal®) zugelassen. Ergota- blockern (Bradykardie), Statinen (erhöhtes Wirksamkeit gezeigt (7), die Nebenwir- min-suppositorien haben einen zu langsa- Rhabdomyolyserisiko) oder Grapefruitsaft kungen sind vergleichbar zu Sumatriptan. men Wirkungseintritt. Sie wirken aber in (Erhöhung der Verapamil-Dosis durch Im Vergleich ist subkutan verabreichtes der Kurzzeitprophylaxe.
Hemmung des Abbaus) muss geachtet wer- Sumatriptan al erdings deutlich wirksamer den. Wegen der eventuellen Notwendig- als nasales Zolmitriptan bei einer NNT keit, sehr hohe Dosen zu erreichen, wird von 12 für 5 mg Zolmitriptan nasal und Sonstige Verfahren
die Wirkung durchschnittlich erst nach 2,4 für Sumatriptan 6 mg s.c. (31). Es gibt Das in Deutschland, Österreich und der 14–21 Tagen erzielt, nur bei manchen Pa- eine ganze Familie an Triptanen, die al e Schweiz nicht zugelassene Dihydroergota- tienten früher. Somit eignet sich diese Sub- bei CK-Attacken helfen könnten. Orale min-Injektionspräparat (internationale stanz nicht bei Patienten mit episodischem Formulierungen waren jedoch in einer Apotheke) kann bei schweren At acken i.v. CK, die aktive Phasen unter 1–2 Monaten Metaanalyse nicht wirksam (31), was auch gegeben werden. Alternativ wurde für Oct- haben. In diesem Falle wären Kortison daran liegt, dass die eigentliche Attacke reotid 100 µg s.c. gezeigt, dass es ebenfal s oder Methysergid (momentan nicht erhält- nur 15 bis 180 Minuten dauert und orale in der akuten Attacke wirksam sein kann lich) aufgrund des raschen Wirkungsein- Applikationsformen einen späteren Wirk- (43).
trittes vorzuziehen. Wenn man sich ent- beginn haben. Im klinischen Al tag sind schließt Verapamil einzusetzen, kann zur Sumatriptan 6 mg s.c. und Zolmitriptan 5 Überbrückung der Zeit bis zum Wirkungs- mg nasal Mittel der ersten Wahl in der Prioritäten der Akutbehandlung
eintritt Prednison bei häufigen Attacken Mittel der ersten Wahl ist Sumatriptan als oder Ergotamintartrat (2 mg oral oder Lidocain: Nasale Instil ation von 1 ml subkutane Injektion, und fal s wirksam, al- supp.) bei vorwiegend nachts auftretenden 4–10%iger Lidocain-Lösung in das zum ternativ Zolmitriptan 5 mg nasal. Zusam- Attacken eingesetzt werden. Sehr selten Kopfschmerz ipsilaterale Nasenloch bei um menfassend hilft die topische Anwendung wird Ergotamin (2–4 mg) auch als Dauer- 45 Grad reklinierten und um ca. 30–40 von Lokalanästhetika, wie auch die von medikation (1–2 Monate beim episodi- Grad zur betroffenen Seite rotierten Kopf Sauerstoff nur einem Teil der Patienten schen CK und kurzen bouts) eingesetzt. führt bei etwa 25–30% der Patienten eben- und auch nicht immer konstant. Da oft ei- Alternativ kann auch ein orales Triptan mit falls innerhalb weniger Minuten zu einer ne At ackenfrequenz von mehr als 2 At a- einer langen Halbwertszeit wie Frovatrip- Attackenkupierung (38). Möglicherweise cken/Tag besteht, die oberhalb der empfoh- tan 2,5–5 mg zur Nacht gegeben werden, kann die Wirksamkeit durch spezielle Ka- lenen Triptantagesdosis liegen, kann im sofern die Attacken im Wesentlichen theder, die erlauben, das Ganglion spheno- klinischen Al tag eine Kombination aus nachts auftreten (22, 55).
palatinum gezielter zu erreichen, erhöht Triptanen für schwerere At acken und Sau- Kortikosteroide werden meist additiv, werden. Zusammenfassend ist jedoch zu erstoff bzw. Lidocain al eine oder in Kom- z. B. als überbrückende Therapie bei lang- verzeichnen, dass die topische Anwendung bination hilfreich sein.
