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interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 397 Psicoanálisis - Psiquiatría, hoy.
(a propósito de la aparición del DSM-5)1
Abel Fainstein, Rafael Groisman, Martín Nemirovsky, Armando Policella y Juan TenconiCoordinadores: Máximo Kogan y Claudia Selener2 Máximo Kogan: En el Comité Editor de la Revista pensamos, que era un momento
oportuno para abordar este tema de la relación entre psiquiatría y psicoanálisis coin-
cidente con la aparición del DSM-5, dado el valor paradigmático que han tomado úl-
timamente los DSM. Esta guía de la Asociación Psiquiátrica Americana, que ha tenido
gran resonancia no sólo en los países occidentales, sino también en Rusia, China y
otros, a pesar de que paralelamente se han desarrollo otras guías como CIE-10 de la
OMS, cuya decimoprimera edición estará disponible en el 2015 y en cuya confección
por primera vez participará una institución argentina que es APSA. Me parece, por
otro lado, que la evolución de cada una de las disciplinas, requiere periódicamente
una especie de "aggiornamiento" en este tema de la relación entre ambas disciplinas.
En la propuesta que hoy formulamos incluimos dos puntos: uno de ellos, es tratar acerca de la relación entre ambas disciplinas, nomenclatura, diagnóstico y abordajes
y en segundo lugar las convergencias y divergencias sobre el campo de los tratamientos
psi, de los diferentes observables, acaecidos en los últimos años. A saber, el desarrollo
de la neurobiología, las neuroimágenes, el afincamiento progresivo de los manuales
de diagnóstico, el crecimiento avasallante de la industria farmacéutica, la consolida-
ción de los sistemas gerenciados de salud, la evolución de la interdisciplina y también,
los cambios en el abordaje psicoanalítico de pacientes, especialmente aquellos con
patologías severas.
armando policella: El primer punto que me gustaría señalar es la cuestión de la apa-
rición del DSM-5 como una especie de acontecimiento al que se le dio una caracte-
rística de espectacularidad y un sentido que me parece que no tiene, de hecho ha sido
un fracaso. En principio, me gustaría poder limitar o poner un encuadre a los criterios
1. Actividad organizada por el Comité Editor de la Revista de Psicoanálisis con la colaboración del de-
partamento de psicosis de la Asociación Psicoanalítica Argentina Realizada en la Asociación Psicoanalítica
Argentina el martes 11 de junio - 2013
2. [email protected] / Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina; [email protected]
/ Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina; [email protected] / Miembro de la
Asociación Psicoanalítica Argentina; [email protected] / Coordinador General del Proyecto Suma
e integrante del Comité Editor Revista Vertex; armandopolicel [email protected] / Prof. Estable y Supervisor
Clínico de la Maestría de Psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro; [email protected]
/ Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina; [email protected] / Miembro
de la Asociación Psicoanalítica Argentina
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diagnósticos internacionales, pensar un poco en la historia que empieza en 1893 conla primera lista, que se hace con las nomenclaturas de causas de muerte. Y en 1948cuando la OMS toma la posta de armar la primera clasificación internacional de en-fermedades, el capítulo 5 corresponde a las Enfermedades Mentales. En esa época,estamos hablando de post guerra, lo que hace falta es elaborar criterios consensuadosde clasificación, esto empieza en el '48 con la OMS, en el '52 con la Asociación Médico-Psicológica Americana, que después se convierte en la Asociación PsiquiátricaAmericana, y que tienen en común la intención de crear criterios diagnósticos médicos,para ser utilizados con objetivos sanitarios en grandes poblaciones y empieza con estanecesidad e intención y eso ya marca una cuestión.
A partir de ahí, las diferentes ediciones, tanto de la CIE, que es la clasificación in- ternacional de la OMS, como la de la Asociación Psiquiátrica Americana, tienen unvalor que es elaborar un lenguaje común. Ponernos de acuerdo en lo que estamos ha-blando es muy importante.
Estas clasificaciones, si bien tienen atravesamientos políticos-económicos etc, por- que evidentemente hay un montón de intereses en juego, y son parte importante delas críticas que podemos hacerles, tienen esta virtud que es intentar hablar un lenguajecomún. De hecho existe homologación entre la clasificación de la OMS y de laAsociación Psiquiátrica Americana.
Estamos hablando de algo que es una referencia, tanto la CIE-10 como el DSM no son manuales de psiquiatría y mucho menos de psicopatología y pretender darles eseestatuto es un error muy grande. Yo diría que a partir de la década del '80, un pocose baja línea con el DSM-III y se buscan algunas cosas interesantes, en lo que es unaposibilidad de apertura, de triangulación con otras disciplinas, otras miradas. Se buscapor un lado que los criterios diagnósticos sean claros, no utilizando términos técnicosque puedan tener interpretaciones diferentes, esto es a partir de un trabajo del psiquiatra ingles Stengel en el que se le pide que estudie las clasificaciones y cómo nos podíamos ponerde acuerdo, porque había un montón de clasificaciones psiquiátricas dando vueltas.
Clasificaciones alemanas, americanas, chinas, japonesas… dentro de las alemanashabía varias…y además las francesas, lo que generaba bastante confusión.
La otra cuestión que me parece interesante, que comienza con el DSM-III, es que dentro de los criterios que configuran los diferentes diagnósticos, no se consideran cri-terios etiológicos, esto es lo que llaman la "neutralidad con respecto a las etiologías".
Entonces esto nos permite investigar desde saberes diferentes, por ejemplo, nos ponemosde acuerdo con los criterios diagnósticos pero podemos pensar ese constructo desde di-ferentes lugares, desde la psiquiatría biológica, desde el psicoanálisis, el cognitivismo etc.
Después, el otro punto es el del diagnóstico multiaxial, es decir, la cuestión de los
cinco ejes, que lamentablemente en el DSM-5 se ha borrado y que realmente aportaa la heterogeneidad de los casos, a poder pensar, no sólo desde el eje clínico de las pa-tologías, sino también otras cuestiones implicadas en el sufrimiento del sujeto comolos estresantes sociales y las enfermedades médicas. Eso se sacó.
