Ogni antibiotico è efficace in relazione a un determinato gruppo di microrganismi comprare amoxil senza ricettain caso di infezioni oculari vengono scelte gocce ed unguenti.

Vis.usz.ch

Klinik für V
iszeral- und T
Neue Leitende Ärzte und
Bariatrische Chirurgie
• Chirurgie zur Behandlung des

Diabetes mellitus Typ 2?
• Operative Adipositasbehandlung
• Prä- und postoperative
Betreuung bariatrischer Patienten
R. Vonlanthen, Editor Pierre-Alain Clavien, Andreas Rickenbacher R. Graf, Scientific Editor K. Slankamenac, Junior Editor Neue Leitende Ärzte und neue Klinikstruktur
A. Rickenbacher, Junior Editor Pierre-Alain Clavien, René Vonlanthen, Andreas Käser
3
Chirurgie zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2?
Markus K. Mül er 4
Operative Adipositasbehandlung- Eine Kurzübersicht
Klinik für Viszeral- und Antonio Nocito 6
Prä- und postoperative Betreuung bariatrischer Patienten
Kaspar Berneis Tel.: +41 44 255 21 36 Klassifikation bei chirurgischen Komplikationen:
Fax: +41 44 255 44 49 8
Gründung der „Association for Academic Surgery and
Perioperative Medicine" (AASPM)
Erkenntnisse aus der klinischen Forschung
Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung
Neues aus unserer Klinik
Liebe Leserinnen und Leser In den vergangenen Monaten haben in heitsproblem, vor al em in Kombination von der Endokrinologie erläutert Ihnen unserer Klinik einige Veränderungen mit Diabetes mel itus Typ 2. Im Artikel in seinem Artikel diesen Aspekt näher.
statt gefunden. Seit Anfang Septem- von PD Dr. Mül er zeigen wir Ihnen, wa- Klinikintern haben sich neben der Er- ber haben wir eine neue Klinikstruktur rum der Diabetes durch die bariatrische nennung der Leitenden Ärzte noch eingeführt, und dafür wurden erfahrene Chirurgie günstig beeinflusst wird. Ver- weitere Änderungen ergeben. Le- Oberärzte zu Leitenden Ärzten beför- schiedene Operationsoptionen stehen sen Sie mehr in der Rubrik „Neues dert. Diese Veränderungen möchten wir heute für übergewichtige Patienten zur aus unserer Klinik". Auch möchten Ihnen im ersten Artikel gerne vorstel en. Verfügung. Dr. Nocito zeigt nicht nur die wir Sie kurz über die Gründung der Die neue Struktur sol auch im inter- verschiedenen Möglichkeiten auf, sondern AASPM informieren. nationalen Vergleich auf dem neusten beschreibt auch, wie sich die Versiche- Nun wünschen wir Ihnen viel Spass Stand sein. Deshalb haben wir diese rungssituation in der Schweiz gestaltet. bei der Lektüre.
dem UEMS-Standard (European Uni- Die prä- und postoperative Betreuung die- on of Medical Specialists) angepasst.
ser Patienten ist ein wichtiger Bestandteil Im Weiteren haben wir diese Ausgabe der Therapie. Hier können wir auf die wert- der bariatrischen Chirurgie gewidmet. vol e interdisziplinäre Zusammenarbeit mit In der westlichen Welt wird die morbide unseren Partnern im und ausserhalb des Adipositas ein zunehmendes Gesund- UniverstätsSpitals zählen. PD Dr. Berneis Neue Leitende Ärzte und neue Klinikstruktur
Pierre-Alain Clavien, René Vonlanthen, Andreas Käser Es freut uns, Ihnen gleich vier neue Lei- tende Ärzte vorstellen zu dürfen. Nach einigen Abgängen und der Einführung der neuen Klinikstruktur waren die Stellen der Leitenden Ärzte neu zu besetzen. Erfreu- licherweise konnten wir diese klinikintern durch sehr erfahrene Oberärzte besetzen.
Philipp Dutkowski Markus K. Müller Stefan Breitenstein Die zunehmende Spezialisierung in der Chirurgie erfordert neue Strukturen im Gelegenheit nutzen Ihnen diese im fol- Müller der Morbiden Obesitas/Endokrine Klinikmanagement. Deshalb haben wir genden Artikel kurz vorzustellen.
Chirurgie. Jedes Team hat einen Stellver- intensiv an der Reorganisation der Klinik- treter, welcher die Aufgaben des Leiters struktur gearbeitet. Letztes Jahr haben wir Wie in der unten stehenden Grafik ersicht- bei dessen Abwesenheit übernimmt.
verschiedene Teams mit jeweils eigenem lich, wurden fünf Teams geschaffen, wobei Einige Strukturen sind teamübergrei- Fokus etabliert. Das Ziel war eine UEMS die schon bestehenden fachspezifischen fend: Die Allgemeine Chirurgie wird von (European Union of Medical Specialists) Teams mit wenigen Änderungen fest in allen Teams abgedeckt und durch Prof konforme Struktur zu erstellen. Die UEMS die Klinikstruktur eingebunden wurden. Dr. med. Paul Schneider koordiniert. Die ist seit 1958 tätig und ist eine europäische Jedem Team steht ein Leitender Arzt vor. Forschungsaktivitäten werden von PD Dr. Vereinigung mit dem Zweck eine hohe me- Dem Gebiet Transplantation/Gefässzu- phil. Rolf Graf koordiniert. Das Klinikma- dizinische Qualität in Europa zu gewähr- gänge steht PD Dr. med. Philipp Dutkow- nagement wird von dipl. nat., MPH Andre- leisten. Die Schweiz wird durch die FMH ski vor. Die Leitung des Teams „Oberer as Käser geleitet.
in diesem Gremium vertreten. Zunehmend GI-Trakt und onkologische Chirurgie (HIP- werden auch Zertifikate in einigen Gebie- EC)" hat Prof. Dr. med. Paul Schneider. Dr. Wir hoffen, mit den neuen Strukturen die ten vergeben.
med. Stefan Breitenstein leitet das Hepa- Grundlage für die Zukunft gelegt zu ha- to-Pankreato-Biliäre (HPB)-Team. PD Dr. ben. Der Erfolg wird in regelmässigen Seit diesem Sommer ist nun die neue Kli- med. Dieter Hahnloser ist Vorsteher der Abständen evaluiert und allenfalls nötige nikstruktur in Kraft und wir möchten die Koloproktologie und PD Dr. med. Markus Chirurgie zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2?
Markus K. Müller markus.k.mueller@usz.ch Der Diabetes mellitus Typ 2 stellt in der rurgie zeigte sich, dass 30% der Patienten Nahrung humoral freigesetzt. Diese Ef ekte Gegenwart und Zukunft ein schwerwie- bereits drei Tage nach der Operation ohne konnten bei Patienten nach Magenbypass- gendes Gesundheitsproblem dar. Die jegliche antidiabetische Medikation entlas- operation eindrücklich mittels Testmahlzeit Prävalenz hat in den westlichen Ländern sen werden konnten. Insgesamt konnten nachgewiesen werden. Le Roux fand einen in den letzten Jahrzehnten deutlich zuge- 83% der Patienten die antidiabetische Me- signifikanten Anstieg von GLP-1 30 Minuten nommen und erreichte in der Schweiz im dikation innerhalb weniger Wochen abset- nach einer Testmahlzeit bei Patienten nach Jahr 2007 11,2%. Dabei sind die Mehrheit zen [2].
