Nusa.es








Dietas y control del peso
33dossier entrevista artículos
Presentación de los puntos
Dr. Quiles Izquierdo
Dietas milagro o cómo
clave del nuevo consenso
Jefe de la Unidad no se debe adelgazar
de Educación para la Salud Dirección General de Investigación y Salud Pública Microbiota intestinal
Comunidad Valenciana relacionada con la obesidad


Comité de redacción
Dr. Francesc Ferrer Ruscalleda dossier Presentación de los puntos clave
Dra. Elisenda Janés Nadal del nuevo consenso FESNAD-SEEDO
Documento que clarifica, en base a la evidencia científica
actual, la utilidad o ineficacia de diferentes medidas nu-tricionales tanto en la prevención como en el tratamiento del exceso de peso.
Coordinación de autores
artículo Dietas milagro o cómo no se debe
Artículo que repasa pormenorizadamente las dietas mila-gro más populares, descubre los mecanismos que utiliza para conseguir una apariencia de "credibilidad" y descu- Saatchi & Saatchi Health bre los riesgos de salud inherentes a ellas.
Gan vía, 16-20. 5.ª planta 08902 L'Hospitalet de Llobregat entrevista Dr. Joan Quiles Izquierdo
El doctor Quiles, premio nacional Profesor José Mataix 2008 a la trayectoria profesional en el ámbito de la Nu-trición Comunitaria y redactor adjunto del documento de consenso Fesnad-Seedo "Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamien-to del sobrepeso de la obesidad" hace una reflexión pro-funda sobre la obesidad y sus causas.
artículo Microbiota intestinal relacionada
con la obesidad
Artículo que repasa los principales estudios que han in-
vestigado el vínculo entre la obesidad y la microbiota
intestinal y su posible aplicación tanto en tratamientos
prevenitivos como terapéuticos frente al desarrollo de la
obesidad.
Presentación de los puntos clave del nuevo consenso FeSnAD-SeeDo Presentación de los puntos
Manuel Gargallo
recomendaciones nutricionales clave del nuevo consenso
Endocrinología y Nutrición, Hospital Virgen de la Torre, Madrid (en basadas en la evidencia representación de la SEEDO).
para la prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad Unidad de Nutrición Humana, IISPV, Universitat Rovira i Virgili, Reus y CIBER Obesidad y Nutrición, Instituto Carlos III, Madrid (en representación Introducción
En el momento actual, la prevalencia
el título "Recomendaciones Nutricio- los miembros de las juntas directivas de obesidad en España se sitúa, según nales Basadas en la Evidencia para la la SEEDO y de todas la sociedades in- los datos del Estudio Enrica, en el 22,9 Prevención y el Tratamiento del Sobre- tegradas en la FESNAD. Por último, %. Esta cifra es muy superior a la ob- peso y la Obesidad en el Adulto". El y tras debatir los puntos de posible tenida por el Estudio Dorica en 2004, objetivo era clarificar el oscuro y con- discrepancia, se alcanzó un acuerdo que la situaba en el 15,5 %. Ante esta fuso panorama del tratamiento y pre- unánime en todos los apartados que situación, es imprescindible adoptar vención de la obesidad. En el presente quedó plasmado en el documento de- medidas tanto para la prevención de artículo vamos a comentar los diferen- finitivo. De esta forma, el documento la obesidad como para tratar a los que tes aspectos de este documento.
finalmente publicado y las recomen- ya presentan el problema. En este ám- daciones que establece, representa bito, aun teniendo en mente las dife- la opinión consensuada de todas las rentes medidas posibles, la dieta cons- Para la confección del consenso, los tituye un pilar fundamental, tanto en coordinadores del proyecto (presiden- También la Agencia Española de Se- la prevención como en el tratamiento. tes de la SEEDO y la FESNAD) desig- guridad Alimentaria y Nutrición, del Sin embargo el abordaje dietético de naron un equipo de redactores, repre- Ministerio de Sanidad, Política Social la obesidad dista mucho de ser un ca- sentando a las diferentes sociedades e Igualdad (AESAN) colaboró en la pítulo cerrado. ¿Cuántas veces se han involucradas. El equipo de redacción revisión del consenso. Por lo tanto, escuchado cuestiones sobre si no de- revisó los datos publicados en la lite- el consenso finalmente resultante no sayunar engorda, o si las dietas ricas ratura científica hasta enero del 2011 solo presentaba el aval científico de en proteínas favorecen la pérdida de sobre los diferentes aspectos nutri- la inmensa mayoría de las sociedades peso, o si los alimentos con mayor ín- cionales que podían influir en el tra- españolas involucradas en el campo dice glucémico conllevan aumento de tamiento y la prevención de la obesi- de la nutrición y la obesidad, sino que peso, o qué beneficio puede suponer dad, y elaboró un borrador preliminar también contaba con la colaboración añadir fibra a la dieta, etc.? en el que se establecían una serie de institucional de un organismo del Mi- Con el fin de responder a estos inte- recomendaciones basadas en grados nisterio de Sanidad.
rrogantes, la Federación Española de de evidencia científica. Este borrador De acuerdo a los criterios de elabora- Sociedades de Nutrición, Alimenta- fue enviado para su valoración, por ción, el documento resultante es de ción y Dietética (FESNAD) (tabla 1) y la un lado, a una serie de expertos inde- aplicación a la población adulta (exclu- Sociedad Española para el Estudio de pendientes de las sociedades patroci- yendo el embarazo y la lactancia) que, la Obesidad (SEEDO) acordaron elabo- nadoras del documento, y, por otro, salvo la obesidad, no presente malnu- rar un documento de consenso con a los coordinadores del consenso y a trición o enfermedades crónicas.
Presentación de los puntos clave del nuevo consenso FeSnAD-SeeDo Tabla 1. Federación Española de Sociedades de Nutrición,
más sólidas fueron las relacionadas Alimentación y Dietética (FESNAD: Sociedades integradas)
Tras la revisión efectuada por los re- con la disminución del aporte energé- dactores se obtuvieron 65 evidencias «A nivel de tratamiento, sigue tico total de forma directa (tamaño de que dieron lugar a 31 recomendacio- las raciones y densidad energética), o estando plenamente vigente Asociación Española de Diplomados en Enfermería de Nutrición y Dietética (ADENYD) nes. El documento completo y el re- indirecta (el consumo de fibra y frutas sumen de las recomendaciones y evi- y verduras mediante un posible me- y sólidamente fundamentado dencias se ha publicado en diferentes canismo de saciedad o limitar la fast Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (AEDN) el concepto tradicional de revistas científicas (ver bibliografía). En food o las bebidas azucaradas con la las Tablas 2 y 3 se recogen los princi- probable reducción de la densidad reducción energética global, Asociación Española de Doctores y Licenciados en Ciencia y Tecnología de los Alimentos (ALCYTA) pales hallazgos tanto en lo que se re- recomendado tradicionalmente fiere a actuaciones para la prevención La realización de una dieta mediterrá- Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA) como para el tratamiento. nea o una dieta vegetariana, la limita- por las distintas guías» A la hora de examinar el resultado ción de la ingesta de etanol y el con- Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) del consenso, podemos encontrar sumo de frutas y verduras presentan evidencias tanto a favor como en un grado de evidencia que requiere de Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) contra de la influencia de algún ele- la realización de más estudios con me- mento nutricional sobre la prevención jores diseños para poder obtener con- Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) o el tratamiento de la obesidad. Pero clusiones más sólidas sobre su papel. pios inmediatos o las características de falta de eficacia, hay que destacar los también encontramos evidencias que En lo que se refiere al tratamiento, si- los mismos (índice glicémico) no han datos que sugieren una mayor mor- ponen de manifiesto una ausencia de gue estando plenamente vigente y só- demostrado su efectividad a largo pla- talidad a muy largo plazo con dietas Sociedad Española de Nutrición (SEN) datos concluyentes sobre la influencia lidamente fundamentado el concepto zo. Bien es cierto que sí demuestran ricas en grasas o proteínas de origen de una determinada medida, en este tradicional de reducción energética a corto plazo una mayor pérdida de Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA) caso no debemos pensar que se trata global, recomendado tradicionalmen- peso dietas con proporción de grasas La revisión realizada nos ha permitido de una medida ineficaz sino que sim- te por las distintas guías como las o proteínas superior a la contenida en también reafirmar el positivo papel Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) plemente, en el momento actual, no de la Sociedad Española de Endocri- la dieta tradicional, y que explica el de la fibra en el control del exceso está demostrada su utilidad.
nología y Nutrición de 2004 o la de éxito que han tenido estos abordajes de peso. Las mayores evidencias se Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) Dentro del apartado de la prevención, la Sociedad Española para el Estudio nutricionales en determinadas dietas refieren a su efecto en la prevención, se puede observar cómo las evidencias de la Obesidad del 2007. Por el con- populares. Sin embargo, su ineficacia pero también se encontraron datos trario, otras alternativas que se han a largo plazo los descalifica como una que avalaban un positivo efecto en el popularizado en las últimas décadas alternativa para el tratamiento de una tratamiento, además de su contribu- relacionadas con la modificación del enfermedad crónica como la obesi- ción al control lipídico del obeso con reparto dietético entre distintos princi- dad. Por otro lado, y al margen de esta hiperlipemia.