samem Wirkungseintritt von Verapamil Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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eingesetzt (44). Es gibt aber auch Patienten, Methysergid war in der retardierten der anderen Optionen im Einzelfal unter- die ausschließlich unter Kortison schmerz- Form in Deutschland beim episodischen nommen werden. Valproinsäure wird initi- frei werden und dies sogar als Dauermedi- CK Mittel der zweiten Wahl. Methysergid al mit 5–10 mg/kg Körpergewicht begon- kation einsetzen müssen. Empfohlen wird ist bis 12 mg/die aufgrund einer möglichen nen und sukzessive bis 20 mg/kg Körperge- folgendes Dosierungsschema: Prednison Retroperitonelafibrose bei längerer Ein- wicht gesteigert. Der Wirkungseintritt beginnend mit der morgendlichen Einzel- nahme zeitlich begrenzt eingesetzt (max. kann bis zu 4 Wochen brauchen. gabe zwischen 60 mg und 100 mg für 5 Ta- 4–6 Monate) sehr wirkungsvol . Zum Zeit- Candesartan: Eine einzelne kontrol ierte ge und dann al e 4–5 Tage um 10 mg abdo- punkt der Leitlinienerstel ung hat die EMA Studie zeigte, allerdings nur in der Post- sieren. Nach Erfahrung der Autoren sind das Medikament weiter für diese Indikati- hoc-Analyse, einen möglichen Effekt des Dosen bis 500 mg i.v. in der Initialphase on bestätigt, allerdings ist es zurzeit nicht Angiotensin-II-Antagonisten Candesartan schneller erfolgreich. Beim Unterschreiten verfügbar. einer Schwellendosis von 10–20 mg (indi- Topiramat hat in einigen offenen Fal - Melantonin: Es gibt Einzelfallberichte, viduell auch höher) kann es zu erneuten studien einen guten Erfolg gezeigt (51). die von einer Wirksamkeit von 3–12 mg CK-Attacken kommen, in diesem Fall Große und valide Studien fehlen bislang. Melantonin täglich berichten (57), aller- muss die Dosis wieder erhöht werden. Eine Nach Erfahrungen der Autoren sind recht dings auch Berichte über die Unwirksam- Wirkung ist etwa in 70–80% der Patienten gute Ergebnisse zu erwarten, fal s das Me- keit (58) und valide Studien fehlen.
zu erwarten, kontrollierte Studien zum dikament vertragen wird (häufigste kli- Okzipitale Nervenblockade: In einer Einsatz von Kortikosteroiden bei CK gibt nisch relevante Nebenwirkung sind ko- jüngeren doppelblinden Studie wurde zu- es nicht, eine solche Studie wird in gnitive Defizite und depressive Verstim- dem die prophylaktische Wirksamkeit ei- Deutschland durchgeführt. Prednison sol - mung). Die Nebenwirkungsrate zumin- nes dreimalig im Abstand von 2–3 Tagen te wegen der Langzeitnebenwirkungen dest für Parästhesien und Geschmacksver- subokzipital injiziertes Kortikoids (ipsilate- nicht als Dauertherapie eingesetzt werden. änderungen kann durch eine langsame ral zur Schmerzseite) mit langer Halb- Ein begleitender medikamentöser Magen- Aufdosierung (25 mg/Woche) verringert wertszeit belegt (35). In vorangegangenen schutz ist obligat, über Nebenwirkungen werden. Angestrebt werden sol ten kleineren Studien und Fallserien war so- wie (auch bei kurzzeitiger Gabe möglicher) 100–200 mg/die, die Maximaldosis liegt wohl die Gabe eines lokalen Anästheti- Hüftkopfnekrose, akutem Glaukom und bei 300–400 mg/die.
kums, eines Kortikoids als auch die Kombi- bei Langzeitgabe Cushing-Syndrom, Hy- Ergotamine und Triptane können addi- nation aus beidem hilfreich. Für den klini- pertonus, Diabetes und Osteoporose muss tiv (nie in der Kombination) zu den obigen schen Al tag empfiehlt sich daher die Gabe aufgeklärt werden.
Medikamenten eingesetzt sehr wirksam eines lokalen Anästhetikums wie 4 ml 1% Lithiumkarbonat wird in Dosen zwi- sein. Früher wurden Ergotamine (ohne Lidocain in Kombination mit 4 mg Dexa- schen 600 bis 1 500 mg eingesetzt. Der Koffein als Zusatz) 1 oder 2 mg abends für methason oder kristal inem Triamcinolon, Plasmaspiegel von 1,2 mmol/l darf nicht kurze Zeit eingesetzt, um vor al em nächtli- welches in die Nähe des Hauptastes des N. überschritten werden, ein Serumspiegel che At acken zu verhindern. Auf dieser Er- occipitalis major subcutan injiziert wird. von mindestens 0,4 mmol/l scheint für eine fahrung aufbauend, wurden auch Triptane Nicht invasive Vagusstimulation: Der effektive Therapie nötig zu sein, ideal sind mit langer Halbwertszeit abends gegeben lokale Einsatz eines externen Stimulators 0,6–0,8 mmol/l. Der Wirkungseintritt er- erfolgreich eingesetzt. Allerdings werden zur transkutenen Stimulation des N. vagus folgt innerhalb einer Woche (11). Vor The- damit die nächtlichen At acken manchmal ist sowohl in der Attackenkupierung als rapiebeginn muss eine Überprüfung der nur in den Tag „verschoben". Zur intramus- auch in der Prävention von At acken viel- Elektrolyte, der Nierenwerte, der Schild- kulären Anwendung von Ergotaminen lie- versprechend (20, 53). Die prophylaktische drüsenwerte und des EKG erfolgen. Haupt- gen nur offene Studien vor (44). Dihydro- Wirksamkeit konnte in einer randomisier- problem sind die häufig beobachteten Ne- ergotamin (nur über die internationale ten Studie als Add-on-Therapie gegenüber benwirkungen wie Gewichtszunahme, Apotheke) kann als i.m.-Injektion in der einer Standardbehandlung in 40% der be- Muskelschmerzen und Koordinationsstö- Dosierung von 1 mg eine rasche Kupierung handelten Patienten gezeigt werden (20).