Roux-Y-Magenbypass, jedoch nicht bei Pa- der Diabetiker (90%) Typ-2-Diabetiker. Der tienten nach Magenbandoperation oder bei Hauptrisikofaktor für Typ 2 Diabetes ist Mechanismen und Hypothesen übergewichtigen Patienten ohne Operation das Übergewicht. In der Vergangenheit hat In jüngster Zeit wurden die Ursachen die- (Abb. 1) [5]. GLP-1 wird als ein Hauptinkre- sich zur Behandlung des Übergewichts, ser Veränderungen untersucht, es wurden tin der Hinterdarmhypothese beschrieben. die bariatrische Chirurgie, als effiziente Hypothesen zu möglichen Wirkmechanis- Es führt zentral zu einer Stimulierung der und nachhaltige Therapie etabliert. Die Er- men formuliert: Sättigungszentren, verzögert die Magen- fahrung hat gezeigt, dass der Diabetes bei entleerung, hemmt die gastrointestinale adipösen Patienten nach bariatrischer Chi- Die Hinterdarmhypothese Motilität, steigert die Insulinsekretion im rurgie, insbesondere nach Magenbypass- Die Hinterdarmhypothese geht davon aus, Pankreas und stimuliert die Betazel enneo- operationen bei einem Grossteil der Fälle dass z.B. durch die Magenbypassoperati- genese in den Langerhansschen Inselzel- verschwand [1]. Die Normalisierung des on, die Nahrung beschleunigt in den Dünn- len (Abb. 2).
Glucosemetabolismus trat meist noch vor darm abgegeben wird, und so GLP-1 im einem signifikanten Gewichtsverlust ein Ileum schnel er freigesetzt werden. GLP-1 Vorderdarmhypothese [2]. Diese Beobachtungen führen nun zu wird in den L-Zel en des Ileums gebildet Die Vorderdarmhypothese postuliert, dass den Fragen, ob die bariatrische Chirurgie und nach Kontakt der Schleimhaut mit nicht die beschleunigte Passage von Nah- für diese postoperativ auftretenden Verän- rung in den Dünndarm den Diabetes gün- derungen am Verdauungstrakt verantwort- stig beinflusst, sondern das Ausschalten lich ist und ob solche Operationen auch der Duodenalpassage - wie zum Beispiel bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 nach einer Magenbypassoperation. Wird und tieferem Body Mass Index (BMI) als bei Ratten mit Typ-2-Diabetes eine Ga- alleinige Therapie für den Diabetes ange- stroenterostomie angelegt, wodurch es wendet werden könnten. Operationen mit zu einer schnelleren Abgabe von Nahrung dem primären Ziel einer Verbesserung der in den Dünndarm kommt, jedoch die Du- metabolen Situation werden seit kurzem odenalpassage offen belassen, hat dies unter dem Terminus „Metabole Chirurgie" keinen Effekt auf den Diabetes. Erst der zusätzliche Verschluss der Duodenalpas- sage führt zur Verbesserung des HbA1c Bariatrische Chirurgie und deren Ein- Abbildung 1
und der oralen Glukosetoleranztestkurve fluss auf den Diabetes
[6]. Auch diese chirurgische Modifikation (Duodeno-Jejunaler Bypass) wird im Mo- In einer Metaanalyse mit insgesamt 22‘094 ment in kontrollierten Studien zur Behand- Patienten nach Magenbypassoperation konnte Buchwald zeigen, dass bei den Pa- tienten mit Diabetes dieser in 76,8% kuriert wurde. [1]. Diese Ergebnisse konnten an unserer Klinik ebenfalls bestätigt werden: die Diabetesprävalenz konnte bei über 100 Patienten nach Magenbypassoperati- on von 37 auf 6% gesenkt werden [3]. Die- se Effekte sind auch langfristig wirksam. So konnte im SOS-Trial (Swedish Obese Subjects) gezeigt werden, dass der Diabe- tes mellitus im Vergleich zur konservativen Behandlungsform (Verhaltenstherapie & Diät) auch zehn Jahre nach bariatrischer Chirurgie geheilt werden konnte [4]. In einer Studie von Schauer et al. an 191 Typ-2-Diabetikern nach Magenbypasschi- Abbildung 2



lung des Diabetes mellitus Typ 2 unter- Gegenwärtiger Stand der metabolen
wicklung neuer Strategien für die Behand- Chirurgie in der Schweiz und Ausblick
lung des Typ-2-Diabetes führen könnten. Andererseits wird in randomisierten Studi- en die sogenannte endoskopische Sleeve Von den chirurgischen Verfahren zeigt Operation untersucht. Bei diesem Eingriff momentan die Magenbypassoperation wird ein Kunststoffschlauch, der am Py- Roux-Y-Magenbypass das beste Nutzen- lorus verankert wird in das Duodenum Risikoverhältnis, da bei der Magenby- eingebracht. Die Nahrung fliesst so durch passoperation sowohl Mechanismen der diesen Schlauch ab ohne mit der Duode- Vorderdarm- als auch der Hinterdarmhy- nalschleimhaut in Kontakt zu kommen. pothese erfüllt werden. Zudem erfahren Präliminäre Daten zeigen, dass der Diabe- die Patienten durch die Magenpouchbil- 1. Buchwald, H., et al., Bariatric surgery: a syste- matic review and meta-analysis. JAMA, 2004. tes Typ 2 mit dieser Technik günstig beein- dung eine Restriktion, welche einen zu- 292(14): p. 1724-37.
flusst werden kann (Abb. 3).
sätzlichen Gewichtsverlust herbeiführt. 2. Schauer, P.R., et al., Effect of laparoscopic Roux- Unter kontrollierten Studienbedingungen en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. könnte in Zukunft die BMI-Limite für ein Ann Surg, 2003. 238(4): p. 467-84; discussion 84- 3. Weber, M., et al., Laparoscopic gastric bypass is bariatrisches Verfahren bei gleichzeitig superior to laparoscopic gastric banding for treat- vorhandenem Typ-2-Diabetes sicherlich ment of morbid obesity. Ann Surg, 2004. 240(6): weiter gesenkt werden. Inwiefern sich p.975-82; discussion 982-3.
4. Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardio- neue chirurgische Techniken (Ileumtrans- vascular risk factors 10 years after bariatric surge- position, Duodeno-jejunaler Bypass etc.) ry. N Engl J Med, 2004. 351(26): p. 2683-93.
zur Behandlung des Diabetes durchset- 5. le Roux, C.W., et al., Gut hormone profiles follow- zen werden, wird ebenfalls durch entspre- ing bariatric surgery favor an anorectic state, faci- litate weight loss, and improve metabolic parame- chende Studien zu prüfen sein. Konzepte ters. Ann Surg, 2006. 243(1): p. 108-14.
wie der endoskopische Sleeve und die me- 6. Rubino, F., et al., The mechanism of diabetes dikamentöse Anwendung von GLP-1-Ana- control after gastrointestinal bypass surgery revealsa role of the proximal small intestine in the Abbildung 3. Duodenoilealer Bypass und loga deuten an, dass weitere Erkenntnisse pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg, endoskopischer Sleeve aus der metabolen Chirurgie zu der Ent- 2006. 244(5): p. 741-9.
Operative Adipositasbehandlung – eine Kurzübersicht
Antonio Nocito antonio.nocito@usz.ch Die Adipositas – gemäss WHO definiert heiten insgesamt verursacht wurden, wur- BMI >35kg/m2 kombiniert mit dem Beste- als Body Mass Index (BMI) >30kg/m2 - den auf zwischen CHF 2'153 und 3'229 hen mindestens einer Komorbidität bei stellt eine chronische Erkrankung mit zu- Mio pro Jahr berechnet.
Patienten, bei denen die medikamentöse nehmender Prävalenz dar. In den USA, Vor diesem Hintergrund hat die Bedeutung und diätetische Therapie nicht erfolgreich das Land mit der höchsten Prävalenz, sind der Chirurgie zur Behandlung der Adipo- war. Die Krankenpflegeleistungsverord- 33% der erwachsenen Bevölkerung adi- sitas – die sogenannte „bariatrische Chi- nung (KLV) Anhang 1 regelt, unter wel- pös [1]. Im Jahr 2001 waren gemäss der rurgie" - stark zugenommen. So werden chen Voraussetzungen in der Schweiz bei Schweizerischen Gesundheitsbefragung heute immer mehr Allgemeinpraktiker und morbider Adipositas eine Operation zur 2002 29.4% der Bevölkerung im Alter von Spezialärzte mit dieser Form der invasiven Adipositasbehandlung als Pflichtleistung über 15 Jahren übergewichtig (BMI >25kg/ der Krankenkassen gilt (Tabelle 1). Da m2) und 7.7% adipös. Dies entspricht ins- Punkt d) auf unterschiedliche Weise in- gesamt 2.2 Millionen Personen (37,1%) mit Wann ist die Indikation zur operativen terpretiert werden könnte, hat die SMOB
zu hohem Körpergewicht. Leider tritt die- Adipositasbehandlung gegeben?
(Swiss Study Group for Morbid Obesity) se chronische Krankheit bereits im frühen Spätestens seit der Publikation der „Swe- vorgeschlagen, folgende Massnahmen als Kindesalter auf. So konnte eine nationale dish Obese Subjects" Studie steht fest, geeignete Therapie zur Gewichtsreduzie- Studie zeigen, dass von Kindern zwischen dass die bariatrische Chirurgie die effek- rung anzuerkennen: Ernährungsberatung 6 und 12 Jahren 22% bis 33% überge- tivste Behandlung der morbiden Adiposi- durch Ärzte oder Diabetologen, Verhal- wichtig und 10% bis 16% adipös sind.[2]. tas (BMI >40kg/m2) darstellt [3]. Allerdings tenstherapie einschliesslich Psychothera- Die gesundheitsökonomischen Folgen des wurden bereits im Jahr 1991 durch das pie, hypokalorische Diät, Bewegungsplan Übergewichts bzw. der Adipositas wurden „National Institutes of Health (NIH) Con- und die medikamentöse Behandlung. Da- durch das BAG in der Studie „Die Kosten sensus Development Panel" Erfüllungskri- bei gilt die Therapie als unwirksam, wenn der Adipositas in der Schweiz" analysiert. terien für die operative Adipositasbehand- das Gewichtsreduktionsprogramm, nicht Die Kosten im Jahr 2001, die von Überge- lung definiert [4]. Diese beinhalteten das einen Mindestgewichtsverlust von 16% wicht, Adipositas und deren Folgekrank- Vorliegen eines BMI>40kg/m2 oder einen zur Folge hat und dieser anschliessend



nicht während mindestens zwei Jahren Welche Verfahren stehen zur opera- 2) Die malabsorptiven Operationen führen
gehalten werden kann [5]. Zu betonen ist, tiven Adipositasbehandlung zur Verfü- zu einer verminderten Effizienz der Nähr-
dass die 2-Jahres-Therapie-Vorgabe nicht gung?
stoffaufnahme durch eine Verkürzung der als zusammenhängende Zeit zu verste- Die bariatrischen Verfahren lassen sich funktionellen Dünndarmlänge. Der Duo- hen ist. Die kürzeste Behandlungsdauer, nach ihrem Wirkungsmechanismus prinzi- denal Switch (Abb. 1C) und die Biliopan- die angerechnet werden darf, beträgt al- piell in 3 Gruppen einteilen: kreatische Diversion (BPD) stellen die lerdings 1 Monat. Wie die Voraussetzung 1) Die restriktiven Verfahren limitieren die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe dar. e) in Tabelle 1 zeigt, sind im Vergleich zu Kalorienaufnahme durch die Verkleine- 3) Der Roux-en-Y-Magenbypass (Abb.1 den NIH-Kriterien die Vorschriften in der rung des Magenreservoirs. Beispiele für D) gilt als typischer Vertreter der Kombi- Schweiz wesentlich strikter, da hier gleich- rein restriktive Verfahren sind das Magen- nation von restriktivem und malabsorp- zeitig ein BMI von >40kg/m2 und minde- band (Abb. 1 A) und die Sleeve Gastrecto- tivem Prinzip. Hier gilt festzuhalten, dass stens eine Komorbidität vorliegen muss. heute sämtliche Verfahren mit vergleich- Tabelle 1: Anhang 1 der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) zur operativen Adipositasbehandlung (Stand 1.7.2009) Massnahmen
Operative Adipositasbehandlung Ja
a. Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (Gastric Roux-Y Bypass, b. Der Patient darf nicht älter sein als 65 Jahre Gastric Banding, Vertical Banded c. Der Patient hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40 d. Eine zweijährige geeignete Therapie zur Gewichtsreduzierung ist ohne Erfolg geblieben e. Vorliegen einer der Komorbiditäten: - Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen - Diabetes mellitus - Schlafapnoe-Syndrom - Degenerative und behindernde Veränderung des Bewegungsap- - Koronare Herzkrankheit - Sterilität mit Hyperandrogenismus, polyzystische Ovarien bei Frauen im gebärfähigen Alter f. Der Eingriff muss in einem Zentrum erfolgen, das über ein multi- disziplinäres Team mit Erfahrung in der Adipositasbehandlung ver- fügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medi- g. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik Abbildung 1: A) Gastric Banding: Durch das subkutan liegende Reservoir kann die Lumenweite zwischen Pouch und Restmagen verändert werden. B) Sleeve Gastrectomy: Der Magen wird durch die Resektion der grossen Kurvatur (a) verkleinert. C) Duodenal Switch: Hier wird neben einer Verkleinerung des Magens der alimentäre Schenkel (a= 150cm) mit dem proximalen Duodenum anastomosiert. Der biliäre Schenkel (b) ist von variabler Länge, der Common Channel (c) misst 100cm. D) Proximaler Roux- en-Y-Magenbypass: Der Pouch (p) fasst ein Volumen von ca. 25ml. Der damit verbundene alimentäre Schenkel (a) misst 150cm. Der biliäre Schenkel (b) misst 50cm und wird mit dem Common Channel (c) anastomosiert. baren Resultaten bezüglich Outcome und Schritt eines zweizeitigen Verfahrens an- body-weight perceptions and goals. Eur J Clin Nutr, 2000. 54(7): p. 568-72.