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 399 Yo me acuerdo que una vez Mazzuca decía: el DSM es inofensivo. A mi me parece que es como cualquier herramienta y como toda herramienta puede ser bien usadao no. En todo caso, el nivel de diagnóstico que plantea el DSM es un sistema diagnós-tico fenoménico descriptivo. Ni siquiera es fenomenológico, porque si habla de fe-nomenología ya estamos hablando de una psicopatología y no se trata de eso. El DSMse basa en la construcción de categorías descriptas fenoménicamente, es decir, basadasen el cumplimiento de una serie de criterios, donde no existe la psicopatología paraese diagnóstico. Por ejemplo, uno se encuentra con un paciente con un delirio, conalucinaciones, un psicoanalista estructuralista se preguntaría: ¿hay significación fálica?,¿cuál es el mecanismo en juego?, ¿hay represión?, ¿hay asociación?, ¿hay metáforapaterna? etc. A partir del fenómeno, que es la alucinación o el delirio, y del discursoa partir de una elaboración psicopatológica se construye el diagnóstico. Lo mismoharía un fenomenólogo: analizaría la estructura de la vivencia delirante primaria para ver si es un delirio que corresponde a un proceso, o a un desarrollo. Siempre ahí
va a haber una psicopatología entre el fenómeno y el diagnóstico. El DSM por ahora
se niega a plantear una psicopatología y esto permite entonces estudiar las posibles
psicopatologías. Estas son las ventajas que veo, detrás de estas categorías diagnósticas,
que podemos analizar si están bien o mal descriptas, pero nos permite esto, o sea,
por ejemplo, usar un constructo diagnóstico y trabajarlo desde la fenomenología, el
psicoanálisis, desde la neurobiología, etcétera. En este punto se le puede encontrar
una utilidad en lo que sería la articulación de las diferentes miradas que permiten
pensar la complejidad de la psicopatología.
Juan tenconi: La psiquiatría es una rama de la medicina que se ocupa, del diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades mentales. Como rama de la medicina vamos a
tener una parte que es arte y otra, que es ciencia. El psicoanálisis es un método psi-
coterapéutico, es un método de investigación y es un conjunto de teorías psicológicas
y psicopatológicas.
En principio la psiquiatría albergaría al psicoanálisis como técnica psicoterapéutica.
Freud plantea en su conferencia ¨Psicoanálisis y psiquiatría¨, que una sería la ma-croscopía y la otra, la microscopía, respectivamente.
El otro día estaba charlando con un amigo alemán y me contaba que él se formó como neurólogo–psiquiatra. En Alemania nunca existió la especialidad de psiquiatría,uno es neurólogo–psiquiatra. No, neurólogo o psiquiatra. Entonces, cuando uno diceque Freud era neurólogo, en realidad lo que está diciendo, para un alemán, es queFreud era neurólogo–psiquiatra. No existe el concepto de solo "médico psiquiatra"en Alemania. Hay muchas psiquiatrías distintas, una psiquiatría biológica, una psi-codinámica, una antipsiquiatría, que es una rama de la psiquiatría, etcétera… unacosa bastante contradictoria. Hay muchas psiquiatrías y hay muchos psicoanálisis,uno puede tener un psicoanálisis por autor, por nacionalidad, americano, francés, et-cétera. Hay distintos tipos de psicoanálisis y habrá que ver si pueden congeniar unoscon otros. La posición o el discurso desde el que se habla hace a la cuestión. Yo hablodesde determinada posición, pero he de decir que hay momentos en los cuales tengo interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 400 608 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
otra. Como psiquiatra, como clínico, uno busca lo general que hay en lo particular.
Esto es una cosa fuerte porque buscamos esto en el sujeto para saber en qué categoríaentra. ¿Para qué quiero saber en qué categoría entra? Para darle un sentido a lo queestá diciendo, o para medicarlo, o para intentar que el paciente se vaya más aliviado.
Por lo general se encuentra en la narración del motivo de consulta, que la gente va abuscar un psiquiatra o un medicador, para que le dé sentido. Ulloa hablaba de lascondiciones de implicación clínica y planteaba que una de las cuestiones es que unole pudiera decir al otro, qué era lo que le iba a pasar y que esto producía un efecto an-siolítico por el solo hecho de operar, casi, como un oráculo. Muchas veces los psiquiatras cuando medicamos operamos como oráculos, porque decimos: usted tiene tales posibilidades. Esto en sí, nos permite hablar desde un dis-curso de amo, o de un discurso universitario, lo que nos permite una acción diferentede la que puede tener otra persona que se pone en otro lugar, o de nosotros mismossi nos ponemos desde un lugar, como discurso psicoanalítico. Es muy distinto, primeroporque busco lo subjetivo, en el otro yo buscaba lo objetivo, aquí busco lo particulardel sujeto, lo general en principio no me importa. Se interviene de una manera, y yono sé qué va a pasar, no es que yo intervengo y a partir de esto le digo: usted va a tenertal cosa, porque no sé qué va a pasar, y está bien que así sea. Lacan plantea "el sentidodel sentido en mi práctica es que se escuche", y esto es como un barril que tiene unagujero y no sé muy bien adónde va a ir, qué va a pasar.
Siempre que se pide un tratamiento, siempre es para que la gente se sienta mejor, nadie pide un tratamiento para otra cosa.
Cuando alguien llega a un psiquiatra pide que le resuelva un problema, pide un determinado discurso y pide que cierta sintomatología desaparezca.
La demanda de psicoanálisis es distinta, un psicoanalista es demandado para poder decir algo que me permita vivir mejor, estar mejor, encontrarme conmigomismo ¿Y en qué otra cosa la demanda es distinta? La posición del analista tendientea un no deseo, y digo esto porque tampoco creo que eso se consiga tan fácilmente.
El analista debe mostrarse en relación a su propio deseo enigmático y trabajar paraque el paciente tenga su propio deseo, lo cual es otra cuestión. Los psiquiatras te-nemos otro lugar, tenemos un deseo compartido. La GLAP, que es la adaptación la-tinoamericana de la CIE-10, plantea que uno de los diagnósticos es de la familia, elpaciente, la vecina, lo que se llama el diagnóstico idiosincrático, nos reunimos juntosy vemos qué es lo que le pasa al paciente. Esto es muy diferente que decir: ¿a ustedqué le pasa con esta cuestión? Es muy diferente como posición. Cualquiera sabe, yaquí cito a Miller, que se acude al discurso analítico, este discurso se pondrá enmarcha para él solo, para el uno, solo, como decía Lacan, separado de sutrabajo, de su familia, de sus amigos y de sus amores. El psicoanálisis es pensar enuno solo, salido del campo del otro. Esto es una cosa bastante fuerte en relación acómo van a operar algunas cosas.
¿La psiquiatría es una ciencia? La primera clasificación que yo recuerdo es la de 1860 de Morel, en Europa. En el primer Congreso internacional de las enfermedades interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 401 mentales, ahí la psiquiatría no estaba consolidada como ciencia y de hecho no loestá aún, y uno ve esto en distintos momentos, en distintos autores. Spitzer en "Loscriterios estadísticos" en el '77, o Lacan en el '66 cuando habla a los psiquiatras.
Ambos tienen una posición totalmente distinta. Spitzer es quien "inventó" en elDSM-III, el sistema multiaxial. Yo me pregunto ¿cuál es la formación?, ¿cómo tenemosque formarnos o cómo se forman los psiquiatras? Un médico recién recibido tieneuna formación que es básicamente organicista, en la facultad, se encuentra que unpaciente tiene un sufrimiento psíquico y no tiene idea qué hacer. Ante esa impotenciasurge muchas veces la idea de encontrar una respuesta total y esto es una respuestaomnipotente que pueda servir al "furor curandis", del cual sale una persona cuandotermina la Facultad de Medicina. Esto ha tomado distintas formas que pueden ser,en algún momento, lo social, lo biológico, el psicoanálisis y el DSM. Es muy difícilaceptar cierta incompletud estructural y aceptar la castración, entonces hay una de-manda de poder tener una respuesta.