rungen. Lithium wirkt bei Überdosierun- der Attacke herbeiführen, ist aber häufig gen toxisch, was vor al em bei Niereninsuf- von Übelkeit begleitet. Wichtiger ist der Operative Therapieverfahren
fizienz zu beachten ist. Der weithin übliche Einsatz von intravenösem DHE (62) mit- Einsatz von Lithium stützt sich auf relativ tels Perfusor über 3 Tage (bis 8 mg) oder 5 Erst nach Versagen al er medikamentösen alte und kleine Studien. Dies in Verbin- Tage (bis 11 mg) unter stationären Bedin- Maßnahmen und sicherem Ausschluss ei- dung mit dem Nebenwirkungsprofil führt gungen, hierunter remit ieren viele refrak- nes symptomatischen CK sind beim chro- dazu, dass Lithium bevorzugt beim chroni- täre Patienten erfolgreich (52).
nischen Cluster operative Verfahren zu er- schen CK-Patienten eingesetzt werden sol - Valproinsäure: In nur wenigen, meist of- wägen. Der Grund liegt darin, dass sie of- te, wenn die anderen Therapieformen ver- fenen Studien wurde Valproinsäure einge- fenbar nicht bei al en Patienten und nicht sagt haben. Eine jüngere Fal serie legt eine setzt. Die Ergebnisse waren heterogen (18). immer anhaltend eine Besserung der Wirksamkeit auch bei der episodischen Nach Erfahrungen der Autoren kann die- Symptomatik bewirken, jedoch bei Opera- Verlaufsform nahe (66).
ser Therapieversuch bei Wirkungslosigkeit tionen, die im Bereich des Ganglion Gasse- Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.

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ri durchgeführt werden, die Gefahr einer zusätzlich und dann iatrogen hervorgeru- fenen Neuralgie des N. trigeminus oder ei- ner Anaesthesia dolorosa besteht. In weni- gen Einzelfal studien wurde ein Effekt be- schrieben durch die Applikation von Gly- zerol oder Lokalanästhetika in die Cisterna trigeminalis bzw. das Ganglion Gasseri, durch Hochfrequenz-Rhizotomien des Ganglion Gasseri, vaskuläre Dekompres- sionen, Bestrahlung der Eintrittszone des N. trigeminus (Gamma Knife) oder Resek- tionen des N. petrosus superficialis major oder des Ganglion sphenopalatinum. Es gibt jedoch auch diverse Fallstudien mit negativem oder sogar verschlechtertem Ausgang. Die Blockade des N. occipitalis major kann erfolgreich sein und ist daher auf jeden Fall vor einer operativen Thera- Abb. Verhältnis der Attackendauer zu den autonomen Symptomen bei den trigemino-autonomen
pie zu versuchen. Dies hat zwar keinen prä- diktiven Wert für den Erfolg einer event. geplanten Occipitalisstimulation, kann die- Schmerz diskutiert wird. Im Gegensatz zu rapamil behandelt werden. Aufgrund des se aber unnötig machen. Von neurodestru- den genannten Stimulationsarten wird bei langsamen Wirkungseintrittes können zur ierenden Verfahren wird generell abgera- der SPG-Stimulation nicht dauernd, son- Überbrückung vorübergehend Prednison dern nur während der Attacke bzw. inter- oder Ergotamin, im klinischen Al tag zu- Basierend auf PET und morphometri- mittierend mit prophylaktischem Ansatz nehmend auch orale Triptane mit langer schen Arbeiten wurde in therapierefraktä- stimuliert. In einer multizentrischen, ran- Halbwertszeit, zum Einsatz kommen. Bei ren Fällen eine tiefe Hirnstimulation des domisierten Studie (28 Patienten) zeigten relativ kurzdauernden CK-Episoden (< 2 posterioren, inferioren Hypothalamus dis- über 70% der Patienten entweder eine Monate) sind Methysergid (aktuell nicht kutiert. Positive Erfahrungen auch im abortive Wirkung auf die At acken oder die verfügbar) oder Prednisolon Mit el der ers- Langzeitverlauf liegen in einer Studie auch Attackenfrequenz sank signifikant oder ten Wahl. Bei Unverträglichkeit/fehlender doppelblind, vor (16, 17, 33, 34). Sekundä- beides (59). Fast al e Patienten erlebten Ne- Wirkung einer Substanz kommt alternativ re Verschlechterungen nach initialer Besse- benwirkungen durch die Operation (leichte die jeweils andere Substanz in Frage. rung sind beschrieben worden. Aufgrund bis mäßige Hypaesthesie im Ausbreitungs- Grundsätzlich gilt, dass bei Versagen der der Invasivität wurde dieses Verfahren al- gebiet des Nervus maxil aris für bis zu 3 Einzelsubstanzen Kombinationen versucht lerdings wieder verlassen. Monate Dauer) (59). Die Langzeitergebnis- werden sol ten und dass dann auch Topira- Ähnlich effektiv ist die bilaterale Stimu- se über 18 Monate bestätigen an einer grö- mat und Lithium zum Einsatz kommen. lation des N. occipitalis major (6, 36). Es ßeren Anzahl der Patienten diese Daten Überbrückend und bei akuten Exazerba- wurden zahlreiche kleinere Fallberichte und zeigen, dass, wenn diese Methode pri- tionen kann eine okzipitale Nervenblocka- und -serien über eine Anwendung der oc- mär erfolgreich ist, ein positives Anspre- de oder die systemische Gabe eines cipitalen Nervenstimulation (ONS) bei Pa- chen anhaltend ist. Inzwischen sind euro- Kortikosteroids versucht werden. Kortiko- tienten mit CK (36) und Einzelfal berichte paweit über 100 Patienten operiert worden. steroide finden meist nur kurzfristig und zur Wirksamkeit bei SUNCT- bzw. SUNA- Zudem stehen zunehmend nicht invasi- als Kombinationstherapie Verwendung. Syndrom oder der HC publiziert. Aller- ve Verfahren der peripheren Nervenstimu- Bei therapieresistenten Patienten kann ein dings hat die ONS eine recht hohe Neben- lation (N. supraorbitalis und N. Vagus) zur invasives Verfahren diskutiert werden, es wirkungsrate, die Reoperationen nötig Verfügung, deren Wirksamkeit allerdings existieren hierzu aktuel e europäische Con- macht. Zusammenfassend haben sowohl noch in kontrol ierten Studien nachgewie- sensus-Empfehlungen, ob und wann Pa- die DBS als auch die ONS eine etwa 50%ige sen werden muss.