Sicherheit - bei zugleich weniger Wund- gewendet. Durch dieses Verfahren kann 3. Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardio- komplikationen und Narbenhernien - lapa- der Roux-en-Y-Magenbypass oder die Bi- vascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N roskopisch durchgeführt werden können. liopankreatische Diversion bis nach einem Engl J Med, 2004. 351(26): p. 2683-93.
4. NIH conference. Gastrointestinal surgery for ersten, durch die Sleeve Gastrectomy severe obesity. Consensus Development Conference induzierten, Gewichtsverlust verzögert Panel. Ann Intern Med, 1991. 115(12): p. 956-61.
Welches Verfahren soll gewählt werden werden. Da verschiedene Studien sugge- 5. Sjostrom, C.D., et al., Differentiated long-term
rieren, dass im Vergleich zum Magenby- effects of intentional weight loss on diabetes and – aktuelle Evidenzlage?
hypertension. Hypertension, 2000. 36(1): p. 20-5.
Die nach wie vor am häufigsten durch- pass die Sleeve Gastrectomy technisch 6. Lujan, J.A., et al., Laparoscopic versus open geführten bariatrischen Eingriffe sind das einfacher und sicherer durchzuführen ist gastric bypass in the treatment of morbid obesity: sowie zusätzlich mit einer geringeren Mal- a randomized prospective study. Ann Surg, 2004. laparoskopische Magenbanding und der 239(4): p. 433-7.
Roux-en-Y-Magenbypass. In einer rando- absorption von Proteinen und Mineralien 7. Puzziferri, N., et al., Three-year follow-up of a misiert kontrollierten Studie konnte gezeigt verbunden ist [11, 12], steht diese Technik prospective randomized trial comparing laparoscopic werden, dass die Patienten in der Magen- als mögliche isolierte bariatrische Opera- versus open gastric bypass. Ann Surg, 2006. 243(2): tion aktuell auf dem Prüfstein. So konn- bypassgruppe nach 5 Jahren einen hö- 8. Angrisani, L., M. Lorenzo, and V. Borrelli, Lapa- heren „Excessive weight loss" (EWL) (67 te bereits eine randomisiert kontrollierte roscopic adjustable gastric banding versus Roux- vs. 47%) und eine kleinere Versagerquote Studie zeigen, dass die Sleeve Gastrec- en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective tomy im Vergleich zum Magenbanding randomized trial. Surg Obes Relat Dis, 2007. 3(2): p. aufwiesen (4 vs. 35%) [8]. Eine Metaana- 127-32; discussion 132-3.
lyse zu diesen Operationen konnte neben einen höheren Gewichstverlust nach 1 9. Tice, J.A., et al., Gastric banding or bypass? A dem höheren Gewichtsverlust auch einen und 3 Jahren erzielt [13]. Des weiteren systematic review comparing the two most popular stärkeren Rückgang der Komorbiditäten scheint sich dieses restriktive Verfahren in bariatric procedures. Am J Med, 2008. 121(10): p. gleichem Ausmass wie der Magenbypass 885-93.
(sie auch Artikel über „Metabole Chirur- 10. Weber, M., et al., Laparoscopic gastric bypass is gie") nachweisen. Obwohl in dieser Studie positiv auf die Glucosehomöostase aus- superior to laparoscopic gastric banding for treatment die perioperativen Komplikationen in der zuwirken [14]. Ob die Sleeve Gastrectomy of morbid obesity. Ann Surg, 2004. 240(6): p. 975-82; den laparoskopischen Roux-en-Y-Magen- discussion 982-3.
Bypassgruppe höher waren (9 vs 5%), 11. Felberbauer, F.X., et al., Laparoscopic sleeve mussten die Patienten in dieser Gruppe bypass als Goldstandard in Zukunft ver- gastrectomy as an isolated bariatric procedure: seltener reoperiert werden 16 vs 24%) [9]. drängen oder ob sie eine untergeordnete intermediate-term results from a large series in three Da wir dies auch an unserem Patienten- Rolle im Armamentarium der operativen Austrian centers. Obes Surg, 2008. 18(7): p. 814-8.
Adipositasbehandlung einnehmen wird, 12. Jacobs, M., et al., Laparoscopic sleeve gastrec- gut feststellen konnten [10] und da für tomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. rein malabsorptive Verfahren nach wie vor werden die bereits laufenden randomisiert Surg Endosc, 2009.
Langzeitresultate aus randomisiert kontrol- kontrollierten Vergleiche zeigen. 13. Himpens, J., G. Dapri, and G.B. Cadiere, A prospective randomized study between laparoscopic lierten Studien fehlen, stellt der proximale gastric banding and laparoscopic isolated sleeve Roux-en-Y-Magenbypass gegenwärtig der Referenzen
gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg, Standardeingriff in unserer Klinik dar.
1. Flegal, K.M., et al., Prevalence and trends in 2006. 16(11): p. 1450-6.
Zur Zeit gewinnt die Sleeve Gastrectomy obesity among US adults, 1999-2000. JAMA, 2002. 14. Peterli, R., et al., Improvement in glucose metabo- 288(14): p. 1723-7.
lism after bariatric surgery: comparison of laparosco- immer mehr an Interesse. Ursprünglich 2. Zimmermann, M.B., S.Y. Hess, and R.F. Hurrell, pic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve wurde diese Technik bei Patienten mit A national study of the prevalence of overweight and gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann einem BMI von >50kg/m2 als erster obesity in 6-12 y-old Swiss children: body mass index, Surg, 2009. 250(2): p. 234-41.
Prä- und postoperative Betreuung bariatrischer Patienten
Kaspar Berneis kaspar.berneis@usz.ch Seit Oktober 2005 bin ich als Leiter der Kli- müssen ausgeschlossen werden, z.B. teilt, da eine schwerwiegende psychiat- nischen Ernährung an der Klinik für Diabe- eine Überfunktion der Nebennierenrinde rische Störung eine Kontraindikation für tologie, Endokrinologie und Klinische Er- oder eine Unterfunktion der Schilddrüse.
einen bariatrischen Eingriff darstellt.
nährung am Universitätsspital Zürich tätig.