Históricamente han tenido bastante predicamento las Dietas Muy Bajas en Calorías (DMBC), que son aquellas «Las evidencias más sólidas, con una reducción muy importante Tabla 2. Recomendaciones más importantes para la
en calorías de forma que no superan a nivel de prevención, se relacionan prevención de la obesidad y el sobrepeso mediante la dieta
las 800 Kcal/día. El consenso pone de con la disminución del aporte energético total • Consumir alimentos con baja densidad energética manifiesto que no se ha demostrado su eficacia a largo plazo y los riesgos de forma directa (tamaño de las raciones • Facilitar la disponibilidad y acceso a alimentos saludables (frutas y hortalizas) que conlleva; su empleo fundamental sería en la preparación de un obe- y densidad energética), o indirecta • Limitar el consumo de fast food so con esteatosis hepática que fuera (el consumo de fibra y frutas y verduras a ser sometido a cirugía bariátrica, y siempre en un contexto de control mediante un posible mecanismo • Utilizar raciones de menor tamaño médico estricto. Es decir, nunca fue- ra de un ámbito hospitalario y sin la • Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta supervisión de un equipo médico cua-lificado y siempre para casos muy de- • Limitar la ingesta de bebidas azucaradas Presentación de los puntos clave del nuevo consenso FeSnAD-SeeDo «otras alternativas que se han popularizado en las últimas décadas relacionadas con la modificación del reparto dietético entre distintos principios inmediatos o las características de los mismos (índice glicémico) no han Como podemos ver, en general sigue siendo más importante el cuánto se demostrado su efectividad a largo plazo» come que el qué se come, tanto desde el punto de vista de pr de tratamiento. Es decir, que las variaciones dietéticas que no se acompañen de una reducción en el aporte de calorías es muy difícil que tengan éxito. Persisten, no obstante, muchos aspectos sin aclarar en el momento actual ece de fundamento sobre los que cualquier afirmación a favor o en contra carcientífico.
En el tema de tratamiento, tan im- tamiento de la obesidad. En relación reparto de la ingesta en varias tomas, óximas décadas dispondremos de más datos que Cabe suponer que en las pr portante es el resultado en cuanto con este importantísimo aspecto, no habitualmente percibidos como fac- ecomendaciones alcanzadas en este nos permitan ampliar o modificar las r a pérdida de peso como el manteni- hemos podido encontrar en la litera- tores relacionados con el control de es del consenso han pretendido poner a miento del peso perdido. Como es tura datos concluyentes sobre si las peso, no tienen una evidencia cien- consenso. Mientras tanto, los autor esados un documento que clarifique, en base bien sabido, la pérdida de peso inicial modificaciones en la proporción de tífica que los respalde. Es decir, que disposición de todos los inter se consigue con relativa facilidad por distintos principios inmediatos o las persisten muchos aspectos todavía a la evidencia científica actual, la utilidad o ineficacia de difer cualquier obeso que se sigue una die- características de los mismos pudieran por aclarar en relación a la prevención nutricionales tanto en la prevención como en el tratamiento del exceso de peso.
ta, pero la recuperación del peso per- repercutir en este objetivo.
y tratamiento de la obesidad posible- dido es un desenlace inexorable de la Junto al mantenimiento del peso per- mente por las dificultades metodoló- mayoría de los que tiene éxito en su dido hay otros puntos sobre los que gicas de este tipo estudios.
pérdida inicial, constituyendo la gran no hay datos concluyentes. Por ejem- causa del fracaso a largo plazo del tra- plo, la no omisión del desayuno o el Tabla 3. Recomendaciones más importantes para el tratamiento de la obesidad
y el sobrepeso mediante la dieta
• Se debe conseguir un déficit energético de 500-1.000 Cal/día.
• No influyen en la reducción de peso a largo plazo las modificaciones en la proporción Hidratos de Carbono / Grasas. • Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Graciani A, Bane- • Gargallo M , Quiles J, Basulto J, Breton I, Formiguera X, Salas J. FESNAD- gas JR, Rodríguez-Artalejo F. Prevalence of general and abdominal obesity SEEDO Consensus Group. Evidence-based nutritional recommendations • La dieta baja en grasas, en obesos, ayuda a controlar los niveles del Colesterol LDL mientras que la dieta baja en Hidratos de Carbono reduce in the adult population of Spain, 2008-2010: The ENRICA Study. Obes for the prevention and treatment of overweight and obesity in adults los niveles de Triglicéridos y HDL. Rev. 2012;4:388-92.
(FESNAD-SEEDO consensus document). The role of diet in obesity preven-tion (II/III) Nutr Hosp. 2012;27(3):800-32.
• Aranceta Bartrina J, Serra Majem LL, Foz-Sala M, Moreno Estaban. B y • No influyen en la reducción de peso a largo plazo las modificaciones del Índice Glucémico o de la Carga Glucémica.
grupo colaborativo SEEDO. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin • Gargallo M. Breton I, Basulto J, Quiles J, Formiguera X, Salas J. FES- (Barc) 2005; 125: 460-6.
NAD-SEEDO Consensus Group. Evidence-based nutritional recommen-dations for the prevention and treatment of overweight and obesity in • No influye en la reducción de peso a largo plazo la proporción de Proteínas.
• Gargallo M. Basulto J, Breton I, Quiles J Formiguera X, Salas J. Recomen- adults (FESNAD SEEDO Consensus Document). The role of diet in obesity daciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevencion del treatment.(III/III). Nutr Hosp. 2012;27(3):833-64.
• Un aporte de proteínas superior a 1.05 g/Kg peso favorece el mantenimiento de la masa magra. sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso FESNAD-SEEDO). Revista Española de Obesidad. 2011; 9 (Supl1): 5-77.
• Arrizabalaga JJ, Masmiquel L, Vidal J, Calañas-Continente A, Díaz-Fer- nández MJ, García-Luna PP, et al. Recomendaciones y algoritmo de trata- • Las dietas enriquecidas en fibra o los suplementos de fibra contribuyen al control lipidico del paciente obeso.
• Gargallo M. Basulto J, Breton I, Quiles J, Formiguera X, Salas J. FESNAD- miento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas Med Clin (Barc). SEEDO Consensus Group. Evidence-based nutritional recommendations for the prevention and treatment of overweight and obesity in adults • Las Dietas de Muy Bajo Contenido Calórico no se deben emplear fuera de indicaciones establecidas. (FESNAD-SEEDO consensus document). Methodology and executive sum- • Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B y Gupo Colaborativo mary (I/III). Nutr Hosp. 2012;27(3):789-99.
de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y • Las Dietas de Muy Bajo Contenido Calórico están fundamentalmente justificadas en el preoperatorio de Cirugía Bariátrica de obesos con la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2007;128:184-96.
Dietas milagro o cómo no se debe adelgazar «De estas dietas [dietas de moda que aplican una cierta base científica y que modifican para alcanzar Julio Basulto Marset
la originalidad] cabe afirmar que Dietas milagro
tienen cosas buenas y originales, Dietista- Nutricionista pero las buenas no son originales o cómo no se debe adelgazar
y las originales no son buenas» Prof. Abel Mariné i Font.
Sobre el concepto
Clasificación y ejemplos
tricionistas (GREP-AEDN) ha analizado de dietas milagro
varias dietas milagro. La más reciente, No existe una definición comúnmente Estas dietas se suelen clasificar en
"Dieta Enteral Planas"3, propone que aceptada de "dieta milagro", aunque tres grandes grupos1:
el paciente se nutra durante diez días todo profesional sanitario relacionado a) Dietas hipocalóricas desequili-
exclusivamente mediante una sonda con la nutrición humana y dietética bradas: Clínica Mayo, Dieta "toma
nasogástrica. Según el GREP-AEDN, sabe que es aquella que promete una la mitad", Dieta Gourmet, Dieta esta dieta no tiene sustento científico, pérdida de peso (algo que no se pue- contradice los criterios de intervención de ni debe prometer) en poco tiempo b) Dietas disociativas: Dieta de Hay,
terapéutica en el sobrepeso o la obe- y con pocos cambios en el estilo de Régimen de Shelton, Dieta Ho- sidad (v. apdo. Fundamentos para una vida del paciente. Así, la página web llywood, Dieta de Montignac, An- pérdida de peso saludable), incumple de la Estrategia NAOS (Estrategia para potencialmente la legislación vigente, la Nutrición, Actividad Física y Preven- c) Dietas excluyentes: Dieta Dr. Prit-
reúne varias de las características que ción de la Obesidad), perteneciente tikin, Dieta del Dr. Haas, Dieta de definen a "dietas milagro" y puede al Ministerio de Sanidad y Consumo, Scardale, Dieta de los Astronautas, suponer asumir diversos riesgos para señala que estas dietas "tienen en co- Dieta de Hollywood, Dieta de la mún el anuncio de una rápida pérdida Proteína Líquida, Dieta de Atkins, de peso sin esfuerzo"1. dieta Dukan, etc.