tienten für welche Stimulationsmethode in Chance eine signifikante Besserung der Betracht zu ziehen sind (29, 40). Die Auto- Klinik zu erreichen.
ren empfehlen sich an die Diagnosekrite- Die Neurostimulation des Ganglion Prioritäten der prophylaktischen
rien für refraktäre Patienten zu halten (26) sphenopalatinum (29, 59) stel t einen wei- Behandlung
und ggf. die SPG-Stimulation mit den Pa- teren vielversprechenden alternativen Sti- Zusammenfassend sol ten Patienten mit tienten zu besprechen.
mulationsort dar, zumal gerade beim CK chronischen und relativ langdauernden ein autonom initiierter und unterhaltener episodischen CK-Episoden primär mit Ve- Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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toorbital halbseitig) sind sich die paroxys- 300 mg. Indometacin wird auf 3 Tagesdo- male Hemikranie und der CK sehr ähnlich sen, nach den Mahlzeiten eingenommen, In zunehmendem Maß haben niedergelas- (27). Stärkere Schmerzat acken werden von verteilt. Selten benötigen einige Patienten sene Ärzte, aber auch Spezialambulanzen Lakrimation oder Injektion der Konjunkti- höhere Dosierungen über 300 mg/d (we- Regressforderungen bei gesetzlich versi- ven begleitet. Die Attacken treten anders gen der kurzen Halbwertszeit von 4 Stun- cherten Patienten wegen zulassungsüber- als Clusterat acken ohne tageszeitliche oder den häufig und kleinere Dosen einsetzen). schreitender Verschreibung zu befürchten. saisonale Bindung auf, sprechen nicht auf Alle Patienten sol ten insbesondere auf- Dies gilt insbesondere für die Behandlung Sauerstoff inhalation an und können nicht grund der häufig erforderlichen Dauerthe- seltener primärer Kopfschmerzerkrankun- durch Alkohol getriggert werden.
rapie einen Magenschutz mit Protonen- gen. Für den CK sind nur Sumatriptan in Wichtige Unterschiede zum CK sind zu- pumpenhemmern kombinieren. Ödeme der parenteralen (s.c. Spritze) Applikati- dem die kürzere Dauer einzelner At acken können auftreten und bei Niereninsuffi- onsform, Zolmitriptan-Nasenspray und Li- (2–45 Minuten) und die höhere Häufigkeit zienz ist diese Medikation kontraindiziert. thium (hier nur Quilonum®, in Österreich (5–40, durchschnittlich 10 Attacken täg- Für gewöhnlich wird nach Sistieren der Quilonorm®) zugelassen. Al e anderen Me- lich). Darüber hinaus sind die autonomen Schmerzen die Dosis reduziert bis es zu ei- dikamente der ersten Wahl (Verapamil, To- Begleitsymptome oftmals weniger stark nem Wiederauftreten der Schmerzen piramat und Methysergid, in der Schweiz ausgeprägt und die Geschlechterverteilung kommt, so kann eine Erhaltungsdosis ge- auch Lithium) haben keine Zulassung für bei der CPH umgekehrt zu CK (F:M 7:1). funden werden. Alternativ – gerade bei diese Indikation und bei ihrer Verschrei- Ebenso berichten einige Patienten über die Unverträglichkeit – können andere bung bei gesetzlich versicherten Patienten Auslösbarkeit der Schmerzepisoden durch NSAIDs z. B. Naproxen oder Diclofenac, handelt es sich um eine Off-label-Anwen- Kopfwendung oder Druck auf die Segmen- aber auch Coxibe z. B. Celecoxib oder Eto- dung. Verapamil kann jedoch nach einem te C2 / C3. ricoxib (Dosierung jeweils individuel ) ver- Beschluss des GBA zu Lasten der GKV ver- Die für den CK-Patienten so typische sucht werden. In der Literatur existieren ordnet werden, ohne dass haftungsrechtli- Verlauf in aktiven und inaktiven Phasen darüber hinaus Berichte über die vereinzel- che Probleme für den verordnenden Arzt findet sich auch bei der PH, ebenso die Un- te Wirkung von Verapamil, Topiramat und entstehen. (www.g-ba.de/informationen/ terteilung in episodische und chronische Acetazolamid (68). beschluesse/1551/). Dihydroergotamin i.v. Verlaufsformen. Ein letztes, aber entschei- und Methysergid sind in Deutschland und dendes Unterscheidungsmerkmal zum CK Österreich nicht mehr zugelassen und nur ist die Behandelbarkeit mit Indometacin (2, Short lasting uniform neu-
noch als Importarzneimittel zu beziehen. 45). Das sichere Ansprechen der Patienten Zuvor sol te die Kostenübernahme mit auf diese Substanz ist diagnostisch obligat ralgiform headache with
dem zuständigen Kostenträger geklärt wer- wegweisend für die PH oder die HC (27). conjunctival injection and
den. Methysergid wird momentan vom Li- Bereits nach einer Woche (oft innerhalb tearing (SUNCT) (IHS 3.3)
zenzhalter nicht hergestel t, obwohl seine von 3 Tagen) ist unter ausreichender Medi- Wirksamkeit bei der EMA bestätigt wurde. kation mit einem deutlichen Rückgang der Klinik
Für die anderen TAK ist in Deutschland Beschwerden zu rechnen. Die Bezeichnung dieses Kopfschmerzsyn- kein Medikament zugelassen. Unter www.