Ebenso müssen die Patienten nachwei- Bei Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syn- In diesem Rahmen habe ich in unserer sen können, dass adequate Diäten zur drom, welches sich z.B. durch erhöhte Klinik eine Adipositassprechstunde aufge- Gewichtsreduktion während mindestens Tagesmüdigkeit äussern kann, melde ich 2 Jahren erfolglos waren. Für eine er- die Patienten auf der Pneumologie für eine Die Zuweisung erfolgt vor allem durch folgreiche Kostengutsprache muss auch Untersuchung im Schlaflabor an. Alle Pati- Hausärzte und der Klinik für Viszeralchi- nachgewiesen werden, dass die Patienten enten sollten auch eine Magenspiegelung rurgie bei Patienten, welche für einen bari- unter Folgeerkrankungen ihrer Adipositas haben, um allfällige Pathologien des obe- atrischen Eingriff abgeklärt werden sollen.
ren Verdauungstraktes zu erfassen. Insbe- Bei diesen Patienten müssen verschie- Liegt eine positive Kostengutsprache vor, sondere soll eine Besiedelung mit Helico- dene Vorraussetzungen erfüllt sein. So führe ich weitere meist interdisziplinäre bacter Pylori ausgeschlossen werden. Bei muss der BMI mindestens 40 kg/m2 betra- Abklärungen der Patienten durch.
Nachweis dieses Bakteriums wird mittels gen, hormonelle Ursachen der Adipositas Alle Patienten werden psychiatrisch beur- einer Antibiotikakombination behandelt und die Eradikation mittels eines Atem- stunde. Alle Patienten nehmen zu diesem zirka 30% ihres Körpergewichtes ab. Be- testes bestätigt.
Zeitpunkt bereits ein Multivitaminpräparat gleiterkrankungen wie z.B. ein Diabetes Die Patienten werden ebenfalls der Ernäh- ein. Je nach Patient muss auch selektive mellitus werden in den allermeisten Fällen rungsberatung im Hause vorgestellt. Die Substitution eines anderen Mikronährstof- deutlich besser oder werden gänzlich „ge- Ernährungsberaterinnen erklären den Pa- fes wie z.B. Vitamin B12, Vitamin D oder heilt".
tienten Veränderungen der Nahrungsauf- Eisen erfolgen. Wichtig ist jedoch, dass diese Patienten nahme, welche nach einem bariatrischen Grundsätzlich sehe ich bei stabilem Ver- vom ersten Kontakt an wissen, dass ein Eingriff typischerweise vorkommen.
lauf die Patienten dann zirka alle 3-4 Mo- bariatrischer Eingriff eine lebenslange Um- Diese Abklärungen dauern je nach nate.
stellung der Ernährung und regelmässige Komplexität des Falls zirka 3-6 Wo- Es ist zumeist für den Patienten und ärztliche Kontrollen bedingen. Auch sollten chen (nach Vorliegen einer positiven mich als Arzt eindrücklich wie mit abneh- sich die Patienten von Anfang bewusst Kostengutsprache der Krankenkasse). mendem Körpergewicht die Lebensquali- sein, dass ein Magenbypass z.B. im Ge- Schlussendlich melde ich alle erfolg- tät der Patienten steigt.
gensatz eines Magenbandings nicht rever- reich abgeklärten Patienten noch- Auch für Medizinstudenten und junge sibel ist.
mals zu einem Aufklärungsgespräch Ärzte ist es zumeist sehr eindrücklich die Für mich als Leiter der Klinischen Ernäh- über alle Belange des Magenbypasses Lebensgeschichte solcher Patienten zu rung ist die Erfahrung in einem grösseren auf der Klinik für Viszeralchirurgie an. erfahren. interdisziplinären Team zu arbeiten sehr Zirka 3-5 Wochen postoperativ sehe ich Durchschnittlich nehmen die Patienten lehrreich.
die Patienten erneut in meiner Sprech- während dem ersten postoperativen Jahr Klassifikation bei chirurgischen Komplikationen:
Unsere Gruppe konnte in der Augustaus- chirurgischen Komplikationen platzieren. viele Versuche unternommen, um chi- gabe 2009 von Annals of Surgery eine Aufgrund einer fehlenden einheitlichen rurgische wichtige Publikation bezüglich der Evalu- Definition von chirurgischen Komplikati- zu erfassen. Leider fand keine der vor- ation der Clavien-Dindo Klassifikation bei onen wurden bereits in den 90-er Jahren gestellten Definitionen eine weltweite Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or sur gical, endoscopic and radiological interventions.
Acceptable therapeutic regimens are: drugs as antiemetics, antipyretics, analgetics, diuretics and electro lytes and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside.

Grade II:
Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications.
Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included.

Grade III:
Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention Grade III-a:
intervention not under general anesthesia Grade III-b:
intervention under general anesthesia
Grade IV:
Life-threatening complication (including CNS complications)‡ requiring IC/ICU-management Grade IV-a:
single organ dysfunction (including dialysis) Grade IV-b:
multi organ dysfunction Death of a patient Suffix 'd':
If the patients suffers from a complication at the time of discharge, the suffix "d" (for ‘disability') is added to the respective grade of complication. This label indicates the need for a follow-up to fully evaluate the Akzeptanz. Bereits 1992 wurde ein Klas- tionssystem einfach anzuwenden und re- nisse und zur Vermeidung weiterer Ver sifikationssystem für postoperative Kom- produzierbar ist. wirrungen in der Terminologie kann diese plikationen durch Clavien et al. beschrie- weiter empfohlen werden.
ben1. 2004 wurde dieses ursprüngliche Zudem konnte eine systematische Lite- Klassifikationssystem durch Dindo D. et ratursuche einen dramatischen Anstieg Für eingehendere Informationen zum The- al. modifiziert 2 (Tabelle 1). In der eben in der klinischen Anwendung des Klas- ma der Klassifikation von chirurgischen erst publizierten Arbeit unserer Gruppe sifikationssystems weltweit und in ver- Komplikationen nach Clavien-Dindo steht ging es um eine kritische Evaluation des schiedensten chirurgischen Disziplinen modifizierten Klassifikationssystems bei nachweisen. Bereits 2/3 dieser Studien versuchen die Definition wie leichte und schwere Komplikationen aufgrund der Das Prinzip der Clavien-Dindo Klassifika- subjektiven Einteilung zu vermeiden. Die tion beruht auf der Art der notwendigen Einteilung in leichte und schwere Kom- Therapie zur Behandlung einer chirurgi- plikationen führt zu Verwirrungen in der schen Komplikation. Teil der vorgelegten Terminologie und sollte gemäss der Emp- Publikation evaluiert eine Umfrage an fehlung unserer aktuellen Publikation nicht 1. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Propo- sed classification of complications of surgery with weltweit 7 Zentren, die bereits seit Jahren mehr angewendet werden. examples of utility in cholecystectomy. Surgery diese Clavien-Dindo Klassifikation im kli- 1992; 111(5):518-26.
nischen Alltag anwenden. Die Auswertung Die aktuelle Publikation konnte eine breite 2. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classifica- von 11 Komplikationsszenarien hat ge- Akzeptanz der Clavien-Dindo Klassifikati- tion of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and zeigt, dass dieses bestehende Klassifika- on aufzeigen. Aufgrund der obigen Ergeb- results of a survey. Ann Surg 2004; 240(2):205-13.
