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Piano Nazionale Vaccini
(aggiornamento 2005) Sommario Pag. 3

Introduzione Pag. 5

La priorità nelle scelte delle strategie vaccinali: criteri generali Pag. 7

Parte Prima
1. Malattie prevenibili con la vaccinazione: cosa è cambiato negli ultimi 5 anni Pag. 10
2. Obiettivi di salute da raggiungere con le vaccinazioni e strategie di scelta Pag. 14
2.1 Obiettivi di salute e strategie di scelta per le vaccinazioni già in uso Pag. 14
2.2 Introduzione di nuovi vaccini: obiettivi di salute e strategie di scelta Pag. 30
2.3 Vaccinazioni di richiamo Pag. 54
3. Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva Pag. 64
4. Percorso verso il superamento dell'obbligo Pag. 66
5. Vaccinazione degli adulti e dei lavoratori Pag. 67
Parte Seconda
1. Monitoraggio degli eventi avversi a vaccini Pag. 68
2. L'indennizzo per gli eventi avversi causati dalle vaccinazioni Pag. 71
Appendici
1. La questione dei conservanti a base di mercurio nei vaccini Pag. 74
2. Schema dei recuperi (catch up) vaccinali Pag. 80
3. Standard di qualità per i servizi di immunizzazione Pag. 83
4. Interventi finalizzati ad aumentare la richiesta di vaccinazioni Pag. 106
5. Architettura del sistema informativo integrato vaccinazioni/malattie infettivePag. 108
6. Elementi dell'anagrafe vaccinale per ogni soggetto registrato Pag. 110
7. Modello per la rilevazione delle attività vaccinali Pag. 111
8. Schema di report sulla valutazione delle attività vaccinali a livello locale Pag. 114
9. Nuovo modello per la segnalazione di effetti avversi a farmaci e vaccini Pag. 116
10. Rappresentazione schematica del flusso per la farmacovigilanza Pag. 119
Bibliografia Pag. 120

S O M M A R I O
Nel 1999 veniva approvato, sotto forma di Accordo tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, il primo Piano Nazionale Vaccini, in esecuzione del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Il PNV 1999-2000 indicava gli obiettivi di salute, le strategie e le priorità per alcune malattie infettive prevenibili con vaccino, per le quali erano già previsti obblighi o raccomandazioni per l'attuazione di misure di prevenzione vaccinale. Le indicazioni fornite dal PNV 1999-2000 hanno contribuito, in modo sostanziale, alla acquisizione di una sempre migliore consapevolezza del valore delle vaccinazioni come strumento di medicina preventiva e ineguagliabile mezzo per il miglioramento dello stato generale di salute della popolazione. A distanza di circa 6 anni, alla luce tanto dei cambiamenti intervenuti nell'assetto istituzionale del Paese, con il trasferimento alle Regioni ed alle Province autonome di sempre maggiori responsabilità in materia di tutela della salute, quanto della comparsa sulla scena di nuovi strumenti per la prevenzione vaccinale, la Commissione Vaccini del Ministero della Salute ha elaborato un documento per la promozione delle vaccinazioni in Italia, che rappresenta il doveroso aggiornamento del precedente Piano Nazionale Vaccini. In definitiva, il documento è stato redatto considerando i seguenti obiettivi generali: ƒ mantenere elevate coperture vaccinali per le malattie per le quali sono stati raggiunti gli obiettivi previsti dai Piani Sanitari Nazionali 1998-2000 e 2003-2005, nonché dall'Ufficio Regionale Europeo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità; ƒ promuovere appropriati interventi vaccinali di recupero per le malattie per le quali è già stata definita una strategia operativa di base, ma per le quali non sono ancora stati raggiunti livelli di copertura ottimali; ƒ fornire indicazioni sui nuovi obiettivi perseguibili e sull'avvio di iniziative mirate di prevenzione vaccinale in seguito alla recente disponibilità di nuovi vaccini, come indicato dal PSN 2003-2005; ƒ incrementare la sicurezza delle pratiche di immunizzazione; ƒ incrementare gli interventi di ordine strutturale, organizzativo, formativo e comunicativo necessari per consentire l'evoluzione della politica vaccinale dall'ambito degli interventi impositivi a quello della partecipazione consapevole delle famiglie. Il documento, d'ora in avanti chiamato per semplicità Piano, consta di tre parti: la prima, dedicata ad una disanima della situazione epidemiologica nazionale delle malattie prevenibili con vaccino, oggetto di interesse nel PNV 1999-2000, dopo avere illustrato i risultati ottenuti in termini di aumento delle coperture vaccinali e controllo delle malattie bersaglio, individua i nuovi obiettivi di salute da raggiungere con le vaccinazioni e le relative strategie di scelta. Nella parte prima vengono inoltre affrontate le problematiche derivanti dalla comparsa sulla scena di nuovi vaccini, con particolare riferimento alla necessità di delineare strategie appropriate alla realtà nazionale e regionale, e viene proposto un calendario delle vaccinazioni di provata efficacia, da offrire sulla base delle strategie delineate. Infine, viene accennato alla necessità di intraprendere il percorso culturale, sia tra gli operatori sanitari che verso la popolazione generale, per arrivare, in tempi appropriati, al superamento della annosa questione dell'obbligo vaccinale. La parte seconda è dedicata alla delicata problematica dei possibili eventi avversi a seguito di vaccinazione, esaminando le modalità per l'attuazione di una corretta sorveglianza che non si limiti alla notifica, peraltro obbligatoria, dell'evento, ma assicuri un adeguato follow up dei casi di reazione avversa grave, anche ai fini del giusto indennizzo da corrispondere a quei casi, per quanto rarissimi, di complicanze gravi ed irreversibili a seguito di vaccinazione. A completamento del Piano viene proposta una ricca sezione di appendici relative ad aspetti pratici della implementazione delle attività vaccinali, nonché una parte che fornisce indicazioni anche sugli aspetti più propriamente operativi della attuazione delle strategie vaccinali, dalla garanzia di un sistema di qualità certificata e periodicamente verificata, alla adesione consapevole alle vaccinazioni, difficile - se non impossibile - in assenza di adeguati programmi di comunicazione e, nell'ottica di un progressivo e definitivo superamento dell'obbligo vaccinale, rivisita le azioni ritenute più efficaci ed adeguate per migliorare le coperture vaccinali. Le vaccinazioni sono uno strumento di prevenzione concettualmente semplice, ma formidabile: imitano la natura per costruire le difese immunitarie senza subire i danni delle malattie! Con vaccini somministrati una tantum o alcune volte nel corso della vita, si costruisce una memoria immunitaria di lunghissima durata, senza le conseguenze, a volte devastanti, delle malattie. Non viene mai sufficientemente ribadito il concetto che, insieme a quella di acqua non contaminata, la disponibilità di vaccini efficaci e sicuri ha fornito il massimo contributo in termini di miglioramento dello stato generale di salute di una popolazione. Le malattie infettive non riconoscono confini geografici e/o politici e tutte, ma in particolare quelle prevenibili da vaccino, chiedono un approccio globale e non localistico per la loro prevenzione ed il loro controllo: le grandi battaglie dell'OMS per l'eliminazione o l'eradicazione di una malattia infettiva vengono spesso realizzate sulla base di strategie vaccinali globali. Anche l'Unione Europea tenta con sempre più insistenza una armonizzazione delle politiche vaccinali dei suoi 25 Stati Membri; ancor più per vaccini di recente introduzione sul mercato che, mentre hanno raggiunto forma omogenea nell'unica registrazione all'Agenzia Europea del Farmaco, non riescono a proporsi in un'offerta attiva omogenea nell'intera Unione. Lo stesso successo delle vaccinazioni, d'altra parte, ha contribuito ad enfatizzare i pochi, ma non per questo minimizzati , aspetti negativi connessi alla loro pratica, rispetto agli enormi ed innegabili benefici. L'antica visione del vaccino come "obbligo di Stato", fatto dovuto, semiautomatico, non ne ha permesso una adeguata valorizzazione. A tutto ciò si aggiunge il fatto che, quanto più le campagne vaccinali hanno successo, tanto più si allontana dalla popolazione la percezione del rischio di malattia e, di conseguenza, si ingigantisce il bassissimo rischio di effetti collaterali nocivi da vaccino; ciò, insieme ad innegabili problemi di comunicazione, ha contribuito alla costruzione di una diffusa diffidenza antivaccinale, che ha fatto perdere di vista l'altra faccia del problema: le malattie e le loro gravi conseguenze evitate grazie alle vaccinazioni. Anche sul piano economico i vaccini soffrono di scarsa considerazione; sebbene la spesa complessiva per l'attuazione delle campagne di prevenzione vaccinale rappresenti una minima parte della spesa per la salute (circa l'1 per mille!), in Aziende Unità Sanitarie Locali dal budget annuale di molte centinaia di milioni di Euro viene spesso lamentata la mancanza di risorse per l'acquisto di vaccini, mentre non si batte ciglio per l'acquisto dell'ultima macchina ad alta tecnologia, né si discute dell'imponente spesa per altri prodotti farmaceutici. E' utile in ogni caso ricordare che: 1) nell'utilizzazione dei fondi vincolati per gli obiettivi di PSN relativi all'annualità 2004 (i cui progetti sono in fase di predisposizione ed approvazione) le Regioni si sono impegnate a destinare non meno del 20% delle risorse disponibili, per un importo nazionale di circa 200 milioni di euro all'implementazione locale del Piano nazionale della Prevenzione Attiva (Cernobbio, aprile 2004), delle cui 4 linee applicative una è dedicata al tema delle vaccinazioni; 2) La legge finanziaria 2005 prevede che l'Intesa Stato Regioni, che aggiornerà l'Accordo dell'8 agosto 2001, dovrà obbligatoriamente prevedere la realizzazione di un Piano nazionale della Prevenzione. Il Ministero della Salute proporrà che tale Piano sia costituito da una piena ed integrata applicazione del Piano di Prevenzione Attiva di Cernobbio, sopra ricordato, e che per la sua realizzazione, ad integrazione dei fondi già vincolati per gli obiettivi di PSN nel triennio 2005-2007, sia previsto un ulteriore stanziamento dedicato a valere sulle risorse complessive del SSN nello stesso triennio. A questo proposito va ricordata la necessità di garantire, in modo uniforme a tutta la popolazione italiana, un uguale diritto all'accesso alla prevenzione vaccinale: purtroppo i dati sulle coperture vaccinali continuano a segnalare disequità geografiche ed anche disequità per stato socioeconomico; disequità ingiuste ed anticostituzionali. Va quindi incrementato lo sforzo per superare questi problemi, anche per affrontare i nuovi traguardi che la ricerca biomedica ci offre. Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 (DPR 23 maggio 20031) prevede sommariamente un impegno sulle vaccinazioni, riassumibile nei seguenti obiettivi: - eliminazione entro il 2007 del morbillo, con relativa certificazione entro il 2010; - incidenza inferiore ad 1 per 100.000 abitanti per parotite, pertosse e malattie invasive causate da Haemophilus influenzae di tipo B entro il 2010; - avvio di iniziative mirate di prevenzione vaccinale, orientate alla riduzione dell'incidenza di varicella e malattie invasive da pneumococco. Tali risultati, conseguibili mediante iniziative che permettano il raggiungimento di adeguati livelli di copertura vaccinale, prevedono un impegno da parte dello Stato, delle Regioni e delle Province Autonome meglio definito dall'Accordo sui livelli essenziali d'assistenza (Accordo Stato Regioni del 22 novembre 20012; D.P.C.M. 29 novembre 20013). Questi fondamentali atti, tuttavia, non offrono dei veri e propri indirizzi di politica vaccinale, indispensabili ai fini della realizzazione di un percorso comune e condiviso nelle attività di prevenzione vaccinale. Per gli obiettivi previsti dal precedente Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, questa lacuna fu superata mediante la preparazione e l'approvazione, nei termini di Accordo Stato-Regioni, del Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 (Provvedimento 18 giugno 19994). Tale Piano ha avuto ripercussioni positive sulle politiche vaccinali del Paese, tanto da permettere, nel giro di pochi anni, un vero e proprio balzo in avanti della prevenzione vaccinale, soprattutto per ciò che concerne le vaccinazioni non obbligatorie. In questi anni sono intervenuti nuovi elementi che esigono un aggiornamento del precedente Piano Nazionale Vaccini, peraltro già ideato come valevole per un limitato termine, e che impongono la costruzione di un nuovo Piano Nazionale Vaccini. Si citano, a titolo di esempio, i principali: 1. Le modifiche del Titolo V della Costituzione Italiana, che assegna alle Regioni le competenze in materia di prevenzione. 2. L'ingresso nell'Unione Europea di dieci nuovi Paesi, portatori, tra l'altro, di importanti problematiche vaccinali. 1 Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 95 al n.139 del 18 giugno 2003 2 Gazzetta Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002 3 Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002 4 Provvedimento 18 giugno 1999, Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 144 al n. 176 del 29 luglio 1999 3. Il Piano Nazionale per l'Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, approvato nei termini di Accordo Stato-Regioni alla fine del 20035, anche in risposta alla grave epidemia di morbillo che ha interessato il nostro Paese a partire dal 2002. 4. Il grande progresso nel campo delle vaccinazioni realizzato dal Paese, anche grazie al Piano Nazionale Vaccini precedente, con il superamento delle lacune che ci relegavano, per alcune vaccinazioni, all'ultimo posto tra i Paesi Europei. 5. L'autorizzazione all'immissione in commercio, e l'utilizzazione, di nuovi vaccini contro le malattie invasive da pneumococco, la meningite da N. meningitidis sierogruppo C e la varicella, che permettono altre attività di prevenzione vaccinale. 6. L'autorizzazione all'immissione in commercio di nuove combinazioni vaccinali, già in ampio uso nel Paese, e che impongono la riformulazione di alcuni aspetti delle strategie
Per questi motivi la Commissione Nazionale Vaccini ha predisposto per il Ministero della Salute
una proposta di Piano Nazionale Vaccini 2004-2006, che verrà emanato una volta stipulato il
relativo Accordo tra Governo, Regioni e Province Autonome.
La priorità nelle scelte delle strategie vaccinali: criteri generali.
In considerazione del fatto che negli ultimi anni si sono resi disponibili nuovi vaccini e, probabilmente e auspicabilmente, altri se ne potrebbero proporre in un futuro prossimo, è opportuno fare un breve riferimento a come si giunga alla raccomandazione di una vaccinazione, comprendendola nel calendario delle vaccinazioni attivamente offerte alla popolazione. Il processo di definizione delle priorità nel campo delle vaccinazioni è un processo tecnico-scientifico complesso, che tende prevalentemente a due obiettivi: realizzare la migliore allocazione di risorse per massimizzare i risultati di salute, secondo principi di equità e solidarietà; richiedere che siano investite risorse adeguate per garantire il diritto alla protezione per le malattie prevenibili con le vaccinazioni. Senza voler entrare nello specifico, per grandi linee, l'introduzione di una nuova vaccinazione nel calendario di un Piano Nazionale deve essere considerata tenendo conto dell'impatto che le diverse strategie di introduzione produrrebbero nel nostro Paese, in base alle conoscenze scientifico-epidemiologiche della patologia che si vuole prevenire e alle prove di efficacia e di sicurezza del vaccino in questione. Considerati, dunque, gli obiettivi di salute che possono essere raggiunti e che devono essere condivisi da decisori, personale sanitario e popolazione generale, i vaccini registrati nel nostro Paese, per i quali siano state valutate le caratteristiche di sicurezza ed efficacia, possono essere indicati per la tutela del singolo bambino, indipendentemente da una loro valutazione in termini di priorità rispetto agli altri vaccini disponibili e somministrabili per obbligo di legge o raccomandazione. Altro discorso è la raccomandazione di un vaccino; tale fase infatti è frutto di una valutazione in termini di necessità per la comunità, perché la vaccinazione sia assicurata come livello uniforme di assistenza a tutta la popolazione o ad alcuni suoi sottogruppi ad alto rischio. 5 Deliberazione 13 novembre 2003, Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 195 al n. 297 del 23 dicembre Il confronto tra le diverse strategie possibili permetterà di ordinarle facendo riferimento, dunque, al succitato impatto e tenendo conto della fattibilità di una campagna di vaccinazione con riferimento agli obiettivi di popolazione previsti e, secondariamente, dei costi. Per definire le priorità di scelta nelle vaccinazioni, devono essere considerati: - l'analisi dell'impatto che l'introduzione di una strategia di vaccinazione può avere nel nostro Paese, che si basa essenzialmente sulla valutazione delle caratteristiche epidemiologiche della malattia che si vuole prevenire e sulla efficacia della vaccinazione; - il confronto tra le diverse strategie definite attraverso un modello che tenga conto soprattutto dell'importanza in termini di salute (impatto della vaccinazione) ma anche della possibilità di intervenire in modo efficace (possibilità di reale implementazione). La valutazione dell'impatto sarà effettuata, secondo principi generali, tenendo conto che: - essa è finalizzata a stabilire delle priorità, pertanto il dettaglio con cui verrà condotta è proporzionale al livello necessario alla decisione (che sarà minore per malattie già da tempo definite come prioritarie per gravità e frequenza, maggiore per quelle patologie per le quali stabilire l'impatto relativo è meno immediato e diretto); - dovendo stabilire il vantaggio di salute atteso introducendo la vaccinazione, siano definiti il peso epidemiologico della malattia e della efficacia della vaccinazione, attraverso una revisione sistematica della letteratura; - per quanto riguarda gli obiettivi di salute, si propone di considerare la riduzione, in ordine di importanza di: mortalità, sequele permanenti gravi, complicanze e ricoveri, incidenza di malattia e spese di assistenza; - i dati riguardanti l'incidenza delle malattie sono riferiti ad una popolazione completamente suscettibile e, quindi, ad una situazione di assenza di vaccinazione (per le molte malattie ad elevata infettività, e tipiche della prima infanzia, si assume che tutte le persone, prima o poi nel corso della vita, siano destinate ad ammalarsi); - l'incidenza cumulativa dei casi ed il numero dei decessi, complicanze e ricoveri evitabili vengono calcolati per tutto il periodo di efficacia della vaccinazione. Un possibile modello per il confronto tra le diverse strategie vaccinali è quello che propone di ordinare i problemi di salute in base a: - dimensione della popolazione; - gravità della patologia; - possibilità di intervenire in modo efficace. Una volta ordinate le strategie considerate, si potrà decidere quali vaccinazioni debbano essere garantite e incluse tra i livelli uniformi di assistenza, secondo le disponibilità organizzative ed economiche. Il costo delle diverse vaccinazioni e le risorse organizzative necessarie per ciascuna strategia vaccinale, viene così presentato in modo cumulato a partire dalla cima della lista delle priorità. In tal modo, è possibile individuare le attività che possono essere garantite dalle risorse disponibili e, al tempo stesso, le risorse aggiuntive da reperire per permettere un ampliamento dei livelli di protezione con le vaccinazioni. Ciò premesso, è comunque ormai indubbio per gli operatori del settore e, si spera, anche per gli organi amministrativi, che il processo di riqualificazione delle attività vaccinali passi anche attraverso una corretta e giusta considerazione delle risorse necessarie per condurle, alla stregua di altre prestazioni sanitarie. La scarsa considerazione in cui sono tenute le attività di prevenzione, a fronte delle prestazioni di diagnosi e cura, ha comportato il realizzarsi delle differenze nell'offerta dell'attività vaccinale sul territorio nazionale e, conseguentemente, ha portato a trascurare l'aspetto forse più nobile di un sistema sanitario nazionale: la tutela dell'individuo sano.
Parte prima