Algo similar opina el GREP-AEDN sobre otras dietas o métodos, tales El recomendable libro "Con las manos Existen, en cualquier caso, otras ma- como la "Isodieta o dieta isolipopro- en la mesa" del Dietista-Nutricionista neras de clasificar a este tipo de die- teica"4, la "Dieta o método Dukan"5 o Juan Revenga, recoge una de las de- tas2, aunque todas ellas guardan una "La revolucionaria dieta de la zona"6. finiciones más apropiadas sobre este serie de puntos en común, como se Actualmente el GREP-AEDN está re- tipo de dietas: "Se denomina ‘dietas detalla más adelante. El Grupo de Re- visando otras dietas, valorando si milagro' a todas aquellas cuya posibili- visión, Estudio y Posicionamiento de la deben o no clasificarse como "dietas dad de éxito depende de un milagro". Asociación Española de Dietistas-Nu- milagro", tales como el "Método Pro- Dietas milagro o cómo no se debe adelgazar posibles efectos secundarios. La tabla guir es acudir a un médico para que Dietéticas de EE. UU., con la asisten- ciente obeso adulto para producir una 1 incluye los riesgos que tienen en valore si es necesario que el paciente cia de la Colaboración Cochrane, ha pérdida de peso del 8% en los prime- «La pérdida de peso, si de común los tratamientos inadecuados adelgace. Para ello debería tener en concluido que para el abordaje de la ros 6 meses de tratamiento"12.
verdad está indicada, no debe para la obesidad. Son datos toma- cuenta, entre otros parámetros, el Ín- obesidad el tratamiento inicial reco- Es posible cumplir con este déficit ca- dos del más reciente consenso para dice de Masa Corporal y el perímetro mendado es pautar una dieta con un lórico sin acudir a una dieta milagro. promoverse como un objetivo a la prevención y el tratamiento de la de cintura13,14. Asimismo, el médico déficit energético de 500 kcal17. Den- El dietista-nutricionista escogerá para corto plazo, ya que ello garantiza obesidad de la Federación Española debe evaluar el estado de salud del tro del ámbito europeo, la European ello medidas como la disminución del de Sociedades de Alimentación, Nutri- paciente, estimando si el exceso de Association for the Study of Obesity, tamaño de la ración consumida o la una rápida recuperación ción y Dietética y la Sociedad Española peso ha producido alguna alteración en su Guía de Prácticas Clínicas de densidad energética de la dieta12. Un para el Estudio de la Obesidad (FES- de los kilos perdidos, a causa metabólica. Si fuese así, intentará 2008, aboga por una reducción del estudio publicado en noviembre de NAD-SEEDO), que ha contado con la reducir cualquier riesgo, tratando las contenido calórico de la dieta entre 2009 en la revista European Journal del llamado efecto yoyó» colaboración de la Agencia Española enfermedades o previniendo su apari- 500 y 1000 kcal/día18. El Instituto Na- of Clinical Nutrition observó que en de Seguridad Alimentaria y Nutrición ción, y valorará si es preciso un apoyo cional para la Excelencia Clínica (NICE) España el 61% de las calorías inge- (Ministerio de Sanidad). psicológico. Si el paciente debe per- británico recomienda, por su parte, ridas provienen a partir de alimentos der peso, el siguiente paso a seguir una dieta con un déficit global de 600 «altamente procesados»21. Estos ali- nokal"7 o la "Dieta paleolítica". Este ración sucesiva del peso), como con- Fundamentos para una
es acudir a un dietista-nutricionista, kcal a expensas de reducir el aporte mentos, también denominados "ali- grupo también desaconseja el abor- secuencia de una dieta inadecuada. pérdida de peso saludable
quien realizará una evaluación nutri- de grasa19. Entre las guías españolas, mentos transformados", son la princi- daje de la pérdida de peso mediante Quien cae en este nefasto "yoyó" tie- La obesidad es una enfermedad cró- cional y planteará una modificación la de la Sociedad Española de Endocri- pal fuente en España de ácidos grasos complementos alimenticios o suple- ne mucho más riesgo de ganar peso a nica multifactorial. Es por ello que de la conducta alimentaria en base a nología y Nutrición de 2004 y la de la saturados y trans, azúcares y sal22.
mentos dietéticos para perder peso8, los 4-6 años que quien nunca hubiera resulta tan contraproducente confiar los gustos, preferencias, aversiones, Sociedad Española para el Estudio de En la tabla 2 se detallan las condicio- y ello incluye a un complemento de hecho la dieta milagro. Pero, además, en una dieta cuyo único "manual de costumbres y horarios del paciente. la Obesidad del 2007, recomiendan nes que debería cumplir el tratamien- moda llamado Hoodia gordonii9,10. Se también aumenta las posibilidades de instrucciones" es un libro, un folleto o La pérdida de peso no debe ser rá- dietas hipocalóricas con una restric- to dietético de la obesidad, recogidas puede hallar más información sobre padecer cálculos biliares e incluso pro- una página web. Si, además, se basa pida (promesa común en todas las ción energética de 500 a 1.000 kcal/ en el consenso anteriormente men- dietas milagro en la página web de la blemas cardíacos, tal y como conclu- en contradecir diametralmente a los dietas milagro), sino de entre 0,5 y día respecto a la ingesta habitual14,20. cionado (FESNAD-SEEDO), en el que estrategia Naos1.
ye una importante guía elaborada en consensos de expertos, resulta parti- 1 kg/semana, equivalentes a un 8% Por último, el consenso español men- participó activamente la Asociación 2010 por la Red Escocesa Intercolegia- cularmente peligrosa. Encontramos de pérdida ponderal, y en un periodo cionado anteriormente (consenso Española de Dietistas12. Cualquier El efecto yoyó
da sobre Guías de Práctica Clínica11. un ejemplo en el libro La dieta paleolí- promedio de 6 meses12.
FESNAD-SEEDO), señala, literalmente: proposición de pérdida de peso de no es un juego de niños
En resumen: se gana el peso perdido tica, que en su página 81 señala: "No En lo relativo al enfoque dietético para "Es suficiente un déficit energético de una dieta milagro debería sustentarse La pérdida de peso, si de verdad está (y algo más, "de premio") y se pone es necesario que reduzcas el consumo el tratamiento la obesidad, existe un entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre en demostrar que cumple tales con- indicada, no debe promoverse como en riesgo la salud.
de calorías. Puedes perder 10-13,5 kg claro consenso nacional e internacio- las necesidades energéticas del pa- diciones. Algo que nunca ocurrirá.
un objetivo a corto plazo, ya que ello en un año tomando la misma canti- nal sobre la pertinencia de disminuir garantiza una rápida recuperación de Riesgos comunes
dad de alimento que comes y sin ha- unas 500 kilocalorías la ingesta ener- los kilos perdidos, a causa del llamado a las dietas milagro
cer ningún cambio en tus hábitos de gética diaria del paciente, sin disminuir "efecto yoyó" (conocido en el ámbi- Además de la ganancia del peso per- en ningún caso más de 1000 kcal./día. to científico como "weight cycling"). dido y un aumento del riesgo de sufrir El manejo de la obesidad requiere La North American Association for the Este efecto consiste en una ganancia cálculos biliares y problemas cardio- un abordaje multidisciplinar (médico, Study of Obesity, el National Heart, de peso tras una disminución inicial, vasculares (e incluso incrementos en dietista-nutricionista, psicólogo, etc.)2. «en lo relativo al enfoque dietético Lung, and Blood Institute y el Natio- seguida a su vez por un nuevo co- el riesgo de mortalidad total), estas En el caso de que esté justificada una nal Institutes of Health recomendaron para el tratamiento la obesidad, mienzo del ciclo (pérdida y recupe- dietas cuentan con un largo listado de pérdida de peso, el primer paso a se- en el año 2000, de forma conjunta, un abordaje dietético con una reduc- existe un claro consenso nacional ción en la ingesta calórica de 500 a e internacional sobre la 1000 kcal respecto a las necesidades Tabla 1. Riesgos de un tratamiento dietético inadecuado para la obesidad12
calóricas siguiendo el esquema de pertinencia de disminuir unas Originar situaciones de desnutrición o déficit de diferentes tipos de micronutrientes (vitaminas, oligoelementos, etc.) una dieta hipocalórica convencional15. 500 kilocalorías la ingesta Empeorar el riesgo cardiovascular de los pacientes Posteriormente, la American Dietetic Association en sus Recomendaciones Favorecer el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, de enorme gravedad y peor pronóstico que la propia obesidad energética diaria del paciente, de 2009, también recomendó un dé- Trasmitir conceptos erróneos sobre la obesidad y su tratamiento sin disminuir en ningún caso ficit calórico de 500 a 1000 kcal para Fomentar el sentimiento de frustración afectando negativamente al estado psicológico del obeso perder peso16. La más reciente Guía más de 1.000 kcal./día» Dietética Americana (2010), elabora- Inducir cambios en el metabolismo energético que produzca estados de "resistencia" a la pérdida de peso con la realización de sucesivas dietas da por el Consejo Asesor de las Guías Dietas milagro o cómo no se debe adelgazar Una frase de Carl Sagan explica claramente por qué las dietas milagro nunca dejarán de serlo: "Las afirmaciones extraordinarias Tabla 1. Condiciones que debería cumplir el tratamiento
1. Prometen resultados rápidos.
requieren evidencias extraordinarias". Tales evidencias ni existen ni existirán para las quiméricas promesas de estas dietas.
dietético de la obesidad12
2. Prometen resultados asombrosos
Disminuir la grasa corporal preservando al máximo la masa magra o "mágicos" (ej: "cura milagrosa", "descubrimiento Realizable por un espacio de tiempo prolongado científico", "ingrediente secreto", "antiguo remedio", 1 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Estrategia Naos. Dietas milagro: un riesgo para
"punto de estimulación del Eficaz a largo plazo, esto es, manteniendo el peso perdido la salud. 2011. Monográfico en Internet. En línea: http://www.naos.aesan.msps.es/csym/saber_mas/articulos/dietas.html [fecha de acceso: 15 de mayo hambre", "termogénesis" etc.).