En el DSM el problema no es la flecha sino el indio que la tira. El problema con el DSM es cómo se lo utiliza. El DSM es, en realidad, un otro barrado, no es completo.
Es un manual diagnóstico estadístico, no es un tratado de psiquiatría, no es un tratado
de psicopatología, no es un libro de psiquiatría, no es el efecto que produce, ¿y por
qué produce este efecto? Primero, uno no lo puede pensar fuera de la situación social
mundial y latinoamericana. Un artículo de Geoffrey Reed que es el director de la cla-
sificación de los trastornos mentales y el comportamiento, de la CIE-11, relata un tra-
bajo realizado en el Congreso Mundial de Psiquiatría y hete aquí que ¿cuál es la cla-
sificación que se usa más en el mundo?: la CIE, se usa más, por lejos. Los chinos tienen
su propia clasificación, Cuba tiene una clasificación bastante buena, hay distintas cla-
sificaciones que son interesantes. La GLADP misma tiene cosas muy interesantes.
¿Por qué usamos tanto el DSM? Por la misma razón que usamos Burger King o
Mac Donalds o Disneyworld. No hay que olvidar que es la cultura dominante y esto
decididamente, no es científico.
Martín Nemirovsky: Me parece interesante pensar un poco cuáles son los determi-
nantes históricos que fueron acompañando al DSM. Me uno a esto que dice Juan, el
colonialismo norteamericano que nos ha tomado a lo largo de los últimos 50 años.
El primer DSM nace en el año 1952, pero el DSM que empieza a tener más pene- tración en nuestra cultura es el DSM-III. Es Pitzer y el DSM-lll, que aparecen en ladécada de los '80, mientras que en el '87 lo hace el DSM-IV. Aparecen con la pretensiónde organizar un sistema clasificatorio basado en descripciones pragmáticas de los sín-tomas, con una pretensión de ateoricidad, con una finalidad organizativa, y con laidea de tener un discurso común, para poder hacer investigaciones basadas en criteriosconsensuados y organizar una epidemiología que permita una planificación sanitaria.
Estos desarrollos vinieron muy bien a ciertos socios que aparecieron en el escenario,uno de ellos fue la industria farmacéutica. Entre los años 90 y 2000 hubo un gran augeen el desarrollo y producción de fármacos, por ejemplo lo acontecido con el descu-brimiento de medicamentos que hicieron furor como fue Prozac o los antipsicóticos interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 402 610 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
atípicos. La industria farmacéutica vio entonces la posibilidad de desarrollar muchosu actividad a través de la invención de nuevas moléculas. Los descubrimientos nopartían del conocimiento de la etiología de las enfermedades mentales, sino que fueronhallazgos casi casuales, por serendipia. Contaban con mucho dinero y vieron un ne-gocio fructífero, por lo cual comenzaron a desarrollar algo, que luego se llamó "elmarketing de la evidencia". Por entonces, la evidencia científica de mayor reputacióneran los ensayos clínicos controlados, que eran mayoritariamente esponsoreados porlos laboratorios, y eran publicados en las revistas de la especialidad. La producciónde nuevas revistas que aparecieron en los medios psiquiátricos fue descomunal, mos-trando las grandes bondades que tenían estos fármacos; también se desarrollaronsimposios, se realizaron congresos, o se regalaron libros. Todo esto contribuyó en laformación de una gran cantidad de psiquiatras, por lo menos en nuestro país, conesta idea de "Burger King para todos", donde todos comimos la misma comida.
Después de esto empezó a pasar que los mismos asesores de los laboratorios de- cían: ¿qué otro nicho podemos explorar? Entonces, se empezó a elegir algunas pa-tologías que no tenían demasiada visibilidad y se buscó cual era el mejor posicio-namiento para determinado fármaco y se reclutó y entrenó a "speakers" que hablarande esto. Internet marcaba tendencia y educaba a los profesionales y a la población,por lo cual se acrecentó la cantidad de sitios que hablaban de las patologías o de lasmoléculas, esto constituía un método de difusión del mensaje. Después aparecieronlas nuevas u olvidadas patologías como el ADD, el Asperger, la bipolaridad en niñosy así siguieron descubriendo muchas más oportunidades de negocios; nosotros tam-bién participamos en ello con cierta ingenuidad. Después, en los años 2000, con eltelón de fondo de una tensión política creciente en los Estados Unidos, con la caídade las torres gemelas, la entrada de Estados Unidos en Irak, la mentira de armasde destrucción masiva y el escándalo de Enron, por nombrar algunas, la polémicallegó también a la psiquiatría, se cayeron las caretas. Aparecieron los que se deno-minaron ensayos clínicos de la vida real, por ejemplo el CATIE (para la esquizo-frenia), el STARD D (para la depresión), el STEP B (para bipolares) etc. Estos en-sayos, con gran cantidad de pacientes, que fueron financiados por la agencia másimportante de salud de los Estados Unidos, el NIMH, mostraron resultados no tanbuenos como habían mostrado antes todos los otros ensayos. Todas las bondadesdeclamadas, parecieron que no eran tales; empezaron a aumentar las sospechas,aparecen artículos críticos en el New York Times, en una cantidad de otros perió-dicos y comienza a ponerse de manifiesto el tema del conflicto de intereses. Muchosde los "speakers" eran pagados, y tenían intereses con la industria farmacéutica, queno los revelaban a sus colegas. Algunos personajes prestigiosos estuvieron involu-crados en verdaderos "culebrones"… Ese es el contexto de los últimos años, aparece la duda sobre la credibilidad de quienes eran los emisores principales de nuestra disciplina. En el año 2010 con la publicación del primer borrador del DSM-5 comenzaron a arreciar las críticas. Allen Frances que fue quien comandó el DSM-lV empieza a hablar, interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 403 diciendo: ¡muchachos, esto así no va, estamos inflacionando el número de diagnósticos,vamos a tratar gente que no merece ser tratada! Sin embargo, se sigue proponiendoaumento en las categorías, criterios que hablan de disminución de umbrales, de diag-nósticos problemáticos, de riesgo de psicosis, de trastornos de la infancia con síntomasde agresión, de deterioro cognitivo menor, de trastorno por atracones, de trastornodisfuncional del carácter por