1. Malattie prevenibili con la vaccinazione: cosa è cambiato negli ultimi 5 anni
Le vaccinazioni sono tra gli interventi preventivi più efficaci a disposizione della Sanità Pubblica e costituiscono uno strumento fondamentale delle attività di promozione della salute. Grazie alle vaccinazioni è infatti possibile prevenire in modo efficace e sicuro malattie gravi o che possono causare importanti complicanze, sequele invalidanti e morte. Inoltre, la vaccinazione attuata su larga scala, secondo strategie appropriate, può consentire non solo il controllo delle malattie bersaglio, ma anche la loro eliminazione o addirittura l'eradicazione dell'infezione a livello mondiale, traguardo già raggiunto per il vaiolo e ormai prossimo per la poliomielite. La strategia nazionale di vaccinazione fa parte del vasto disegno nel campo della Sanità Pubblica orientato a privilegiare interventi che migliorino la salute e prevengano le malattie, riducendo in questo modo i bisogni e le spese necessarie alle cure. Attualmente in Italia rimangono obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B. Se pure il ricorso all'obbligo di legge può apparire anacronistico ai giorni nostri, va ricordato che lo strumento legale ha garantito il diritto alla salute e alla prevenzione di ogni bambino sul territorio nazionale e ha fornito la copertura finanziaria delle spese di vaccinazione, permettendo un ottimo controllo delle malattie così prevenibili. Ben prima di altri Paesi europei l'Italia ha eliminato la poliomielite (ultimi casi indigeni nel 1982), di cui è stata ufficialmente certificata l'eradicazione a livello europeo nel giugno 2002. L'ultimo caso di difterite in età pediatrica in Italia (peraltro in una bambina non vaccinata) risale al 1991 e da diversi decenni non si registrano casi di tetano in età pediatrica o adolescenziale; inoltre, l'incidenza dell'epatite virale B ha subìto, dal 1991 ad oggi, una drastica riduzione, superiore all'80%, nei gruppi di età destinatari dell'intervento vaccinale (0-14 e 15-24 anni). D'altra parte, anche nel campo delle vaccinazioni raccomandate sono stati realizzati progressi, particolarmente evidenti nel caso della pertosse che, a partire dalla seconda metà degli anni '90, ha raggiunto valori elevati di copertura (90%), mentre la percentuale di bambini adeguatamente vaccinati contro morbillo, rosolia e parotite e contro le infezioni invasive da Hib era ancora insoddisfacente (rispettivamente 56% e 20%) fino a pochi anni fa, con grandi differenze tra Regioni (fonti: Indagine ICONA, ISS 1998, Ministero della Salute, dati amministrativi forniti da Regioni e Province Autonome). E' proprio a partire dalla seconda metà degli anni '90 che sono state intraprese numerose iniziative ed azioni volte a migliorare la protezione vaccinale della popolazione italiana; in particolare, dopo l'approvazione del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, che per la prima volta indicava in maniera inequivocabile gli obiettivi operativi per tutte le vaccinazioni; nel 1999 è stato approvato dalla Conferenza Stato Regioni il primo Piano Nazionale Vaccini, che identificava per gli anni 1999-2000 gli obiettivi da raggiungere, le aree prioritarie di intervento e le azioni necessarie per migliorare l'offerta delle vaccinazioni sul territorio nazionale. Nello stesso anno è stato pubblicato il nuovo calendario per le vaccinazioni in età evolutiva (DM n. 5 del 7 aprile 19996), che includeva le vaccinazioni contro difterite, tetano, pertosse, polio, epatite virale B, infezioni invasive da Hib, morbillo, parotite e rosolia, senza distinzione tra le obbligatorie e le raccomandate. Nel 2001, le vaccinazioni previste dal calendario nazionale sono state incluse nell'Accordo tra Stato, Regioni e Province Autonome sui Livelli Essenziali di Assistenza – LEA (Accordo del 22 novembre 20017). La modifica del titolo V della Costituzione8, entrata in vigore nel 2001, ha individuato le aree di legislazione esclusiva o concorrente dello Stato e delle Regioni, identificando la tutela della salute tra le materie di legislazione concorrente per le quali la proprietà legislativa spetta alle Regioni, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato; viene in questo modo salvaguardata la stretta interdipendenza tra Stato e Regioni in materia, tra l'altro, di strategie vaccinali. Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, approvato con D.P.R. 23 maggio 2003 nel riportare l'attenzione sulla necessità di un maggiore e più efficace controllo di alcune malattie prevenibili con vaccino, ed in particolare, del morbillo, segnala le possibilità offerte dalla disponibilità di nuovi ed efficaci vaccini, che consente l'avvio di ulteriori iniziative mirate di prevenzione vaccinale. Nel 2003, infine, la Conferenza Stato Regioni ha sancito l'accordo sul Piano Nazionale per l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (Deliberazione 13 novembre 20039), che delinea le azioni da attuare per eliminare queste malattie entro il 2007. A questi aspetti normativi, si aggiunge il fatto che dal 1998 ad oggi sono stati introdotti sul mercato nuovi vaccini, sia come combinazione di prodotti già in uso (vaccini combinati tetra, penta ed esavalenti), sia come prodotti non disponibili prima, quali i vaccini coniugati contro le 6 Gazzetta Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999 7 Gazzetta Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002 8 Legge Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 infezioni invasive da pneumococco, i vaccini contro le infezioni da meningococco C, e quello contro la varicella. Per valutare l'impatto sulla copertura vaccinale di tutti questi elementi, nel 2003 è stata condotta una nuova indagine campionaria nazionale (ICONA 2003, ISS). I risultati mostrano, così come i dati routinari forniti al Ministero della Salute da Regioni e Province Autonome10, nel campione oggetto dell'indagine (bambini nati tra il 15 gennaio 2001 ed il 15 gennaio 2002), un miglioramento rispetto alla precedente indagine campionaria condotta nel 1998, ed il raggiungimento degli obiettivi nazionali previsti per tutte le vaccinazioni tranne Hib ed MPR. Infatti, le stime nazionali di copertura tra i 12 e 24 mesi di età per DT, poliomielite, epatite B e pertosse sono superiori al 95% (dato routinario per il 2003: 95,6 per DTP, 96,5 per DT-DTP, 96,5 per polio, 95,2 per epatite B). La copertura vaccinale per l'Hib, pur essendo inferiore al 95%, è aumentata di oltre quattro volte rispetto al 1998, passando dal 20% all'89% (dato routinario 2003: 89,9). E' presumibile che questo risultato sia attribuibile soprattutto al largo uso di vaccini combinati, che associano questo vaccino agli altri previsti nel primo anno di vita. L'indagine sul tipo di vaccino utilizzato ha infatti mostrato come l'85% circa delle vaccinazioni anti-Hib sia stato effettuato con prodotti combinati a quattro o più componenti. Per quanto riguarda la vaccinazione MPR, il divario tra aree geografiche si è notevolmente ridotto rispetto al 1998, grazie all'incremento delle coperture vaccinali osservato in tutte le Regioni del centro-sud; tuttavia la stima di copertura nazionale nei bambini tra 15 e 24 mesi è ancora inferiore all'80% (76%, mentre il dato routinario si attesta su valori dell'83,6). I risultati dell'indagine ICONA hanno mostrato inoltre che la protezione dei bambini con patologie croniche, per cui sono raccomandate vaccinazioni ulteriori rispetto a quelle routinarie, non è praticata adeguatamente. Questo si nota soprattutto per la vaccinazione antinfluenzale, che è stata praticata da meno del 10% dei bambini a rischio. In questo contesto appare sempre più importante poter disporre di evidenze scientifiche su cui basare le strategie ed istituire a tal fine meccanismi di verifica e monitoraggio della prestazione di prevenzione, che permettano una tempestiva valutazione in termini di efficacia e di efficienza dei programmi vaccinali. La situazione epidemiologica delle malattie prevenibili da vaccino, oltre ad essere sintetizzata nella tabella 1, per ciò che concerne coperture vaccinali e numero di casi notificati, è illustrata nei paragrafi che seguono in cui viene dato particolare rilievo ai cambiamenti occorsi negli 9 Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 195 al n. 297 del 23 dicembre 2003) 10 per l'anno 2003 i dati di copertura sono stati forniti, alla data del 14 agosto 2004, da 18 tra Regioni e Province Autonome, rappresentative di oltre il 95% della popolazione nazionale ultimi cinque anni, sia per quanto riguarda l'andamento delle malattie, per le quali sono già in atto programmi vaccinali per il raggiungimento degli obiettivi definiti dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e ribaditi da quello 2003-2005, sia per quanto concerne i nuovi vaccini che sono nel frattempo diventati disponibili. Alla fine di ogni paragrafo, vengono illustrati i possibili obiettivi di salute dell'eventuale programma esteso di vaccinazione, gli obiettivi di copertura vaccinale e le azioni da intraprendere. Tabella 1: Malattie prevenibili da vaccino. Sintesi dei livelli di copertura vaccinale raggiunti nel 2003 e del numero medio di casi notificati negli anni 1998-2002 anno 2003* vaccinale anno 1998-2002# classe 0-14 anni
Epatite virale B Infezioni invasive da Hib Morbillo(M-MPR1) Infezioni invasive da Infezioni invasive da nd: non disponibile * Fonte: dati routinari forniti al Ministero della Salute da Regioni e Province autonome ** Fonte: ICONA 2003 # Fonte: Sistema nazionale di notifica obbligatoria
(http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/malattie.jsp)
§ La copertura vaccinale è riferita agli individui >65 anni per la stagione 2002-2003 (fonte:
http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/documenti/Campagna_vaccinale2002-
2003.pdf ); il numero di casi è stimato dal sistema sorveglianza dell'influenza per le stagioni
1999-2000, 2000-2001, 2001-2002.

2. Obiettivi da raggiungere con le vaccinazioni e strategie di scelta


2.1 Obiettivi di salute e strategie di scelta per le vaccinazioni già in uso.

2.1.1 Difterite

Programma attuale di vaccinazione (DM n. 5 del 7 aprile 1999): tre dosi nel primo anno di
vita (ciclo primario), seguite da due richiami rispettivamente a 5-6 anni, e tra 11 e 15 anni.
Ulteriori richiami sono raccomandati a cadenza decennale.
La copertura vaccinale nazionale media per il ciclo primario è del 96%, ed è superiore al 90% in
tutte le Regioni.
Non sono disponibili dati di copertura vaccinale relativi ai richiami per adolescenti ed adulti,
tuttavia, uno studio di sieroepidemiologia condotto negli anni 1996-1997 ha mostrato che più del
95% della popolazione tra 2 e 19 anni è adeguatamente protetta. In seguito, il titolo anticorpale
diminuisce con l'età e circa il 30% degli individui tra i 40 e 59 anni non presenta anticorpi sierici
a titoli protettivi contro la difterite. Questa elevata percentuale di soggetti potenzialmente
suscettibili, osservata anche nelle altre nazioni industrializzate, è dovuta alla diminuzione nel
tempo della protezione conferita dalla vaccinazione, associata alla mancata effettuazione di
periodici richiami ed all'assenza di stimolazione naturale della risposta immune per la riduzione
della circolazione del germe ("booster naturali").
Epidemiologia. Il raggiungimento ed il mantenimento nel tempo di elevate coperture vaccinali
in età pediatrica, particolarmente a partire dalla seconda metà degli anni 60, quando la
vaccinazione antidifterica è stata eseguita routinariamente in associazione con l'antitetanica, ha
consentito una rapida diminuzione del numero di casi, per cui la difterite è ormai in Italia una
malattia rarissima: dal 1990 al 2003 sono stati riportati complessivamente 5 casi tra confermati
in laboratorio e probabili, di cui l'ultimo nel 1995. Di questi cinque casi, uno – mortale - era
importato dall'estero, mentre un altro, ad esito altrettanto infausto, riguardava una bambina
italiana non vaccinata contro la difterite. A questi, vanno aggiunti due casi di cosiddetta
pseudodifterite, con isolamento di C. ulcerans produttore di tossina difterica. Il riscontro di ceppi
di corinebatteri non difterici in grado di produrre tossina e, quindi, di dare luogo ad una forma
clinica in tutto e per tutto simile alla difterite classica, è sempre più frequente nei paesi
industrializzati, e costituisce elemento non trascurabile nelle strategie di prevenzione.
Peraltro, la difterite è ancora presente in molte parti del mondo, tra cui l'Europa dell'Est, dove
negli anni '90 si è verificata una vasta epidemia, con oltre 250.000 casi. Il rischio di malattia è
quindi sempre attuale; la diminuzione della copertura vaccinale tra i bambini, la presenza di
sacche di popolazione in condizioni socialmente disagiate, i frequenti viaggi internazionali
rappresentano potenziali fattori di rischio per la sua diffusione.
Vaccini disponibili. I vaccini contro la difterite sono disponibili in formulazione pediatrica e per
adulti. La formulazione pediatrica ha un contenuto di almeno 30 unità internazionali (U.I) di
anatossina difterica per dose, ed è utilizzata per il ciclo primario ed i richiami fino a 6 anni di età.
Dal 1998 ad oggi sono stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati a quattro o più
componenti, in cui il vaccino antidifterico a formulazione pediatrica è associato, oltre che al
vaccino antitetanico ed antipertosse acellulare, anche ad Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti questi
prodotti sono privi di tiomersale. I prodotti maggiormente utilizzati nel paese per le vaccinazioni
dei nuovi nati sono attualmente gli esavalenti, che combinano tutti i vaccini sopramenzionati.
La formulazione per adulti ha un ridotto contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose) e viene
utilizzata per le dosi di richiamo oltre i 6 anni e per la vaccinazione di adolescenti e adulti.
Attualmente sono disponibili sul mercato vaccini combinati che associano la componente
antidifterite di tipo adulto al vaccino antitetanico, all'antipertosse acellulare e all'IPV. Alcuni di
questi vaccini riportano indicazioni per l'uso sin dai 4 anni di età. Tuttavia, uno studio di
immunogenicità, recentemente condotto in Italia, ha mostrato che la vaccinazione di richiamo
effettuata a 5-6 anni con prodotti antidifterite del tipo per adulti induce medie geometriche
anticorpali significativamente minori della vaccinazione con la formulazione pediatrica, e quindi
una protezione verso l'infezione di minor durata nel tempo.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Nella attuale situazione italiana,
l'obiettivo è evitare la ricomparsa di casi di difterite, mantenendo elevati livelli di protezione
immunitaria nella popolazione. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), infatti,
ci si trova in una condizione di rischio se i livelli di suscettibilità sono superiori al 10% in età
pediatrica e al 25% negli adulti.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le altre vaccinazioni
previste dal calendario nazionale, il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 prevedeva il
raggiungimento di coperture vaccinali >95% entro i due anni. Questo obiettivo è stato raggiunto.
Tuttavia, data la presenza di una quota elevata di suscettibili in età adulta, è necessario che
queste elevate coperture in età pediatrica vengano mantenute. La diffusione sul mercato di
prodotti a ridotto contenuto di anatossina difterica, da utilizzare anche in età prescolare, impone
inoltre l'esecuzione di ulteriori richiami. Pertanto, è importante stabilire un obiettivo di copertura
vaccinale del 95% a 5-6 anni e l'effettuazione di richiami nel 90% dei soggetti tra gli 11 e 15
anni di età.
Azioni da intraprendere:
- mantenere coperture vaccinali elevate nei nuovi nati;
- raggiungere coperture elevate negli adolescenti;
- monitorare con strumenti adeguati, quali indagini ad hoc, le coperture vaccinali in età
prescolare e tra gli adolescenti.
2.1.2 Tetano

Programma attuale di vaccinazione. Il calendario vaccinale è lo stesso della difterite. La
situazione è analoga anche per quanto riguarda la copertura vaccinale, che è stabilmente elevata
entro i due anni (media nazionale: 96%). Non si dispone di dati riguardo all'esecuzione di
richiami tra adolescenti ed adulti. Una recente indagine condotta in 11 Regioni italiane ha
mostrato che solo il 54% degli individui >65 anni riferisce di essere vaccinato contro il tetano,
con un'ampia variabilità tra Regioni (range: 11-79%).
Epidemiologia. Dal 1992 ad oggi il numero di notifiche di tetano ha mostrato una bassa
tendenza alla diminuzione, i casi di tetano notificati annualmente sono stati in media 95, pari ad
un'incidenza di 1,6/1.000.000. Nonostante i grandi successi raggiunti rispetto all'epoca pre-
vaccinale, questa incidenza è nettamente superiore a quanto osservato in altre nazioni occidentali
(USA: 0,15/1.000.000; media Europea: 0,8/1.000.000).
Nelle schede di notifica dei casi di tetano si vede come il 60% circa ha informazioni sullo stato
vaccinale dei pazienti, e che oltre il 90% dei casi per cui è nota questa informazione risulta non
vaccinato, vaccinato in maniera incompleta, o con l'ultimo richiamo da più di dieci anni.
In Italia il tetano colpisce soprattutto gli anziani: negli anni 1994-2003, gli
ultrassessantacinquenni hanno rappresentato il 70% dei casi; confrontando il numero di casi
segnalati nell'ultimo decennio con quelli segnalati negli anni 1971-79, si osserva che negli
ultrasessantacinquenni l'incidenza del tetano è diminuita solo del 54%, rispetto ad una
diminuzione >90% osservata nelle altre fasce di età. Tra gli anziani, le donne sono più colpite
degli uomini con un rapporto maschi/femmine di 1:3, ed un picco massimo di incidenza di 2,4
casi/1.000.000. La letalità è ancora molto elevata (39% in media), ed aumenta con l'età,
raggiungendo il 43% negli ultrasessantacinquenni .
Vaccini disponibili. Come per la difterite, dal 1998 ad oggi sono stati introdotti in commercio
numerosi prodotti combinati a quattro o più componenti, in cui l'anatossina tetanica (40 U.I.) è
associata, oltre che ai vaccini antidifterico ed antipertosse acellulare, anche all'Hib, IPV ed
antiepatite B. Tutti questi prodotti sono privi di tiomersale. I prodotti maggiormente utilizzati nel
paese sono attualmente i vaccini esavalenti, che combinano tutti gli antigeni sopramenzionati.
Anche per i bambini in età prescolare, per gli adolescenti e per gli adulti sono stati introdotti sul
mercato vaccini combinati che associano la componente antitetanica al vaccino antidifterite a
ridotto contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose), all'antipertosse acellulare e all'IPV.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Al contrario di quanto avviene per le
malattie che si trasmettono da persona a persona, per il tetano il raggiungimento di coperture
vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta di
popolazione. Ogni persona suscettibile è quindi a rischio di contrarre l'infezione. Questo,
associato alla presenza ubiquitaria nell'ambiente delle spore tetaniche rende impossibile
l'eliminazione della malattia. Perciò, l'obiettivo del programma di vaccinazione è il controllo dei
casi, eliminando il tetano neonatale e riducendo l'incidenza nelle altre fasce di età.
Nella situazione italiana, in cui i casi di tetano neonatale sono eliminati dal 1982 e la malattia
colpisce soprattutto gli anziani, è necessario garantire a questa fascia di popolazione una
adeguata protezione vaccinale.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le altre vaccinazioni
previste dal calendario nazionale, il PSN 1998-2000 prevedeva il raggiungimento di coperture
vaccinali >95% entro i due anni e >95% a 5/6 anni. Questo obiettivo è stato raggiunto, tuttavia,
data la situazione italiana, a questo obiettivo va affiancato un obiettivo di protezione della
popolazione anziana, raggiungendo il 90% almeno di copertura in questa fascia di età.
Azioni da intraprendere.
- mantenere coperture elevate nei nuovi nati; - raggiungere coperture elevate negli adolescenti e monitorarle; - offrire in maniera attiva la vaccinazione antitetanica agli individui >65 anni. Campagne di vaccinazione potranno essere condotte in associazione con l'offerta della vaccinazioni antinfluenzale, offrendo a tutti una dose di antitetanica, ed ulteriori due dosi a chi non è mai stato vaccinato prima o ha uno stato vaccinale sconosciuto. La sensibilizzazione dei medici di famiglia verso la necessità di vaccinazione antitetanica degli anziani è indispensabile per garantirne il successo. 2.1.3 Pertosse

Programma attuale di vaccinazione. Il calendario vaccinale in vigore dal 1999 prevede tre dosi
nel primo anno di vita (ciclo primario), seguite da un richiamo a 5-6 anni. La copertura vaccinale
per il ciclo primario era già aumentata in maniera sostanziale fin dalla seconda metà degli anni
'90, con l'introduzione dei vaccini acellulari, passando dal 40% circa nel 1993 all'88% nel 1998.
Dal 1998 al 2003, la copertura vaccinale è ulteriormente aumentata, raggiungendo il 95%;
contemporaneamente il numero di Regioni con coperture inferiori al 90% è diminuito da dieci ad
una. Per quanto riguarda il richiamo a 5-6 anni, non sono disponibili dati di copertura vaccinale.
Epidemiologia. L'elevata copertura vaccinale ha ridotto drasticamente l'incidenza della
malattia; infatti, dal 1999 al 2003 il numero di casi notificati ha raggiunto il minimo storico, con
meno di 2.000 casi segnalati per anno. Il numero di casi si è ridotto soprattutto tra i bambini di
età inferiore ai 5 anni, dove è maggiore la percentuale di vaccinati.
I dati della sorveglianza pediatrica sentinella (SPES) mostrano infatti che la fascia di età più
colpita è quella 10-14 anni (incidenza 2003: 1,26/100.000), mentre l'incidenza minore si osserva
nei bambini di età inferiore ad un anno (incidenza 2003: 0,85/100.000). Questo dato è
confortante, soprattutto perché la pertosse è più grave nei bambini più piccoli. I dati italiani di
sorveglianza indicano infatti che tra i bambini, che contraggono la pertosse nel primo anno di
vita, uno ogni 14 viene ricoverato, e di questi uno ogni 850 muore. Anche se la pertosse negli
adulti ha di solito un decorso non complicato, dati internazionali e nazionali mostrano come
l'infezione in questa fascia di età sia una fonte importante di contagio per i bambini nel primo
anno di vita.
Vaccini disponibili. Dal 1999 ad oggi sono stati introdotti in commercio numerosi prodotti
combinati a quattro o più componenti, in cui il vaccino antipertosse acellulare è associato
all'antitetanico, all'antidifterico, a Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti questi prodotti sono privi di
tiomersale. I prodotti maggiormente utilizzati nel paese sono attualmente i vaccini esavalenti,
che combinano tutti gli antigeni sopramenzionati.
Sono inoltre disponibili prodotti che contengono un quantitativo antigenico ridotto della
componente antipertosse, in combinazione con la componente antitetanica, con il vaccino
antidifterite a ridotto contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose) e con l'IPV. Questi prodotti
vengono utilizzati per le vaccinazioni di richiamo, e sono autorizzati per l'uso già in età
prescolare.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Sia la vaccinazione contro la pertosse che
la malattia naturale non conferiscono immunità permanente; pertanto non è attualmente possibile
stabilire, per questa malattia, un obiettivo di eliminazione. Il controllo della malattia nei bambini
piccoli, che hanno il maggior rischio di complicanze, rappresenta quindi l'attuale obiettivo
primario del programma vaccinale. Considerato che i bambini e ragazzi più grandi presentano il
maggior rischio di malattia, va garantita l'offerta della vaccinazione a 5-6 anni; deve essere
inoltre valutata l'opportunità di offrire un ulteriore richiamo a 11-15 anni.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Mantenimento di elevate coperture
vaccinali (>95%) nei nuovi nati, raggiungimento di elevate coperture (95%) a 5-6 anni.
Azioni da intraprendere.
- mantenere coperture elevate nei nuovi nati; - rispettare rigorosamente i tempi previsti dal calendario per la somministrazione della prima - raggiungere coperture elevate in età prescolare e monitorarle con strumenti adeguati quali indagini ad hoc; - ottenere maggiori informazioni sulla frequenza di malattia tra adolescenti e giovani adulti e sulla fonte di infezione dei bambini nel primo anno di vita; - migliorare la diagnostica eziologica della pertosse.
2.1.4 Poliomielite