Prevenir futuras ganancias de peso 3. Prohíben el consumo de un
2 ANSES. Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement ed du Travail.Working Group Expert Committee on "Human
alimento o grupo de alimentos. Nutrition". Evaluation of the risks related to dietary weight-loss practices. 2011. En línea: www.afssa.fr/Documents/NUT2009sa0099EN.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012].
Conllevar una función de educación alimentaria que destierre errores y hábitos de 4. Contienen afirmaciones que
3 Basulto J, Manera M, Baladia E, Revenga J (autores); Amigó P, Gil A, Mielgo J, Sauló A, San Mauro I, Lucena M, Blanco E (revisores). Postura del GREP-
contradicen a colectivos sanitarios AEDN sobre la "Dieta Enteral Planas". 2012. Monográfico en Internet. En línea: http://www.grep-aedn.es/documentos/DietaEnteralPlanas.pdf [fecha de de reputación reconocida.
acceso: 15 de mayo de 2012] Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la obesidad (hipertensión 4 Basulto J, Manera M, Baladia E, San Mauro I, Sotos M, Revenga J (Autores), Gil A, Amigó P, Blanquer M, Mielgo J (Revisores). Grupo de Revisión Estudio
arterial, dislipemia, prediabetes o diabetes mellitus) 5. Incluyen relatos, historias
y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN). "Isodieta o dieta isolipoproteica". Postura del GREP-AEDN. 2012.
o testimonios, sin documentar, Monográfico en Internet. En línea: http://www.grep-aedn.es/documentos/isodieta2012.pdf http://www.grep-aedn.es/documentos/DietaEnteralPlanas.
Mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso (apnea del sueño, artrosis, riesgo para aportar credibilidad.
pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012] neoplásico, etc.) 6. Contienen listados de alimentos
5 Basulto J, Manera M, Baladia E, Moizé V, Babio N, Ruperto M, Sorigué MG. "Dieta" o "método" Dukan. Postura del Grupo de Revisión, Estudio y Posi-
cionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AED-N). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia Española de buenos y malos.
Seguridad Alimentaria y Nutrición. Estrategia Naos. 2011. Monográfico en Internet. En línea: http://www.naos.aesan.msps.es/csym/saber_mas/dietas/ Inducir una mejoría psicosomática con recuperación de la autoestima DietaDukan.html [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012] 7. Exageran o distorsionan
Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida la realidad científica 6 GREP-AEDN. La revolucionaria dieta de la zona. 2008. Monográfico en Internet. En línea: http://www.grep-aedn.es/documentos/dietazona.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012] de un nutriente o alimento.
7 Basulto J, Manera M, Baladia E. Dietas hiperproteicas o "proteinadas" para adelgazar: innecesarias y arriesgadas. Dieta Dukan y método Pronokal como
8. Incluyen o se basan
ejemplo. Form Med Contin Aten Prim. De próxima aparición 2012.
en el consumo de preparados 8 GREP-AEDN. Complementos alimenticios o suplementos dietéticos para perder peso. ¿Qué dice la evidencia científica? 2007. Monografía en Internet.
(pérdida de peso o mejoras en la glu- que vende quien promueve En línea: http://www.grep-aedn.es/documentos/Suplementos_perdidadepeso_GREP2008.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012] Toda dieta que prometa una pérdida cemia, en la tensión arterial, etc.) sino el tratamiento dietético.
9 GREP-AEDN. Hoodia gordonii para el control de peso. 2008 (última actualización en mayo de 2010). Monografía en Internet. En línea: http://www.
de peso debería disponer de pruebas también los riesgos relacionados con 9. Garantizan los resultados
grep-aedn.es/documentos/hoodiaypeso.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012] que acrediten que dicha pérdida es aspectos tanto físicos como psíqui- o prometen "devolver el dinero" 10 Blom WA, Abrahamse SL, Bradford R, Duchateau GS, Theis W, Orsi A, et al. Effects of 15-d repeated consumption of Hoodia gordonii purified extract
real y a costa de grasa, mediante es- cos, y teniendo en cuenta diferentes si no funciona.
on safety, ad libitum energy intake, and body weight in healthy, overweight women: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;94(5):1171-81.
tudios en humanos a medio (2 años) grupos de población2. Se expone a 11 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of obesity. A national clinical guideline. 2010. En línea: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
10. Afirmaciones que sugieren
pdf/CG43NICEGuideline.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012]. y largo plazo (10 años). Los estudios continuación un decálogo de caracte- que el producto es seguro, 12 Gargallo M, Basulto J, Breton I, Quiles J, Formiguera X, Salas-Salvadó J. Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el
deben valorar no solo los beneficios rísticas comunes a las dietas milagro23 ya que es "natural".
tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso FESNAD-SEEDO). Revista Española de Obesidad. 2011; 9 (supl. 1): 1-78.
13 Cornier MA, Després JP, Davis N, Grossniklaus DA, Klein S, Lamarche B, et al. Assessing adiposity: a scientific statement from the american heart asso-
14 Arrizabalaga JJ, Masmiquel L, Vidal J, Calañas-Continente A, Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, et al. Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del
«Toda dieta que prometa una pérdida de peso sobrepeso y la obesidad en personas adultas Med Clin (Barc). 2004; 122: 104-10.
15 North American Association for the Study of Obesity. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health. The practical guide iden-
debería disponer de pruebas que acrediten que tification, evaluation, and treatment of overweight and Obesity in Adults. NIH; 2000.
dicha pérdida es real y a costa de grasa, mediante 16 Seagle HM, Strain GW, Makris A, Reeves RS; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: weight management. J Am
Diet Assoc. 2009; 109: 330-46.
estudios en humanos a medio (2 años) y largo 17 U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition, Washington
DC: U.S. Government Printing Office; 2010.
plazo (10 años). Los estudios deben valorar no solo 18 Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes
Facts. 2008; 1: 106-16.
los beneficios (pérdida de peso o mejoras en la 19 National Institute for Health and Clinical Excellence, Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and
obesity in adults and children. 2006. En línea: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG43NICEGuideline.pdf [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012].
glucemia, en la tensión arterial, etc.) sino también 20 Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B y Gupo Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obe-
los riesgos relacionados con aspectos tanto físicos sidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc). 2007; 128: 184-96.
21 Slimani N, Deharveng G, Southgate DA, Biessy C, Chajès V, van Bakel MM, et al. Contribution of highly industrially processed foods to the nutrient
como psíquicos, y teniendo en cuenta diferentes intakes and patterns of middle-aged populations in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study. Eur J Clin Nutr. 2009 Nov;63 Suppl 4:S206-25.
grupos de población» 22 Manera M, Basulto J, Baladia E. Newsletter del GREP-AEDN de abril de 2012. Newsletter del GREP-AEDN. 2012; 4(4). En línea: http://www.grep-aedn.
es/newsletter/Abril_2012.html [fecha de acceso: 15 de mayo de 2012].
23 Basulto J, Mateo MJ. No más dieta. Barcelona: Random House Mondadori (DeBolsillo); 2010.
Se ha simplificado demasiado la compleja relación existente entre el equilibrio energético y el peso.
¿Hablamos de obesidad
¿Qué parametros
del sobrepeso (entre 25 y 29,9 kg/m2) Se ha simplificado demasiado la compleja
o deberíamos hablar
son los adecuados para
y de la obesidad (cuando es igual o diagnosticar si se padece
supera 30 kg/m2). relación existente entre el equilibrio energético
sobrepeso u obesidad?
y el peso. El metabolismo del organismo
La obesidad es una enfermedad cró- Además, la medición de la circunfe- nica multifactorial cuya principal ca- Si bien existen técnicas sofisticadas rencia abdominal ha sido planteada necesita de una estrategia seria, pautada,
racterística es el aumento de la grasa para estudiar la composición corporal hace tiempo como una herramienta corporal. En la mayoría de los casos y valorar los distintos compartimen- fácil y útil de emplear en la práctica educativa y adaptable al individuo para obtener
es el resultado de un ambiente en el tos corporales como la hidrodensito- clínica para evaluar el riesgo cardio- que coexiste de forma desequilibrada metría, pletismografía, impedancio- vascular de los pacientes con so- abundancia energética e inactividad metría, DEXA o la resonancia magné- brepeso u obesidad, e implementar física sobre un genotipo susceptible.
tica ninguna de ellas es un método medidas terapéuticas o preventivas ideal, por lo que el acercamiento an- destinadas a disminuir este riesgo. La En general, el aumento de grasa tropométrico (mediciones del cuerpo) obesidad abdominal (circunferencia va acompañado de un incremento resulta de gran utilidad.