Gründung der Association for Academic Surgery and
Perioperative Medicine (AASPM)
Am 28./29.05.2009 wurde in Bern die Das Problem liegt oftmals darin, dass N. Demartines, Lausanne Gründung der neuen „Association for Aca- Forschungsprojekte aufgrund grosser C. Gerber, Zürich demic Surgery and Perioperative Medici- Verantwortung und Belastung zwischen R. Graf, Zürich klinischer Arbeit, operativem Einsatz und Y. Harder, Genf Forschung zu kurz kommen und leider in S. Hoerstup, Zürich Der Zweck dieses Vereins liegt in der För- den Schubladen verschwinden. Aus die- L. Mariani, Basel derung von Interaktionen und Zusammen- sem Grund möchte die neue Gesellschaft arbeit zwischen den verschiedenen Spe- junge Forschende in ihrer Grundlagen- Die neue Gesellschaft betonte bei der zialbereichen der akademischen Chirurgie und klinischen Forschungstätigkeit unter- Gründungsversammlung, dass sie sich und der perioperativen Medizin. Dabei stützen.
als Brücke für interdisziplinäre Zusam- sollen Brücken zwischen verschiedenen menarbeit versteht und auf keinen Fall als Spezialgebieten geschlagen werden, um Der neue Verein besteht aus Vorstands- Konkurrenzgesellschaft zu den jeweiligen die patienten-orientierte Forschung zu mitgliedern und einem ständigen Komi- Fachgesellschaften gelten möchte. Ganz verbessern und zu fördern. Der interdis- tee. An der ersten Versammlung wurden im Gegenteil soll sie viel mehr die Arbeit ziplinäre Ansatz zwischen Chirurgen, An- folgende Personen in den Vorstand des der jeweiligen Fachgesellschaften unter- ästhesisten und weiteren Spezialisten soll Vereins gewählt: stützen und entlasten. auch der Förderung der krankheitsorien- tierten Forschung dienen. D. Scheidegger, Basel P. A. Clavien, Zürich Für weitere Informationen zur neuen Ge- Es hat sich in der Vergangenheit gezeigt, G. Thalmann, Bern sellschaft steht ihnen die Hompage dass Forschende aus den perioperativen www.aaspm.org jederzeit zur Verfügung. Bereichen weniger Anträge zur Unter- B. Beck-Schimmer, Zürich stützung ihrer Forschungsarbeit beim L. Bühler, Genf Schweizer Nationalfond einreichen, als T. Carrel, Bern Forschende aus anderen Fachbereichen. M. Curatolo, Bern Erkenntnisse aus der klinischen Forschung
sus offene Chirurgie
karzinom: aktuelles
rapie als Risikofaktor
bei rektalen Karzino-
men: onkologische
Eine Studie aus Frankreich von Laurent C. Ito F. et al. aus Wisconsin verfasste ein Re- In einer retrospektiven Studie von 2004 bis et al. konnte in einer retrospektiven Analyse view über das aktuelle Management des 2008 wurde anhand von 973 Patienten die an insgesamt 471 Patienten nachweisen, Cholangiokarzinoms aus der englischen beiden antidiabetischen Therapiemöglich- dass die 238 laparoskopisch kurativ behan- Literatur von 1990 – 2007. Diese Review keiten Metformin versus Insulin bezüglich delten Patienten mit einem rektalen Karzi- konnte zeigen, dass nur eine vollständige ihres Risikos für Tumorentstehung unter- nom keinen Unterschied in der Morbidität kurative ausgedehnte Leberresektion die sucht. Li D. et al. konnten nachweisen, dass (p=0.17), Mortalität (p=0.51) und Qualität beste und effektivste Therapie bei hilären die Patienten mit Diabetes unter der Met- des chirurgischen Eingriffs (p=0.22) im Ver- Cholangiokarzinomen darstellt. Ebenfalls formin-Therapie ein reduziertes Risiko von gleich zur offenen chirurgischen Therapie beeinflusst ein negativer Resektionsrand 62% (OR 0.38, 95% CI 0.22-0.69, p=0.001) aufzeigten. Auch der Vergleich der beiden stark ein positives Outcome. Die Portal- für die Entstehung von Pankreaskarzino- Studiengruppen nach fünf Jahren zeigte venenembolisation wird zurzeit noch nicht men haben im Vergleich zu jenen, die kein keinen statistisch signifikanten Unterschied routinemässig bei Cholangiokarzinomen Metformin erhielten. Anderseits konnte in der lokalen Rezidivrate (p=0.371) und der empfohlen. Aber Ito F. et al. schreibt, nachgewiesen werden, dass Patienten mit karzinom-freien Überlebensrate (p=0.52). dass die Portalvenenembolisation bei be- einer Insulin- (OR 4.99, 95% CI 2.59-9.61, Eine intraoperative Konversion von der la- stimmten Ausgangslagen indiziert und da- p<0.001) resp. Insulinanalogen (OR 2.52, paroskopischen zur offenen Chirurgie hatte durch erst eine Möglichkeit der kurativen 95% CI 1.32-4.84, p=0.005) Therapie ein weder einen Einfluss auf die postoperative Resektabilität erreicht werden kann. Zudem signifikant erhöhtes Risiko zur Entstehung Mortalität (p=1.0), Morbidität (p=0.349), lo- wird eine initiale Laparoskopie zu Staging- von Pankreaskarzinomen im Vergleich zu kale Rezidiv- (p=0.739) noch auf die Über- Zwecken empfohlen. Ausserdem könnte Patienten, die nie ein Insulin resp. insulina- sich eine mögliche Lebertransplantation naloges Medikament eingenommen haben.