disforia, del trastorno de hipersexualidad, del juego pa-tológico. Se multiplican los diagnósticos y suenan las alarmas. Aparece la política ycantidades de negociaciones durante estos años hacen que se postergue la salida delDSM, dado que había tensiones, porque cada grupo de trabajo quería lo mejor parasí y no cedía ante las críticas. Pero, para complejizar más aún las cosas, hace muy pocos días, el 29 de abril de este año, el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos) a travésde Thomas Insel, su presidente, le "saca el banquito del ring" y deja al DSM-5 solo,diciendo: Señores, nosotros no vamos a financiar ningún tipo de investigación que tengael DSM-5 o algún DSM, como criterio de diagnóstico. Nosotros no creemos que tenganinguna validez, que no representa nada que tenga que ver con las enfermedades men-tales, con lo cual decidimos apoyar solo lo que promueva la investigación asociada anuestra propuesta de criterios diagnósticos. Hablan de una propuesta nacida 18 mesesatrás, que se llama " Research Domain Criteria (RDoC) Project". Vamos por más, di-jeron ellos. Es decir, más ciencia, más medicina, más biología, más circuito, más ima-ginerías y así convertirse en lo que los Alemanes dicen: neuropsiquiatras. Eso es loque plantean y lo hacen unos 20 días antes del lanzamiento del manual, es decir, unotiende a pensar que hay una movida de estrategia política de desestabilización, de lacual se desconocen sus alcances. La propuesta se asienta en diagnósticos basados enla biología y no encerrados en las categorías del DSM, trastornos mentales con origenbiológico, involucración de circuitos cerebrales, dominios como la cognición, las emo-ciones, los comportamientos y la genética. Cada nivel de análisis debe ser explicadoa través de dimensiones o funciones, donde el mapeo de la cognición, de los circuitos,de los aspectos genéticos, entre otros, serán establecidos como los nuevos blancospara los ensayos. Me parece interesante esta sacudida que dice: se terminó lo que veníanhaciendo, ahora vamos por otra cosa… ¡Guau! Evidentemente las agencias gubernamentales de los Estados Unidos quieren plan- tear otra agenda a la discusión; habrá que ver lo que pasará en Europa, ¿qué es lo queva a pasar en nuestro país, donde tenemos otras tradiciones? Yo me crié como psiquiatra en esa época, donde predominaba el lacanismo en los hospitales…Ustedes no estaban, faltaron a la cita…; estaban otros, con un discursopolémico, un poco difícil… Una gran cantidad de psiquiatras tomó contacto con unaversión del psicoanálisis del cual no entendían nada de lo que decían, por lo tanto de-cidieron refugiarse en alguna certeza, porque esto de llegar al hospital provenientede la facultad y que te digan que tenés que aprender a bancarte la castración, es bastantecomplicado. Entonces aparecieron personas que decían: quedate tranquilo ya te vamosa dar una guía con una lista de criterio enumerativo, entonces ya vas a saber qué hacer, interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 404 612 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
sabrás lo que es, lo que tiene la gente y cuál es el medicamento para tratarlo…
¡¡Bingo!!.Eso tranquiliza…, nada de hablar del objeto barrado, del sujeto supuesto
saber; el discurso del amo; .bueno,…de eso, nosotros también tenemos que recoger
el guante y pensar qué es lo que podemos hacer…
abel Fainstein: Es muy importante que este tipo de discusión esté en la Revista,
en esta casa que cuenta en su historia con Enrique Pichon Rivière, García Badaracco,
Edgardo Rolla, gente que tiene bastante que ver con esto que estamos hablando.
Los psicoanalistas que venimos desde la Psiquiatría somos una especie de raza dis-
tinta aquí dentro, en esta casa. Siempre tenemos que andar pagando derecho de
autenticidad psicoanalítica… Yo me formé en psiquiatría con una orientación di-
námica en la residencia del Hospital Borda. Nuestro libro de cabecera en psiquiatría
era Henry Ey. Para este autor el gran problema planteado a la psiquiatría contem-
poránea, 1970, es el de sus relaciones con la psicología profunda, es decir, espe-
cialmente con la teoría y con la práctica del psicoanálisis. Hace toda una referencia
a la situación de ese momento en Francia y que hay un consenso de la necesidad
de no separar el psicoanálisis de la psiquiatría. En ese sentido André Green en uno
de sus últimos libros, por decir un autor muy reconocido dentro del psicoanálisis,
plantea que el psicoanálisis y la neurociencia tienen un terreno en común que es
el bienestar de los pacientes. Entonces, a mi me gustaría ubicar este tipo de charla,
este tipo de intercambio, en relación a esto. Yo prácticamente no me dedico a la
psiquiatría en este momento, pero me interesa especialmente de qué manera incluir
el psicoanálisis en la formación de los psiquiatras. Por mi propia experiencia, en
ese sentido para la Asociación Psicoanalítica Internacional y para nosotros a nivel
regional, un objetivo prioritario en los próximos años, va a ser justamente tratar
de reforzar o reinsertar el psicoanálisis en la psiquiatría, cosa que a nivel interna-
cional se dejó de lado durante mucho tiempo. Había gente que lo hacía, pero ins-
titucionalmente no; ahora vamos a ver en el congreso de Praga, pero va a ser una
línea fuerte, en los dos o cuatro próximos años, dentro de la Asociación
Psicoanalítica Internacional. En ese sentido me parece importante, la referencia a
Freud, ya lo dijo Juan, por ejemplo cuando dice que en la naturaleza del trabajo de
la psiquiatría no hay nada que se rebele contra el psicoanálisis, se rebelan los psi-
quiatras y no la psiquiatría. Lo mismo podríamos decir respecto del psicoanálisis,
no es un problema del psicoanálisis sino de los psicoanalistas. Nosotros con Juan
y Rafael estamos tratando de organizar un Diálogo de Psiquiatras y Psicoanalistas
en ocasión del Congreso Latinoamericano de Fepal 2014 aquí en Buenos Aires y
tenemos que estar cuidándonos que no vayan a pensar que tenemos que ver con
la psiquiatría y con la industria. Yo acabo de venir del Congreso de la Federación
Europea de Psicoanálisis y el acontecimiento del congreso, que era en Basilea, era
la visita al campus del laboratorio Novartis. Un lugar increíble con 17 edificios di-
señados cada uno por un famoso arquitecto contemporáneo.