mayor de 88 cm en la mujer y de 102 de peso y la obesidad se manifiesta cm en los hombres) presenta un ries- como un exceso de peso sobre un El cribado universalmente aceptado go aumentado de desarrollar diabe- teórico, que dependiendo del grado para describir las características del tes, gota, hipertensión arterial y, por que presente (sobrepeso, obesidad exceso de peso se basa en la simple lo tanto, es un indicador de riesgo u obesidad mórbida) tendrá mayor determinación del peso y la talla de o menor repercusión en la salud de una persona. Ambos son métodos una persona. En ocasiones, como en incruentos y de escasos requerimien- la vejez, este razonamiento puede ser tos tecnológicos. A partir de ellos se ¿Qué impacto tiene
inexacto, pues el aumento de grasa han establecido diferentes relaciones sobre la salud el sobrepeso
queda disimulado por la pérdida de entre el peso y la talla para clasificar u obesidad mantenidos?
masa magra o sarcopenia que puede ponderalmente a las personas. De es-tas relaciones el índice que Quetelet existir, y así una obesidad puede no estableció en 1860 (peso/altura 2 -kg/ Aunque en sí mismo el sobrepeso cursar con exceso de peso.
m2-) ha sido el que mejor correlación no constituye un riesgo para la sa- Dr. Joan Quiles
matemática ha obtenido con el acú- lud (salvo algunos problemas de or- Por la edad en la que se presenta po- i Izquierdo
mulo corporal graso, hasta el punto den psicológico y social), es el paso demos caracterizar la obesidad como que ha sido universalmente recono- previo hacia la obesidad y por tanto infantil o adulta, y por su relación con cido como Indice de Masa Corporal requiere de un buen diagnóstico y de la genética existen síndromes gené- intervención para evitar su progre- Jefe de la Unidad de Educación para la Salud. y es el que ha servido de base para ticos que se asocian con ella como establecer los diferentes puntos de so. Se ha estimado que la obesidad Dirección General de Investigación el síndrome de Prader Labhart Willi. corte para discriminar el peso adecuado es responsable al menos de unas 2,5 y Salud Pública. Comunidad Valenciana. Puede ser secundaria a otras patolo- o normal (IMC entre 18,5-24,9 kg/m2) millones de muertes anuales a nivel gías (por ejemplo al hipotiroidismo) Vocal de la SENC. Redactor adjunto o bien debida al desfase energético de "Recomendaciones nutricionales entre ingesta y gasto.
basadas en la evidencia para la prevención Su localización en el cuerpo pue- y el tto. del sobrepeso y la obesidad". «La obesidad es la enfermedad de marcar también diferencias. Si la Consenso Fesnad-Seedo. grasa corporal se acumula en el ab- metabólica más frecuente del domen (obesidad abdominal o tipo mundo desarrollado, más de manzana) sabemos que constituye un riesgo de salud mayor que cuando se 1.100 millones de personas acumula en el área de las nalgas y de superan su peso saludable» los muslos (obesidad tipo pera). Se ha simplificado demasiado la compleja relación existente entre el equilibrio energético y el peso.
¿Qué factores predisponen
alto de fruta y hortalizas y el consumo habiéndose estimado que el aumen- nan el diagnóstico y unifican sus es- • Considerar el agua como la bebida a padecer sobrepeso
alto de cereales. Además una alta in- to de IMC medio ha sido de 0,4 kg/ fuerzos por revertir el exceso de peso de primera elección.
u obesidad?
gesta de fibra en el contexto de una m2 por cada década desde 1980. y sus secuelas y, la industria alimenta- • Limitar el consumo de fast food.
dieta rica en alimentos de origen ve- También en España las cifras de obe- ria reformula productos para hacerlos Múltiples factores han sido implica- getal se asocia a un mejor control del sidad presentan una tendencia en el más saludables.
• Aumentar el consumo de fibra dos con el acúmulo de exceso de peso peso corporal en adultos sanos. Otros tiempo. El análisis de los datos de la dentro de la dieta. y obesidad, sin embargo la evidencia factores de riesgo para la obesidad in- Encuesta Nacional de Salud, a partir • Desaconsejar el consumo científica no siempre avala estas aso- cluyen: factores emocionales (algunas de datos antropométricos declara- ciaciones. En niños el peso al nacer personas aumentan la ingesta con el dos, entre 1987 y 2006, reflejan que ¿Cuál será el tratamiento
y la lactancia del pecho materno se aburrimiento, la ansiedad o el estrés), la prevalencia de la obesidad en la han mostrado como factores influ- la edad (se tiende a perder músculo a población adulta española no institu- yentes en la obesidad. Un peso supe- medida que se envejece, especialmen- cionalizada se duplicó.
La estrategia más adecuada para la De una reciente revisión sobre las rior a 4 kg al nacimiento parece ser te si se es poco activo y esta misma obesidad es procurar no llegar a esta evidencias relacionadas con el tra- predictor de obesidad en la infancia pérdida puede reducir la tasa de gas- En nuestro país el exceso de peso es condición, promover hábitos de vida tamiento del sobrepeso y obesidad y la adultez, mientras que diferentes to energético por el organismo) y el un problema de salud muy prevalen- saludables ajustando la alimentación puede extraerse la siguientes reco- metaanálisis apuntan una moderada embarazo (para algunas mujeres es te, que afecta al 62% de los adultos y la actividad física mendaciones prácticas (Fesnad): protección de la obesidad infanto- difícil perder peso después de dar a (estudio ENRICA): un 22,9 % presen- juvenil ejercida por la lactancia ma- luz). Pero quizás un aspecto menos ta obesidad y un 39,4% sobrepeso. Y Se pueden establecer unas recomen- • Se debe conseguir un déficit ener- terna. Una reciente revisión española conocido sea su relación con el sueño. un 36% de adultos presentan obesi- daciones nutricionales prácticas para la gético de 500-1000 kcal/día.
(FESNAD) sobre los factores dietéticos En la última década se ha puesto en dad abdominal. El estudio ALADINO prevención de la obesidad y el sobrepe- • No influyen en la reducción de peso asociados a la ganancia de peso en evidencia la existencia de una estrecha ha estimado en niños de 6 a 10 años so, en todas las etapas de la vida: a largo plazo las modificaciones en adultos, constató que los patrones de correlación entre dormir pocas horas y la existencia de un 45,2% de exceso la proporción hidratos de carbo- mundial. Por término medio se calcu- dieta con densidad energética alta, un mayor riesgo de ser obeso. Es por de peso, repartido en un 26,1% de • Adecuar individualmente la ingesta no/grasas. La dieta baja en grasas la que el obeso reduce su expectativa así como que el ofrecimiento de ra- ello que para prevenir el desarrollo sobrepeso y un 19,1% de obesidad.
de la mujer embarazada a sus situa- ayuda a controlar el colesterol LDL, de vida en unos 12 años, por ejem- ciones de mayor tamaño condicionan de obesidad en nuestra sociedad, así ción para evitar recién nacidos con mientras que la dieta baja en hidra- plo se multiplica por dos el riesgo de un aumento en la ingesta energética como para intentar que las personas La preocupación sobre este impor- peso exagerado.
tos de carbono reduce los niveles de muerte al duplicar el peso normal, y de los individuos y además aumento obesas pierdan peso, junto a los obli- tante problema de salud ha hecho triglicéridos y HDL. el riesgo de muerte por diabetes o de peso. También, desde el punto de gados cambios del estilo de vida (ali- que las autoridades sanitarias espa- • Promover la lactancia natural ma- por infarto agudo de miocardio es de vista de la disponibilidad alimentaria, mentación y ejercicio), es conveniente ñolas tras el lanzamiento en 2005 de terna en el primer periodo de vida.
• No influyen en la reducción de peso 5 a 7 veces mayor en el obeso.
la ausencia de supermercados con dormir un mínimo de siete horas cada la Estrategia para la Nutrición, Activi- a largo plazo las modificaciones del • Respetar el apetito y no forzar la ali- oferta de frutas y hortalizas, o bien día. Las personas que duermen menos dad Física y Prevención de la Obesi- Índice Glucémico o de la Carga Glu- mentación excesiva en la infancia.
su ubicación a grandes distancias, horas prefieren comer más. Hormonas dad (Estrategia NAOS), la consolide a Son múltiples los procesos asociados así como el número de restaurantes tales como la insulina (que controla los través de la reciente Ley17/2011, de • Consumir alimentos con baja den- al exceso de peso desde enfermeda- • No influye en la reducción de peso a de "comida rápida" y de tiendas de niveles de azúcar), la grelina (que cau- 5 de julio, de seguridad alimentaria y sidad energética.
des metabólicas como la diebetes largo plazo la proporción de proteí- conveniencia en una unidad geográ- sa el hambre) y leptina (que reprime nutrición dedicándole un capítulo (c. • Ante disponibilidad, utilizar racio- nas. Un aporte de proteínas superior mellitus, la dislipemia o el síndrome fica hace que aumente el IMC medio el hambre) son afectadas cuando uno VII) en el que se establece la creación nes de menor tamaño y versiones a 1,05 g/Kg peso favorece el mante- metabólico entre otras; procesos car- de las poblaciones que viven en ellas. duerme poco.
de un Observatorio de la nutrición y alimentarias con menor contenido nimiento de la masa magra.