Programma attuale di vaccinazione. Dal 1999 ad oggi, la strategia di vaccinazione contro la
poliomielite ha subìto due successive modifiche. Nel 1999, infatti, con il DM n. 5 , il calendario
vaccinale basato sulla sola somministrazione di vaccino antipolio orale (OPV) è stato sostituito
da una schedula sequenziale, che prevedeva la somministrazione di due dosi di vaccino antipolio
inattivato (IPV), seguite da due dosi di OPV. In concomitanza con la certificazione
dell'eradicazione della polio dalla Regione Europea dell'OMS, avvenuta nel giugno 2002,
nell'agosto di quello stesso anno è stato adottato definitivamente, con il DM 18 giugno 2002, un
calendario basato sulla somministrazione esclusiva di IPV. Le dosi e le età di somministrazione
sono rimaste invariate (3 dosi nel primo anno di vita, seguite da un richiamo nel 3° anno). I
risultati dell'indagine campionaria ICONA 2003, insieme con i dati routinari mostrano che il
passaggio da OPV a IPV non ha modificato i livelli di copertura vaccinale, che sono stabilmente
elevati (media nazionale: 96% per tre dosi entro i due anni di vita).
Epidemiologia.
In Italia, gli ultimi due casi indigeni di poliomielite da virus selvaggio si sono
verificati nel 1982 (un vero e proprio piccolo focolaio epidemico, nella provincia di Napoli) ed il
nostro Paese, nell'ambito della Regione Europea dell'OMS, è stato ufficialmente certificato
libero da polio il 21 giugno 2002. La Regione Europea è stata la terza Regione dell'OMS ad
essere certificata libera da polio, dopo quella delle Americhe (1994) e del Pacifico Occidentale
(2000). La circolazione di poliovirus selvaggi rimane attualmente confinata a non più di 6 paesi
dell'Africa e del sub-continente indiano.
Vaccini disponibili. Con il passaggio all'IPV, sono stati introdotti sul mercato diversi prodotti
combinati, che associano la componente antipolio agli altri vaccini previsti in età pediatrica. Per
adolescenti ed adulti sono disponibili vaccini combinati che associano IPV a tetano, difterite e
pertosse.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. La poliomielite presenta caratteristiche
che ne consentono l'eradicazione, tra cui l'assenza di serbatoi non umani, il periodo di
contagiosità relativamente breve, l'assenza di portatori sani e, soprattutto la disponibilità di
vaccini efficaci. L'eliminazione è stata già raggiunta in vaste aree geografiche, l'attuale obiettivo
del programma vaccinale è arrivare ad eradicare l'infezione, mantenendo elevate coperture
vaccinali; a tali attività di profilassi immunitaria vanno affiancate attività di sorveglianza
epidemiologica e virologica, rappresentate dalla sorveglianza della paralisi flaccida acuta (PFA),
per mettere in evidenza nel modo più tempestivo possibile, eventuali casi di polio paralitica e
definire le caratteristiche dei poliovirus implicati, se selvaggi o di derivazione vaccinale
(VPDV). La possibilità di reintroduzione della malattia in territori indenni è sempre possibile
fintanto che siano presenti serbatoi, per quanto limitati, di poliovirus selvaggi ma oltre a tale
rischio deve oggi essere tenuto in considerazione quello legato ai virus vaccinali,che circolando
in popolazioni con irregolari livelli di copertura vaccinale, possono accumulare retromutazione
in quantità sufficiente a far loro riacquisire caratteristiche di neurovirulenza e trasmissibilità,
proprie dei ceppi selvaggi.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo di copertura >95% entro i
due anni è stato – da tempo - raggiunto; per evitare l'importazione di casi è essenziale mantenere
una elevata copertura vaccinale nei nuovi nati fino all'avvenuta eradicazione globale ed oltre,
fintanto che non siano state adottate decisioni concordate a livello internazionale per la
sospensione della vaccinazione antipolio orale.
Azioni da intraprendere.
- mantenere elevate coperture nei nuovi nati; - valutare la persistenza a lungo termine della risposta immune dopo vaccinazione con solo - attuare la sorveglianza delle PFA secondo i protocolli operativi appropriati11 per identificare prontamente eventuali casi importati di poliomielite da virus selvaggio o di derivazione vaccinale; - attuare il contenimento di laboratorio dei poliovirus selvaggi.
2.1.5 Epatite Virale B

Programma attuale di vaccinazione. Per i nati da madre HBsAg negativa, il calendario
vaccinale è immutato rispetto a quanto originariamente previsto dal DM 3 ottobre 1991, con tre
dosi da somministrare entro il primo anno di vita. Come previsto dalla legge 165/1991 ai fini
della saldatura immunitaria delle coorti di età da 0 a 24 anni, la vaccinazione obbligatoria degli
adolescenti è terminata nel 2003, in quanto a partire da quest'anno i dodicenni appartengono ad
un classe di nascita già vaccinata nel primo anno di vita. La vaccinazione antiepatite B inoltre,
prevista per i nati da madre HBsAg positiva entro 24 ore dalla nascita, continua ad essere
raccomandata ed offerta gratuitamente al personale sanitario ed ad altre categorie a rischio,
nonché come profilassi post-esposizione (DM 4 ottobre 1991; DM 20 novembre 2000). Le
coperture vaccinali con tre dosi entro i due anni di età sono elevate (media nazionale: 95%). Non
sono disponibili, se non in maniera frammentaria e relativamente ai primi anni
dell'obbligatorietà della vaccinazione, dati di copertura vaccinale negli adolescenti e nei gruppi a
rischio.
Epidemiologia. Il numero di casi segnalati di epatite B è in continua diminuzione. Se si
considerano tutte le fasce di età, il numero totale di notifiche è diminuito da 3.344 casi nel 1993,
con un'incidenza di 5,9 per 100.000, a 1.371 casi nel 2002, con un'incidenza di 2,8 (diminuzione
del 59% e del 52,5% rispettivamente). Il numero di casi osservato in età pediatrica (0-14 anni), e
negli adolescenti e giovani adulti (15-24 anni) è diminuito ancora più nettamente, con un
decremento dell'84% nei bambini (da 188 a 29 casi notificati, pari rispettivamente a 2,1 e 0,3
casi per 100.000) e dell'80,1% nella fascia di età successiva (da 1.126 a 215 casi, incidenza di
13,3 e 2,2 casi per 100.000). Attualmente il maggior numero di casi interessa persone tra i 25 e i
64 anni; in questo gruppo di età l'andamento della malattia è pressoché stabile (negli ultimi
cinque anni circa 1.000 casi per anno), rappresentando l'80% del totale dei casi notificati.
Vaccini disponibili. Sono attualmente disponibili sia vaccini monovalenti contenenti il solo
antigene di superficie del virus dell'epatite B che vaccini combinati con altri antigeni. Alcuni
vaccini antiepatite B possono contenere tracce di tiomersale derivanti dal processo di
11 Cfr Lettera Circolare n. 200.3/28/3610 del 6 agosto 2002 "Piano per il mantenimento della situazione di
eradicazione della poliomielite" preparazione. Per il ciclo vaccinale di base nei nuovi nati vengono utilizzati attualmente
soprattutto vaccini esavalenti contenenti anche l'antigene di superficie del virus dell'epatite B.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. Oltre alla diminuzione di nuovi casi
acquisiti in età pediatrica e tra gli adolescenti e, conseguentemente, alla riduzione del numero dei
nuovi portatori cronici del virus, l'attuale obiettivo di salute deve prevedere la riduzione dei
nuovi casi tra gli adulti (25-64 anni), mediante il potenziamento delle attività di vaccinazione dei
gruppi a rischio.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo di copertura >95% entro i
due anni è stato raggiunto e deve essere mantenuto.
Azioni da intraprendere.
mantenere elevate coperture nei nuovi nati; acquisire maggiori informazioni sulla vaccinazione dei gruppi a rischio, anche attraverso la sensibilizzazione di medici di famiglia ed operatori dei servizi sociali.
2.1.6 Infezioni invasive da Haemophilus influenzae b

Programma attuale di vaccinazione.
I vaccini contro le infezioni invasive da Hib, disponibili
in Italia dal 1995, sono stati inclusi nel calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva nel 1999;
il ciclo vaccinale di base prevede, per i nuovi nati, la somministrazione di tre dosi nel primo anno
di vita. La copertura vaccinale, valutata in base ai dati routinari forniti da Regioni e Province
Autonome al Ministero della Salute per l'anno 2002, è aumentata di oltre quattro volte rispetto al
1998, passando da circa il 20% all'80,4% (range regionale: 60,2 – 90,8%); tale aumento è stato
ulteriormente confermato dall'indagine ICONA 2003, che permette di stimare un tasso di
copertura per Hib dell'87% (range regionale: 64–98%). E' presumibile che questo brillante
risultato sia attribuibile soprattutto al largo uso di vaccini combinati, che associano questa
vaccinazione alle altre previste nel primo anno di vita. L'indagine ICONA sul tipo di vaccino
utilizzato ha infatti mostrato come l'85% circa delle vaccinazioni anti-Hib sia stato effettuato con
prodotti combinati a quattro o più componenti. Il 10% circa delle famiglie ha effettuato questa
vaccinazione privatamente. Analizzando le cause di mancata vaccinazione, si nota come i
problemi legati all'organizzazione del servizio o alla carenza di informazione rappresentino circa
un quarto dei motivi riferiti dalle famiglie.
Epidemiologia. L'aumento della copertura vaccinale per Hib ha avuto un grande impatto sulla
frequenza delle infezioni invasive causate da questo microrganismo; infatti, il numero annuale di
meningiti da Hib è diminuito dell'82%, passando da 130 casi nel 1996 a 23 nel 2003. Prima
dell'introduzione della vaccinazione, il 90% circa dei casi si verificava nei bambini di età
inferiore ai 5 anni, e in questa fascia di età l'impatto della vaccinazione è stato ancora più
marcato, con un decremento del 92% (da 114 casi nel 1996 a 9 nel 2003).
Vaccini disponibili. Sono attualmente disponibili sia vaccini monovalenti contro il solo Hib che
vaccini combinati con altri antigeni. Per il ciclo vaccinale di base nei nuovi nati vengono
utilizzati attualmente soprattutto vaccini esavalenti. Ad eccezione di due prodotti,
rispettivamente un vaccino singolo ed uno combinato con antiepatite B, in cui il polisaccaride
capsulare PRP è coniugato con il mutante non tossico della tossina difterica CRM197, tutti gli
altri prodotti contengono il PRP coniugato con l'anatossina tetanica. Studi nazionali ed
internazionali dimostrano che la vaccinazione anti-Hib è efficace non solo nel prevenire le
infezioni invasive, ma anche nel ridurre la prevalenza dei portatori sani che ospitano il germe nel
nasofaringe. La vaccinazione dei bambini a 11-12 mesi di età sembra essere particolarmente
efficace nel ridurre la frequenza di portatori, ottenendo un effetto di protezione di popolazione.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. L'attuale obiettivo del programma di
vaccinazione è controllare le infezioni invasive da Hib nella fascia di età più colpita dalla
malattia e più vulnerabile alle sue conseguenze invalidanti, cioè i bambini nei primi 5 anni di
vita.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Raggiungere e mantenere l'obiettivo
di copertura >95% entro i due anni.
Azioni da intraprendere. Per migliorare ulteriormente la copertura vaccinale:
garantire in tutte le Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL) l'offerta attiva del vaccino; mantenere e migliorare la sorveglianza delle infezioni invasive da Hib, curando che venga eseguita la tipizzazione dei ceppi isolati dai casi, e monitorare la frequenza dei fallimenti vaccinali; informare adeguatamente i genitori sull'importanza di questa vaccinazione, operando in collaborazione con i pediatri di famiglia.
2.1.7 Morbil o, Rosolia e Parotite

Programma attuale di vaccinazione.
Le vaccinazioni contro morbillo, rosolia e parotite sono
state oggetto di raccomandazioni fin dalla fine degli anni 70, con differenti obiettivi; nuovi nati
per morbillo, ragazze in età preadolescente per la rosolia. Dai primi anni 90 vengono utilizzati in
Italia, per la vaccinazione di nuovi nati e di bambini più grandi, vaccini combinati contro
morbillo, rosolia e parotite (MPR). Nel 1998 la stima nazionale di copertura vaccinale era pari al
56%, con ampie differenze tra Regioni e valori generalmente più elevati al centro-nord rispetto al
sud. Nel 1999, la vaccinazione MPR è stata inclusa nel calendario nazionale delle vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate, con indicazioni per la somministrazione della prima dose tra il 12°
ed il 15° mese, anche contemporaneamente alla terza dose dei vaccini previsti nel primo anno di
vita. Contemporaneamente, è stata raccomandata la vaccinazione dei bambini più grandi ancora
suscettibili, e l'introduzione di una seconda dose all'età di 5-6 anni o a 11-12 anni, limitatamente
alle Regioni in cui la copertura vaccinale entro i 2 anni avesse già raggiunto l'80%. La
vaccinazione selettiva delle adolescenti contro la rosolia continua ad essere raccomandata finché
non siano raggiunti livelli elevati di copertura MPR nella prima infanzia. Con la Circolare n. 12
del 13 luglio 1999 sono state in questo modo recepite le indicazioni fornite dal Piano Nazionale
Vaccini 1999-2000, che individuava la prevenzione del morbillo (e della rosolia congenita) come
la principale priorità nel campo delle malattie prevenibili con vaccino.
Nel 2002, la copertura vaccinale nazionale è aumentata del 47% rispetto al '98, raggiungendo
l'81,3% (dati routinari); inoltre, il divario tra aree geografiche si è notevolmente ridotto grazie
all'incremento delle coperture vaccinali ottenuto in tutte le Regioni del centro-sud, anche se
continuano ad essere osservate notevoli differenze di copertura (range 56,9 –92,3). Nonostante
questi risultati, la copertura nazionale è ancora assai distante dai valori necessari per
interrompere la trasmissione dell'infezione (95%). Non sono disponibili dati sull'esecuzione
della seconda dose, sulle attività di recupero dei non vaccinati e sulla vaccinazione antirosolia
delle adolescenti.
Epidemiologia.
Morbillo
. Negli anni 1998-2001 è stato raggiunto in Italia il minimo storico di incidenza del
morbillo, e la massima durata del periodo interepidemico. Nel 2002-2003, tuttavia, si è verificata una nuova epidemia, che ha interessato soprattutto le Regioni del sud Italia a minore copertura vaccinale. In Campania, dove l'epidemia è stata accuratamente indagata, sono stati stimati oltre 40.000 casi12, più di 1.000 ricoveri e quattro decessi. Sia nel 2002 che nel 2003 l'incidenza in età pediatrica aumentava con l'età, raggiungendo il picco massimo nei ragazzi tra 10 e 14 anni, dove la proporzione di vaccinati era minore. Rosolia. Anche per quanto riguarda la rosolia, negli anni 1998-2001 è stato toccato il minimo
storico di incidenza (mediamente circa 5 casi per 100.000), cui ha fatto seguito un aumento nel 2002. Nel 2003, invece, il numero di casi è diminuito. I dati SPES mostrano inoltre che dal 2000 al 2003 l'incidenza è sempre stata più elevata al centro-sud, con una maggiore frequenza nella fascia di età 10-14 anni. 12 Le notifiche pervenute al Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive sono state "soltanto" 18.028 per il 2002 e 10.311 per il 2003 (dato provvisorio) a testimonianza della notevole sottonotifica di queste, come di altre malattie, da parte di medici di famiglia, pediatri e medici ospedalieri. Considerando solo il sesso femminile, si nota che l'età media dei casi notificati è aumentata da 9,5 anni nel periodo 1976-80, a 11,7 nel periodo 1991-96. L'incidenza nelle donne in età fertile (15-44 anni), invece è diminuita, passando da 14 casi/100.000 a 10/100.000. Dal 1992 non sono più disponibili dati nazionali sulla frequenza di rosolia congenita, tuttavia, dalla revisione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) emerge che continuano a verificarsi casi (29 nel 1999; 11 nel 2000). Inoltre dati regionali mostrano che nel 2002, in coincidenza con l'aumentata incidenza di rosolia post-natale, si sono verificati casi di infezione in gravidanza, esitati in aborto, morte in utero e nati con sindrome da rosolia congenita. Parotite. Fino al 2001, la morbosità per parotite è rimasta pressoché invariata, con epidemie ogni
2-4 anni, ed un picco di oltre 40.000 casi notificati, pari ad un incidenza di 65,3 casi per 100.000, nel 2000. Dal 2002 viene osservato il minimo storico di casi notificati (rispettivamente, 5.700 e 1.900 circa, per un incidenza di 9,9 e 3 casi per 100.000). In questi stessi anni, i dati SPES mostrano che l'incidenza in età pediatrica è più elevata nei ragazzi più grandi, tra 10 e 14 anni. Vaccini disponibili. Attualmente la prevenzione di morbillo, rosolia e parotite è basata sull'uso
di vaccini trivalenti, che nel 2003 sono stati utilizzati da oltre il 99% dei bambini vaccinati
contro il morbillo nel secondo anno di vita (fonte: ICONA 2003). La disponibilità di prodotti
monovalenti è molto limitata; in particolare dal 2003, non sono più disponibili vaccini
monovalenti contro la rosolia. I prodotti MPR in commercio contengono tutti i ceppi Edmoston
749D o Schwarz per quanto riguarda la componente antimorbillo, Jeryl Lynn e derivati o Urabe
AM 9 per la parotite, e RA 27/3 per la rosolia. I vaccini antiparotite contenenti il ceppo Rubini
non sono più in commercio in Italia dal 2001.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. In accordo con gli obiettivi della Regione
Europea dell'OMS e del PSN, il Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia
congenita, approvato come Accordo tra Stato, Regioni e Province Autonome il 13 novembre
2003, ha stabilito l'obiettivo di eliminare queste malattie entro il 2007. L'uso di vaccini MPR
consente inoltre il controllo della parotite epidemica, permettendo di ridurre in modo
significativo le complicanze dovute a questa malattia.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Gli obiettivi di copertura MPR da
raggiungere entro il 2007 sono definiti dal Piano Nazionale di eliminazione, e prevedono:
raggiungere e mantenere, in ogni Regione italiana, una copertura vaccinale media del 95 % per una dose di MPR entro i due anni di vita, con coperture medie non inferiori al 90% in ogni distretto; raggiungere, in ogni Regione italiana una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età; raggiungere e mantenere, in ogni Regione italiana, una copertura vaccinale del 90% almeno per la seconda dose di morbillo somministrata all'età di 5-6 anni, a partire dal 2007.
Azioni da intraprendere.
Le azioni da intraprendere sono delineate del Piano Nazionale di
eliminazione, cui si rimanda per maggiori dettagli. In sintesi si riportano le azioni rivolte ai nuovi
nati ed al recupero dei suscettibili
- Nuovi nati:
somministrazione di due dosi di vaccino MPR, secondo le seguenti modalità: - prima dose a 12 mesi compiuti di vita, contemporaneamente alla somministrazione della terza dose delle altre vaccinazione dell'infanzia, e comunque entro il 15° mese; - seconda dose a 5-6 anni di età, contemporaneamente alla somministrazione della quarta dose di vaccino DTPa e IPV. - Suscettibili in età prescolare: - valutazione dello stato vaccinale e somministrazione di una dose di MPR durante le occasioni opportune rappresentate dalle altre vaccinazioni: quarta dose antipolio nel terzo anno di vita e quarta dose DTPa a 5-6 anni; - Suscettibili in età scolare: - offerta attiva di una dose di vaccino MPR nel corso dell'anno scolastico 2004-2005, a tutti i ragazzi che frequentano la seconda e terza media non vaccinati in precedenza o che abbiano ricevuto una sola dose di vaccino; - valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della prima dose di MPR contemporaneamente alla effettuazione del richiamo dT, a 13-15 anni; - offerta della seconda dose di vaccino MPR ai soggetti in età adolescenziale . Azioni aggiuntive per l'eliminazione della rosolia - Donne in età fertile: - vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non hanno una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per rosolia; - vaccinazione delle puerpere e delle donne che effettuano una interruzione di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione. - Personale esposto a rischio professionale: - Vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili; - Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale - Miglioramento della sorveglianza di morbillo e rosolia congenita, inclusa la conferma di - Attuazione di un sistema di anagrafi vaccinali informatizzate;
- Sorveglianza degli eventi avversi a vaccino, con valutazione del nesso di causa-effetto;
- Formazione ed aggiornamento degli operatori in merito al Piano di eliminazione;
- Informazione e comunicazione, all'interno dei servizi e rispetto alla popolazione generale.
2.1.8 Influenza