droms beschreibt bereits die wesentlichen dmkg.de werden neben den evidenzbasier- Epidemiologie
klinischen Charakteristika (42). Patienten ten Leitlinien auch valide Publikationslis- mit der Diagnose eines SUNCT klagen ten für die einzelnen Indikationen publi- Die erste Beschreibung dieses Syndroms über extrem kurzdauernde (15 Sekunden ziert, um gerade niedergelassenen Kol egen findet sich 1976. Die Prävalenz ist sehr nied- bis 2 Minuten) einschießende Attacken Argumentationshilfen im Falle eines Re- rig. Man schätzt den relativen Anteil der Pa- neuralgiformen Schmerzcharakters hef- gresses an die Hand geben zu können. tienten mit einer PH an al en TAK mit etwa tigster und nicht selten vernichtender In- 3–6%. Ähnlich dem CK beginnt die Erkran- tensität. Die Attacken treten durchschnit - kung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. lich bis zu 60-mal täglich auf (gelegentlich Episodische (EPH) und
Auffal end ist jedoch die umgekehrte Ge- sogar bis zu 200-mal täglich) und sind chronische paroxysmale
schlechterverteilung, Frauen überwiegen im streng einseitig periorbital. Sie treten spon- Verhältnis zu Männern von 7:1. tan, teilweise aber wie bei der Trigeminus- Hemikranie (CPH) (IHS 3.2)
neuralgie (TN) getriggert z. B. durch Be- rührungen auf. Anders als bei der TN kön- nen Attacken ohne Refraktärperiode im- In der Kombination aus dem plötzlichen Aufgrund der Kürze der At acken kann nur mer und immer wieder getriggert werden. Auftreten der Schmerzparoxysmen, dem prophylaktisch behandelt werden. Indome- Wie al e TAK geht das SUNCT mit autono- Schmerzcharakter (messerstichartig- tacin 3x50 mg täglich, beginnend mit 3x25 men Begleitsymptomen einher, jedoch be- schneidend oder pulsierend), die Intensität mg unter Magenschutz und sukzessive schränken sie sich ausschließlich auf die (vernichtend) und die Lokalisation (fron- Aufdosierung, ggf. erhöhen auf 200 max. konjunktivale Injektion und die obligato- Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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risch ausgeprägte Lakrimation. Auch beim tiv war Methylprednisolon 1 000 mg i.v. so- sich neben der Kürze der At acken durch ei- SUNCT-Syndrom gibt es eine episodische wie eine i.v.-Aufsät igung mit Phenytoin in ne hohe At ackenzahl aus: So können ohne und eine chronische Verlaufsform. Einzelfällen wirksam. Ebenfalls wirksam weiteres bis zu 200 At acken/Tag auftreten. Der Unterschied zum CK ist die wesent- war in Einzelfällen die okzipitale Nerven- Trotz der klaren differenziellen klini- lich höhere Attackenfrequenz, die kürzere blockade. Operative Verfahren wie die vas- schen Eigenschaften wie Frequenz und Dauer einzelner Schmerzattacken und der kuläre Dekompression des N. trigeminus Dauer der Attacken sowie unterschiedli- neuralgiforme Charakter der Schmerzen. nach Jannetta sind in Einzelfällen erfolg- chem Ansprechen auf Medikamente wer- Bei der klassischen Trigeminusneuralgie, reich eingesetzt worden (15), was die klini- den doch viele der basalen Eigenschaften die differenzialdiagnostisch ausgeschlossen sche Nähe zur Trigeminusneuralgie de- von SUNCT und SUNA (das Auftreten in werden muss, ist die At ackenfrequenz der monstriert. Als neuromodulierende Ver- Episoden, begleitende autonome Sympto- ebenfalls elektrisierend einschießenden fahren wurden die hypothalamische tiefe me und Einseitigkeit) von anderen Kopf- Schmerzepisoden in der Regel noch höher Hirnstimulation sowie die okzipitale Ner- schmerzarten inklusive CK und PH geteilt. (bis zu mehreren 100-mal täglich) und bis venstimulation mit ebenfalls guter Wirk- Die Schmerzparoxysmen dauern al erdings auf seltene Ausnahmen fehlen die autono- samkeit bei einzelnen Patienten eingesetzt. üblicherweise 5–250 Sekunden, obwohl men Begleitsymptome, dafür besteht eine längere, dumpfere, interiktale Restschmer- Triggerung durch Kauen, Sprechen oder zen beschrieben wurden. Es können bis zu Kälte mit anschließender Refraktärperiode. Short lasting uniform
30 At acken pro Stunde auftreten, üblicher- Im Gegensatz zum SUNCT-Syndrom be- weise sind es jedoch nicht mehr als 5–6 pro trifft die Trigeminusneuralgie bevorzugt neuralgiform headache
Stunde, dies kann von aktiver Periode zu den zweiten und dritten trigeminalen Ast with autonomic symptoms
aktiver Periode schwanken. al ein oder in Kombination. (SUNA) (IHS 3.3.2)
Eine EBM-Empfehlung zur Behandlung existiert aufgrund der Seltenheit des Syn- droms nicht. Indometacin hat keinen Effekt Aufgrund der Seltenheit dieses Syndroms und im Gegensatz zum CK haben Sauer- Daten zur Prävalenz und zur Geschlechts- sind Daten zur Prävalenz und Geschlechts- stoff Inhalation, Sumatriptan und Verapa- verteilung für dieses Syndrom liegen nicht verteilung nicht vorhanden. Es handelt sich mil keinen durchschlagenden Effekt. Aus vor, da es sich um eine extrem seltene Kopf- um eine extrem seltene Kopfschmerzer- rein pragmatischen/diagnostischen Grün- schmerzerkrankung handelt. Das Verhält- krankung.