diovasculares como la hipertensión Por otra parte, sugieren una cierta de estudio de la obesidad, así como arterial, la cardiopatía isquémica, la • Las dietas enriquecidas en fibra o los asociación entre el consumo alto de La obesidad se ha configurado como un conjunto de medidas especiales trombosis venosa profunda o el trom- alcohol, el consumo de fast food de un importante problema de salud pú- dirigidas a menores, particularmente • Facilitar la disponibilidad y acceso a ali- suplementos de fibra contribuyen al boembolismo pulmonar; enfermeda- forma habitual (más de una vez a la blica en la mayor parte de los países en el ámbito escolar, por entender mentos saludables (frutas y hortalizas).
control lipídico.
des respiratorias como el síndrome semana) o el consumo de bebidas desarrollados y también en las econo- que en la lucha contra la obesidad de apnea del sueño; osteoarticulares azucaradas y la ganancia de peso.
mías de transición. ¿Cuál es la situa- son fundamentales las actuaciones como la artosis; genitourinarias como ción de la obesidad en España y qué la infertilidad o el síndrome del ovario De forma complementaria la eviden- estrategias de intervención se están poliquístico; o neoplásicas como su cia disponible sugiere que una mayor A partir de ella la sociedad se ha he- asociación con el cáncer colorectal, de «Los profesionales deben ser muy adherencia a la dieta mediterránea cho consciente de la importancia de mama en la posmenopausia, el endo- podría prevenir el aumento de la cir- La obesidad es la enfermedad meta- este problema de salud, se están tra- cautos con los mensajes educativos metrio o el riñon. Sin olvidar la salud cunferencia abdominal. También las bólica más frecuente del mundo de- bajando diversas estrategías de pro- psíquica y los condicionantes sociales: dietas vegetarianas y veganas están sarrollado, más de 1.100 millones de moción de la alimentación saludable que lanzan a sus pacientes» rechazo social, sentimientos de baja asociadas con índices de masa cor- personas superan su peso saludable. y de una vida activa en la población autoestima e incluso depresiones.
poral menores, así como el consumo Su prevalencia, no cesa de aumentar, infantil y adulta, los profesionales afi- Se ha simplificado demasiado la compleja relación existente entre el equilibrio energético y el peso.
Pero además se deben contemplar demos nombrar algunos derivados administración se ven cuestionadas otras acciones como la práctica ade- de carencias nutricionales como son por el "boca a boca", por pretendidos cuada de actividad física. Sabemos que «Basar el concepto de adelgazamiento sólo en la la fragilidad ungueal, la caída de ca- resultados no siempre constatados ya el ejercicio fisco aeróbico practicado bello y la sequedad de mucosas; otros que sólo se magnifica aquello que en pérdida de peso, olvidando que el objetivo es una durante 30 minutos 4-5 días a la se- de tipo metabólico como la cetosis la experiencia de unos ha consegui- mana junto con un estilo de vida acti- pérdida efectiva de grasa, puede conducir a una producida por catabolismo lipídico in- do el resultado deseado, el adelga- vo consigue mantener las pérdidas de tenso cuando los hidratos de carbono zamiento, pero olvidando contar los dependencia errónea de la báscula y a que cualquier peso obtenidas y que, además, aporta disminuyen excesivamente, o la hipe- sacrificios y problemas de salud aso- otros beneficios como: la disminución ruricemia que en algunas personas se ciados que han conllevado. "ayuda terapéutica" valga, aunque no haya de la resistencia a la insulina; el cambio producen por el exceso proteico; se demostrado su eficacia» de la composición corporal hacia una pueden producir también trastornos mayor cantidad de masa magra, au- hidroelectrolíticos, que pueden ir des- mentando a su vez el gasto metabó1i- Algunos autores opinan
de una simple hipotensión ortostática co basal; aumento del bienestar psíqui- que la obesidad se sigue
hasta producir alteraciones importan- tos ricos en hidratos de carbono por nutrientes sin la toma complementa- • ¿Permite su cumplimiento en las si- co y mejora de la capacidad funcional tratando como una
tes del ritmo cardíaco. Sin olvidar un generar obesidad "per se" está total- ria de suplementos.
tuaciones sociales habituales? y el riesgo cardiovascular.
circunstancia que se
cortejo de síntomas neuropsíquicos resuelve comiendo menos
mente injustificada. De esta manera, • ¿Aconseja la inclusión y recomenda- que pueden dejar una profunda im- la población ha malinterpretado que Basar el concepto de adelgazamiento A veces agotadas estas vías y otras y teniendo más voluntad
ción de práctica habitual de activi- pronta en los individuos que pueden cereales como el arroz o el pan, y tu- veces complementándolas según el de moverse, y que ello es
sólo en la pérdida de peso, olvidando ir desde la simple intolerancia al frío bérculos como la patata son alimentos caso, puede ser necesario recurrir a una de las causas por las
que el objetivo es una pérdida efec- hasta pasar por insomnio, ansiedad, "que engordan". Y nos olvidamos de la ayuda farmacológica, a dietas es- que se está perdiendo la
tiva de grasa, puede conducir a una irritabilidad, depresión y la alteración la necesidad de poder recurrir a ellos pecíficas bajo supervisión y control batalla a los kilos. ¿Cuál es
dependencia errónea de la báscula y ¿A través de qué programas
de la imagen corporal.
en sus formatos integrales o exentos exhaustivo o a la utilización de la lla- su opinión al respecto?
a que cualquier "ayuda terapéutica" educativos podemos
mada cirugía bariátrica.
de grasa que son los conceptos con valga, aunque no haya demostrado modificar los hábitos
Actualmente la población vive una Se ha simplificado demasiado la com- los que dietéticamente podemos tra- su eficacia.
de las personas obesas?
verdadera presión social para que "ser pleja relación existente entre el equi- bajar (riqueza de fibras dietética o la o estar delgado/a" sea un valor mayor librio energético y el peso. El metabo- evitación de grasas añadidas). Una dieta que responda negativa- Los grupo de ayuda mutua y que ¿Por qué las dietas
que la propia salud. Es una paradoja lismo del organismo necesita de una mente a uno o a todos de los siguien- trabajan no sólo los conocimientos extremas no son seguras
para algunas personas "estar delgado estrategia seria, pautada, educativa y Otro ejemplo puede ser la inclusión tes interrogantes deberá plantear du- sino las actitudes y las habilidades para la salud? ¿Y por qué
para estar mejor aunque sea a costa adaptable al individuo para obtener de agua o líquidos en las comidas das sobre la seguridad de la misma: se han demostrado como eficaces cree que triunfan a pesar
de la salud". Se piensa que el esfuerzo resultados adecuados como en cual- que como alimento exento de ener- en el apoyo de la educación nutri- de las advertencias de
que conlleva es un "sacrificio pasaje- quier otra patología. Los pacientes gía difícilmente puede hacer aumen- • ¿Los resultados de la pérdida de peso cional y el manejo de la obesidad. Se las autoridades sanitarias?
ro", una medida temporal y que por y en algunos casos los profesionales tar la ingesta calórica. O la toma de son aprosimadamente de entre 0,5- han desarrollado diversos programas ello está exenta de problemas. Tene- sólo han utilizado como estimador de frutas junto con las comidas que bajo adaptados a diferentes edades y con- Las dietas extremas no son seguras mos demasiada prisa, urgencia por salud en el obeso el peso y se ha olvi- la amenaza de que "hacen engordar" diciones: desde el programa "Niños para la salud por la cantidad de des- la inmediatez y olvidamos los ritmos • ¿Propone una alimentación variada? dado el cotejo metabólico que la mo- ha conseguido en muchos casos que en movimiento" o el "Programa de equilibrios que conllevan. Algunos de nuestro organismo. Olvidamos las dificación del mismo puede resultar algunas personas dejen de tomar su • A excepción de la energía, ¿las ne- Atención Integral a la Obesidad In- son fácilmente observables, pero otros mermas y problemas en termino salud en otros términos de salud (disminu- ración o raciones de fruta al día por cesidades nutricionales están cu- fantil (PAIDO)" para el ámbito infantil son tan sutiles que cuando dan la cara que estas deprivaciones nos pueden ción de riesgos cardiovasculares, etc). no encontrar el momento oportuno o múltiples dinámicas de trabajo ex- pueden resultar muy peligrosos. Po- producir. Las llamadas, avisos de la de ingerirlas. Y es que salud no es perimentadas con adultos. En todos sólo cuestión de calorías y peso, vale • ¿La dieta tiene en consideración que ellos, el trabajo multidisciplinar, la recordar que la llamada de "cinco al es importante controlar la cantidad implicación de los afectados y su mo- «Las dietas extremas no son seguras ¿Cuáles son los principales
día" para frutas verduras y hortalizas y la calidad de los alimentos que se tivación son ejes fundamentales de la mitos y errores en
es una medida preventiva para algu- acción y de los resultados, que deben para la salud por la cantidad de el diseño de las dietas
nas localizaciones del cáncer o para la • ¿Los alimentos ricos en grasas satu- tener en cuenta el ambiente obeso- para la recuperación
desequilibrios que conllevan. radas están limitados? génico en el que estamos inmersos. de un peso saludable?