Fui hace poco a un congreso de la Asociación Psicoanalítica Uruguaya y había una actividad en esta interfase que tenía el auspicio de un laboratorio. interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 405 Me interesa ubicar esta problemática en el sentido de ver si podemos pensar juntos los prejuicios, en cuanto a cómo articular el psicoanálisis con la psiquiatría. Pensabaen esto que estábamos discutiendo sobre las clasificaciones del DSM-5, Freud decía:la psiquiatría no puede dar más de lo que tiene, que es el diagnóstico sobre la base dela herencia, la observación y el pronóstico. Un psiquiatra hace eso, lo hacía en la épocade Freud y también hoy en día. Si uno se atuviera a una psiquiatría muy biológicasería más o menos igual. Pero lo cierto es que no estamos igual y lo que cambió, entrela época de Freud cuando dijo eso y nosotros, es que existió Freud en el medio y estoes lo que, de alguna manera, cambió esta perspectiva de la psiquiatría. Como decíaFreud, es el análisis el que ha aportado su parte psicológica a la psiquiatría, perodecía que para eso debía mantenerse libre de presupuestos ajenos. De esa manera elpsicoanálisis podía aportar a la psiquiatría, no sacando cosas a la psiquiatría, sinocon su saber, llevar esto a la psiquiatría. Y también planteaba que para descubrir labase común podría hacer muy bien llegar a determinar qué hay de inteligible en elencuentro entre las perturbaciones corporales y anímicas. Es bastante lo que pasóen estos 50 años. Freud planteaba también que, aunque se demostró que el psicoanálisis no era eficaz como terapia en la psiquiatría, el solo hecho de ser un mecanismo de inves-tigación en la teoría de la mente, eso sólo, ya le daba un derecho a mejorar lo quepodía tratar la psiquiatría. Esto es importante a raíz de lo que dice Green, nosotrostenemos un campo de interés común, que son los pacientes. Hoy voy a hablar unpoquito de eso.
Me gustaría recordar que Freud anticipaba que en el futuro se crearía una psiquiatría científica, no descriptiva, a la que el psicoanálisis le podía servir de introducción.
Freud fue muy explícito: para el entrenamiento de jóvenes psiquiatras el psicoanálisispodía preparar para el estudio de la psiquiatría y que se podía dar un curso elementalpara estudiantes y una serie de conferencias especializadas para los psiquiatras. Uno de los problemas que tenemos acá es que, dado el auge que ha tenido el psi- coanálisis en la Argentina, el psicoanalista es la primera consulta de salud mental. Escomo si uno tuviera dolor abdominal y fuera a un cirujano laparoscópico que tieneuna técnica específica de resolver problemas. En general vamos a un médico clínico.
Acá se da una situación muy especial, con sus pros y sus contras, y es que la primeraconsulta mental es con un psicoanalista. Esto tiene una gran ventaja para nosotros,en el sentido de que, esa consulta viene con un abordaje más centrado en el rescatede la subjetividad. Pero también expone a una visión reduccionista acerca de lo quepuede ser eficaz para el paciente. En el otro extremo tenemos pacientes que van directamente a un neurobiólogo para una primera consulta. Me parece que deberíamos apuntar a que un especialistaen salud mental tuviera cierta opción, no la de ejercer cualquier tratamiento, peroque tenga criterio de decidir la mejor opción terapéutica, en ese momento, en ese pa-ciente y evitar las panaceas en general, tanto la psicoanalítica como la neurobiológicao cualquier otra. interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 406 614 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
Por último me gustaría focalizar un obstáculo importante para la discusión interna en el psicoanálisis. Durante muchos años el tema del Yo en psicoanálisis fue un temacomplicado, o sea, fue un tema tratado prejuiciosamente como anti psicoanalítico, ycualquier abordaje de la psiquiatría que tenga en cuenta el abordaje dinámico, co-mienza por evaluar el Yo del paciente. Para tener alguna aproximación diagnóstica yevaluar posibilidades terapéuticas, necesitamos saber inicialmente con que Yo con-tamos. Cuando yo me formé acá, leíamos de Anna Freud "Normalidad y Patologíaen la Niñez" y allí proponía evaluar el Ello, Yo y Superyó del paciente. Con eso ellahace una clasificación diagnóstica y posibilidades de tratamiento. A mi me gustaría ubicar la cuestión más allá del DSM-5.
Nosotros necesitamos algunos criterios acerca de qué estamos hablando que en lo posible sean comunes. El obstáculo que yo le veo a eso es que cuando se trata de cri-
terios comunes, de acuerdo al DSM, esto tiene un valor performativo, genera una cul-
tura. No solamente está hecho al servicio de los laboratorios, que es un tema ya bastante
grosero, sino que además genera, o al menos potencia, una cultura del DSM. Una cul-
tura ajena a la subjetividad. Me parece que nosotros como especialistas deberíamos
alertar que aunque un manual así pueda servirnos como instrumento, es parte de
una cultura que avanza sobre la subjetividad. Por el contrario, debemos defender el
cuidado de la subjetividad en cada acción que encaramos.
rafael Groisman: Mis felicitaciones y agradecimiento a la Revista por ocuparse de
este tema y convocar a esta mesa. Voy a tratar de justificar un poco el por qué de las
felicitaciones y el agradecimiento, y al mismo tiempo, enumeraré algunos puntos de
encuentro y desencuentro entre Psiquiatría y Psicoanálisis. Personalmente, me gusta
una Revista de APA que pueda también estar en el ¨minuto a minuto¨ de lo que está
aconteciendo en nuestro campo y proponga un intercambio. Me parece muy oportuno
realizar esta convocatoria a menos de un mes del Congreso de la Asociación
Psiquiátrica Americana, donde el DSM-5 fue lanzado, lanzamiento que estuvo pre-
cedido por un largo trabajo elaborativo, con aportes y debates constantes, que era po-
sible seguir en una página web propia a la que cualquiera podía acceder. Si bien los
argumentos que a esta mesa está trayendo Martín (y que ejemplifican una de las pos-
turas que encontramos en nuestro medio) me parecen claros, fuertes y coherentes,
no incluir que la tarea de confección del DSM-5 implicó también un trabajo serio y
meticuloso, me parece que nos deja en una posición sesgada, en la que algo importante
se pierde. Por eso también creo valiosa esta actividad, para poder ver diferentes po-
siciones e intentar un diálogo, donde la ¨noticia¨ sea el intercambio y no el mero en-
frentamiento. Además, durante ese trabajo elaborativo, hubo ecos y efectos. Por ejem-
plo, hace algunas semanas, en una actividad en nuestra institución, alguien comentó
que nuestra mejor respuesta al DSM-5 sería ¨entrar en pánico¨, porque, afirmaba, ¨lo
que se viene es terrible¨. En esta posibilidad de diálogo entre psicoanálisis y psiquiatría,
me parece que nos podría servir la propuesta de Kohut cuando habla de la empatía,
esto está publicado en nuestra revista en 2002, dice que se puede pensar en un camino
bajo, este es el de la experiencia empírica, en el que yo incluiría en este caso no sólo
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 407 los intercambios cotidianos con los pacientes sino también con los colegas. Y, por otraparte, el camino alto, que según Kohut, es la instancia epistemológica, en el que nospreguntamos cómo cada disciplina construye su conocimiento y, también aquí, tratarde ver si es posible un intercambio o si estamos destinados solo al desencuentro. Voya enumerar, un poco desordenadamente, algunos ejemplos de estos cruces en ambos¨caminos¨. Tanto el campo de la psiquiatría como el del psicoanálisis, cada uno deellos, son heterogéneos y complejos. En psicoanálisis, sólo por mencionar dos pro-blemáticas a manera de ejemplo,-el pluralismo y el trabajo en las fronteras-, la gestión que encabeza Leticia clara-mente plantea este trabajo, son problemáticas que nos convocan y nos interrogan.