(Laurent C. et al, Ann Surg 2009;250(1):54- als letzte Therapieoption bei ausgewähltem (Li D. et al., Gastroenterology. 2009; 137(2): (Ito F. et al, Ann Surg 2009;250:210-218) Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung
September 2009 Volume 137 . Number 3
Probiotika für die
Zellgerichtete Therapie
XIAP unterscheidet
of adjacent
liver cells
zwischen Typ I und
cancer cells
FLICE FLIP
II FAS-induzierter
Endoscopic and Surgical Therapy of Early
Esophageal Cancer
N
-Acetylcysteine Therapy for Acute Liver
Failure
Saccharomyces boulardii
and Intestinal Polyps
Extracellular pH and Pancreatitis
OFFICIAL JOURNAL OF THE AGA INSTITUTE Probiotische Produkte erfreuen sich in un- Bei der systemischen Applikation von Me- In Typ I Zellen wie z.B. Lymphozyten ge- serer Gesellschaft immer grösserer Beliebt- dikamenten sind viele Zel arten gleichzeitig nügt die Aktivierung von Caspase 8, um heit. Jedoch ist deren Wirksamkeit oft nicht betrof en. Dies kann aber unerwünscht oder den Zelltod zu induzieren. In Typ II Zel- genügend belegt. In der Studie von Chen et sogar mit Nebenwirkungen oder gegentei- len (z.B. Hepatozyten oder pankreatische al. wurde nun die Wirkung von probiotischer liger Wirkung behaftet sein. Gerade in der b-Zellen) ist dazu die Amplifikation durch Hefe (S. boulardii) auf das Wachstum von Leber reagieren Kupf erzel en und Hepato- BID nötig. Die Unterscheidung zwischen intestinalen Tumoren untersucht. S. boular- zyten diametral. In dieser Studie präsentie- Typ I und Typ II Apoptose scheint von dii deaktivierte den „epidermal growth factor ren die Autoren eine neue Methode, um in einem zentralen Protein gesteuert zu sein receptor" (EGFR), was wiederum zu einer Kupf erzel en al ein NF-kB zu hemmen. Mit und wird in der Publikation von Jost et al. Hemmung der Erk- und Akt-Signalkaskade Gelatine-Nanopartikel wurde sog. „decoy"- vorgestellt. X-linked inhibitor of apoptosis führte. Weniger Kolonienformationen und Oligonukleotide in die Zel e gebracht. In (XIAP) ist ein potentes anti-apoptotisches mehr Apoptose sind das Resultat in vitro. zwei Model en von Leberversagen war die Protein, welches an spezifische Caspasen Aber auch in vivo waren weniger Tumoren Hemmung protektiv. Im Kontrast dazu wur- bindet und diese inaktiviert. Dessen Hem- und Dysplasien in einem genetisch prädis- de ein Ischämie/Reperfusionsschaden noch mung führt bei Fas Ligand-Exposition zu ponierten Tumormodell vorhande. Die bren- verstärkt. Of enbar scheint nicht nur der massiver Apoptose in der Leber. Dies wäre nende Frage ist nun, ob dieser Effekt auch Zel typ, sondern auch die Art des Schadens offensichtlich bei Tumoren wünschens- bei humanen Studien so klar sein wird.
eine entscheidende Rol e zu spielen.
wert. Sollten jedoch XIAP-Inhibitoren bei (Chen x. et al., Gastroenterology 2009; (Hof mann F. et al., Gut 2009; 25) Krebspatienten zukünftig eingesetzt wer- den, ist laut den Autoren bei Patienten mit Lebererkrankungen Vorsicht geboten.
(Jost PJ. et al., Nature 2009; 460 Neues aus unserer Klinik
Es freut uns, Ihnen mit- Herr PD Dr. med. Ph.
teilen zu können, dass Dutkowski ist ein er-
Dr. med. Antonio No-
fahrener Mitarbeiter und cito per 1.August 2009
langjähriger Oberarzt Kongress der European Hepato-
zum Oberarzt befördert an unserer Klinik. Nach Pancreato-Biliary Association (EH-
wurde. Nach dem Me- dem Studium der Medi- PBA) in Athen
dizinstudium in Basel zin in Ulm absolvierte er begann er seine chirurgische Tätigkeit seine Ausbildung zum in Baden. 2004 wechselte er dann in Viszeralchirurgen an der Johannes Vom 18.- 20. Juni 2009 fand in Athen der unsere Klinik. Später folgten zwei Jah- Gutenberg-Universitätsklinik in Mainz. EHPBA-Kongress statt. Chirurgen aus re Grundlagenforschung, wobei er vor Im Zeitraum von 1995 bis 2004 führte ganz Europa trafen sich, um Wissen allem den Einfluss von Serotonin bei er zahlreiche Perfusionsstudien an auf dem Gebiet der Hepato-Pancreato- der nicht-alkoholischen Steatohepatitis der isolierten Leber durch. Er erhielt Biliären Chirurgie auszutauschen. Die und beim Krebswachstum untersuchte. 2001 die Habilitation von der Univer- Europäische Hepato-Pancreato-Biliäre Im Anschluss absolvierte er seine chi- sität Mainz. Die Forschungstätigkeit in Vereinigung (EHPBA) ist der internati- rurgische Ausbildung als Oberarzt in der Grundlagenforschung, aber auch onalen Hepato-Pancreato-Biliären Ver- Baden und als Oberarzt iv. an unserer in klinischen Studien, führte er auch einigung (IHPBA) untergeordnet.
Klinik und erhielt 2009 den Facharzt nach dem Wechsel an unsere Klinik im Chirurgie. Wir freuen uns Dr. Nocito Jahr 2004 fort. Klinisch ist PD Dr. Dut- Unsere Klinik ist in dieser Gesellschaft als Oberarzt gewinnen zu können und kowski vor allem im Gebiet der Leber- sehr aktiv und so konnten verschie- wünschen ihm alles Gute.
transplantation und der onkologischen dene vakante Positionen durch uns be- Chirurgie tätig. Es freut uns nun, dass setzt werden. In der Generalversamm- im Mai 2009 die Umhabilitation an die lung wurde Prof. Clavien zum neuen
Universität Zürich erfolgen konnte. Präsidenten der Vereinigung gewählt. Dazu gratulieren wir ihm ganz herzlich.
Dr. Lesurtel hat neu die Position des
Es freut uns, Ihnen mit- Kassiers inne und Dr. Breitenstein ist
teilen zu dürfen, dass Member des „Eduction Committee".
PD Dr. med. Markus K.
Müller, Leitender Arzt,
Es freut uns, Ihnen be- Nächstes Jahr findet die Konsensus- im Juni 2009 die Venia kanntgeben zu können, konferenz über Lebertransplantation legendi der Universität dass Frau Dr. med.
bei Hepatozellulären Karzinomen in Zürich erhalten hat. Susanne Räder ab 1.
Zürich vom 2. - 4. Dezember 2010 statt. Dr. Müller kam 1998 als junger As- Oktober 2009 die freie Der nächste EHPBA Kongress ist erst sistenzarzt an unsere Klinik. Nach Stelle als Oberärztin iV. wieder 2011 in Cape Town, Südafrika.