Programma attuale di vaccinazione: dato che l'Organizzazione Mondiale della Sanità indica
quale obiettivo primario della vaccinazione la prevenzione delle forme gravi e complicate di
influenza e la riduzione delle morti precoci nei gruppi ad aumentato rischio di malattia severa, il
vaccino in Italia, come negli altri Paesi europei, è prioritariamente raccomandato e offerto
gratuitamente ai soggetti di età pari o superiore a 65 anni e alle persone di tutte le età portatrici di
patologie che aumentano il rischio di complicazioni a seguito di influenza.
La vaccinazione viene inoltre consigliata al personale che opera negli ospedali e nelle altre
strutture sanitarie, ai familiari di soggetti ad alto rischio, ai soggetti addetti a servizi pubblici di
primario interesse collettivo ed ai soggetti che, per attività lavorativa, sono esposti al rischio di
infezione da virus aviario.
I dati forniti dalle Regioni e Province Autonome per la campagna 2002-2003 e 2003-2004
indicano, per i soggetti al di sopra dei 64 anni, valori di copertura vaccinale mediamente
superiori al 60%, con ampie variazioni tra Regioni.
Non sono invece disponibili valori di copertura per gli adulti portatori di fattori di rischio. Le
indagini a campione, condotte in alcune nazioni sviluppate, riportano valori generalmente bassi
di copertura, così come quelle condotte sul personale sanitario.
Per quanto concerne i bambini italiani, l'indagine ICONA 2003 ha evidenziato che solo l'8% dei
bambini a rischio, nel secondo anno di vita, viene vaccinato.
Epidemiologia: alla base della epidemiologia dell'influenza vi è la marcata tendenza di tutti i
virus influenzali a variare, cioè ad acquisire cambiamenti nelle proteine di superficie che
permettono loro di aggirare la barriera costituita dalla immunità presente nella popolazione con
esperienza pregressa di infezione e deve inoltre essere considerato anche il possibile
riarrangiamento virale fra i ceppi umani e i ceppi aviari.
Per questo motivo, l'aspetto più
saliente dell'influenza sono le epidemie stagionali che nel giro di poche settimane provocano
milioni di casi. I dati forniti dal sistema di sorveglianza dell'influenza INFLUNET indicano che
nella stagione 2003-04 la massima incidenza settimanale di sindrome influenzale è stata di 4 casi
per 1.000 abitanti, con un massimo tra i bambini di età 0-4 anni, in cui il tasso di incidenza è
stato pari a 14 casi per 1.000. La classe di età oltre i 65 anni invece ha presentato il tasso di
incidenza inferiore. Le caratteristiche dei virus influenzali fanno sì che possano emergere nuovi
ceppi in grado di provocare pandemie. La prevenzione vaccinale deve quindi tenere conto non
solo delle vaccinazioni stagionali ma anche delle necessità di aumentata domanda di un vaccino
in occasione di pandemia. Inoltre, a partire dall'autunno 2002 si è sviluppata nei Paesi
dell'Estremo Oriente un'estesa epidemia di influenza aviaria da virus A/H5N1. L'epidemia, che
secondo l'OMS è la più estesa di quelle fino ad ora registrate, dopo una parziale remissione ha
ripreso vigore nei mesi di luglio ed agosto 2004. Nel corso di detta epidemia si sono verificati
diversi casi di malattia, molti dei quali letali (al 7 settembre 2004 39 casi dei quali 28 deceduti)
in soggetti a contatto con volatili ammalati. Non vi è stata finora evidenza di trasmissione
interumana connessa a tali casi.
Nello stesso periodo, focolai circoscritti di influenza aviaria da ceppi A/H9N9 sono stati
segnalati in diversi Paesi, anche occidentali.
Ciò ha aumentato il livello del rischio di una nuova pandemia di influenza umana da ceppo
ricombinato.
Vaccini disponibili. Sono disponibili vaccini con virus interi inattivati (cioè uccisi), anche se
non sono commercializzati nel nostro Paese, e altri in cui sono presenti solo le parti fondamentali
per stimolare la risposta immunitaria: i vaccini split, a base di particelle virali disgregate
mediante solventi e i vaccini a subunità, in cui sono presenti solo alcune proteine di superficie
dei virus (emoagglutinina e neuroaminidasi). Sono inoltre disponibili vaccini contenenti sostanze
adiuvanti. I vaccini subvirionici (split e subunità) danno una buona protezione e sono ben
tollerati anche da soggetti particolarmente sensibili alle proteine esogene. L'immunogenicità dei
vari vaccini nei bambini è stata studiata parzialmente e la raccomandazione generica è quella di
effettuare, nei bambini fino a dodici anni non vaccinati in precedenza, due somministrazioni. In
Italia il consumo stagionale dei vaccini anti-influenzale è di circa 10-12 milioni di unità, quantità
che corrisponde approssimativamente alla popolazione dei soggetti oltre di età pari o superiore ai
65 anni. Annualmente, come consuetudine, il Ministero della Salute aggiorna le indicazioni per
la profilassi dell'influenza mediante la propria Circolare, in cui sono contenute anche rilevanti
informazioni sulle caratteristiche dei vaccini autorizzati.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione:
Il programma di vaccinazione contro l'influenza è stato finora mirato principalmente alla
prevenzione delle complicanze della malattia.
Numerosi studi hanno infatti dimostrato che la vaccinazione annuale dei soggetti di età pari o
superiore a 64 anni d'età è associata con una riduzione dell'ospedalizzazione e della mortalità
specifica e per tutte le cause. Sotto questo profilo l'obiettivo a breve termine è quello di
incrementare ulteriormente la copertura vaccinale negli ultrasessantacinquenni e soprattutto
quello di aumentare significativamente la copertura vaccinale nei soggetti di qualunque età
affetti da malattia cronica o condizioni patologiche che aumentano il rischio di complicanze,
nonché nei soggetti addetti a servizi di pubblica utilità o a rischio per motivi professionali,
mettendo in atto nuove forme di approccio per il loro reclutamento.
Un obiettivo a medio e lungo termine potrebbe essere rappresentato dall'ampliamento della
popolazione di vaccinati (ad es. bambini da 6 mesi a 24 mesi, adulti sopra i 50 o 60 anni) allo
scopo sia di ridurre la circolazione interumana dei virus sia di preparare la logistica per una
vaccinazione estensiva nel caso di una nuova pandemia.
In vista di tale eventualità l'Italia come altri Paesi si è dotata, in accordo con le raccomandazioni
dell'OMS, di un Piano nazionale per affrontare una eventuale pandemia influenzale; tale Piano13,
sottoposto al preventivo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e
Province Autonome, è oggetto di periodiche revisioni alla luce dell'evoluzione della situazione
epidemiologica internazionale.
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione: la disponibilità di vaccini sicuri ed
efficaci che consentono la prevenzione dell'influenza mediante un intervento con favorevole
rapporto costo-efficacia e costo-beneficio, rende opportuno il massimo impegno della Sanità
Pubblica nell'offerta attiva e gratuita della vaccinazione ai soggetti ad alto rischio identificati
nelle categorie di seguito elencate:
ƒ Soggetti di età pari o superiore a 65 anni.
ƒ Soggetti in età infantile ed adulta affetti da: - malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa la malattia asmatica), circolatorio, uropoietico, ovvero altre severe condizioni patologiche che aumentino il rischio di complicanze; - malattie degli organi emopoietici; - diabete ed altre malattie dismetaboliche; - sindromi da malassorbimento intestinale; - fibrosi cistica; - malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa l'infezione da HIV; - patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici. ƒ Bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione influenzale. Come già detto, per ridurre significativamente la morbosità per influenza e le sue complicanze
nonché gli eccessi di mortalità è necessario raggiungere coperture molto elevate (vicine al 100%)
nei soggetti ad alto rischio di tutte le età.
Il valore del 75% di copertura indicato nel PSN 1998-2000 deve pertanto essere inteso
come obiettivo minimo perseguibile.
Va inoltre sottolineato che, alla luce dei recenti episodi di influenza aviaria che hanno provocato
casi di malattia in persone esposte, per motivi occupazionali o ambientali ad animali infetti, la
vaccinazione antinfluenzale assume un rilievo sempre maggiore. L'Organizzazione Mondiale
della Sanità, infatti, ha evidenziato il grave rischio per la salute umana, rappresentato dalla
possibile emergenza di ceppi dotati di potenziale pandemico, che si verrebbe a determinare
qualora virus dell'influenza umana e di quella aviaria (in particolare A/H5N1) co-circolassero
negli stessi individui. La vaccinazione antinfluenzale con i vaccini attualmente disponibili, non
solo nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio ma anche nella popolazione generale, è in
13 Piano italiano multifase d'emergenza per una pandemia influenzale, Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 72 del grado di ridurre la possibilità di tale co-circolazione e di contribuire all'interruzione della catena
epidemiologica di trasmissione dei ceppi influenzali non pandemici.
Per tale motivo, oltre ai soggetti addetti ai servizi pubblici di primario interesse collettivo, la più
recente circolare dedicata alla prevenzione dell'influenza (Circolare n.1 del 2 agosto 2004)
aggiunge alle categorie cui la vaccinazione antinfluenzale va offerta attivamente e gratuitamente,
il personale che per motivi occupazionali, sia a contatto con animali che potrebbero costituire
fonte di infezione.
Nell'ottica di un'adeguata preparazione e risposta ad una possibile pandemia, obiettivi del
programma di vaccinazione sono anche il mantenimento ed il miglioramento della capacità di
fornire servizi ed assistenza sanitaria di qualità, proteggendo gli operatori sanitari e gli addetti
alla pubblica sicurezza ed altri servizi pubblici essenziali, e sostenendo in modo appropriato la
produzione di vaccini.
Azioni da intraprendere:
offrire attivamente ai gruppi a rischio la vaccinazione; predisporre registri di soggetti a rischio per l'offerta stagionale; monitorare l'offerta di vaccinazione alla popolazione bersaglio e identificare gli ostacoli al raggiungimento dell'obiettivo di copertura; migliorare la sorveglianza delle complicanze dell'influenza anche in età pediatrica; mettere a punto sistemi di offerta di vaccinazione in caso di pandemia. 2.2 Introduzione di nuovi vaccini: obiettivi di salute e strategie di scelta
Premessa

La ricerca scientifica dell'ultimo decennio ha prodotto nuovi vaccini, già disponibili per l'uso
umano e già ampiamente utilizzati su grandi gruppi di popolazione. Tre nuovi vaccini sono stati
recentemente registrati nel nostro Paese: il vaccino coniugato antimeningococcico C; il vaccino
coniugato antipneumococcico eptavalente, il vaccino antivaricella, ed è previsto che altri vaccini
siano registrati nei prossimi anni.
La registrazione di un vaccino, decretandone sicurezza ed efficacia, ne consente l'uso in accordo
con le indicazioni riportate nella scheda tecnica e secondo le raccomandazioni nazionali; quindi è
oggi possibile proteggere i bambini da varicella, infezioni invasive da pneumoccoco, meningite
meningococcica da sierogruppo C. I vaccini sono in libera vendita, somministrabili su
prescrizione medica. Si pone quindi il problema di esaminare strategie per un uso routinario di
questi vaccini orientato a specifiche strategie; per il vaccino antipneumococcico sono state già
emanate raccomandazioni14.
L'avvio di un programma di vaccinazione con un nuovo vaccino, che sia risultato sicuro ed
efficace e "registrato" dal Ministero della Salute, viene fatta sulla base di una valutazione
complessiva di diversi parametri.
In primo luogo le conoscenze epidemiologiche che forniscono le dimensioni del danno che la
malattia arreca alla comunità (morbosità globale e per età, mortalità, letalità, ospedalizzazioni,
sequele, altri danni sociali). Parimenti importanti sono le stime della riduzione del danno che può
essere ottenuto con la vaccinazione in rapporto alle strategie di impiego. L'utilizzo di modelli
decisionali, che assolvono alla funzione di esplicitare tutte le possibili conseguenze di una
decisione in modo da rendere evidenti i vantaggi e gli svantaggi di ogni possibile alternativa
sono assai utili per tale valutazione.
Inoltre, tenuto conto che le risorse che possono essere destinate alla salute non sono infinite,
anche nei Paesi industrializzati bisogna considerare il concetto di costo-opportunità. Gli studi di
farmaco-economia (costi-efficacia, costi-utilità, costi-benefici, minimizzazione dei costi) sono
utili per orientare le scelte; l'adozione di una nuova vaccinazione deve tenere conto delle
opportunità di risparmiare malattie molto gravi, anche se non frequenti in senso assoluto, della
possibilità di ottenere buoni riflessi sulla valutazione delle vaccinazioni da parte della
popolazione e del consenso fra gli operatori sanitari che principalmente li consigliano e li
somministrano, vale a dire igienisti, pediatri, infettivologi, medici di medicina generale.
La scelta di avviare nuovi programmi di vaccinazione dovrebbe essere sempre
accompagnata da azioni per valutare l'efficacia e l'efficienza degli stessi.
2.2.1 Vaccino coniugato per le malattie invasive da pneumococco nel 'infanzia


Epidemiologia: lo Streptococcus pneumoniae (Sp) è un batterio molto diffuso nella popolazione;
il suo serbatoio naturale è l'uomo. Nella maggior parte dei casi lo streptococco colonizza la
mucosa delle prime vie aeree senza determinare alcun sintomo. Dal rinofaringe può diffondere
localmente e causare sinusite, otite media (è la causa più frequente di otite media batterica nel
mondo) e raggiungere anche i polmoni causando polmonite. Inoltre, per cause non ancora ben
conosciute, alcuni sierotipi del batterio possono causare forme invasive con batteriemia e
meningite.
14 Circolare n. 11 del 19 novembre 2001 "Vaccinazione antipneumoccica in età pediatrica"; Indicazioni per la prevenzione ed il controllo della varicella, all'esame della Conferenza Stato-Regioni In Europa l'incidenza di malattie invasive da pneumococco è di circa 8-25 casi per 100.000 abitanti, inferiore a quella osservata negli stati Uniti d'America, anche se il minor ricorso all'accertamento tramite emocoltura ovvero il frequente utilizzo di antibiotici, potrebbero in parte spiegare la differenza. Tabella 2: Casi di Meningite da Pneumococco in Italia dal 1994 al 2004, distribuzione per classi di età (Sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti batteriche SIMI-ISS) * Dati non definitivi aggiornati al 15 novembre 2004
I dati più completi disponibili in Italia riguardano le meningiti, raccolti attraverso un sistema di
sorveglianza passivo condotto in collaborazione tra Ministero della Salute ed Istituto Superiore
di Sanità, e coordinato da quest'ultimo (vedi Tabella 2). Il patogeno più frequentemente
identificato da casi di sindrome invasiva meningitica, nel periodo tra il 1994 ed il 2003, è sempre
stato lo Sp (32% dei casi), seguito da Neisseria meningitidis (29%) e da Haemophilus influenzae
tipo b (18%): in particolare, Sp è risultato responsabile di quasi il 24% delle forme nel 1994, con
percentuali in crescita fino a più del 40% nel 2003 (crescita attribuibile in parte anche alla
concomitante riduzione del numero di casi dovuti ad Haemophilus influenzae b). Era tuttavia già
evidente, nei fatti, che queste cifre indicassero solo in parte la reale importanza dei singoli agenti
infettivi, sia a causa della sottostima legata al sistema di sorveglianza (benché con il trascorrere degli anni la qualità del rilevamento fosse andata migliorando), sia perché per un consistente numero di soggetti (circa il 20%) mancava l'identificazione dell'agente eziologico. L'esperienza degli altri Paesi Europei insegna però che, oltre alle meningiti, sono le sepsi e le polmoniti batteriemiche in età pediatrica a rappresentare la parte più consistente delle manifestazioni di infezione pneumococcica (fino al 70% di tutti i casi di malattia invasiva da Sp). Nel 2002 l'Istituto Superiore di Sanità ha avviato un programma pilota di sorveglianza attiva delle patologie invasive in due Regioni (Piemonte e Puglia). I risultati hanno mostrato come, con un ragionevole e metodico ricorso all'approfondimento diagnostico mediante emocolture, l'incidenza stimata raggiungesse un'incidenza effettiva di 11,3/100.000 bambini nei primi due anni di vita, valore ben superiore a quelli sino allora disponibili. Nell'ambito di una rete di sorveglianza attiva ospedaliera, patrocinata dalla Società Italiana di Pediatria e dall'Associazione Italiana per lo Studio degli Antimicrobici e delle Resistenze si è dimostrato che la proporzione di batteriemie da pneumococco è pari all'1,2% di tutte le emocolture eseguite su bambini febbrili: tale valore appare molto significativo, soprattutto in confronto ai dati più esaurienti disponibili, ad esempio, nelle casistiche USA, dove la prevalenza si aggira intorno all'1,6% . Questo dato è ulteriormente rafforzato dai risultati di due studi: uno, del Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica dell'Università di Verona e della Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) di Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino Alto Adige/Sud Tyrol, ha evidenziato un'incidenza di 53,9 casi/100.000 bambini <3 anni d'età; l'altro, realizzato dall'Istituto d'Igiene dell'Università di Sassari in collaborazione con la Clinica pediatrica e con la FIMP della Sardegna, ha permesso di stimare un'incidenza annua altrettanto elevata, pari a 47,4/100.000 bambini <5 anni d'età. Il proseguimento delle due esperienze sta portando a stime d'incidenza ancora maggiori (aggiornamento al 30 settembre 2003), rispettivamente il 63,8/100.000 (<3 anni) ed il 62,0/100.000 (<5 anni). Questi risultati indicano un'incidenza simile a quelle segnalate da altri Paesi europei, anche se necessitano, oltre che del completamento della raccolta dati, del vaglio di una pubblicazione scientifica. In tutte le esperienze condotte, poi, si è osservato che meno del 10% dei bambini colpiti risulta affetto dalle canoniche condizioni di rischio e che la frequenza delle sepsi e delle batteriemie pneumococciche è particolarmente elevata nel primo anno d'età. Un ulteriore dato di particolare interesse consiste nel fatto che, soprattutto al di sotto dei 2 anni d'età, l'81% dei casi di sepsi risulta causato da sierotipi contenuti nel vaccino eptavalente, che conferma così la sua adeguatezza anche alla realtà italiana. Questa informazione era, finora, confermata solo dalla casistica elaborata dalla sorveglianza passiva dell'ISS (anni 1997-1999), che dimostrava come l'80% dei ceppi isolati dal liquor di bambini affetti da meningite pneumococcica apparteneva ai sierotipi del vaccino. D'altra parte già nel 2002 era stato pubblicato uno studio italiano sullo stato di portatore nei bambini, che dimostrava come i sierotipi colonizzanti, e quindi possibili responsabili di patologia, corrispondessero nel 78% dei casi a quelli contenuti nel vaccino eptavalente. Ulteriori dati italiani dimostrano che le polmoniti da Sp nei bambini di 2-5 anni sono dovute, nel 60% circa dei casi, a sierotipi presenti nel vaccino. Immunogenicità, efficacia e sicurezza del vaccino.
Il vaccino eptavalente coniugato contro lo pneumococco, contenente i sierogruppi: 4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, 23 F e 6B è stato registrato in Italia nel 2001. La circolare del Ministero della Salute n.
11 del 19/11/2001, individua nei bambini a rischio i soli soggetti a cui offrire una vaccinazione
attiva, sottolineando l'importanza della predisposizione di un accurato sistema di monitoraggio
del programma vaccinale, con particolare riguardo alla sierotipizzazione dei ceppi di S.
pneumoniae
isolati da campioni clinici prelevati da pazienti affetti da forme invasive.
Il vaccino è in grado di indurre una buona risposta anticorpale, a partire dal 3° mese di vita, e di
stabilire un'adeguata memoria immunologica nei soggetti. Ciò consente di proteggere dalle
infezioni pneumococciche invasive i soggetti più a rischio, quelli che, a tutt'oggi, non sono
tutelabili dal vaccino 23-valente. Inoltre può essere somministrato senza significativa perdita
d'efficacia con lo schema a tre dosi (3-5-11 mesi) adottato sia in Italia sia nei Paesi scandinavi.
Il vaccino contiene i sierotipi di Sp più spesso presenti nella determinazione delle infezioni gravi.
Se ciò è scontato per gli USA, ove il vaccino è prodotto, lo stesso è stato documentato esser
valido anche per l'Italia. E' tuttavia necessario sorvegliare un eventuale aumento di sierotipi
responsabili d'infezioni gravi diversi da quelli contenuti nel vaccino, a seguito del suo uso esteso.
Le sperimentazioni finora effettuate dimostrano che la sua efficacia sul campo (effectiveness) è
eccellente nella prevenzione delle patologie invasiva da Sp, ed è favorevole anche per le
polmoniti attribuibili a Sp, mentre i dati di efficacia per ciò che concerne la prevenzione di altre
forme ad elevata morbosità ma clinicamente meno importanti, quali le otiti medie, sono ancora
limitati.
L'esperienza condotta negli USA ha confermato che una campagna vaccinale estesa a tutti i
neonati non solo riduce l'incidenza di patologie invasive nella popolazione pediatrica (nel caso
specifico, da 188 casi/100.000 per anno a 59/100.000 per anno), ma anche nella popolazione
generale (32% in meno nel gruppo d'età 20-39 anni e 18% in meno nei soggetti >65 anni), per un
evidente effetto di "herd immunity" che deriva dall'elevata immunogenicità, anche mucosale, del
vaccino coniugato, con una riduzione della proporzione di portatori nella popolazione.
Il vaccino eptavalente coniugato contro lo pneumococco ha un elevato profilo d'immunogenicità
e di sicurezza, dimostrato anche in occasione di somministrazione concomitante con altri vaccini
del calendario nazionale.
Il vaccino eptavalente coniugato, ad esempio, mostra effetti collaterali accettabili. Le reazioni
locali si verificherebbero analogamente a quanto succede per la vaccinazione DTaP (13-18% di
reazioni locali) e analogamente al vaccino coniugato per la meningite da Hib (febbre >=38°C:
15-23%).
Vaccini disponibili e schedula vaccinale
Attualmente è disponibile solo un tipo commerciale di vaccino pneumococco eptavalente
coniugato, contenente da 2 a 4 microgrammi ciascuno dei polisaccaridi o oligosaccaridi dei
sierogruppi 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F coniugati ciascuno alla proteina vettrice (tossoide
difterico-CRM 197); gli antigeni sono adsorbiti su fosfato di alluminio.
Detti sierogruppi sono responsabili al momento, dell'89 % delle forme invasive da pneumococco
nell'infanzia.
Per quanto riguarda la schedula vaccinale (numero di dosi e l'intervallo temporale fra le stesse,
necessari per ottenere un livello di protezione ottimale), le indicazioni si basano principalmente
sull'esperienza degli USA, che prevedono un ciclo vaccinale di quattro dosi (2°, 4°, 6° mese con
richiamo al 12° mese). La posologia riportata sulla scheda tecnica valida per la Comunità
Europea, derivante dagli studi clinici controllati prodotti, recita:
lattanti di età inferiore a 6 mesi: tre dosi, ciascuna da 0,5 ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi; bambini di età compresa tra 7 e 11 mesi: due dosi, ciascuna da 0,5 ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi; bambini di età compresa tra 12 e 23 mesi: due dosi, ciascuna da 0,5 ml, con un intervallo di almeno 2 mesi tra le dosi.
Tuttavia ulteriori studi sono stati prodotti. Risulta, ad esempio, che per i nuovi nati che ricevono
tre dosi di vaccino a partire dal 3° mese o due dosi a partire dal 7° mese, può essere utile
procrastinare la dose booster dopo il secondo anno di vita.
Programma attuale di vaccinazione
La Circolare del Ministero della Salute n. 11 del 19-11-2001, raccomandava l'offerta gratuita del
vaccino ai soggetti di età inferiore a 5 anni, classificati ad alto rischio di contrarre patologia
invasiva da Sp (anemia falciforme, talassemia, asplenia funzionale, broncopneumopatie croniche,
immunodepressione, diabete mellito, insufficienza renale e sindrome nefrosica, infezione da
HIV, immunodeficenze congenite, malattie cardiovascolari croniche, perdita di liquor cefalo-
rachidiano, portatori di impianto cocleare).
Le Regioni erano anche invitate a sviluppare programmi di sorveglianza della patologia invasiva
da pneumococco e di valutazione della vaccinazione.
Sulla scorta delle indicazioni della Sanità degli USA (Advisory Committee on Immunization
Practice - ACIP, 2000), alcune Regioni hanno esteso l'indicazione della vaccinazione ai soggetti
che frequentavano asilo nido o scuola materna, con offerta gratuita o con compartecipazione
delle famiglie alla spesa.
Peraltro, i dati raccolti a livello internazionale negli ultimi anni, indicano che la patologia
invasiva da pneumococco ha la stessa probabilità di manifestarsi in soggetti non classificati come
a rischio. Il livello di incidenza più elevato si ha a cavallo tra il compimento del I° e II° anno di
età.
Pertanto, qualora si decida di prevenire con la vaccinazione questa patologia, che pur se
sottostimata non è comunque frequente in senso assoluto, la strategia più razionale risulta essere
l'immunizzazione di tutti i nuovi nati nel corso del I° anno di vita.
Questo tipo di strategia, oltre ad incidere in maniera rilevante sulla morbosità, potrebbe innescare
anche un effetto "herd immunity", che acquisterebbe maggiore evidenza man mano che si
accumulano le coorti di vaccinati.
Attualmente alcuni Paesi sviluppati raccomandano l'immunizzazione pneumococcica con
vaccino coniugato per i bambini nei primi 5 anni di vita, ed in particolare nel primo biennio.
Obiettivi di salute
Obiettivo del programma di vaccinazione è ridurre le infezioni invasive da pneumococco nei
bambini nei primi 5 anni di vita.
Studi preliminari italiani hanno permesso di rilevare un'incidenza di circa 60 casi ogni 100.000
bambini di età inferiore a 5 anni.
La vaccinazione dei bambini entro i 24 mesi con vaccino coniugato eptavalente, considerando
una copertura del 90%, un'efficacia del vaccino del 90% nei confronti della patologia causata dai
ceppi presenti nel vaccino e un ruolo etiologico dell'80% dei ceppi vaccinali, potrebbe prevenire
circa 900 casi di malattia invasiva, allorché il programma vaccinale sia andato a regime.
Il vaccino antipneumococcico si presenta attualmente sul mercato con costi elevati, inusuali nel
settore dei vaccini. Tenendo conto che la reale frequenza delle forme invasive appare difficile da
stimare, non sono disponibili analisi costi-benefici attendibili. D'altra parte, la registrazione del
prodotto lo rende disponibile quale valido strumento per la protezione specifica del singolo
bambino. Appare quindi proponibile che, in base agli orientamenti regionali, possano essere
ampliate le indicazioni previste dalla Circolare n. 11 del 19 novembre 2001, prevedendo l'offerta
della vaccinazione antipneumococcica a bambini di età inferiore a 36 mesi d'età che frequentano
la scuola materna/asilo nido o altre collettività. Il miglioramento delle conoscenze sulle infezioni
da pneumococco nel nostro Paese potrà condurre ad una strategia che porti alla vaccinazione
attivamente e gratuitamente offerta a tutti i nuovi nati alla fine del triennio di applicazione di
questo Piano vaccini. Questa strategia progressiva permetterà un inserimento graduale nei piani
vaccinali regionali e permetterà di avvantaggiarsi dei dati provenienti dai programmi pilota di
vaccinazione estensiva gratuita dei nuovi nati già intrapresi da alcune Regioni.
Azioni da intraprendere
- Ricerca attiva ed offerta attiva della vaccinazione a tutti i bambini classificati "ad alto rischio" (cfr. Circolare 11/2001); - disponibilità della vaccinazione, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende Unità Sanitarie Locali per tutti i bambini nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale; - Miglioramento della diagnostica eziologia delle forme batteriche invasive e delle
2.2.2 Vaccinazione antimeningococcica
Epidemiologia:
i meningococchi sono frequenti colonizzatori asintomatici della gola e del naso,
ma sono anche causa di malattia severa in tutto il mondo. Epidemie da meningococco sono
tuttora frequenti nei Paesi poveri del pianeta ed in particolare nella fascia africana sub-sahariana
nota come "meningitis belt". Nei Paesi sviluppati la malattia si presenta generalmente in forma
sporadica o come cluster circoscritti.
L'OMS calcola che ogni anno si verifichino nel mondo circa 300.000 casi che causano 30.000
decessi. Negli Stati Uniti si verificano annualmente circa 3.000 casi e nell'Europa occidentale
circa 7.700 casi.
In Italia, i meningococchi rappresentano una delle cause più frequenti di meningite batterica; il
numero medio di casi notificati all'anno è di circa 200, un quarto di tutte le meningiti batteriche
notificate.
Tabella 3: Casi di Meningite batterica in Italia dal 1994 al 2004, distribuzione per agente eziologico (Sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti batteriche SIMI-ISS) Strep Pneum Menin Hib
Dati non definitivi aggiornati al: $ 10-04-2003; * 20-05-2003; # 20-02-2004; § 15-11-2004
La distribuzione dei casi per età vede una concentrazione di casi nei primi anni di vita (0-4 anni)
e nei giovani fra i 15 e 24 anni. Nel complesso, la malattia ha un'importanza non trascurabile
fino ai 30 anni di vita. Elemento caratteristico a tutti i Paesi sviluppati è l'elevata incidenza nei
militari, nel periodo del loro arruolamento.
Caratteristica della patologia da meningococco è l'atipicità della sintomatologia iniziale,
l'evoluzione rapida e l'elevata letalità (fra il 10 e il 15%). Il 10-20% dei pazienti colpiti da
patologia meningococcica ha sequele permanenti.
I meningococchi conosciuti, che hanno come ospite unicamente l'uomo, sono 13 e 5 di questi
(A, B, C, W135 e Y) sono più frequentemente implicati nelle forme invasive. Ai fini
epidemiologici sono stati ulteriormente classificati in sierotipi, sub-sierotipi e, recentemente,
anche su base genotipica.
Il gruppo A è la principale causa di malattia nella fascia sub-sahariana ed è presente anche in
Cina e nell'America Latina. L'isolamento di meningococchi di gruppo A nei Paesi sviluppati è
stato negli ultimi anni eccezionale anche se in passato, a partire dal focolaio cinese (anni 60), si
sono avute epidemie a Mosca (1969, 1971), in Norvegia (1973), Finlandia (1975) ed in Brasile
(anni 70).
Il gruppo B è la più importante causa di malattia endemica nei Paesi sviluppati. La sua frequenza
percentuale ed il rapporto con il gruppo C oscilla, peraltro, notevolmente (dall'80% al 40%)
nelle diverse nazioni ed in differenti periodi. La sua presenza in Italia è riportata nella tabella successiva, parallelamente a quelle del gruppo C. Il gruppo C, come già è stato anticipato, rappresenta l'altra importante causa di patologia meningococcica nei Paesi sviluppati. Il ruolo di questo gruppo come causa di malattia risulta in aumento nell'ultimo decennio nei Paesi europei. In particolare, va segnalato il caso dell'Inghilterra ove la malattia si è associata anche ad un elevato tasso di mortalità, dell'Olanda, del Belgio, della Spagna e del Sud della Francia. Anche in Italia, negli ultimi due anni, si è osservato un aumento della frequenza di meningococco di tipo C come causa di meningite. Tabella 4: Casi di Meningite da meningococco con tipizzazione per sierogruppo in Italia dal 1994 al 2004, distribuzione per classi di età (Sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti batteriche SIMI-ISS) Anni Sierogruppo 0-4
10-14 15-24 25-64 >64
n.i. Totale
* Dati non definitivi, aggiornati al 15 novembre 2004