den sollte bei allen kurzdauernden Kopf- nis Frauen zu Männern ist unbekannt (25). schmerzat acken zunächst Indometacin versucht werden, bevor versuchsweise auch beim SUNA-Syndrom Lamotrigin oder Die Kopfschmerzat acken sind moderat Carbamazepin einsetzt werden. Gabapentin Die Behandlung ist oft schwierig, die Lite- oder schwer, strikt einseitig ohne Seiten- wurde in Einzelfäl en als effektiv beschrie- ratur besteht aus Kasuistiken und Fal seri- wechsel und dauern Sekunden bis wenige ben. Wie beim SUNCT kann pragmatisch en, sodass man keine Einzelsubstanz mit Minuten, treten mindestens einmal pro Tag eine okzipitale Nervenblockade versucht gesichert hoher Ansprechrate empfehlen auf und sind üblicherweise mit ausgepräg- werden und in frustranen Fäl en auf neuro- kann. Die bei der PH oder HC erfolgreich ten kranialen autonomen Symptomen ver- modulierende Verfahren wie beim SUNCT- angewandte Substanz Indometacin ist gesel schaftet. Prinzipiel gibt es 2 Arten: Syndrom ausgewichen werden.
nicht wirksam. Studien zur Behandelbar- entweder ausschließlich mit Lakrimation keit existieren nicht, lediglich einzelne Fal - und gerötetem Auge ipsilateral zum berichte in der Literatur berichten verein- Schmerz, oder eines der beiden Symptome Hemicrania continua (HC)
zelte prophylaktische Erfolge. In einer Fal - fehlt. Wenn diese beiden autonomen Symp- serien bei 81 Patienten (15) zeigte Lamotri- tome (Lakrimation und gerötetes Auge ipsi- (IHS 3.4)
gin eine Ansprechrate von 64%, wobei Do- lateral zum Schmerz) und keine anderen au- Klinik
sierungen bis 400 mg/Tag nötig waren, und tonomen Symptome vorhanden sind, han- Im Gegensatz zum CK klagen Patienten sol te daher als 1. Präparat versucht wer- delt es sich um ein SUNCT-Syndrom, an- mit einer HC über einen kontinuierlich den. Alternativ kann Gabapentin, Topira- sonsten wird es SUNA (short-lasting unila- vorhandenen Schmerz, auf den einzelne mat, Carbamazepin und Oxcarbazepin ver- teral neuralgiform headache at acks with Schmerzattacken unterschiedlicher Länge sucht werden.
cranial autonomic symptoms) genannt. Das aufgepfropft sind (27), die dann häufig mit In Fal serien war auch die akute intrave- SUNCT könnte also eine Unterform des autonomen Begleitsymptomen einherge- nöse Gabe von Lidocain («) erfolgreich in SUNA sein, hierzu sind weitere Studien er- hen. Ca. 50% der Patienten beschreiben ei- der Behandlung des SUNCT, dies sol te al- forderlich. Bis dahin wird jedes Syndrom als ne Zunahme der Schmerzen bei Nacht. Da- lerdings nur unter stationären Bedingun- eigene Subform angesehen. SUNCT und rüber hinaus ist die Intensität in der Regel gen mit einer Dosis von 1–4 mg/kg KG/h SUNA gehören zu den seltensten idiopathi- etwas milder und die autonome Mitbeteili- für max. 7 Tage versucht werden. Alterna- schen Kopfschmerzformen und zeichnen gung schwächer ausgeprägt. Über 50% der Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Patienten mit einer HC leiden von Beginn bis max. 300 mg. Auch diese Kopfschmer- IHS-Klassifikation (1) unter der Gruppe 4 an unter einem chronischen Verlauf. Nur zen sind wie die paroxysmalen Hemikranie „andere primäre Kopfschmerzen" geführt.