Las administraciones deben apoyar • ¿Contribuye al cambio de hábitos Algunos son fácilmente observables, La idea de que las vitaminas engor- cambios y organizar estrategias que alimentarios para una adherencia Los profesionales deben ser muy cau- dan es también un mito frecuente, sean capaces de impregnar de salud pero otros son tan sutiles que sostenible a largo plazo? tos con los mensajes educativos que olvidando que una restricción por de- todas las políticas para que realmente pueden resultar muy peligrosos» lanzan a sus pacientes. Así la culpabili- bajo de las 1.200 kcal difícilmente cu- • ¿Muestra equilibrio entre los dife- la mejora de este aspecto sea efectiva zación y prohibición de ingerir alimen- brirá las necesidades de estos vitales rentes principios inmediatos? y sostenible en el tiempo.
Microbiota intestinal relacionada con la obesidad Múltiples publicaciones han planteado Microbiota intestinal
recientemente una posible relación Dra. Rosa Bartolomé
entre la población de microorganismos relacionada con la obesidad
residentes en el intestino y el desarrollo de la obesidad, esto podría ofrecer Servicio de Microbiología una nueva vía para el tratamiento Hospital Universitario Vall d'Hebron del sobrepeso y la obesidad.
La obesidad es el resultado de un el intestino (microbiota intestinal) y encuentra codificado el RNA ribosó- aumento de la grasa corporal. Se el desarrollo de la obesidad, y como mico) como biomarcador para estu- define utilizando el índice de masa cor- consecuencia, la modulación de la diar las diferentes poblaciones bacte- poral (IMC), calculado con la ecuación: composición de esta microbiota in- rianas existentes en la microbiota in- IMC = peso (Kg) / altura (m)2. Existen testinal podría ofrecer una nueva vía testinal, ha revelado una variabilidad diversos grados de obesidad, obe- para el tratamiento del sobrepeso y de especies muy superior de la que sidad clase I (IMC >30), clase II (IMC la obesidad.
se había estimado inicialmente ba- >35) y clase III u obesidad mórbida Estudios en ratones han demostrado sándose en el cultivo bacteriológico (IMC >40).
que aquellos que carecen de micro- clásico. En un trabajo reciente se da a La incidencia y prevalencia de la obe- biota intestinal (ratones axénicos) entender que el número de especies sidad han aumentado en las últimas requieren aproximadamente un 30% bacterianas contenidas en el intestino dos décadas y se ha convertido en más de alimento que los ratones podría oscilar entre 15.000 y 36.000.
un importante problema de salud convencionales (colonizados con mi- A lo largo de la vida del individuo, pública por sus consecuencias graves crobiota intestinal), para lograr creci- existen diversos factores que van como el desarrollo de ciertos proce- mientos similares en ambos grupos.
modulando la composición de la sos patológicos tales como diabetes En los distintos individuos en el mo- microbiota intestinal. El tipo de par- tipo 2, hipertensión arterial, dislipe- mento de nacer, el intestino es es- to y la lactancia materna juegan un mia, enfermedades cardiovasculares téril y se coloniza completamente rol importante en la formación de y cáncer entre otras.
durante el primer año de vida. La la microflora. Posteriormente, está El desarrollo de la obesidad en una microbiota intestinal no se distribuye influenciada por la contribución ge- persona está determinado por una de forma homogénea en el tubo di- nética, los hábitos dietéticos, el ejer- compleja interacción entre factores gestivo, más del 99% de los microor- cicio físico, los factores ambientales, genéticos, ambientales, culturales, so- ganismos se encuentra en el colon, dentro de los cuales destaca el uso ciales y el gasto energético, el cual está con concentraciones que alcanzan de antibióticos y por la edad de los altamente influenciado por el nivel de los 109 a 1011 UFC/g y con un fuer- individuos. Con la edad hay una dis- actividad física de cada individuo.
te predominio de microorganismos minución significativa del número de Recientemente han surgido múlti- anaerobios estrictos. las especies de Bifidobacterium y un ples publicaciones que plantean una El uso de técnicas moleculares, como aumento de las especies pertenecien- posible relación entre la población la determinación del operón 16S RNA tes a los géneros Enterobacteriaceae de microorganismos residentes en (región del cromosoma en la que se y Clostridium. Microbiota intestinal relacionada con la obesidad ponen de manifiesto que un perfil de te propionato, acetato y butirato, más grasa corporal y ganan más peso ta intestinal de promover el almace- microbiota intestinal caracterizado cada uno de los cuales se relaciona que aquellos animales tratados con la namiento de grasa en los adipocitos «Algunas investigaciones por un contenido elevado de Bifido- con una forma diferente de utiliza- microbiota intestinal de ratones con del huésped. Como consecuencia, los bacterium puede proteger contra el ción de la energía. El propionato sirve peso normal y, además, los adipoci- ratones axénicos se ven protegidos ponen de manifiesto que un desarrollo de obesidad, no obstante, de sustrato preferencial a nivel del tos de estos animales son de mayor de la ganancia de peso cuando re- no se conocen las especies concretas perfil de microbiota intestinal hígado para la liponeogénesis, gluco- tamaño que aquellos de los ratones ciben por un periodo de tiempo una del genero Bifidobacterium que pue- neogénesis y la síntesis de proteínas, dieta hipercalórica en comparación caracterizado por un contenido den estar implicadas.
el acetato es utilizado como sustra- El aumento de grasa corporal sería con los ratones a los que se les ha to para la síntesis de colesterol en elevado de Bifidobacterium debido al aumento de la actividad, en trasplantado la microbiota intestinal y Microbiota intestinal
tejidos periféricos y el butirato es la el tejido adiposo, de la lipoproteinli- que reciben la misma dieta.
puede proteger contra y homeostasis energética
principal fuente de energía para las pasa (LPL), una enzima implicada en Según los datos expuestos anterior- Se ha demostrado que la microbiota células epiteliales colónicas y estimula la hidrolisis de los triglicéridos circu- mente, la mayor capacidad de ex- el desarrollo de obesidad» intestinal es crítica para la digestión la diferenciación de las células ente- lantes y en la acumulación de ácidos tracción de energía y de almacena- normal de los nutrientes. Las activi- grasos en los adipocitos. Esta mayor miento de grasa es una característica dades metabólicas de la microbiota Las células enteroendocrinas, distri- actividad de la LPL se debe a la inhibi- transmisible en la cual participa la facilitan la extracción de calorías de la buidas a lo largo del tubo digestivo, dieta ingerida. Los microorganismos desde el estómago hasta el colon dis- Microbiota intestinal
crobiota intestinal están muy influen- intestinales son capaces de transfor- tal, secretan hormonas denominadas y tipo de microorganismos
ciadas por la composición de la dieta mar a formas asimilables por el hom- incretinas. Las incretinas son hormo- Muchos estudios han intentado po- ingerida por los diferentes individuos. bre el almidón y los polisacáridos y nas anorexigénicas que potencian la «el consumo de probióticos y en ner de manifiesto diferencias en las También, pueden deberse, pero con oligosacáridos que constituyen la ma- secreción de insulina en respuesta a especial las diferentes especies proporciones de los diferentes tipos menor probabilidad, a los diferentes yoría de la fibra dietética no digerible; la glicemia y son responsables de al- bacterianos de la microbiota intestinal métodos utilizados en los estudios de almacenando estas calorías en el te- rededor del 70% del nivel de insulina de Lactobacillus, se asocia a en individuos obesos en relación con la microbiota intestinal. jido adiposo, haciéndolas disponibles postprandial. Las dos más importan- una disminución de las bacterias los que tienen un peso normal y cada Un género bacteriano que en algu- para el huésped. En el ser humano se tes son el péptido inhibitorio gástrico estudio intenta relacionar la obesidad nos estudios se ha relacionado con estima que alrededor de 7 a 10% de (PIG) y el péptido similar al glucagón gramnegativas de la microbiota con determinados perfiles de géne- la obesidad es Bifidobacterium. En las calorías absorbidas provienen dia- tipo 1 (PLG1).
intestinal, con la consiguiente ros o especies bacterianas. Algunos estudios realizados en ratas se ha riamente de este proceso.