Come mostrato dalla tabel a, il rischio di meningite da meningococco C è maggiore nelle
fasce di età 0-4 anni e 15-24 anni.
I meningococchi di gruppo W135 e Y non hanno avuto finora rilevanza epidemiologica in Italia
e nei Paesi europei. Meritano comunque di essere segnalati i focolai di casi da ceppo W135
verificatisi nel 2000 e 2001 in Inghilterra in soggetti provenienti dal pellegrinaggio nei luoghi
sacri dell'Islam in Arabia Saudita (Hajj).
Vaccini disponibili e schedule vaccinali
Attualmente si dispone di due tipi di vaccino antimeningococcico; i vaccini polisaccaridici
polivalenti (tetravalenti) contenenti polisaccaridi capsulari di gruppo A, C, W135 e Y ed i
vaccini meningococcicci C-coniugati, in cui il polisaccaride di gruppo C coniugato è coniugato
con un carrier proteico (anatossina difterica o tetanica).
Purtroppo non è ancora disponibile un vaccino contro la N. meningitidis di gruppo B, a causa dei
problemi rappresentati dal mimetismo antigenico del polisaccaride corrispondente con molecole
espresse da cellule dell'organismo umano.
Vaccino polisaccaridico tetravalente: contiene 50 microgrammi di ciascuno dei polisaccaridi
capsulari di gruppo A, C, W135 e Y, e la vaccinazione consiste nella somministrazione di una
sola dose. Come è noto, la principale limitazione di questo vaccino è la mancata induzione di
immunità T-cell dipendente. Questa caratteristica è responsabile della scarsa efficacia del
vaccino nei bambini, specie sotto i 5 anni, e della sua incapacità a stimolare una memoria
immunologia a lungo termine.
Il vaccino polisaccaridico tetravalente è autorizzato in Italia da molti anni ed è stato utilizzato
quasi esclusivamente nei militari, per i quali è obbligatorio dal 1986, e nei viaggiatori diretti in
località a rischio.
Vaccini meningococcici C-coniugati: in Italia sono attualmente autorizzati vaccini di quattro
aziende produttrici, contenenti da 10 a 20 microgrammi di polisaccaride C, coniugato con
l'anatossina difterica o con quella tetanica; la schedula di somministrazione, per la quale si
rimanda alle rispettive schede tecniche, è leggermente diversa per i vari prodotti nel caso di
vaccinazione di bambini da 3 a 12 mesi, mentre per i bambini di età superiore ad un anno,
adolescenti e adulti, è indicata una singola dose per tutti e tre i vaccini.
Lo stretto rapporto fra età in cui viene praticata la vaccinazione e numero di dosi da
somministrare per ottenere una protezione ottimale emerge chiaramente dall'esperienza inglese,
di cui si dirà nel paragrafo successivo.

Immunogenicità, efficacia e sicurezza dei vaccini
Il vaccino polisaccaridico tetravalente, quando somministrato ad adolescenti ed adulti, induce
una risposta anticorpale verso gli antigeni capsulari corrispondenti in un'alta percentuale di
soggetti. La risposta anticorpale risulta correlata risulta correlata alla protezione clinica. Prove di
efficacia sul campo, condotte anche sui militari italiani, documentano l'efficacia protettiva a
breve termine del vaccino. La sicurezza è documentata da una larga esperienza mondiale.
Il vaccino meningococco C coniugato suscita la comparsa di anticorpi protettivi nell'80-90% dei bambini di età fra 3 mesi e 5 anni ed in oltre il 90% degli adolescenti ed adulti. Determina un'ottima memoria immunologia, documentata dal rapido ed elevato aumento del titolo anticorpale dopo somministrazione di una dose di richiamo. Per il vaccino meningococco coniugato, prove importanti di efficacia sul campo derivano dall'esperienza del Regno Unito dopo il completamento della campagna nazionale che tra il 2000 e il 2001 ha coinvolto gran parte della popolazione fino a 18 anni (18 milioni di dosi somministrate). La schedula utilizzata in tale campagna è stata: 1 dose singola nei soggetti da 1 a 18 anni; 2 dosi nei bambini fra 5 e 11 mesi e 3 dosi (2°-3°-4° mese) nei nuovi nati (secondo la routinaria schedula delle vaccinazioni dei nuovi nati in uso nel Regno Unito). Dai risultati recentemente pubblicati emerge che l'efficacia del vaccino è stata ottima (oltre 90%) nei soggetti da 3 a 18 anni; buona (83-85%) nei bambini di 1-2 anni vaccinati con una dose ed anche in quelli di 5-11 mesi vaccinati con due dosi, mentre si è dimostrata inadatta a questo tipo di vaccino (come già accaduto per l'Hib coniugato) la schedula vaccinale "abbreviata" (2°-3°-4° mese), che ha fornito una protezione fornita del 66%. Gli effetti indesiderati, che risultano più frequenti dopo la somministrazione del vaccino meningococco coniugato, sono: rossore, gonfiore, tensione/dolore nel sito di inoculazione (•10%), malessere generale (• Vi è una buona compatibilità alla somministrazione con altri vaccini, che peraltro deve essere
verificata caso per caso, sia in termini di sicurezza che di immunogenicità.

Obiettivi di salute
Una vaccinazione estensiva di tutti i nuovi nati entro il 2° anno di vita potrebbe prevenire, nel
giro di 4 – 5 anni, circa 20 casi all'anno di meningite. Le analisi costi-benefici non sono in
favore della vaccinazione; tuttavia, si ritiene necessario rendere l'informazione preventiva
disponibile a tutta la popolazione e rendere il vaccino disponibile in tutte le Aziende Unità
Sanitarie Locali.
Il monitoraggio del 'incidenza della malattia nel a popolazione generale consentirà di
individuare le fasce di età maggiormente a rischio in cui attuare programmi mirati di
vaccinazione.