wenige (< 15%) erfahren einen anhalten- Indometacin-sensibel. Das Ansprechen auf den episodischen Verlauf mit alternieren- Indometacin ist spezifisch (auch in den Epidemiologie
den aktiven und inaktiven Phasen. Die IHS-Kriterien genannt) und meist prompt IHS-Definition setzt voraus, dass der Kopf- innerhalb 3o Minuten bis zu 48 Stunden. In Eine erste Beschreibung dieses Syndroms schmerz „side-locked", d. h. streng einseitig der Literatur existieren darüber hinaus erfolgte 1988. Das Verhältnis Frauen zu ist und nie die Seite wechselt. Normaler Fallberichte über eine positive Wirksam- Männern schätzt man mit 1,8:1 ein. Auffal- Weise bestehen auch milde autonome keit von Naproxen, Koffein, Coxiben oder lend ist, das im Gegensatz zu den meisten Symptome wie Lakrimation, konjunktivale Kortikoiden. Wie bei den übrigen TAKs TAKs, bei denen die Inzidenz vor allem Injektion, nasale Symptome und Ptose/ kann auch eine okzipitale Nervenblockade zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr am Miose, zumindest in den stärkeren versucht werden.
größten ist, beim primär schlafgebundenen Schmerzphasen. Das Syndrom spricht im- Kopfschmerz vor allem ältere Menschen mer auf Indometacin an, d. h. das komplet- betroffen sind (40–70 Jahre). Inwieweit te Sistieren der Symptome unter Indometa- Hypnic Headache
verminderter Sauerstoffpartialdruck oder cin ist Bedingung für diese Diagnose.
REM-Schlaf eine Rol e in der Pathophysio- Die HC wird nicht selten als halbseitiger (primär schlafgebundener
logie spielt, ist nicht geklärt. Insgesamt ist Kopfschmerz vom Spannungstyp oder chro- Kopfschmerz) (IHS 4.9)
diese Kopfschmerzform zu selten, um bis- nische Migräne fehldiagnostiziert. Es besteht Klinik
lang Patienten in größeren kontrollierten vermutlich eine nicht unerhebliche Dunkel- Studien zu untersuchen.
zif er, aber das absolute Ansprechen auf In- Der primär schlafgebundene Kopfschmerz dometacin hilft, dieses Syndrom gegen ande- gehört gemäß der aktuellen Internationa- Therapie
re Dif erenzialdiagnosen abzugrenzen. Al er- len Kopfschmerzklassifikation nicht zu den dings wurden bilaterale Fäl e beschrieben trigemino-autonomen Kopfschmerzen, Als wirksam und hoch spezifisch in der (24) und selten können Migränesymptome denn er weist nicht die typischen autono- Therapie hat sich das Trinken von starkem wie Übelkeit, Licht- oder Lärmempfindlich- men Begleitsymptome auf und ist nicht Kaffee/Espresso in der Schmerzattacke keit bei Verstärkung der Schmerzen auftre- streng einseitig (14). Jedoch berichten Pa- oder präventiv vor dem Schlafengehen er- ten. Als Faustregel ist es wichtig zu wissen, tienten, die unter dieser Art von Kopf- wiesen. Medikamentös ist die Gabe von Li- dass der Hintergrundschmerz der HC stärker schmerzen leiden, Symptome, die eine ge- thium oder Verapamil Mittel der ersten ist als der manchmal auftretende interparox- wisse klinische Überlappung mit den TAKs Wahl. Kontrollierte Studien existieren ysmale Schmerz der anderen TAK und dass zeigen, weswegen er phänomenologisch nicht. Indometacin ist nur in 20–30% der die phasenweise Verschlimmerung der HC gerne in diesem Zusammenhang genannt Patienten wirksam und entspricht damit länger anhält als die Paroxysmen der anderen wird und eine genaue differenzialdiagnos- der Wirksamkeit eines Placebos. TAK (24). Dies ist vor al em wichtig in der tische Abgrenzung zu den klassischen • Kaffee/Koffein: in der akuten Schmerz -
Dif erenzialdiagnose der HC von der PH.
TAKs erforderlich ist (14, 21, 28). at acke 1 oder 2 Tassen in der Regel aus- Den TAKs ähnlich ist das at ackenartige reichend, eventuel prophylaktischer Ef- Auftreten der Schmerzen, die oftmals auch fekt spät abends vor dem Zubettgehen einen der CPH oder der HC ähnlichen (Koffeintablet en) Das Syndrom wurde erstmals 1984 be- Schmerzcharakter besitzen, außerdem die • Lithium in retardierter Form zur Nacht
schrieben (63). Die Prävalenz ist unbekannt, zirkadianen Eigenschaften dieses Kopf- (meist reicht 1 Tablet e pro Tag) die Erkrankung wird jedoch wahrscheinlich schmerz in Form von streng nächtlichem unterdiagnostiziert. Im Gegensatz zum CK Auftreten der Attacken, oftmals zu einer Therapie der zweiten Wahl: überwiegen wie auch bei der PH die Frauen bestimmten Uhrzeit oder häufig aus den • Verapamil (Isoptin®): häufig bereits
gegenüber den Männern mit 2:1. Die Er- REM-Schlafphasen heraus. Selten berich- 40–80 mg als Einmaldosis hilfreich, krankung beginnt in der Regel im 3. Lebens- ten die Patienten auch über Attacken aus sonst bis 3x80 mg täglich jahrzehnt. Es wurden jedoch auch Fäl e be- dem Mit agsschlaf. Unterschiedlich ist da- • Indometacin 50–150 mg/die (zur
obachtet, in denen die Erkrankung schon ab gegen das erwähnte Fehlen autonomer einem Alter von 11 Jahren oder erst mit 58 Symptome, die mittlere Intensität und die Jahren ihren Beginn nahm. häufig bifrontale Lokalisation der Schmer- zen. Die Dauer der Episoden liegt bei 30 bis Primär stechende
120 Minuten (14). Auch das sichere An- sprechen auf Indometacin findet sich beim Kopfschmerzen (IHS 4.7)
Indometacin: 3x50 mg täglich, beginnend primär schlafgebundenen Kopfschmerz Klinik
mit 3x25 mg unter Magenschutz und suk- nicht. Aus al diesen Gründen wird der pri- Ebenfalls abzugrenzen von den TAK, je- zessive Aufdosierung, ggf. erhöhen auf 200 mär schlafgebundene Kopfschmerz in der doch differenzialdiagnostisch wichtig, sind Nervenheilkunde 3/2016 Schattauer 2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
A. May et al.: Therapieempfehlungen der DMKG
Tab. 3 Übereinstimmungen und Unterschiede in der Klinik und Therapie für die trigemino-autonomen und verwandte Kopfschmerzarten.