seiner erfolgreichen Ausbildung zum übernehmen wird. Dr. Facharzt in Chirurgie (1999) war Dr. Räder war ein Jahr in der Schulthess Müller bis 2002 als Oberarzt i.V. tätig. Klinik Zürich tätig. Seit Januar 2005 Danach ging er für ein Jahr als „Spe- ist Dr. Räder nun als Assistenzärztin cial Registrar in Upper GI Surgery" an bei uns in der Klinik. Zwischenzeitlich das Northampton General Hospital & war sie auf Rotationen in der Trauma- John Radcliffe University Hospital Ox- tologie USZ (2006/07) und Samedan ford. 2003 kehrte Dr. Müller als Ober- (2007/08). Wir wünschen Dr. Räder in arzt an unsere Klinik zurück. 2007 ihrer neuen Tätigkeit viel Erfolg und al- folgte ein erfolgreicher Abschluss der Weiterbildung im Schwerpunkt Visze- ralchirurgie und 2008 absolvierte Dr. Müller erfolgreich die European Board of Surgery Qualifikation in Transplan- Wir gratulieren Dr. Müller für seine Ha- bilitation und wünschen ihm alles Gute für seine Karriere. Weekly Surgical & Gastroenterological Grand Rounds (4. Quartal 2009)
Zeit: 17:15 bis 18:00 Uhr
Ort: Grosser Hörsaal Pathologie, D-PATH 22
Di., 29. Sept. 09 Prof. Dr. med. G. C. O'Sullivan, National University of Ireland Cork (NUIC)
Taming Deadly Cancers Di., 06. Okt. 09 Prof. Dr. med. M. Zuber, Kantonsspital Olten
Management des Mammakarzinoms. Verändern kleine Tumorinfiltrate die Prognose? Di., 13. Okt. 09 Keine Grand Round- Herbstferien
Di., 20. Okt. 09 Prof. Dr. med. Ph. Gertsch, UniversitätSpital Zürich
Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) - Wo stehen wir? Mi., 28. Okt. 09 Prof. Dr. med. J.-N. Vauthey, University of Texas, MD Anderson Cancer Center
How much liver should we preserve after major hepatectomy? How can it be optimized? Di., 03. Nov. 09 Prof. Dr. med. P. Stierli, Kantonsspital Aarau
Die Schlacht an der Carotis: Stent oder Endarterektomie? Mi., 11. Nov. 09
Prof. Dr. med. N. Demartines, CHUV
Local Excision for rectal cancer: TEM the first NOTES Di., 17. Nov. 09 Wird noch bekanntgegeben.
Di., 24. Nov. 09 PD Dr. med. B. Müllhaupt, UniversitätsSpital Zürich
Di., 01. Dez. 09 Dr. iur. C. A. Zenger, Universität Bern
Management im Gesundheitswesen Di., 08. Dez. 09 Prof. Dr. med. H. Schlitt, Universität Regensburg
Chronische Niereninsuffizienz in der Lebertransplantation Di., 15. Dez. 09 Hot Topics in Transplantation- TNT Seminar
Zeit: 17:15 bis 18:00 Uhr
Ort: Kleiner Hörsaal OST, B HOER 5
Mo., 28. Sept. 09 PD Dr. med. N. Müller, B. Rüsi, U. Schäfer, UniversitätsSpital Zürich
Swiss Transplant Cohort Study- one year after Mo., 26. Okt. 09 Prof. Dr. phil. nat. R. Rieben, Universität Bern
Science Prevention of ischemia/ reperfusion injury of the graft to facilitate tolerance induction Mo., 30. Okt. 09 PD Dr. med. Y. Chalandon, HUG
Prevention of hepatic VOD after allogeneic stem cell transplantation Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Dindo D, Breitenstein S, Hahnloser D, Li L, Bachem MG, Zhou S, Sun Z, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Seifert B, Yakarisik S, Asmis LM, Mul- Chen J, Siech M, Bimmler D, Graf R. Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac ler MK, Clavien PA.
PAP inhibits human pancreatic K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Pad- Kinetics of D-dimer after general sur- stellate cell MMP1&2 and TIMP1&2 bury R, Cameron JL, Makuuchi M.
secretion and RECK expression.
The Clavien-Dindo classification of Blood Coagul Fibrinolysis. 2009; Pancreatology 9: 99-110 surgical complications: five-year expe- Keel M, Härter L, Reding Th, Sun L.- Ann Surg. 2009;250(2):187-96 Lesurtel M, Lehmann K, de Rouge- K, Hersberger M, Seifert B, Bimmler mont O, Clavien PA.
Clavien PA, Strasberg SM.
Clamping techniques and protecting Pancreatic stone protein is highly in- Severity grading of surgical complica- strategies in liver surgery. creased during post-traumatic sepsis HPB (Oxford) 2009;11(4):290-5 and activates neutrophil granulo- Ann Surg. 2009;250(2):197-8 Fritzsche FR, Bode B, Thies S, Critical Care Medicine 37:1642-8.
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Clavien PA, Dutkowski P, Trotter JF.
Hum Pathol. 2009 May 19 Requiem for a champion? Living donor Prof. Dr. med. P. A. Clavien, Prof. Dr. med. P. Schneider, PD Dr. med. M. K. Müller, Dr. med. St. Breitenstein Dr. med. M. Schiesser Dr. med. M. Schiesser Kontakt: Frau B. Gasser Kontakt: Frau M. Stenström Kontakt: Frau M. Stenström Tel: 044 255 87 54 Tel: 044 255 97 67 Tel: 044 255 97 67 Fax: 044 255 89 42 Fax: 044 255 89 42 Fax: 044 255 89 42 Kolon, Rektum, Proktologie
PD Dr. med. M. K. Müller, PD Dr. med. D. Hahnloser, Dr. med. R. Vonlanthen Dr. med. M. Schiesser, Dr. med. D. Dindo Kontakt: Chirurgische Poliklinik Dr. med. R. Vonlanthen Kontakt: Frau Y. Bicker (montags & Tel: 044 255 44 70 Kontakt: Frau M. Stenström Fax: 044 255 89 29 Tel: 044 255 97 67 Tel: 044 255 92 88 Fax: 044 255 89 42 Fax: 044 255 89 42 Prof. Dr. med. P. Gertsch, Transplantation (Niere & Pankreas)
Dr. med. R. Vonlanthen PD Dr. med. M. K. Müller, PD Dr. med. P. Dutkowski Kontakt: Frau M. Stenström Dr. med. M. Schiesser Kontakt: Chirurgische Poliklinik Tel: 044 255 97 67 Kontakt: Frau K. Egli Tel: 044 255 44 70 Fax: 044 255 89 42 Tel: 044 255 33 10 Fax: 044 255 89 29

Source: http://www.vis.usz.ch/ueber-die-klinik/Documents/14_surg_ch%203_2009.pdf

Doi:10.1016/j.brainres.2003.08.030

Brain Research 992 (2003) 69 – 75 Characterization of the GABAA receptor in the brain of the adult male bullfrog, Rana catesbeiana David M. Hollis*, Sunny K. Boyd Department of Biological Sciences, University of Notre Dame, Notre Dame, IN, USA Accepted 21 August 2003 Little is known about the properties of GABA receptors in the amphibian brain. The GABAA receptor is widespread in the mammalian brain,

United kingdom-larkhall: pharmaceutical products

OJ/S S13923/07/2014 Member states - Supply contract - Contract notice - Open procedure This notice in TED website: United Kingdom-Larkhall: Pharmaceutical products Directive 2004/18/ECSection I: Contracting authorityI.1) Name, addresses and contact point(s)The Common Services Agency (more commonly known as NHS National Services Scotland) (‘the Authority')National Procurement, Canderside, 2 Swinhill AvenueContact point(s): National ProcurementFor the attention of: Stuart GillespieML9 2QX LarkhallUNITED KINGDOMTelephone: +44 1698794585Internet address(es): Address of the buyer profile: Electronic submission of tenders and requests to participate:Further information can be obtained from: The above mentioned contact point(s)Specifications and additional documents (including documents for competitive dialogue and a dynamicpurchasing system) can be obtained from: The above mentioned contact point(s)Tenders or requests to participate must be sent to: The above mentioned contact point(s)