Azioni da intraprendere:
- Ricerca attiva e vaccinazione gratuita dei soggetti con condizioni di salute che presentano particolare rischio per la meningite meningococcica (es. pazienti splenectomizzati, o con malattie con alterazione della cascata del complemento); - disponibilità, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende Unità Sanitarie Locali per i bambini nei primi anni di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale; - miglioramento della sorveglianza delle malattie prevenibili, in particolare l'accertamento etiologico, la tempestività di riscontro e la possibilità di ricorrere al vaccino in presenza di cluster (più di due casi temporalmente e geograficamente associati) di casi da meningococco C.
2.2.3 Vaccinazione anti-varicel a
Premessa
Tenuto conto delle più recenti acquisizioni sull'impiego estensivo della vaccinazione
antivaricella, e considerato che attualmente sono disponibili vaccini antivaricella autorizzati per
l'uso in soggetti sani, si conviene di incorporare, nel presente Piano, il documento elaborato dalla
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria su proposta della Commissione Nazionale
Vaccini, con il contributo dell'Istituto Superiore Sanità e del Gruppo Tecnico Interregionale per
le Malattie Infettive e le Vaccinazioni, contenente indicazioni per la prevenzione ed il controllo
della varicella.
2.2.3 .1. La malattia
La varicella è una malattia virale acuta provocata da un virus a DNA, il virus alpha Herpesvirus
3, o virus Varicella-Zoster (VZV), appartenente alla famiglia delle Herpesviridae, gruppo
Herpesvirus.
Dal punto di vista clinico la varicella si presenta con un'eruzione cutanea maculo-papulosa, con
successiva evoluzione in vescicole, pustole e croste, accompagnata da febbre, di solito di lieve
entità, e malessere generale.
Le vescicole della varicella sono monoloculari e collassano in seguito a puntura, a differenza
delle vescicole delle eruzioni causate da poxvirus, che sono invece multiloculari e non
collassano; tendono ad essere più abbondanti sulle parti coperte piuttosto che su quelle esposte, e
più evidenti in zone sottoposte ad attrito o irritazione.
Le vescicole della varicella compaiono in gittate successive (quadro a cielo stellato); di solito le persone colpite da varicella presentano complessivamente da 250 a 500 elementi, ma si possono avere casi di malattia in cui sono presenti soltanto pochissime lesioni, così da far passare questi quasi inosservati, cosi come sono possibili forme severe e complicate di varicella. Il virus viene trasmesso da persona con infezione da varicella o da Herpes Zoster a seguito di contatto diretto con soggetti suscettibili o per via aerea attraverso secrezioni respiratorie, oppure tramite il fluido contenuto nelle vescicole per contatto diretto o per inalazione. Il periodo di incubazione va da due a tre settimane ma solitamente è di 13-17 giorni; in caso di immunizzazione passiva contro la varicella mediante somministrazione di immunoglobuline specifiche (VZIG), o in soggetti con alterazione dell'immunocompetenza, si può osservare un prolungamento del periodo di incubazione. Il periodo di contagiosità va da 5 giorni prima a non più di 5 giorni dopo la comparsa della prima gittata di vescicole. Il periodo di contagiosità può essere prolungato in caso di soggetti con alterazione dell'immunocompetenza o sottoposti ad immunoprofilassi passiva. Nei climi temperati la varicella è una malattia solitamente benigna, che colpisce per lo più bambini al di sotto dei 10 anni. Le complicazioni più frequenti comprendono le superinfezioni batteriche, trombocitopenia, artriti, polmoniti, epatiti, meningoencefaliti. Le manifestazioni esantematiche estese e le complicazioni della varicella sono di gran lunga più frequenti tra gli adolescenti e gli adulti e nelle persone immunocompromesse di tutte le età, rispetto a quanto si osserva nei bambini. La varicella in corso di gravidanza costituisce un importante problema per possibili gravi complicanze, sia a carico della madre che del prodotto del concepimento, quali: - varicella grave della madre, particolarmente se l'infezione è contratta nel terzo trimestre di - varicella neonatale grave, disseminata, spesso ad esito letale (30), se la madre sviluppa la malattia nel periodo che va da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto; - sindrome da varicella congenita nel bambino la cui madre contrae la varicella tra l'8° e la 20° settimana di gestazione. I soggetti immunocompromessi, come quelli affetti da leucemia, linfoma ed altre neoplasie maligne, nonché quelli che hanno subito un trapianto d'organo o che stanno assumendo dosi elevate di steroidi, sono particolarmente a rischio di sviluppare una forma grave, indipendentemente dall'età. Nel 10-20% dei casi la varicella è seguita a distanza di anni dall'herpes zoster (HZ), una
manifestazione locale della riattivazione del VZV rimasto latente nei gangli sensitivi dei nervi
dorsali o nel ganglio stellato, stazioni che il virus invade nel corso dell'infezione primaria. Le
cause scatenanti la riattivazione non sono state chiarite, tuttavia è noto che queste sono più
frequenti negli anziani o nei pazienti con deficit acquisiti o congeniti dell'immunità cellulare.
In corso di HZ le vescicole sono limitate al distretto cutaneo innervato dalla corrispondente
radice nervosa, e sono accompagnate da dolore e parestesie.
L'infezione da VZV può essere trasmessa da persone con HZ, in seguito a contatto con le
vescicole, ma in generate l'HZ presenta un basso livello di trasmissibilità.
2.2.3 .2. Cenni di epidemiologia
La varicella è una malattia ad andamento endemo-epidemico, ed è attualmente la malattia
esantematica più diffusa in Italia.
A partire dalla fine degli anni '60 si è assistito ad un incremento, pur con le attese oscillazioni dei
periodi interepidemici, delle notifiche di varicella. L'aumento progressivo è verosimilmente
attribuibile ad una maggiore attenzione da parte dei sanitari verso l'obbligo della notifica,
piuttosto che ad un reale aumento della morbosità per varicella nel nostro Paese, nonostante per
tutte le malattie infettive, ed in particolare per quelle esantematiche dell'infanzia, sia sempre
presente un notevole grado di sottonotifica.
La morbosità per varicella è stata in media di 77,6 casi per 100.000 abitanti nel decennio 1961-
70, di 73,6 nel decennio 1971-80, di 149 in quello 1981-90, per arrivare a 183,9 casi per 100.000
nel decennio appena concluso.
La varicella presenta da sempre il massimo di incidenza intorno ai 4-5 anni: infatti, la morbosità
nella classe di età 0-14 anni è risultata pari a 296,7 per 100.000 nel periodo 1961-70, a 272,7 nel
decennio 1971-80, a 612,3 in quello 1981-90 e a 1013.4 casi per 100.000 nel decennio 1991-
2000; nei soggetti di età pari o superiore a 15 anni, negli stessi periodi, la morbosità è stata
rispettivamente 6,7, 11,7, 42,5 e 37,3 per 100.000.
Tuttavia, a partire dagli anni 70, la percentuale dei casi notificati in persone al di sopra dei 15
anni, è salita progressivamente, passando dal 6,6 del periodo 1961-70 al 17,3 del decennio 1991-
2000 (fonte dei dati: ISTAT-Ministero della Salute).
I dati scaturiti dal Sistema di notifica delle Malattie Infettive e Diffusive sembrano quindi
dimostrare che anche in Italia, così come in altri Paesi industrializzati, si sta progressivamente
assistendo ad un innalzamento dell'età media di acquisizione dell'infezione.
L'analisi dell'andamento della morbosità in diverse aree geografiche del nostro Paese (Nord-Centro e Sud Italia) ha dimostrato come, a fronte di un andamento temporale praticamente sovrapponibile, esista una differenza sostanziale in termini di casi notificati e quindi anche di morbosità, con tassi significativamente inferiori nelle Regioni del Sud, dove peraltro la sottonotifìca è maggiore. 2.2.3. 3. Misure di prevenzione e control o
A. Notifica
La varicella è inclusa tra le malattie della Classe II del D.M. 15 dicembre 199015: malattie
considerate rilevanti o perché la loro morbosità è ancora elevata o perché sono possibili, nei loro
confronti, interventi di prevenzione e di controllo o perché, pur presentando morbosità contenuta,
rivestono interesse per la tutela della salute pubblica.
Il caso sospetto va notificato entro 48 ore dal medico che effettua la diagnosi alla Azienda
Sanitaria Locale di appartenenza. Nella attuale situazione epidemiologica nazionale non si
ricorre, se non in circostanze particolari, al laboratorio per la conferma diagnostica di varicella;
pertanto, l'attuale sistema di notifica ha, come criterio diagnostico, soltanto quello clinico. Si
forniscono comunque di seguito i criteri diagnostici di laboratorio e le definizioni di caso
sospetto, probabile, confermato
B. Criteri diagnostici di laboratorio
- Isolamento di virus varicella-zoster prelevato dalle lesioni (vescicole) in colture di tessuto; - rilevamento di antigeni virali mediante immunofluorescenza (FA) o del DNA virale mediante - rilevamento del DNA virale dal fluido cerebrospinale o da secrezioni oculari in caso di sospette complicanze a carico del SNC o oculari; - incremento significativo del titolo di anticorpi antivaricella determinato con metodiche sierologiche standard (neutralizzazione, immunofluorescenza indiretta, EIA); oppure - Lattex agglutination (LA) e immunofluorescenza per antigeni di membrane (FAMA); 15 1"Sistema informativo del e malattie infettive e diffusive, pubblicato sul a Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 6 del '8 gennaio 1991" - positività della ricerca per le IgM antivirus varicella zoster. C. Definizioni di caso
a) Caso sospetto
Qualsiasi quadro sintomatologico comprendente esantema vescicolare ad esordio acuto.
b) Caso probabile
Caso che risponde alla definizione clinica, in assenza di risultati di esami di laboratorio (non
eseguiti o non probanti) e non legato, dal punto di vista epidemiologico, ad un caso probabile o
confermato in laboratorio.
c) Caso confermato
Caso confermato mediante indagini di laboratorio o che risponde alla definizione clinica di caso
ed è legato, dal punto di vista epidemiologico, ad un caso probabile o ad un caso confermato in
laboratorio.
D. Provvedimenti nei confronti del malato
In caso di varicella va effettuato isolamento domiciliare del soggetto malato per almeno 5 giorni
dalla comparsa della prima gittata di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti
suscettibili, in particolar modo donne in stato di gravidanza e neonati.
Considerato che il periodo di contagiosità precede di 5 giorni l'esordio clinico della malattia, è
presumibile che le misure contumaciali abbiano limitata efficacia nella prevenzione dei casi
secondari.
In caso di ricovero ospedaliero, dovrebbero essere assicurati l'isolamento previsto per le malattie
a diffusione aerea e le precauzioni da contatto per almeno 5 giorni dalla comparsa delle
vescicole, in considerazione della possibilità di trasmissione dell'infezione a soggetti suscettibili
immunodepressi.
E. Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti
Non è indicata alcuna restrizione per la frequenza scolastica o di altre collettività da parte di
conviventi e di contatti ravvicinati di persone affette da varicella.
Per contatti ravvicinati si intendono: - familiari e conviventi; - compagni di scuola o colleghi di lavoro che condivano la stessa aula scolastica o la stessa stanza; - soggetti che frequentino "regolarmente" (quotidianamente) il domicilio della persona affetta - operatori sanitari esposti; - partner sessuali. In caso di ricovero ospedaliero, per altre cause, dei contatti suscettibili e documentati, è da evitare il contatto con soggetti ad alto rischio per tutto il periodo di possibile incubazione. Gli addetti all'assistenza sanitaria suscettibili ed esposti a contagio, vanno allontanati da mansioni che richiedano contatto con soggetti suscettibili a rischio, dal 10° giorno dalla prima esposizione fino al 21° giorno, ovvero al 28° se sono state somministrate immunoglobuline specifiche VZIG. 2.2.3. 4. Profilassi vaccinale
Attualmente nel nostro Paese è autorizzato l'impiego di due vaccini antivaricella.
Entrambi i vaccini sono a base di virus vivo attenuato, derivato dal ceppo virale OKA, coltivato in colture di cellule diploidi umane. Le preparazioni vaccinali antivaricella non contengono pertanto proteine dell'uovo. A seconda dei casi va impiegato il vaccino antivaricella appropriato sulla base delle indicazioni riportate sugli stampati autorizzati dal Ministero della Salute. Sulla base delle esperienze fin qui accumulate è stata dimostrata l'efficacia della vaccinazione contro la varicella; la durata nel tempo e l'impatto della vaccinazione sulla frequenza dell'HZ sono ancora in corso di valutazione. Inoltre la risposta alla vaccinazione antivaricella dovrebbe proteggere contro le complicanze della varicella, come le infezioni nosocomiali, le infezioni invasive da streptococco, la sindrome da varicella congenita e la varicella dell'adulto. I vantaggi offerti da una immunizzazione attiva sono molteplici, e possono riguardare non solo i soggetti vaccinati ma anche la popolazione in generale, a condizione che vengano raggiunte coperture vaccinali adeguate. L'Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce che la vaccinazione contro la varicella in età pediatrica venga introdotta quando si può raggiungere una copertura vaccinale elevata (85%-90%) e duratura. Una copertura vaccinale più bassa rischia infatti di modificare l'epidemiologia della malattia, con uno spostamento in avanti dell'età di acquisizione dell'infezione ed un aumento dei casi nei bambini più grandi e negli adulti, in cui sono più frequenti le complicanze e maggiore la mortalità. Raccomandazioni sull'impiego del vaccini antivaricella
L'analisi delle caratteristiche cliniche ed epidemiologiche dell'infezione da VZV e la
disponibilità di vaccini sicuri ed efficaci utilizzabili in soggetti sani induce a valutare
l'opportunità di un intervento vaccinale nei confronti di questa malattia infettiva.
La scelta della strategia vaccinale più conveniente da adottare, nel momento presente, per la
prevenzione della varicella, deriva dalla valutazione dell'epidemiologia corrente della malattia,
dalla analisi di eventuali rischi epidemiologici connessi con il tipo di programma prescelto, e
dalla necessità di utilizzare al meglio le risorse del SSN.
Obiettivo principale di qualsiasi tipo di intervento vaccinale deve essere quello di controllare la
malattia dal punto di vista epidemiologico. Nella scelta delle strategie è necessario prendere in
considerazione anche gli eventuali rischi epidemiologici connessi alle basse coperture vaccinali,
che spesso hanno caratterizzato l'introduzione di nuove vaccinazioni, e sfruttare al meglio le
risorse della Sanità Pubblica a livello centrale e territoriale.
In particolare il rischio di uno spostamento dell'incidenza della malattia verso età successive
all'infanzia, in cui le complicanze della malattia sono più severe e frequenti, è strettamente
collegato con la difficoltà di raggiungere velocemente elevati tassi di copertura vaccinale.
Va in questo senso evitato in ogni modo di ripetere gli errori commessi nella prevenzione e
controllo del morbillo, dovuti al mancato raggiungimento, in maniera omogenea sull'intero
territorio nazionale, delle coperture vaccinali necessarie per l'interruzione della trasmissione
della malattia.
La posizione dell'OMS circa la scelta delle strategie vaccinali contro la varicella prevede che si
tengano in considerazione sia l'epidemiologia della malattia, che le altre priorità di Sanità
Pubblica nonché la disponibilità di risorse.
E' quindi importante che la strategia vaccinale tenga conto del contesto organizzativo nelle
diverse realtà regionali, dei vincoli e delle opportunità che oggi sono presenti e, soprattutto,
delle altre azioni prioritarie che si stanno conducendo nel nostro Paese. Per questi motivi, a
fronte delle diverse opzioni a disposizione, al momento, è stato ritenuto opportuno promuovere
la vaccinazione dei soggetti ad alto rischio di complicanze e degli adolescenti suscettibili
secondo priorità e criteri di seguito specificati.
Una strategia di questo tipo infatti, pur non modificando sostanzialmente l'epidemiologia
dell'infezione, previene i casi più severi di malattia ed impedisce lo spostamento in avanti
dell'età media di acquisizione della stessa. Le raccomandazioni che seguono state elaborate in
base all'attuale situazione nazionale, e potranno essere modificate alla luce del raggiungimento degli altri obiettivi prioritari. In attesa della possibilità di attuare un programma di vaccinazione universale, anche sulla base dei risultati delle esperienze in corso, la vaccinazione deve quindi essere offerta ai seguenti gruppi di popolazione, elencati in ordine di priorità. Vaccinazione dei soggetti a rischio
In questo caso l'intervento di immunoprofilassi è mirato ai soggetti con un rischio specifico
correlato a patologie preesistenti o alle condizioni di lavoro;
1. Le persone suscettibili, che vivono con persone immunodepresse, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possano alterare i meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano il midollo osseo o il sistema linfatico), con deficit dell'immunità cellulare, ipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia o in trattamento immunosoppressore di lunga durata. 2. Le persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio: con leucemia linfatica acuta in remissione, con insufficienza renale cronica e trapiantati renali, persone con infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 • 3. Le donne in età fertile senza precedenti di varicella andrebbero ricercate attivamente parallelamente alla ricerca effettuata nei confronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 3 mesi. 4. Le persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone immunodepresse. 5. I lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in ordine di priorità): - asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia; - scuole primarie; - scuole secondarie. A seconda dei casi, va impiegato il vaccino antivaricella appropriato sulla base delle indicazioni riportate negli stampati autorizzati dal Ministero della Salute. Negli adolescenti e negli adulti il valore predittivo positivo del ricordo anamnestico è molto elevato (96-99%); pertanto il ricordo di varicella è adeguato ad identificare gli individui già immuni, che non devono essere vaccinati. Vaccinazione di adolescenti sani e suscettibili
La vaccinazione degli adolescenti può essere proposta, una volta che adeguati programmi di
vaccinazione siano stati condotti, per assicurare la protezione delle persone ad alto rischio.
L'obiettivo di questa strategia è quello di intervenire sui soggetti che non hanno ancora avuto
contatto con il virus selvaggio, evitando che rimangano suscettibili e possano successivamente
infettarsi ed ammalare in età della vita in cui la frequenza e gravità delle complicanze da varicella
sono maggiori che in età pediatrica.
Questo tipo di strategia non modifica in modo apprezzabile la circolazione dell'agente eziologico,
ma può contribuire a ridurre i casi gravi e complicati di malattia.
Nel caso degli adolescenti, il ricordo da parte dei genitori o affini, che il soggetto non sia stato in
precedenza affetto dalla malattia, è elemento sufficiente a individuare la suscettibilità
all'infezione. Infatti, l'anamnesi positiva per varicella è considerata un parametro altamente
predittivo di superamento dell'infezione (97-99% delle persone sono sieropositive). Il ricordo
negativo è invece meno informativo, ma comunque, la vaccinazione negli adolescenti può essere
effettuata senza screening.
Per aumentare l'adesione alla vaccinazione contro la varicella, ridurre i costi e il numero di
accessi ai servizi, è opportuno che l'offerta della vaccinazione agli adolescenti avvenga
contemporaneamente ad altre vaccinazioni , ad esempio al 12° anno, contemporaneamente al
recupero per MPR, oppure al 14° anno, in occasione del richiamo Td.
Vaccinazione universale
L'Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che la vaccinazione contro la varicella debba
essere introdotta laddove si può raggiungere una copertura vaccinale elevata (85% - 90%) e
duratura.
Il raggiungimento ed il mantenimento di elevate coperture vaccinali per MPR sugli stessi valori
depone a favore di una adeguata capacità di offerta da parte dei servizi regionali delle
vaccinazioni, e quindi della possibilità di raggiungere elevate coperture vaccinali anche per la
varicella.
L'offerta della vaccinazione ai nuovi nati potrà pertanto essere considerata dalle Regioni e dalle
Province Autonome quando sarà stata realizzata una efficace campagna di eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita, che avrà assicurato livelli elevati di copertura vaccinale come
previsto dal Piano Nazionale per l'Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita.
Profilassi post esposizione
È stato documentato che il vaccino antivaricella è efficace anche nella profilassi post-esposizione.
Tuttavia, in assenza di una campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati, gli effetti sulla
popolazione di un intervento di questo tipo sarebbero profondamente negativi, praticamente
sovrapponibili a quelli di una vaccinazione universale con coperture limitate. Nel medio e lungo
periodo, si avrebbe cioè lo spostamento in avanti dell'età media di infezione, con aumento del
numero di complicanze e di decessi.
Di conseguenza, l'adozione di protocolli di profilassi post-esposizione, comprendenti l'uso del
vaccino, rivolti ai soggetti a rischio di complicanze non aumentato, non può precedere l'avvio
della campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati.
La vaccinazione post-esposizione andrà presa in considerazione solo nelle categorie di persone
individuate nel paragrafo sulla protezione delle persone ad alto rischio di complicanze (vedi
punti 1,2,3 de paragrafo Vaccinazione dei soggetti a rischio), se non immunizzate in
precedenza. In questo caso il vaccino dovrà essere somministrato entro 3 giorni (72 ore) e
comunque non oltre i 5 giorni dalla presunta esposizione.

Omogeneità della offerta
L'omogeneità delle coperture è un importante elemento che deve essere garantito quando si avvia
un programma di vaccinazione universale.
La vaccinazione a "macchia di leopardo", come ha dimostrato anche l'esperienza del morbillo nel
nostro Paese, è poco utile perché i risultati raggiunti nelle zone a maggiore copertura sono
vanificati dalla continua importazione di casi dalle zone dove la malattia continua a circolare
liberamente.
In particolare però, nel caso della varicella, il pericolo maggiore può essere rappresentato, anche
in una scala locale, dalla parziale riduzione della circolazione virale con lo spostamento della
malattia verso età a maggiore rischio di complicanze e mortalità.
Questo porta a concludere che non debbano essere realizzate campagne di vaccinazione di
popolazione da parte di singole ASL, ma che le campagne di vaccinazione siano organizzate su
base regionale. Inoltre è consigliabile che, al raggiungimento delle condizioni che possono
permettere un ampliamento della offerta, le nuove strategie vaccinali siano condivise tra le
diverse regioni.
Tempo di validità del e presenti indicazioni.
Le indicazioni del presente documento circa la strategia vaccinale contro la varicella potranno essere modificate alla luce di nuove acquisizioni scientifiche e della disponibilità di nuovi prodotti. In ogni caso una nuova valutazione delle strategie di utilizzo del vaccino per la varicella in Italia sarà realizzata nel 2006, quando la campagna di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita sarà in gran parte realizzata e si avranno maggiori informazioni sulle modalità di offerta e sulle ricadute di questa vaccinazione. Modalità di somministrazione
I vaccini antivaricella vanno somministrati per via sottocutanea.
La schedula vaccinale del vaccino antivaricella, con indicazione per l'uso estensivo in soggetti
sani, prevede:
- nei bambini da 1 a 12 anni di vita, la somministrazione di una sola dose di vaccino - nelle persone al di sopra dei 12 anni di vita (dal 13° anno di età in poi) la somministrazione di due dosi di vaccino con un intervallo di 4-8 settimane. Non sono attualmente considerati necessari richiami del vaccino. Non è indicata la verifica dell'avvenuta sieroconversione, così come non è necessaria la ricerca di anticorpi antivaricella prima della somministrazione del vaccino nei bambini e negli adolescenti, in quanto il dato anamnestico è sufficientemente adeguato per la valutazione di suscettibilità. La schedula vaccinale del vaccino antivaricella con indicazione per soggetti suscettibili ad elevato
rischio di complicanze, prevede la somministrazione, in tutte le età, di una sola dose di vaccino;
in tali soggetti è opportuno il controllo della avvenuta sieroconversione, a distanza di due mesi,
con somministrazione di una seconda dose di vaccino in caso di mancata sieroconversione.
Qualora a distanza di tempo (5-10 anni) venisse messo in evidenza un marcato abbassamento del
titolo anticorpale indotto dalla vaccinazione, è indicata la rivaccinazione.

Controindicazioni e precauzioni all'impiego del vaccino antivaricella .
II vaccino contro la varicella non deve essere somministrato in caso di:
- soggetti con immunodepressione congenita o acquisita, fatta eccezione per soggetti con infezione asintomatica da HIV (con una proporzione di CD4• - soggetti affetti da discrasie ematiche, leucemie, linfomi, neoplasie maligne del sistema emolinfopoietico, ad eccezione di quelli affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA) in fase di stabilizzazione; - soggetti in terapia immunosoppressiva: la vaccinazione deve essere differita di almeno 3 mesi dopo l'interruzione del trattamento; - soggetti in terapia con alte dosi di corticosteroidi (>2 mg/Kg/die di prednisolone o 20 mg/die complessivi o equivalenti per più di 14 giorni): la vaccinazione deve essere differita di almeno mese dopo l'interruzione del trattamento; - donne in gravidanza: la gravidanza va evitata per almeno tre mesi dall'avvenuta vaccinazione; inoltre il vaccino non è di regola raccomandato durante l'allattamento; - malattia acuta moderata o grave con o senza febbre; - allergia severa ad un qualsiasi componente del vaccino (il vaccino contiene neomicina e gelatina ma non conservanti e proteine dell'uovo); - gravi reazioni allergiche dopo somministrazione di precedenti dosi di vaccino contro la varicella; - recente somministrazione di immunoglobuline o sangue (vedi tabella riportata in allegato 1). - per il vaccino antivaricella con indicazione per l'uso estensivo in soggetti sani, le controindicazioni includono anche la tubercolosi attiva non trattata e soggetti con anamnesi familiare di immunodeficienza congenita o ereditaria a meno che non sia dimostrata immunocompetenza.
Precauzioni all'impiego del vaccino antivaricella
La vaccinazione contro la varicella va eseguita con cautela nei contatti familiari di persone
immunocompromesse, in quanto queste ultime possono essere esposte a rischio di contagio. Il
rischio di trasmissione di virus vaccinico è comunque bassissimo, e, nel caso, provocherebbe una
varicella in forma lieve, mentre quella da virus selvaggio sarebbe molto più grave.

Somministrazione simultanea con altri vaccini
Il vaccino antivaricella può essere somministrato contemporaneamente con il vaccino MPR o
con altri vaccini a base di virus viventi attenuati, con siringhe ed in sedi cutanee differenti. Se
non è possibile la somministrazione contemporanea, questa deve essere differita di almeno 1
mese.
Il vaccino antivaricella può essere somministrato contemporaneamente con i vaccini DTP, IPV,
epatite B o entro qualunque intervallo precedente o successivo.
Vaccinazione di soggetti leucemici in remissione
La vaccinazione contro la varicella è indicata nelle persone con leucemia in remissione, alle
seguenti condizioni:
- il paziente deve essere in remissione completa dalla malattia di base da almeno 9-12 - la chemioterapia deve essere interrotta per una settimana prima e una settimana dopo la vaccinazione. Anche la terapia steroidea deve essere interrotta per 2 settimane dopo la vaccinazione. L'interruzione della terapia neoplastica non è necessaria quando si - somministra una seconda dose di vaccino; - l‘emocromo non deve evidenziare leucopenia e trombocitopenia (livello di linfociti circolanti pari ad almeno 700/µL, piastrine > 100.000µL); - deve essere evidenziata una reazione blastica linfocitaria in vitro, oppure risposta positiva in vivo a test di ipersensibilità cutanea ritardata (PPD, DNCB, PHA).
Reazioni indesiderate
Le reazioni segnalate più frequentemente, oltre a dolore, gonfiore e rossore nella sede di
iniezione, consistono in rash generalizzato varicella-simile, ma solitamente con poche lesioni,
ad un intervallo di 5-26 giorni dalla vaccinazione.
Mediante reazione di PCR da materiale prelevato dalle lesioni è possibile eseguire diagnosi
differenziale tra il virus varicella zoster selvaggio e il ceppo vaccinale. E' opportuno segnalare
ed indagare mediante esami di laboratorio eventuali casi di varicella o episodi di zoster in
soggetti vaccinati e loro contatti.
Come il virus selvaggio, anche il virus vaccinale può provocare uno HZ; il tasso di HZ dopo
vaccinazione antivaricella negli USA è stato stimato in 2,6 casi ogni 100.000 dosi distribuite,
contro un tasso di incidenza di HZ dopo infezione naturale pari a 68/100.000 in soggetti sani al
di sotto di 20 anni e a 215/100.000 in soggetti di tutte te età. Tali dati vanno tuttavia interpretati
con cautela perché quelli relativi alle infezioni naturali scaturiscono da periodi di osservazione
ben più lunghi di quelli riferiti alla vaccinazione.
Raramente sono stati segnalati effetti collaterali più gravi come l'anafilassi e sono stati osservati
eventi avversi come encefalite, atassia, polmonite, trombocitopenia, convulsioni, Sindrome di
Guillain Barrè.
Le reazioni indesiderate a vaccino vanno segnalate, secondo le modalità indicate dal DM
12/12/2003 " Nuovo modello di segnalazione di reazioni avverse a farmaci e vaccini" e dalla
lettera circolare DGPREVV20062 PF7c del 30/01/2004, utilizzando la scheda specificamente
predisposta per raccogliere informazioni sulle modalità di vaccinazione.

Impiego di immunoglobuline specifiche
L'impiego delle immunoglobuline specifiche antivaricella (VZIG) a scopo di profilassi, post-
esposizione trova indicazione in:
- soggetti immunocompromessi, compresi quelli con infezione da HIV/AIDS; - donne gravide suscettibili; - neonati le cui madri abbiano manifestato la varicella da 7 giorni prima a 48 ore dopo il parto. Le VZIG sono efficaci nel prevenire l'infezione o nell'attenuare il decorso della malattia, purché
somministrate entro 96 ore dall'esposizione. Non esistono prove che la somministrazione di
VZIG in donne gravide suscettibili possa prevenire le malformazioni congenite del feto.

Impiego di farmaci antivirali nelle infezioni da VZV
I farmaci antivirali oggi disponibili per il trattamento delle infezioni da VZV sono l'aciclovir, il
valaciclovir, il famciclovir (quest'ultimo non commercializzato in Italia).
Tali farmaci agiscono come inibitori competitivi della DNA polimerasi virale, bloccando quindi
la replicazione del DNA virale; essi sono associati ad una bassa tossicità in quanto agiscono
selettivamente sulle cellule infettate dal virus.
In determinate situazioni (immunodepressione), la terapia antivirale è utile e può persino salvare
la vita di .pazienti con infezione conclamata.
L'aciclovir somministrato per via orale, è il farmaco di prima scelta nella terapia della varicella,
tanto negli adulti che nei bambini; abbrevia il decorso clinico della malattia di circa un giorno ma
non ha alcun effetto sulla diffusione virale. Se somministrato per via endovenosa, Io stesso
farmaco si è rivelato utile per il trattamento della varicella grave in pazienti
immunocompromessi.
Valaciclovir e famciclovir, somministrati per via orale, sono farmaci di scelta per il trattamento di
pazienti affetti da HZ; il loro uso è comunque sconsigliato nei bambini.
Nei pazienti anti-HlV positivi, in cui sono stati segnalati casi di resistenza all'acilclovir, il
farmaco di elezione nelle situazioni ad alto rischio è il foscamet, dotato di maggiore tossicità e
ugualmente sconsigliato nei bambini.
In sintesi, i farmaci antivirali attualmente disponibili non trovano indicazione per tenere sotto
controllo la circolazione di VZV in una popolazione, in quanto non prevengono la trasmissione
del virus ai contatti suscettibili.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione
Sebbene la varicella abbia alcune caratteristiche che ne permettono l'eliminazione, le possibilità
di eradicazione sono limitate dal fatto che il virus selvaggio permane nei soggetti infettati, e può
riattivarsi dando luogo, a distanza anche di molto tempo, a manifestazioni cliniche contagiose
(Herpes zoster). Anche il virus vaccinale permane nell'organismo, e l'effetto a lungo termine
della vaccinazione sulla incidenza dell'Herpes zoster è ancora da definire. Pertanto, l'obiettivo
primario di un programma vaccinale su più larga scala dovrebbe essere, al momento attuale, la
prevenzione dei casi a maggior rischio di complicanze. In linea con le indicazioni dell'OMS
vaccinazione universale contro la varicella può essere introdotta laddove sia possibile
raggiungere e mantenere nel tempo una copertura vaccinale elevata (85% - 90%).

Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione
Alcuni modelli matematici internazionali e nazionali mostrano che la vaccinazione su larga scala
per i nuovi nati va attuata raggiungendo in tempi brevi elevate coperture vaccinali, superiori
all'80% in ogni coorte di nascita. In caso contrario si verificherebbero effetti indesiderati, già
osservati per il morbillo, quali lo spostamento in avanti dell'età dei casi, con una maggiore
incidenza in età in cui la malattia può essere più grave, sebbene la recente esperienza statunitense
non confermi questa ipotesi. Per questi motivi, a fronte delle diverse opzioni a disposizione,
al momento è stato ritenuto opportuno promuovere la vaccinazione dei soggetti ad alto
rischio di complicanze e degli adolescenti suscettibili secondo le priorità e i criteri di seguito
specificati.
Obiettivo prioritario è in questa fase la vaccinazione dei soggetti suscettibili con un
rischio specifico correlato a patologie preesistenti o alle condizioni di lavoro:
- persone suscettibili che vivono con persone immunodepresse, quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV, neoplasie che possano alterare i meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano il midollo osseo o il sistema linfatico), con deficit dell'immunità cellulare, ipogammaglobulinemia o disgammaglobulinemia o in trattamento immunosoppressore di lunga durata. - persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio: con leucemia linfatica acuta in remissione, con insufficienza renale cronica e trapiantati renali, persone con infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 t 25 %. - donne in età fertile senza precedenti di varicella andrebbero ricercate attivamente parallelamente alla ricerca effettuata nei confronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 3 mesi. - persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita dal personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone immunodepresse. - lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in ordine di priorità) o asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia o scuole primarie o scuole secondarie
La vaccinazione degli adolescenti non modifica in modo apprezzabile la circolazione dell'agente
etiologico, ed ha un impatto modesto sull'incidenza complessiva della malattia, ma può
contribuire a ridurre i casi gravi e complicati di malattia ed a stabilire una barriera al rischio di
spostamento in avanti della malattia dopo introduzione della vaccinazione estesa. La
vaccinazione degli adolescenti sarà proposta una volta che adeguati programmi di
vaccinazione siano stati condotti per assicurare la protezione delle persone ad alto rischio.

Azioni da intraprendere
- Garantire la vaccinazione delle persone a rischio (es. persone suscettibili con patologie ad elevato rischio o che vivono con persone immunodepresse, donne in età fertile senza precedenti di varicella), degli operatori sanitari, dei lavoratori che operano in ambienti quali asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia; - Offrire attivamente e gratuitamente la vaccinazione agli adolescenti anamnesticamente negativi per varicella; - Valutare la fattibilità del raggiungimento di coperture elevate nella prima infanzia. Il raggiungimento di coperture >80% per MPR costituisce in tal senso un affidabile indicatore.
2.2.4 Vaccino anti-pneumococcico per gli anziani e gli adulti a rischio


Epidemiologia:
L'infezione da Streptococcus pneumoniae (Sp) è la principale causa di
meningite e sepsi batterica e una delle principali cause di polmonite, otite media e sinusite nei
Paesi sviluppati. L'incidenza sia di infezione invasiva (meningite, polmonite batteriemica e sepsi
batterica) sia delle forme non invasive (polmonite non batteriemica, otite media, sinusite) è più
elevata, oltre che nei primi anni di vita, nella popolazione anziana. In questa classe di età
l'incidenza di malattia invasiva da pneumococco osservata in diversi Paesi europei ed in
Australia è compresa tra 27 e 62 casi/100.000. Gruppi a rischio sono, inoltre, i pazienti
cardiopatici, con malattie croniche respiratorie, infezione da HIV, anemia a cellule falciformi e
soggetti con asplenia anatomica o funzionale. Il sistema di sorveglianza delle meningiti operante
in Italia dal 1994 ha permesso di individuare lo Sp come la principale causa di meningite
batterica in tutte le classi d'età (2194 casi, pari al 42,9% dei 5118 segnalati complessivamente
fino alla fine del 2003), con un'incidenza particolarmente rilevante negli adulti (classe 25-64
anni, 1018 casi da Sp su 1610 registrati, 63,3%) e negli anziani (653/813, 80,3%). Il ruolo dello
Sp nell'eziologia della polmonite acquisita in comunità è più complessa da valutare a causa della
scarsa propensione all'accertamento etiologico nelle polmoniti, il più delle volte curata con una
terapia antibiotica ragionata. Diversi studi hanno, comunque individuato lo Sp come la prima
causa di ospedalizzazione per polmonite con percentuali di isolamento comprese tra il 6 ed 18%
di tutti i campioni raccolti, simili a quelle registrate in USA, Francia, Spagna.
Immunogenicita', efficacia e sicurezza del vaccino
Negli adulti sani il vaccino polisaccaridico sviluppa una buona risposta anticorpale in grado di
migliorare l'opsonizzazione e la fagocitosi da parte dei fagociti. Una risposta anticorpale
antigene-specifica, con un incremento di almeno 2 volte del titolo, è stata osservata nell'80% degli adulti sani. La risposta immunitaria in termini di titolo anticorpale misurato con test ELISA e di avidità è risultata nei soggetti anziani pari a quella riscontrata nei giovani. Una risposta inferiore è stata osservata negli alcolisti con cirrosi, in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, nei diabetici insulino-dipendenti, mentre negli immunodepressi essa può risultare anche del tutto assente. La correlazione fra risposta anticorpale ed efficacia protettiva non è stata ancora completamente chiarita e ad oggi non è, quindi, stato fissato un titolo protettivo. Il titolo anticorpale rimane elevato per almeno 5 anni nei vaccinati giovani adulti, negli anziani e negli adulti sottoposti a splenectomia o riceventi di trapianto. Una più rapida diminuzione del titolo anticorpale è stato osservata in pazienti con neoplasie ematologiche. La valutazione di efficacia del vaccino deve tener presente che i periodi di osservazione nelle coorti dei vaccinati e dei controlli nei singoli trial risultano spesso troppo brevi per poter garantire un'adeguata potenza e sensibilità allo studio sia per quanto riguarda l'outcome sepsi che per quello di polmonite per tutte le cause per cui i risultati sono spesso non conclusivi. In questo caso l'impiego di meta-analisi consente di includere popolazioni di più trial, incrementando la potenza dello studio. Il vaccino polisaccaridico appare efficace nella prevenzione della sepsi pneumococcica: da meta-analisi che comprendono trial con popolazione adulto-senile residente in Paesi sviluppati l'efficacia protettiva risulta compresa tra il 30% ed il 47%, mentre studi osservazionali con popolazioni dello studio più vaste mostrano valori di protezione più elevati compresi tra 60 e 80%. L'efficacia della vaccinazione diminuisce con l'aumento dell'età del paziente e del tempo dalla vaccinazione. Dieci trial condotti su soggetti anziani e ad alto rischio non sono stati in grado di dimostrare l'efficacia protettiva del vaccino nei confronti della polmonite per tutte le cause, probabilmente a causa di problemi metodologici e di popolazioni non sufficientemente grandi da garantire un'adeguata potenza. Numerose carenze metodologiche sono state rilevate anche nelle 5 meta-analisi ad oggi pubblicate che non definiscono in modo chiaro l'efficacia. L'efficacia sul campo della contemporanea vaccinazione pneumococcica e influenzale, nel prevenire l'ospedalizzazione per polmonite, emerge anche da uno studio svedese condotto su una popolazioni di anziani: nei 6 mesi successivi alla vaccinazione, il rischio di ricovero risultava essere del 29% inferiore nei vaccinati rispetto ai non immunizzati. Da questo studio non è però possibile dedurre il "peso" della vaccinazione pneumococcica nel determinare l'osservata riduzione dei ricoveri. Il vaccino è sicuro e ben tollerato. L'effetto avverso più frequente è l'eritema e la lieve
dolorabilità nel sito di inoculo che si presentano nel 30-50% dei vaccinati con maggior frequenza
nei soggetti che presentano un elevato titolo anticorpale nei confronti dei polisaccaridi
pneumococcici; la severità e frequenza di questi segni tendono a diminuire con l'età. La durata di
queste reazioni locali è limitata a 1-3 giorni. La febbre e altre reazioni sistemiche sono rare.
La contemporanea somministrazione del vaccino influenzale non determina un incremento delle
reazioni locali o sistemiche rispetto a quelle elicitate dalle singole immunizzazioni.
Programmi attuali di vaccinazione
Alcune Regioni e diverse Aziende Unità Sanitarie Locali offrono gratuitamente su richiesta il
vaccino polisaccaridico 23valente ai soggetti al di sopra dei 64 anni di età in concomitanza con
la vaccinazione influenzale. La durata della protezione è ritenuta essere di 5 anni.
Obiettivi di salute del 'impiego del vaccino pneumococcico nei soggetti > 64 anni
L'obiettivo è la riduzione, nel soggetto anziano o ad alto rischio, del numero di malattie invasive
(sepsi, meningiti e polmoniti batteriemiche) per le quali vi è una documentata evidenza
scientifica dell'efficacia dell'immunizzazione, mentre gli studi per la valutazione dell'efficacia
nella prevenzione delle polmoniti non batteriemiche sono ad oggi non conclusivi a causa di
numerosi problemi metodologici.
Obiettivi di copertura
Raggiungere i tassi di copertura della vaccinazione influenzale in considerazione del sovrapporsi
di gran parte della popolazione bersaglio.
Azioni da intraprendere
- Favorire programmi di offerta attiva della vaccinazione alle persone di età superiore a 64 anni con vaccino 23valente, in occasione della vaccinazione annuale contro l'influenza; - Prevedere programmi di sorveglianza per la valutazione dell'efficacia dell'intervento
2.3. Vaccinazioni di richiamo
Premessa
Il problema di mantenere elevate nel tempo le difese immunitarie conferite dalle vaccinazioni
eseguite nell'infanzia è un problema antico, che inizialmente ha riguardato soprattutto la
vaccinazione contro il tetano.
Infatti, tenendo conto della patogenesi esotossinica della malattia, dell'assenza di infezioni
naturali asintomatiche e del diffuso serbatoio ambientale di spore del Cl. tetani, era evidente che
la protezione della malattia potesse essere garantita solo da un sufficiente livello di antitossina
circolante.
Il problema si è ampliato e acquistato attualità in tempi recenti, in conseguenza dei cambiamenti
indotti nell'epidemiologia di alcune importanti malattie infettive dai programmi di vaccinazione
estesa, portati avanti da vari anni. I casi della difterite e della poliomielite sono paradigmatici.
La immunizzazione sistematica delle coorti dei nuovi nati che ha portato all'eliminazione o ad
una forte diminuzione della malattia, ha anche determinato una drastica diminuzione della
circolazione degli agenti patogeni nella popolazione e, conseguentemente, alla soppressione dei
periodici booster naturali che mantenevano elevate le difese immunitarie dei soggetti dopo la
prima infezione.
Per questo si sente oggi l'esigenza non solo di ottimizzare gli interventi vaccinali nella prima
infanzia, ma anche di pianificare, con le stesse modalità di offerta previste per i cicli vaccinali di
base, interventi di richiamo negli adolescenti e negli adulti al fine di evitare un loro ritorno alla
parziale o totale suscettibilità.
Lo studio attento e dettagliato dei casi di malattia e di colonizzazione asintomatica per fasce
d'età e indagini sieroepidemiologiche ad hoc hanno notevolmente contribuito all'inquadramento
di questi problemi e fornito le basi scientifiche per le azioni da intraprendere.
Attualmente il problema dei richiami sussiste, oltre che per il tetano, per la difterite e la pertosse,
ma vi sono anche indicazioni che anche la poliomielite possa entrare nel novero.
L'evidenza scientifica indica invece che richiami non sono al momento necessari per l'epatite B
(salvo casi di soggetti con particolari condizioni di rischio).
2.3.1 Tetano
La morbosità per tetano è stata illustrata nel paragrafo 2.1.2; gli studi sieroepidemiologici
indicano chiaramente che con l'aumentare dell'età si verifica un incremento della percentuale di
soggetti con protezione non ottimale o suscettibili. Sotto il profilo operativo, il problema è stato
affrontato dal DPR n. 464 del 7 novembre 2001. In particolare, esso ha modificato quanto
disposto dal quarto comma dell'articolo 2 del DPR n. 1301 del 7 settembre 1965 nel modo
seguente:
x
le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l'anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni. nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che iniziano la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica eventualmente in combinazione con l'anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dall'ultima dose del ciclo primario di rivaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni. Questo decreto, che ha avuto un lungo iter, sanciva attraverso una legge quello che già veniva effettuato in pratica, sulla base di circolari ministeriali (vedi in particolare la circolare n. 52 del 9 agosto 1982). Esso, peraltro, non preclude che il richiamo antitetanico possa essere effettuato prima che siano
trascorsi 10 anni, ad esempio a 12 anni di età, come previsto nel vigente calendario delle
vaccinazioni.
Al riguardo è opportuno segnalare che la coorte dei dodicenni sembra una fascia di popolazione
molto adatta ad iniziative vaccinali per le seguenti ragioni.
Fino al 2003, i dodicenni venivano chiamati per la vaccinazione epatite B. A questa età i ragazzi
frequentano ancora la scuola dell'obbligo ed i vincoli con le famiglie sono generalmente ancora
stretti.
L'età di 12 anni è da tempo considerata un'età filtro per il recupero dei soggetti non vaccinati
contro il morbillo, come confermato dal Piano per l'eliminazione del morbillo.
Nel programma di immunizzazione contro la varicella degli adolescenti suscettibili all'età di 12
anni si pratica una sola dose di vaccino, mentre a 14 anni ne sono richieste due. Inoltre il ricordo
anamnestico di mancata malattia è più preciso.
A prescindere dall'età (12 o 14 anni) almeno per il primo richiamo contro il tetano è conveniente
utilizzare, per le motivazioni che verranno esposte, il vaccino combinato tetano-difterite-pertosse
per adulti.
I successivi richiami dovrebbero essere effettuati ogni 10 anni.
2.3.2 Difterite
Come riferito in precedenza, in Italia non vi sono da molti anni casi indigeni di difterite.
Tuttavia, va ricordato che si tratta di un'infezione aerodiffusibile con un'elevata forza
d'infezione, che focolai di infezione e malattia sono tuttora presenti in varie parti del mondo e
che il nostro Paese è al centro di un intenso movimento di persone, turisti o migranti, provenienti
da Paesi in cui la malattia è ancora presente.
I dati sieroepidemiologici indicano, analogamente a quanto avviene per il tetano, un progressivo
aumento dei soggetti parzialmente non protetti o suscettibili. Pertanto per mantenere nel tempo
adeguati livelli di anatossina circolante, l'esecuzione di richiami in concomitanza di quelli per il
tetano è da raccomandarsi.
2.3.3 Poliomielite
La situazione italiana della poliomielite è per alcuni aspetti assimilabile a quella della difterite;
dal giugno 2002 l'Italia, nel contesto della Regione Europea dell'OMS, è stata ufficialmente
certificata libera da polio (assenza di casi clinici, assenza di circolazione dell'agente causale).
Già da alcuni anni risultava negativa la ricerca di poliovirus selvaggi, sia a livello umano sia
ambientale: la presenza di poliovirus vaccinali nelle feci di alcuni soggetti risultava
generalmente associata alla somministrazione di vaccino e a detta pratica sembrava parimenti
riconducibile l'isolamento di ceppi vaccinici dai liquami. Non vi sono stati fino ad ora riscontri
indicativi di circolazione interumana di ceppi vaccinici. In detto contesto appare normale che il
livello degli anticorpi neutralizzanti della popolazione abbia subito un progressivo decremento.
Per quanto concerne la possibilità di importazione di virus selvaggi, essa sussiste. Infatti, anche
se il programma OMS di eradicazione globale della polio prosegue positivamente, rimangono
ancora alcune aree in cui la poliomielite è endemica, con riaccensioni epidemiche. Le probabilità
che virus selvaggi importati da tali aree trovino nel nostro paese condizioni favorevoli ad una
loro circolazione non sembrano al momento elevate. E' tuttavia evidente che in tale situazione è
necessario mantenere alto il livello di copertura vaccinale al fine sia di proteggere dalla malattia,
sia di ostacolare la circolazione di poliovirus (siano essi selvaggi o di derivazione vaccinale). Dal
2002 in Italia viene utilizzato esclusivamente il vaccino antipolio inattivato IPV (DM 18 giugno
2002) è pertanto prevedibile che le nuove coorti immunizzate solamente con IPV saranno fornite
di un livello di immunità mucosale assai più basso rispetto a quella dei soggetti che hanno
ricevuto almeno 2 dosi di OPV. Si è pertanto pensato che vaccinazioni di richiamo possano
consentire alle coorti immunizzate con solo IPV di superare, almeno in parte, tale aspetto
negativo. Ad esempio la Francia prevede nell'attuale schedula vaccinale richiami di IPV al 6°,
all'11°-13° e al 16°-18° anno. Al momento in Italia è importante assicurare un richiamo
opportunamente distanziato dal primo ciclo vaccinale.
A tal fine sembra conveniente spostare la quarta dose di IPV dal 3° anno di vita al 5° anno in
concomitanza con il richiamo DTaP.

2.3.4 Pertosse
Si è detto in precedenza che l'elevata copertura vaccinale ha ridotto drasticamente il numero dei
casi notificati che, nel 2001, ha raggiunto il minimo storico.
I dati forniti dai sistemi di sorveglianza routinari e speciali indicano anche che l'incidenza
maggiore, in accordo con quanto riportato in letteratura, si osserva nella fascia di età 10-14 anni.
Il confronto dei dati epidemiologici rilevati in Paesi a bassa ed alta copertura vaccinale ha
dimostrato che nelle aree con bassa copertura vaccinale in età pediatrica l'incidenza della
pertosse è elevata nei bambini e bassa negli adolescenti ed adulti. Nei Paesi con elevato tasso di
copertura vaccinale in età pediatrica, l'incidenza è invece elevata negli adolescenti ed adulti.
Tutto questo è chiaramente espressione della diversa pressione immunologica sulla circolazione
della B. pertussis; infatti in caso di nessuna o bassa copertura vaccinale, esiste la possibilità di
frequenti booster naturali e quindi la persistenza dell'immunità, naturalmente acquisita, negli
adolescenti ed adulti. In caso di alta copertura vaccinale la possibilità di avere dei booster
naturali si riduce notevolmente e quindi si ha una perdita di immunità negli adolescenti/adulti.
Queste osservazioni si inseriscono nel dibattito in corso sulla durata dell'immunità (umorale e
cellulare) che si sviluppa sia dopo la malattia sia dopo la vaccinazione.
Va ricordato che la pertosse è una malattia di mucosa e non sistemica; che l'immunità che
residua è comunque di breve durata in assenza di booster; che nell'adolescente e nell'adulto che
hanno già avuto contatto con il batterio la sintomatologia non è tipica come nel bambino, ma può
assumere un decorso subdolo di generica infiammazione tracheo-bronchiale.
Per evitare che nei Paesi in cui si sono raggiunti elevati tassi di copertura vaccinale si vengano a
costituire serbatoi di infezione negli adolescenti e negli adulti, che potrebbero sminuire il buon
esito della vaccinazione, è stato proposto di sottoporre gli adolescenti e gli adulti a periodica
vaccinazione con una dose ridotta di antigeni pertossici.
I risultati dei primi studi sembrano confortanti, ma è necessaria una valutazione su scala più
ampia.
Tenuto conto che l'Italia ha tenuto a battesimo i vaccini acellulari e che costituisce un'ottima palestra di studio, sembra raccomandabile l'impiego routinario di un vaccino antipertossico per adulti, combinato con quello utilizzato per i richiami di tetano e difterite. 3. Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva
Per calendario delle vaccinazioni si intende la successione cronologica con cui vanno effettuate
le vaccinazioni dei bambini fino all'adolescenza. Esso comprende tutti i vaccini candidati ad un
uso estensivo.
Il Calendario costituisce una guida utile per il personale sanitario e le famiglie, ma rappresenta,
soprattutto, lo strumento per rendere operative, in condizioni di normalità, le strategie vaccinali e
conseguire, in modo omogeneo sul territorio, gli obiettivi delle diverse vaccinazioni.
Per mantenere la sua validità, il calendario deve essere costantemente aggiornato tenendo conto
delle conoscenze scientifiche, della situazione epidemiologica delle diverse malattie e della sua
evoluzione delle esigenze organizzative e delle nuove preparazioni vaccinali messe a
disposizione dall'industria.
Il presente documento intende aggiornare il Calendario delle vaccinazioni obbligatorie e
raccomandate promulgato con DM 7 aprile 1999, modificato dal DM 18 giugno 2002 per ciò che
concerne la componente antipolio. Il calendario, valido fino ad un prossimo aggiornamento, è
riportato nella tabella 5.
Per le vaccinazioni da più tempo in uso e che rappresentano la base della prevenzione vaccinale
dell'infanzia, è opportuno rispettare, nel modo più rigoroso possibile, collocazioni temporali
precise.
Per quanto riguarda i vaccini, il cui uso estensivo è finora limitato all'esperienza di alcuni Paesi
(vedi pneumococco, meningococco e varicella), viene indicata la fascia di età entro cui effettuare
la vaccinazione, lasciando ai programmi regionali, o alla scelta del medico, l'inserimento più
conveniente nella schedula vaccinale.
In particolare, dovrà essere tenuta presente la compatibilità della somministrazione
contemporanea con altri vaccini, e la possibilità o meno, da parte delle famiglie, di accedere più
volte ai servizi vaccinali.
Bisogna inoltre tener conto che, nella fase transitoria di introduzione, l'intervento vaccinale può
essere richiesto per soggetti di diversa età (da 3 a 24 mesi) e che il numero di dosi da
somministrare per ottenere un buon livello di protezione varia in funzione dell'età in cui si inizia
il ciclo vaccinale.
Tabella 5: Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva
Vaccino Nascita 3°mese1 4° mese 5° mese 6° mese 11° mese 13° mese 15° mese 24° mese 36° mese anni Epatite B HB2
Varicella
Per le vaccinazioni con barre tratteggiate vedere testo e note specifiche sotto riportate