En la psiquiatría también encontramos heterogeneidad. Por un lado estamos ha-blando del DSM-5 y de su peso en la comunidad profesional, y al mismo tiempoesto coexiste con la práctica de jóvenes psiquiatras que valorizan tanto la psico-farmacología como el psicoanálisis, pero además la psiquiatría clásica, porque en-cuentran que las descripciones de ésta última, les enriquece el abordaje de los pa-cientes que tratan. Daría la impresión que las descripciones de la psiquiatría clásica,-en cierto sentido más ¨literarias¨- permiten más fácilmente el encuentro con lapersona sufriente que la versión más biológica de la psiquiatría. Y esto no es sóloun fenómeno argentino o latinoamericano. Como señala Gabbard: ¨grupos de re-sidentes en psiquiatría de programas de orientación exclusivamente biológica, se que-jan de que saben todo acerca de los neurotransmisores pero no saben cómo hablar asus pacientes¨. Me parece que esto es Interesante para pensar tanto la formacióncomo la práctica cotidiana, y en cuanto a la instancia epistemológica, la naturaleza¨híbrida¨ de los objetos de la psiquiatría de la que nos habla Germán Berrios.
También agradezco la propuesta de esta mesa, como coordinador del departamentode Psicosis, porque nos aporta al trabajo que con Claudia Selener y el resto de loscolegas del Departamento de Psicosis de APA estamos comenzando. Tal como pro-pone el reglamento del departamento, buscamos promover el tratamiento psico-analítico de las psicosis y las patologías graves en general, aportar a la capacitaciónde los colegas de la institución en estos temas, estimulando la discusión científicay la actualización bibliográfica. Me parece que todos estos puntos están de algunamanera contemplados en esta mesa. Ahora bien, mencioné pluralismo y mencioné heterogeneidad dentro del psicoa- nálisis y de la psiquiatría. Para tomar un poco ese camino bajo, el más cercano a laexperiencia, quiero citar acá un aporte de Alberto Cabral, que creo va a salir publicadoen la revista, que es cuando trajo la referencia al politólogo estadounidense MichaelWalzer, que distinguía en el pluralismo un abanico de opciones, que definen otrastantas posiciones subjetivas ante lo diferente. Este autor denomina actitudes o estadosmentales frente a lo diferente, y esta actitud puede ser: resignada, indiferente, estoica,pero también curiosa y entusiasta. Podemos tener una aproximación a cada una deellas al evocar la actitud con la que nos disponemos a la lectura del trabajo de uncolega, de una orientación distinta a la nuestra. Me parece que vale la pena aprovechar interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 408 616 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
esto, no solamente para el campo del psicoanálisis sino también para las distintasramas u orientaciones de la psiquiatría y al encuentro entre estos dos campos.
Aprovecharía esta cita para pensar nuestra actitud frente a una posición psicoanalíticao psiquiátrica diferente a la que preferimos, o al posible diálogo entre ambos campos.
Por ejemplo, algunos colegas psicoanalistas piensan que el punto de encuentro es laclínica y no tienen objeción en utilizar psicofármacos si el cuadro lo amerita. Es más,algunos de ellos se entrenan en la aplicación de los psicofármacos, pero piensan queentre la psiquiatría, la neurociencia y el psicoanálisis no hay un diálogo posible a nivelepistemológico, dado que serían disciplinas inconmensurables. Son términos de Kuhn,quien denomina inconmensurabilidad a la situación en la que hay una relación depoco entendimiento entre dos disciplinas. Serían desencuentros en el camino alto. Yopersonalmente, a las variantes que nos presenta Walzer, agregaría la frecuente apa-riencia de coincidencia o pseudo coincidencia, -creo que todos podemos decir quehemos vivido eso de haber estado en una reunión donde alguien dice: ¨que bueno loque vos decís porque entonces me permite reforzar lo que yo digo¨, donde uno puedepreguntarse si hubo una feliz coincidencia y encuentro o una desnaturalización delargumento del otro. A nivel epistemológico, y retomando la idea de un posible diálogo entre psicoa- nálisis y psiquiatría clásica, hay una perlita que encontré y que vale la pena que circule,que es un artículo de Shirley Martin, una historiógrafa actual que encontró en AungustHoch, un psiquiatra vienés que después se afincó en Estados Unidos, una especie de¨eslabón perdido¨ entre Freud y Kraepelin. Digamos que mantiene la metodologíade la investigación, a lo Kraepelin, pero incluye los aportes de Freud. Con respecto a esto, a esta cita de Freud que mencionaba Abel, en la que se ho- mologa la relación entre psiquiatría y psicoanálisis con la de la anatomía y la histología(en este sentido serían no contrastantes sino complementarias), me parece que valela pena hacer un contrapunto con lo que dice Freud de los psiquiatras en La Gradiva.
Dice allí que el psiquiatra rígido hablará de la herencia, en cambio el psicoanalista se-guirá al poeta. Yo creo que en esta cuestión de arte y ciencia (que mencionaba Juan)una de las dificultades para el diálogo entre psiquiatras y psicoanalistas es cuandonosotros claramente nos ¨jugamos¨ por los poetas. La divisoria de aguas ciencia/artese reproduce en distintos ámbitos. Por ejemplo Sebastián Alvano que creó con JorgeCanteros, acá en APA y bajo la Presidencia de Abel el Foro de Neurociencia yPsicoanálisis, está trabajando últimamente alrededor de los consensos internacionalesde tratamiento en psiquiatría, está haciendo una revisión bibliográfica de los "papers"que sustentan estos consensos y elaborando un consenso argentino en el que incluyetambién las evidencias que señalan la eficacia de la psicoterapia psicodinámica, deorigen psicoanalítico. Esto, me refiero a la psicoterapia psicodinámica, ha generadoencuentros y desencuentros. Algunos piensan que esta modalidad es portadora deuna esencia psicoanalítica –estudio de producciones del inconsciente y de la transfe-rencia– mientras que para otros se convertiría en un "psicoanálisis psicologizado"con lo cual ya no sería psicoanálisis.