Paroxysmale
Hemicrania
gebundener
• Männer:Frauen 3:1
• Prävalenz
2%, wahrsch. höher • Alter (Jahre)
bohrend, stechend stechend bohrend, drückend mäßig bis stark orbital, temporal orbital, temporal einseitig, ausstrah- bifrontal, median • Attackendauer 30–120 min
sek. bis wenige min • Attackenfrequenz 1–8/d
• autonome Symp- ++
• Mittel der Wahl akut: Sauerstoff, Indometacin
Sumatriptan s.c. Koffein Tabl. Lithium und Zolmiriptan nasal, Lidocain na-sal prophylaktisch: Ve-rapamil, Kortikoide, Lithium, Methyser-gid • andere therapeu - Topiramat, Valpro- Verapamil, Ace- Carbamazepin, Naproxen/Coxibe, Indometacin, Vera- in der Regel nicht not-
tische. Optionen insäure, Ergotamin, tazolamid, Cele- Gabapentin, Koffein, Kortikoide pamil wendig, bei tgl. Paroxys- und Einzelfallbe- Frovatriptan, Intra- coxib, ASS, Piro- nasales Capsaicin, xicam, Topiramatokzipitale Neven-blockaden die primär stechenden Kopfschmerzen mit einem zugrunde liegenden primären Bei hoher und beeinträchtigender Atta- (primary stabbing headaches). Bei dieser Kopfschmerzsyndrom wie der Migräne, ckenzahl kann bei al en primär stechenden eigenständigen Gruppe, die früher auch dem Clusterkopfschmerz und Spannungs- Kopfschmerzen Indometacin prophylak- „flüchtig stechender Kopfschmerz" ge- kopfschmerzen spontan auf oder sind trig- tisch mit zum Teil ausgezeichnetem Erfolg nannt wurde, handelt es sich um paroxys- gerbar (kaltes Eis/Getränke). Unter diese eingesetzt werden. mal auftretende, nur wenige Sekunden- Kopfschmerzform werden das häufige bruchteile bis Sekunden andauernde „Jabs-and-Jolts-Syndrom" (randomisiert Epidemiologie
Schmerzat acken, die einzeln oder in Seri- auftretende, räumlich eng begrenzte, ste- en auftreten und umschriebene Areale am chende Kopfschmerzen), die „Icepick-like Der Kopfschmerz wird häufig bei Patienten Kopf betreffen, häufig nicht größer als ein pains" (auch auslösbar durch Kälte) und mit einem schon präexistenten Kopf- Cent oder eine 2-Euro-Münze (56). Vor- die „Ophthalmodynie" (sekundenandau- schmerz wie Migräne, Spannungskopf- zugsweise liegen sie im Versorgungsgebiet ernde, lancierende Schmerzen im Augen- schmerz oder Cluster diagnostiziert. Hier des ersten Trigeminusastes (frontal, orbital, winkel) subsummiert. Definitionsgemäß liegt die Prävalenz bei ca. 2–35%. Da je- parietal, temporal). Der Schmerzcharakter treten diese Schmerzen ohne fassbare orga- doch das alleinige Auftreten idiopathisch wird als stechend (stabbing) und mit Bezug nische Grunderkrankung spontan auf. Au- stechender Kopfschmerzen in der Regel zur Intensität als leicht bis mit elgradig be- tonome Begleitsymptome fehlen meist. keinen größeren Leidensdruck verursacht, schrieben. Er trit 1x/Jahr bis 100x/Tag auf Aufgrund der neuralgiformen Schmerz- dürfte die wirkliche Prävalenz weit höher und wiederholt sich in unregelmäßigen komponente ist es naheliegend, pathophy- liegen. Das Geschlechterverhältnis ist in et- Zeitabständen. Einzelne Schmerzattacken siologisch von paroxysmalen neuronalen wa ausgeglichen. Betroffen sind Menschen dauern Sekunden bis wenige Minuten. Ge- Entladungen auszugehen. Die Ätiologie jeden Alters (65). Symptomatische Fäl e im häuft treten diese Schmerzen bei Patienten dieser Entladungen ist jedoch nicht klar. Rahmen von chronisch entzündlichen Schattauer 2016 Nervenheilkunde 3/2016 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2016-03-10 ID: 1000491814 IP: 217.110.19.91 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Source: http://www.dmkg.eu/files/dmkg.de/aktuelles/pdf/2016-Cluster-Leitlinie-Nervenheilkunde.pdf