Legenda
:
DTPaP: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare; IPV: vaccino antipolio inattivato; Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b; PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente; Men C: vaccino meningococcico C coniugato; HB: vaccino antiepatite B; Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti Note alla tabella 5
1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61° giorno di vita fino al 90° giorno di vita, ovvero dal compimento della 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita . 2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita ed in siti separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose a 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento dell'ottava settimana (può coincidere con la prima somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose all'11° mese (può coincidere con la 3a dose del ciclo normale). 3. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali. 4. E' possibile la co-somministrazione al 13° mese della prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV, HB e Hib. 5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G. U. s. g. n. 297 – suppl. ord. N. 195 del 23/12/03). 6. Vaccino meningococcico C coniugato: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali. 7a.Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture superiori all'80% 7b.Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella 4. Percorso verso il superamento dell'obbligo.
In Italia esistono da molti anni norme che impongono l'obbligo per quattro vaccinazioni: ciò ha
consentito successi vaccinali importantissimi, forse non raggiungibili, negli stessi periodi storici,
con altre forme di offerta, nei confronti di difterite, tetano, poliomielite ed epatite B. Proprio
questi successi, che nel caso di difterite e poliomielite si sono tradotti, rispettivamente,
nell'eliminazione e nell'eradicazione delle malattie bersaglio, rendono oggi stridente il contrasto
tra i risultati conseguiti con le vaccinazioni dell'obbligo e con quelle raccomandate.
In effetti già il precedente Piano Nazionale Vaccini aveva gettato le basi per iniziare il percorso
culturale e di sensibilizzazione sociale per il superamento di questa differenza, mediante inviti ad
una offerta attiva uguale per i due gruppi di vaccini, ugualmente considerabili in termini di
sicurezza ed efficacia; a fronte dei discreti risultati ottenuti, per le vaccinazioni raccomandate
permane un duplice regime che alimenta anche movimenti antivaccinali, in polemica verso
l'imposizione di Stato.
Di fatto, da una parte rimangono necessarie strategie di sanità pubblica, che richiedono verifiche
sistematiche dello stato di protezione della popolazione, dall'altra sarebbe preferibile, per ogni
attività di prevenzione, l'impegno per l'informazione e la persuasione, piuttosto che
l'imposizione legale. D'altra parte è fin troppo facile prevedere che l'abolizione "ope legis"
immediata dell'obbligo vaccinale porterebbe danni molto gravi al sistema vaccinale italiano,
ancora oggi non preparato in modo uniforme a questo radicale cambiamento.
Solo attraverso un iter culturale, socialmente condiviso, si potrà gradualmente pervenire
all'abolizione dell'obbligo vaccinale; sarà pertanto necessario definire un percorso strategico ed
un programma che raggiunga lo scopo e mantenga gli obiettivi prefissi di Sanità pubblica senza
conseguenze negative per il Paese.
L'attuazione di questo Piano rappresenterà il "banco di prova" della capacità di implementare e
mantenere le coperture vaccinali secondo quanto indicato dagli obiettivi nazionali e regionali e,
al tempo stesso, il "mattone" preliminare per avviare un percorso per l'abolizione dell'obbligo.
Tra gli indicatori e gli obiettivi contenuti nel presente Piano, e certamente includibili in un
programma per l'abolizione dell'obbligo in favore dell'offerta attiva, vi sono:
un sistema informativo efficace, che abbia come base anagrafi vaccinali bene organizzate (si veda appendice 6); un'adeguata copertura vaccinale; un sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili sensibile e specifico, in grado di integrarsi con i flussi informativi aziendali/regionali; un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino, in grado di assicurare anche il follow up dei casi. Nelle Regioni in cui questi obiettivi sono raggiunti, si può iniziare un percorso per una futura
sperimentazione della sospensione dell'obbligo vaccinale.
5. Vaccinazione degli adulti e dei lavoratori.
La prevenzione vaccinale negli adulti non è generalmente suscettibile di indicazioni precise per
fascia d'età, come per i bambini, ma sia il/i vaccino/i da usare, sia la successione temporale delle
dosi vanno stabilite individualmente in rapporto all'obiettivo per cui la vaccinazione è richiesta.
Rimandando per i dettagli a documenti specifici, già editi o in corso di preparazione, si possono
così riassumere le situazioni in cui è indicata la vaccinazione:
- lavoratori: la materia è regolata dal D. Lvo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modifiche ed integrazioni, che indicano le misure di profilassi, anche immunitaria, che il datore di lavoro deve offrire in rapporto al tipo di attività lavorativa. Si ricorda al riguardo l'importanza della vaccinazione epatite B degli operatori sanitari. - soggetti che si recano all'estero, per turismo o per lavoro. I servizi appositi dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL o il medico di famiglia provvedono a fornire le indicazioni utili, in rapporto all'area geografica, al tempo di soggiorno previsto, all'anamnesi vaccinale e all'età del soggetto e ad effettuare le vaccinazioni richieste. Si ricorda al riguardo l'importanza della vaccinazione epatite A in rapporto ai cambiamenti della copertura vaccinale naturale. - Soggetti di età superiore a 64 anni o affetti da patologie croniche che li espongono a rischi in caso di influenza o infezione pneumococcica. L'argomento è stato trattato nei capitoli specifici del presente Piano. - Contatti di ammalati contagiosi o soggetti coinvolti, come contatti in focolai epidemici. Le U.O. di Igiene Pubblica dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL provvedono a fornire le indicazioni del caso comprese le vaccinazioni che può essere utile eseguire. - Soggetti che devono eseguire vaccinazioni di richiamo: si rimanda al capitolo specifico del Parte Seconda
1. Monitoraggio degli eventi avversi a vaccinazione
Definizione
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, per evento avverso alla vaccinazione si intende
qualsiasi situazione peggiorativa dello stato di salute di un individuo cui è stato somministrato un
vaccino in un passato recente.
Tale definizione comprende eventi coincidenti non causati dalla somministrazione di vaccini e
non correttamente collegati a questi. Infatti un evento avverso può avere una correlazione causa
effetto con la vaccinazione oppure un semplice rapporto cronologico. Tali eventi possono essere
lievi e comuni o non comuni e gravi; locali oppure generali.

La normativa italiana16, che ricomprende le reazioni avverse a vaccino nella più generica
categoria delle reazioni avverse a farmaci, riporta le seguenti definizioni:
- Reazione avversa: risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avvenga alle
dosi normalmente usate nell'uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare,
correggere o modificare le funzioni fisiologiche.
- Reazione avversa grave: qualsiasi reazione che provoca la morte di un individuo, ne mette in
pericolo la vita, ne richiede o prolunga l'ospedalizzazione, provoca disabilità o incapacità
persistente o significativa, comporta una anomalia congenita o un difetto alla nascita.
- Reazione avversa inattesa: reazione avversa la cui natura, gravità o conseguenza non è coerente
con il riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Funzioni del sistema di sorveglianza:
Il sistema di sorveglianza serve per:
- consentire le cure al singolo caso; - accertare se un dato evento possa essere attribuibile a un reale rapporto di causa-effetto con un vaccino oppure ad un semplice rapporto temporale; - aggiornare le informazioni disponibili sulla sicurezza e la reattogenicità dei vaccini, sui rischi/benefici e sulle controindicazioni, nel quadro di una post-marketing-surveillance; - modificare eventualmente i criteri di utilizzo dei vaccini; - fornire alla popolazione un'informazione corretta sulla frequenza e sulla gravità degli effetti indesiderati dovuti alle vaccinazioni. 16 Decreto Legislativo 8 aprile 2003, n. 95 "Attuazione della Direttiva 2000/38/CE relativa alle specialità medicinali" (G.U. s. g. n.101 del 3/5/2003)
Articolazioni della sorveglianza
L'obbligo della segnalazione compete a ciascun sanitario (medico vaccinatore, pediatra di libera
scelta, medico di medicina generale, medico del Pronto Soccorso, medico ospedaliero) a cui
giunga all'osservazione una sospetta reazione a vaccino.
La sorveglianza degli eventi avversi a vaccino si articola in diverse fasi operative:
1. individuazione; 2. trasmissione della notifica al responsabile per la farmacovigilanza; 3. notifica al servizio vaccinale; 4. eventuale recupero di dati mancanti da parte del servizio vaccinale; 5. accertamento: inquadramento diagnostico, valutazione della correlazione causale o meno conservazione/somministrazione del vaccino; 6. valutazione del rapporto dell'evento all'atto vaccinale: attribuibile, probabile, possibile, non attribuibile; 7. trasmissione della notifica al Ministero della Salute. Flusso del sistema di sorveglianza
Fino al 2003, la sorveglianza dei sospetti eventi avversi a vaccino si basava su due diversi flussi
informativi, paralleli ma non alternativi, facenti capo rispettivamente alla Direzione Generale dei
Farmaci e Dispositivi Medici (Legge 27 dicembre 1987, n. 531, D.Lvo 18 febbraio 1997 n.44 e
successive modifiche ed integrazioni, D.Lvo 8 Aprile 2003, n. 95) ed alla Direzione Generale
della Prevenzione Sanitaria (L.C. n. 400.2/26V/1961 del 23 marzo 1995). L'esistenza di un
doppio flusso di segnalazione era stata più volte indicata come una criticità del sistema, in
quanto fonde di possibili problemi organizzativi a livello locale (duplicati di segnalazione dello
stesso evento così come omissione di segnalazioni). Per ovviare a questi problemi ed ottenere nel
contempo un sistema di sorveglianza che tenesse nel debito conto le peculiarità delle attività
vaccinali, è stato deciso, nell'ambito del processo di revisione ed aggiornamento del modello di
segnalazione di reazione avversa a farmaci (ADR) di cui al D. Lvo 44/1997, di unificare il flusso
informativo prevedendo nel nuovo modello alcune voci specificamente dedicate ai vaccini. Il
nuovo modello di segnalazione di sospetta ADR è stato reso operativo con il DM 12 dicembre
2003 "Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini", che indica anche
le modalità per l'inserimento delle segnalazioni nella rete nazionale di farmacovigilanza.
L'inserimento diretto in rete, a cura del Responsabile della farmacovigilanza della struttura
sanitaria (Azienda Unità Sanitaria Locale, Ospedale, IRCCS, Regione, ecc.) delle informazioni
relative ai sospetti eventi avversi favorisce notevolmente non solo l'operatività a livello locale,
D.M. 12 dicembre 2003, "Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini". (G.U. n. 36 del 13 febbraio 2004) regionale e centrale, ma anche l'immediatezza e la rapidità della consultazione della base dati. Questo è particolarmente importante nel caso di sospette reazioni gravi, che potrebbero richiedere l'immediata attuazione di provvedimenti cautelativi. Inoltre il sistema consente la produzione di report, per il ritorno periodico dell'informazione ai segnalatori, elemento essenziale per la loro motivazione alla corretta e tempestiva segnalazione. Nelle appendici n. 9 e n. 10 sono riportate la nuova scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci e vaccini ed il flusso di farmacosorveglianza.
Criteri di raccolta e di utilizzo a livello locale
A livello locale è necessario operare interventi di sensibilizzazione di tutti i soggetti tenuti alla
segnalazione delle reazioni avverse attraverso:
1. la definizione di un protocollo operativo che preveda la definizione di caso, la valutazione dei criteri temporali, i flussi di notifica, i criteri di analisi e di approfondimento dell'evento; 2. la diffusione periodica dei dati. A livello locale, in presenza di una buona organizzazione e di una buona integrazione tra i servizi è possibile ipotizzare tra l'altro modalità di sorveglianza attiva finalizzate a: 1. l'accertamento dell'incidenza reale nella popolazione di vaccinati; 2. il follow up dei casi con reazione avversa grave.
Accertamento dell'incidenza reale nella popolazione di vaccinati
L'accertamento della reale incidenza può essere effettuato attraverso una serie di interventi che
prevedano, anche a cadenze prestabilite e su campioni di popolazione, l'identificazione dei casi
sulla base di: contatti telefonici, inchieste domiciliari, record linkage degli archivi disponibili
(esempio archivio vaccinati ed archivio SDO).
In letteratura sono riportate esperienze di record linkage per l'identificazione delle reazioni
avverse a vaccino, confrontando i dati archiviati nelle anagrafi vaccinali con gli archivi
informatizzati delle dimissioni ospedaliere, sulla base di una serie di "chiavi" comuni tra i due
archivi (cognome, nome, sesso, data di nascita, comune di nascita, codice del comune di nascita,
comune di residenza, codice del comune di residenza). Questo tipo di approccio viene oggi reso
praticabile anche nel nostro Paese dalla disponibilità di archivi informatizzati di dimissione
ospedaliera.
Le potenzialità del sistema sono condizionate non solo dalla presenza di anagrafi vaccinali
informatizzate ma anche dalla qualità dei dati ospedalieri, peraltro spesso carente.

Follow up dei casi con reazione avversa grave
Il follow up dei casi è utile per accertare gli esiti a lungo termine delle reazioni avverse gravi e
può essere condotto sulla base di contatti telefonici periodici, o visite domiciliari, oppure
attraverso operazioni di record-linkage, come riportato nel paragrafo precedente.

La delicatezza della problematica degli eventi avversi a vaccino, ed in particolar modo degli
eventi "gravi" e della loro effettiva correlazione con la somministrazione di vaccini, sottolinea la
necessità di conoscenze scientifiche solide ed aggiornate.
Per tale motivo, presso la Direzione Generale della Prevenzione, è stato costituito un Gruppo di
esperti per la valutazione, sul piano scientifico e con modalità indipendenti, dell'effettiva
correlazione, causale e non meramente temporale, di singoli casi sospetti di eventi avversi gravi
successivi alla somministrazione di vaccinazioni.
L'attività di tale Gruppo non intende interferire con quanto previsto, a livello normativo, in
materia di farmacovigilanza, né con l'attività delle Commissioni Mediche Ospedaliere cui la
legge 25 febbraio 1992, n. 210, affida il giudizio sul nesso di causalità tra complicanza
permanente e vaccinazione, ma piuttosto fornire un ulteriore supporto di elevato profilo
scientifico, anche ai fini di una appropriata informazione della popolazione circa i reali rischi
associati alla pratica vaccinale.
Registrazione degli indennizzi da danni da vaccinazione
Il servizio vaccinale dovrebbe tenere la registrazione anche dei soggetti che hanno richiesto un indennizzo per complicanze di tipo irreversibile a causa delle vaccinazioni, ai sensi della L. 25 febbraio 1992 n. 210 e successive modificazioni.
2. L'indennizzo per gli eventi avversi causati dalle vaccinazioni
I vaccini sono forse tra i prodotti farmaceutici più sicuri e controllati sia prima della concessione dell'autorizzazione all'immissione in commercio (trial clinici), che dopo (sorveglianza post-marketing, sorveglianza obbligatoria delle reazioni avverse a farmaci). Tuttavia, come per altri farmaci, è possibile che in seguito alla loro somministrazione possano manifestarsi eventi avversi correlati ad essi con rapporto causa-effetto, cui possono seguire complicanze di tipo permanente. E' un segno di civiltà garantire la possibilità, per le persone che fossero state danneggiate in maniera permanente per effetto di una vaccinazione, di avere un indennizzo equo e commisurato alla gravità del danno subito. Già prima che alcune sentenze della Corte Costituzionale all'inizio degli anni 90 richiamassero l'attenzione sulla necessità di prevedere una equa indennità per il caso di danno derivante da vaccinazione imposta obbligatoriamente per legge, era cominciato l'iter che avrebbe portato, il 25 febbraio 1992, all'emanazione della Legge n. 210 "Indennizzo in favore di soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie17,
trasfusioni e somministrazione di emoderivati".
L'avere incluso, in un disegno di legge che era nato considerando esclusivamente i danneggiati
da vaccinazioni (in particolare l'antivaiolosa e la antipoliomielitica orale), anche i danni
conseguenti a trasfusione ed emoderivati, in un periodo in cui veniva sentita massimamente
l'urgenza di fornire risposte ad altrettanto legittime istanze, ha fatto sì che l'attuazione della
Legge 210/92 venisse gravata, a fronte delle poche centinaia di richieste di indennizzo di
danneggiati da vaccinazioni, dalla necessità di istruire le pratiche per decine di migliaia di
richieste di danneggiati a seguito di trasfusioni, con conseguenti ritardi nella definizione delle
pratiche stesse e nella corresponsione degli indennizzi.
Il passaggio alle Regioni ed alle Province Autonome delle incombenze relative alla istruttoria
delle pratiche, con intervento del Ministero della Salute quale atto finale per l'erogazione
dell'indennizzo, ha risolto solo in parte la situazione.
Anche le somme previste dalla legge 210/92 per l'indennizzo sono state oggetto di critiche, in
quanto ritenute troppo esigue e non commisurate all'entità dei danni subiti.
Ciò ha contribuito a spingere alcuni dei soggetti danneggiati da vaccino (e da emotrasfusioni) a
perseguire la strada della richiesta del risarcimento in sede civile, ai sensi dell' 2043 del Codice
Civile stabilisce che " qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto
obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno
". Il Codice civile prevede infatti che
il risarcimento è una fattispecie prevista nel caso in cui l'eventuale danno sia attribuibile a
comportamento colposo per imperizia, imprudenza e negligenza, ovvero a comportamento
doloso, da parte di chi ha praticato un determinato intervento.
Queste richieste di risarcimento, così come quelle per una eventuale transazione, non appaiono
però giustificate alla luce di altri articoli del Codice Civile, la cui disanima è stata alla base delle
sopraccitate Sentenze della Corte Costituzionale.
L'articolo 2050 del Codice Civile recita che "chiunque cagiona danno ad altri nello svolgimento
di un'attività pericolosa per sua natura o per la natura dei mezzi adoperati
(quale per estrema
ratio potrebbe essere considerata l'attività vaccinale) è tenuto al risarcimento se non prova di
aver adottato tutte le misure idonee ad evitare il danno"
.
Nel caso di danni conseguenti a vaccinazione, va ricordato che i vaccini vengono studiati,
prodotti, controllati ed autorizzati nel rispetto di standard indicati da organismi internazionali,
17 per legge o per ordinanza di una autorità sanitaria italiana (art. 1, comma 1) o vaccinazioni pur non obbligatorie necessarie per motivi di lavoro, o per incarico d'ufficio, o per accedere ad uno Stato estero, raccomandate per motivi occupazionali (art. 1, quali OMS ed EMEA. Inoltre, prima della immissione in commercio, su ogni lotto di vaccino prodotto viene effettuato il controllo di Stato. La pratica vaccinale è affidata a personale sanitario qualificato sulla cui attività le Regioni e le Province autonome effettuano vigilanza e controllo. Invece, nell'articolo 2045 si afferma che "qualora chi ha compiuto il fatto dannoso (ad esempio una vaccinazione da cui siano derivati danni), vi sia stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (per esempio complicanze invalidanti o decesso a seguito di una malattia prevenibile con vaccino) e il pericolo non è stato da lui volontariamente causato né era altrimenti evitabile, al danneggiato è dovuta una indennità". Su questo presupposto è effettivamente basata la legge 25 febbraio 1992, n° 210. Occorrerebbe quindi, per rispondere a legittime ed incontestabili richieste da parte di persone danneggiate per effetto di vaccinazioni, obbligatorie o raccomandate, procedere ad una ulteriore rivalutazione18 delle indennità previste dalla legge 210/92, oltre a garantire l'effettiva erogazione di tutti i benefici che il nostro ordinamento riconosce alle persone con disabilità. 18 dopo quella attuata con la Legge 25 luglio 1997, n. 238

Source: http://medtriennaliao.campusnet.unito.it/didattica/att/166d.7134.file.pdf

Pcrm dietary guidelines 2010 02 02_mk_2

Dietary Guidelines Goals and Recommendations Physicians Committee for Responsible Medicine Authors: Susan Levin, M.S., R.D. Neal Barnard, M.D. Preamble The U.S. Government has promulgated dietary guidance in various forms throughout much of the last century. In recent decades, two major trends have occurred: First, the dietary problem of undernutrition has been eclipsed by an epidemic of overnutrition. More Americans are now overweight or obese than at any time in history. Diabetes, cardiovascular disease, and cancer are now commonplace, exacting costs that are both personal and financial. Abundant scientific information has established the role of nutrition in health, but much of this information has yet to be incorporated into practical dietary guidance for the benefit of the public. Although scientific knowledge has moved swiftly forward, nutritional guidelines have progressed only sluggishly. We therefore sought to establish a set of dietary guidance materials that serve the current needs of the public, based on current scientific knowledge. We first established eight general objectives for the guidance document. We then sought evidence-based materials that quantify nutritional needs and examined the most healthful sources of the essential nutrients.

Acute kidney injury: a guide to diagnosis and management

Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and ManagementMAHBOOB RAHMAN, MD, MS, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OhioFARIHA SHAD, MD, Kaiser Permanente, Cleveland, Ohio MICHAEL C. SMITH, MD, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Acute kidney injury is characterized by abrupt deterioration in kidney function, manifested by an increase in serum creatinine level with or without reduced urine output. The spectrum of injury ranges from mild to advanced, some-times requiring renal replacement therapy. The diagnostic evaluation can be used to classify acute kidney injury as prerenal, intrinsic renal, or postrenal. The initial workup includes a patient history to identify the use of nephrotoxic medications or systemic illnesses that might cause poor renal perfusion or directly impair renal function. Physi-cal examination should assess intravascular volume status and identify skin rashes indicative of systemic illness. The initial laboratory evaluation should include measurement of serum creatinine level, complete blood count, uri-nalysis, and fractional excretion of sodium. Ultrasonography of the kidneys should be performed in most patients, particularly in older men, to rule out obstruction. Management of acute kidney injury involves fluid resuscitation, avoidance of nephrotoxic medications and contrast media exposure, and correction of electrolyte imbal-ances. Renal replacement therapy (dialysis) is indicated for refrac-tory hyperkalemia; volume overload; intractable acidosis; uremic encephalopathy, pericarditis, or pleuritis; and removal of certain toxins. Recognition of risk factors (e.g., older age, sepsis, hypovo-lemia/shock, cardiac surgery, infusion of contrast agents, diabetes