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 409 Me pregunto, si así como Gabbard habla de una ¨psiquiatría dinámicamente in- formada¨ ¿Podríamos pensar en un psicoanálisis psiquiátricamente informado?¿Podría pensarse que un psicoanalista, atento a su escucha analítica, pueda en algúnmomento también servirse de escalas, que en una de esas, le funcionen como unaespecie de tercero o que le permitan ¨salvar¨ un punto ciego de algo, algo que ¨se ol-vidó¨ de preguntar? Me gustaría hacer referencia a dos eventos que ocurrieron la semana pasada en APA. Una es la visita de François Dosse que estuvo acá invitado para hablar de subiografía de Paul Ricoeur que se llama Los sentidos de una vida. En la reunión hubouna referencia a ese título como una metáfora interesante para pensar el pluralismoy, yo agregaría, la posible complementariedad psicoanálisis-psiquiatría. Parece queRicoeur era una persona que tenía cierta comodidad para hablar diferentes idiomas,y quizás podríamos tomar la idea de intentar hablar diferentes idiomas en esto quehacemos. La última referencia es a la visita de Robert Hinshelwood, que en una su-pervisión en la cual un colega presentó un material de un paciente con delirios y alu-cinaciones, tratado sin medicación y defendiendo una posición de alta frecuenciasemanal, este clásico psicoanalista inglés le preguntó si era frecuente que en BuenosAires se tomaran pacientes de esas características con ese encuadre. Mi impresiónpersonal fue que ni él, ni su ámbito de trabajo en Londres, sostendrían hoy un abor-daje de ese estilo, lo que podría hablar, a mi modo de ver, de un posible avance de lapsiquiatría sobre el psicoanálisis. Por otro lado, creo que fue valioso también el men-saje que dio Darío Arce ( el colega de APA que presentó el material) quien mostróque dadas ciertas condiciones, es posible sostener hoy un abordaje psicoanalítico ala manera que el propio Hinshelwood, y otros, como por ejemplo Herbert Rosenfeld,preconizaron hace sesenta años atrás. Una última cosa, en febrero intercambié unos mails con Allen Frances, quien había participado en la confección del DSM-IV y viene sosteniendo fuertes cuestionamientos
al DSM-5, y me enteré que había estado en Francia hablando con grupos lacanianos,
cosa que me sorprendió. Y lo que finalmente me sorprendió más aún, este último do-
mingo, Horst Kächele, paladín de la investigación empírica, mandó un mail en el que
invita a leer lo que el propio Allen Frances dice de la Sociedad Psicológica Británica.
Parece ser que cuando el NIIH (Instituto Nacional de Salud de USA) se aparta y quita
el apoyo al DSM-5, -lo que nos contaba Martín hace un momento-, para salir al ruedo
con un planteo biologista, la Sociedad Psicológica Británica adopta un reduccionismo
psicologista, y esto señala Kächele, es lo que critica el propio Allen Frances.
abel Fainstein: Me gustaría referirme a eso que habló Rafael recién, del psicoanálisis
psicologizado, estoy en desacuerdo con ese tipo de caracterización, en un congreso
latinoamericano en Gramado hace como 20 años atrás, había un psicoanalista chi-
leno, Juan Francisco Jordán, que dijo, recordando la metáfora freudiana del oro y
el cobre, que el oro puro no sirve para nada, está guardado en el banco central y la
gente se muere de hambre. Que el oro se usa en aleaciones. Me parece que lo que
hablaba Rafael sobre psicoanálisis psicologizado, es lo que Freud hablaba del oro y
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el cobre. Se puede hablar del psicoanálisis en distintas aleaciones y a mi me pareceque cuando planteamos el contraste del psicoanálisis con la psiquiatría, es comoextremar la cuestión del oro puro. El Psicoanálisis le aporta a la Psiquiatría otra ma-nera de pensar. Acá se trabajó mucho la idea del "encuadre interno". Marian Alizadedecía que psicoanalistas con sólida formación llevan el psicoanálisis adentro comoun encuadre interno. Como dijo Juan, lo que hay es una práctica distinta. El quetiene una posición más psicoanalítica, va a tener un posicionamiento diferente.
Convengamos que además de los pacientes fronterizos, aún los pacientes neuróticostienen momentos muy parecidos a los estados fronterizos. Y en esos casos se im-ponen distintas aleaciones. Con respecto a las implicaciones del psicoanalista. El interrogante es: de que manera el analista está incluido con su subjetividad en el tratamiento del paciente que llevaadelante, o de que manera está incluido en la Institución psicoanalítica o está incluidoen el diálogo con otros psiquiatras. ¿Nos ponemos por fuera de las otras disciplinaso buscamos una articulación con ellas? Con respecto a la tolerancia, me gustó mucho la cita que Rafael hace de Cabral.
Hay diferentes formas de tolerancia, está la que dice "yo te tolero" (risas) Esta noes muy buena…La verdadera tolerancia es aquella que despierta entusiasmo porla diferencia. Yo rescataría esta última. Y a partir de esto, ¿de que manera articu-lamos? Me gusta el concepto de Edgard Morin con respecto a la complejidad.
Nosotros trabajamos en un campo complejo, como es el de la salud y la enfermedad.
Para dar cuenta de la complejidad tenemos que articular saberes, respetando quepensamos diferente. Ningún saber puede dar cuenta de la cosa por si mismo. Sila cosa es muy difícil de subsumir a la palabra, mucho menos a la palabra de unasola disciplina. Los que estamos tratando de dar cuenta de la cosa, aportamos hu-mildemente lo nuestro, tratamos de acercarnos a la cosa, sobre todo cuando tra-tamos sobre el sufrimiento.
Con respecto a lo que decía Armando acerca de los DSM, a mi me parece que no son inofensivos, como él señala. Me parece que como producto cultural y por su valor
performativo, lo que produce no es para entrar en pánico, pero sí para que pensemos
que tiene implicancias sobre lo que pensamos y hacemos y sobre la cultura en general.
Máximo Kogan: Recuerdo haber leído un editorial de Stagnaro, en Vertex, donde
habla sobre la ideología de los DSM y la esencia de los criterios. En principio si uno
ve la descripción de los síntomas, me parece que el camino más simplista sería, que
la supresión de los síntomas implicaría la desaparición del cuadro. Todo esto que
estamos hablando apunta a la posibilidad de un trabajo interdisciplinario. En el número
de abril de Newsweek, dedicado al mismo tema, aparece la opinión de una investiga-
dora del CONICET, una socióloga, Jimena Mantilla, que habla de una investigación
en un Servicio Hospitalario. Dice que, pese a la discrepancia entre los enfoques que
operan en los discursos y las intervenciones, a la hora de atender al paciente en forma
conjunta, existen intersticios, espacios de intercambio, que asemejan o acercan las
posturas. Es interesante la denominación, que ella utiliza respecto a la psicologización
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 411 del psicoanálisis. Ella lo llama "contaminación cruzada" y lo observa en la atención
de pacientes con patología severa. Esto podemos relacionarlo con las ideas de Bauleo,
cuando hablaba de que hay casos clínicos que requieren de las dos miradas, y las dos
miradas de pronto, logran un acercamiento a un enfoque psicoterapéutico más be-
neficioso para la evolución del paciente.