En relación a las concentraciones de estudios han encontrado que existe observado una marcada reducción La fermentación de estos sustratos de ácidos grasos de cadena corta, se ha disminución de los niveles de una correlación positiva entre la pro- de este microorganismo en sujetos la fibra dietética da lugar a la forma- observado que, a nivel del intestino LPS circulante, lo cual podría porción de microorganismos pertene- sometidos a una dieta que induce ción de azúcares simples y de ácidos grueso y en concreto del ciego de los cientes al phylum Bacteroidetes (mi- obesidad. Algunas investigaciones grasos de cadena corta principalmen- ratones obesos, son mayores que en disminuir el desarrollo de la croorganismo gramnegativos como los ratones con peso normal, no obs- endotoxemia y, por consiguiente, Bacteroides, flavobacteria y esfingo- tante, la cantidad de energía excre- bacterias) y la presencia de obesidad tada en sus deposiciones es menor, el desarrollo de obesidad y y en cambio otros autores no la en- indicando que el proceso de extrac- cuentran. Lo mismo ocurre con la pro- ción y absorción de energía a partir resistencia insulínica» porción de los microorganismos per- «en un futuro, como consecuencia de los alimentos es más eficiente en tenecientes al phylum Firmicutes (mi- el animal obeso. del supuesto vínculo entre croorganismos grampositivos como Bacillus, Clostridium, Lactobacillus, la microbiota intestinal y la Microbiota intestinal
Enterococcus, Streptococcus y Sya- y regulación de los
ción por la microbiota intestinal de la microbiota y que las mayores concen- regulación del peso, se puede phylococcus) y al phylum Actinobac- depósitos corporales
FIAF (Fasting-Induced Adipocyte Fac- traciones de ácidos grasos de cade- teria (microorganismos grampositivos prever que la manipulación de de tejido adiposo
tor), una hormona sintetizada en la na corta a nivel del intestino grueso como Bifidobacterium y Corynebac- La microbiota intestinal podría actuar mucosa intestinal de los ratones axé- son un factor predictivo de obesidad. la microbiota intestinal pueda terium) de la microbiota con el peso también como un factor favorecedor nicos y que actúa como inhibidor cir- Además, la composición de la dieta corporal. Existe, por tanto, una gran del almacenamiento de grasa en el culante de la LPL. Este fenómeno ex- puede inducir rápidamente impor- representar un enfoque para controversia entre las modificaciones organismo. Se ha demostrado que los plicaría el mayor almacenamiento de tantes cambios en la composición de el tratamiento de la obesidad» de la composición de la microbiota in- ratones axénicos con normopeso que grasa en los animales con microbiota la microbiota ocasionando alteracio- testinal y su relación con la obesidad. son tratados con la microbiota intes- intestinal. La FIAF sería un mediador nes metabólicas en el organismo del Se cree que estas diferencias en la mi- tinal de ratones obesos almacenan clave en la capacidad de la microbio- Microbiota intestinal relacionada con la obesidad Por ultimo, hay que considerar tam- to que tiene es un método cruento la fermentación microbiana de carbo- bién en la relación entre microbiota como la cirugía restrictiva. En un hidratos con la consiguiente dismi- intestinal y obesidad, la multitud de futuro, como consecuencia del su- nución de la excreción en las heces interacciones que pueden tener lugar puesto vínculo entre la microbiota de ácidos grasos de cadena corta, no entre los diferentes microorganismos intestinal y la regulación del peso, obstante, hay que tener presente las se puede prever que la manipulación posibles complicaciones o efectos ad- de la microbiota intestinal pueda re- versos que pueden producirse como Microbiota intestinal
presentar un enfoque para el trata- son la aparición de las resistencias y estado inflamatorio
miento de la obesidad. antibióticas y la aparición de la dia- e la obesidad y la microbiota intestinal es La microbiota intestinal también El uso de probióticos, prebióticos y rrea post antibiótica por Clostridium La demostración del vínculo entr ece que podría estar puede influir en la inflamación cró- antibióticos puede ser una estrategia difficile. compleja y requiere más estudios, no obstante, par nica asociada a la obesidad y resis- destinada a modular la composición relacionada fundamentalmente con una transformación de los alimentos obiota intestinal y en tencia insulínica. Los receptores de de la microbiota intestinal. no digeribles en asimilables por acción de la micr reconocimiento de numerosas cé- El consumo de probióticos y en espe- relación a esta función, resulta importante investigar los posibles efectos lulas, como los receptores Toll-like cial las diferentes especies de Lacto- obiota intestinal mediante el uso de alimentos (TLR) constituyen un punto de parti- bacillus, que son los más utilizados, de la modificación de la micr da de la inmunidad que se activa en se asocia a una disminución de las funcionales y quizás antibióticos a fin de aplicar tanto tratamientos ente al desarrollo de la obesidad y así respuesta a estímulos microbianos bacterias gramnegativas de la micro- preventivos como terapéuticos fr e informan a las células del sistema biota intestinal, con la consiguiente proporcionar un estado de salud.
inmune para que respondan adecua- disminución de los niveles de LPS damente a estos.
circulante, lo cual podría disminuir el En este sentido, se ha demostrado desarrollo de la endotoxemia y, por que el lipopolisacárido (LPS) de la consiguiente, el desarrollo de obesi- membrana celular de las bacterias dad y resistencia insulínica. gramnegativas, así como los ácidos La administración dietética de un pre- grasos saturados de la dieta, pueden biótico (oligosacáridos indigeribles actuar como ligando del receptor como la inulina y la oligofructosa) toll-like 4 (TLR4) y receptor toll-like estimula el crecimiento de las po- 2 (TLR2), los cuales tienen la función blaciones microbianas grampositivas de estimular la liberación de citoqui- que pueden usar a dichos prebióticos nas inflamatorias endógenas como el como sustratos para la fermentación. factor de necrosis tumoral (TNF-α), in- Los productos de la fermentación de terleuquina 6 (IL-6) y otras citoquinas la oligofructosa son responsables de proinflamatorias relacionadas con la la generación de ácidos grasos de inducción de resistencia a la insulina. cadena corta como el ácido butírico. • DiBaise JK, Zhang H, Crowell MD, Krajmalnik-Brown R, Decker GA, Ritt- • Frazier TH, DiBaise JK, McClain CJ. Gut microbiota, intestinal permeabili- mann BE. Gut microbiota and its possible relationship with obesity. Mayo ty, obesity-induced inflammation and liver injury. J Parenter Enteral Nutr. La administración de LPS por vía Este último, como ya se ha comen- Clin Proc. 2008; 83: 460-469.
2011; 35(Supp 1): 14-20. subcutánea en ratones produce un tado anteriormente, estimula la dife- • Sanz Y, Santacruz A, Dalmau J. Influencia de la microbiota intestinal en la • Harry J, Flint BSc. Obesity and the gut microbiota. J Clin Gastroenterol. aumento de peso y desarrollo de re- renciación de las células enteroendo- obesidad y las alteraciones del metabolismo. Acta pediatr Esp. 2009; 67: 2011; 45 (Supp 3): 128-132. sistencia insulínica. La endotoxemia crinas a nivel del epitelio colónico y producida por altos niveles de LPS, la liberación de hormonas digestivas • Kootte RS, Vrieze A, Holleman F, Dallinga-Thie GM, Zoetendal EG, de Vos • Bibiloni R, Membrez M, Jason Chou Ch. Microbiota intestinal, obesidad y WM, Groen AK, Hoekstra JBL, Stroes ES, Nieuwdorp M. The therapeutic en respuesta a niveles elevados de de tipo incretinas, las cuales ayudan diabetes. Ann Nestlé (Esp). 2009; 67: 39-48.
potential of manipulating gut microbiota in obesity and type 2 diabetes lípidos en la dieta, podría contribuir a regular los niveles de glicemia y a mellitus. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2012; 14: 112-120. al desarrollo de resistencia insulínica disminuir la sensación de hambre. • Morales P, Brignardello J, Gotteland M. La microbiota intestinal: Un nuevo actor en el desarrollo de la obesidad. Rev Med Chile. 2010; 138: 1020-1027.
• Kallus Samuel J, Brandt Lawrence J. The intestinal microbiota and obesity. La combinación de un prebiótico con J Clin Gastroenterol. 2012; 46: 16-24.
un probiótico podría estimular el cre- • Tilg H. Obesity, metabolic síndrome and microbiota. Multiple interactions. Potenciales intervenciones
cimiento de este último por el prime- J Clin Gastroenterol. 2010; 44 (Supp 1): 16-18. • Angelakis E, Armougom F, Million M, Raoult D. The relationship bet- terapéuticas de la obesidad
ween gut microbiota and weight gain in humans. Future microbial. ro y producirse un efecto sinérgico.
• Farias MM, Silva C, Rozowski N. Microbiota intestinal: Rol en obesidad. 2012; 7: 91-109.
Cuando un individuo no consigue La administración de antibióticos Rev Chil Nutr. 2011; 38: 228-233.
la pérdida de peso mediante dieta, puede influenciar la composición de ejercicio físico y ayuda psicológica, la microbiota intestinal mediante la la única otra opción de tratamien- disminución de los niveles de LPS y de

Source: http://www.nusa.es/wp-content/uploads/2013/01/YOGURVIVO-33_09.01.13.pdf

10337_2009_954_article 1.5

LC Determination of Isosorbide-5-Mononitrate in Human Plasma Himanshu S. Karmalkar&, Mohan M. Metku, Milind S. Bagul, Asmita C. Nimkar, Rajen D. Shah Raptim Research Limited, A-226, TTC Industrial Area, Mahape, Navi Mumbai, Maharashtra 400701, India; E-Mail: hskarmalkar@gmail.com Received: 3 June 2008 / Revised: 23 November 2008 / Accepted: 15 December 2008 LC-MS–MS [–] and GC–MS []However, no LC–UV method has been

National audit of seizure management in hospitals

National Audit of Seizure Management in Hospitals St. Elsewhere's Hospital Clinical Report, April 2014 2013 NASH Audit Report Prepared by: Professor Mike Pearson, Professor of Clinical Evaluation Professor Tony Marson, Professor of Neurology Pete Dixon, NASH Study Coordinator Karen Scott, NASH Study Administrator The National Audit of Seizure Management in Hospitals is funded by Eisai Ltd, UCB Pharma, Viropharma and University of Liverpool.