Juan tenconi: como dice Rafael me parece interesante plantear que es el DSM, no es
ateórico, eso lo dice Spitzer. Cuando uno ve el DSM, como está ordenado, los capítulos
como van apareciendo, es claro que primero van los cuadros de los niños, después
aparecen las cosas más psicóticas, luego las más neuróticas, etcétera…hay algo
Jacksoniano en todo el orden, y uno puede pensar que existe una mirada que implica
cierta teoría. Transmite la idea de ser ateórico, pero creo que existe una teoría kraepe-
lineana en la forma de ver la clínica, que se trasunta claramente en los criterios.
armando policella: Creo que una cosa es ateoría y otra cosa es neutralidad en los es-
tudios diagnósticos, son dos cosas diferentes.
Martín Nemirovsky: Viene de una pelea anterior con otros DSM que tenían una im-
pronta psicoanalítica importante, esa pretensión de borrar algo de lo que tiene que
ver con esto de la subjetividad, de la mano de una terapia psicológica que va en au-
mento, que es el cognitivismo. Se empieza a borrar algo de lo que es la subjetividad y
esa es una de las cosas que uno ve en el campo habitual del trabajo con los residentes.
Era habitual, en el pasado, pensar que el hacer una experiencia personal de análisis
nos permitía estar en contacto con la propia subjetividad, y un factor indispensable
para el ejercicio de la práctica. Hoy, esa, no es una condición "sine qua non" de planteo
para todos los residentes; están más excusados de hacer esa experiencia, como un pri-
mer eslabón, para poder entender algo de esto que está más vinculado a la poesía y a
la hermenéutica, como decía Rafael. Se paran más cerca de la biología y de las pre-
dicciones, y en ese sentido vamos aspirando a ser más como los infectólogos, que
quieren diagnosticar y medicar a sus pacientes, pero terminamos pareciéndonos cada
vez más a los veterinarios.
Juan tenconi: Un modelo que me resultó útil para pensar la psiquiatría es el modelo
del rizoma de Deleuze, lo que plantea es que hay relaciones a-significantes y que en
realidad uno, de un eslabón social pasa a un eslabón biológico, un eslabón psicológico
y va saltando de una cosa a la otra y eso yo creo que es como debería ser la psiquiatría.
¿Cómo transmitir todo esto? Es muy difícil…
rafael Groisman: quizás complementando aproximaciones reduccionistas (su-
pongamos un biólogo que está estudiando la proteína DISC 1 y su posible impli-
cancia en la esquizofrenia), con aproximaciones más abarcativas que den cuenta
de la complejidad.
abel Fainstein: Me parece que es distinto el tipo que estudia proteínas al que estudia
pacientes. Cuando hice la residencia, la hice con Morgan, para romper con el frío
nos dieron a leer "Nudos" de Laing, "Tácticas de poder de Jesucristo" de Haley y
"Notas sobre algunos mecanismos esquizoides" de Klein… En la facultad habíamos
cursado una materia "Psiquiatría", que era un tanto mejor orientada dinámicamen-
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te… La formación del residente empezaba por la antipsiquiatría y el psicoanálisis
inglés…"Psiquiatría" era sólo una materia que creo que dictaba Beta… Nosotros lo
que proponemos ahora es dar "Psicoanálisis", como introducción a la formación de
los psiquiatras…
Martín Nemirovsky: Ustedes deben conocer los textos de Eric Kandel, el Premio
Nobel de Medicina, que habla sobre el marco conceptual del psicoanálisis, y del peligro
de no dotarlo de sustento científico, de su relación con las neurociencias, que le permita
darle interlocución con las otras disciplinas.
rafael Groisman: El punto que toca Martín es complejo, la relación entre neurociencia
y psicoanálisis; para algunos sería como muy natural encontrar las justificaciones del
psicoanálisis, o la validación del psicoanálisis en la neurociencia, otros dicen no, no
tenemos por qué buscar eso. La propuesta de Alvano y Bauleo fue no traducir una
disciplina a otra. Otro debate se da en torno de la investigación. ¿Aceptamos los psi-
coanalistas la investigación empírica? ¿Y aplicar sobre nuestra producción una me-
todología que nos acerque a la psiquiatría y a la medicina? Y si aceptáramos, ¿cómo
hacerlo? Para mí, el haber hecho el programa de investigación empírica de la IPA fue
una experiencia muy enriquecedora, pero me parece que no toda la comunidad psi-
coanalítica comparte ese punto de vista.
Martín Nemirovsky: Yo pensaba ¿cuál es el fenómeno que pasa hoy en la medicina?
Parece que lo que se pide, desde algunos sectores, es más medicina para la psiquiatría,
cuando uno debería aspirar a que haya más psiquiatría para la medicina y no al revés;
la posibilidad de poder pensar la subjetividad del individuo hoy está borrada. En cual-
quier consultorio de atención médica está absolutamente proscripta.
abel Fainstein: El libro de tratamiento en psiquiatría de Gabbard, en general tiene
pocas referencias a la utilidad de la terapia dinámica, pero en el capítulo que escribe
Gabbard, dice que cada vez hay más datos que avalan la eficacia de la psicoterapia
sola o combinada con antidepresivos. Las terapias dinámicas a largo plazo se distinguen
por su enfoque sistemático de la transferencia, contratransferencia y resistencia y por
la tensión que surge entre conflicto consciente y relaciones objetales internas. Este es
un libro para jóvenes médicos, me parece que nosotros como psicoanalistas aspira-
ríamos a que esto tenga que ver con la formación de jóvenes psiquiatras.
armando policella: Gabbard también ahí, incluye la dimensión de la evidencia,
que esto es lo que puede sostener de una manera más sólida la eficacia de la práctica
psicoanalítica, por ejemplo, lo que hemos planteado de Alvano sobre la cuestión de
la evidencia de las psicoterapias psicodinámicas incluyendo el psicoanálisis, en la
depresión. Hay estudios que se utilizaron para sostener en Alemania la evidencia
de la eficacia
del psicoanálisis en las depresiones graves, como tratamiento con mejores resultados a largo plazo y para evitar las recaídas y que hicieron que se sos-
tuviera eso a nivel de la asistencia pública, esto es lo interesante, empezar a incluir
la dimensión de la evidencia y la evidencia se puede determinar en base a criterios
diagnósticos consensuados.
abel Fainstein: Es un aspecto muy resistido…
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 413 armando policella: Por ejemplo el problema de la depresión, el tema de ponernos
de acuerdo con los discursos, trabajar en conjunto, la depresión dentro de poco va a
ser la primera causa de discapacidad a nivel mundial, ya es la primera causa de años
de vida perdidos en jóvenes y es precisamente donde están focalizados muchos de los
estudios epidemiológicos en terapéutica a nivel mundial y es donde el psicoanálisis
está empezando a dar resultados interesantes, por ejemplo, los que mencionábamos
de Alemania o los estudios que el mismo Gabbard hace de esto. Se plantean resultados
a más corto plazo con psicofármacos en tratamientos que duran menos tiempo, a
mediano plazo resultados con terapias cognitivas comportamentales, que duran un
poco más de tiempo que los resultados de la farmacoterapia sola y después la psico-
terapia psicoanalítica que da resultados un poco más demorados pero más prolongados
en el tiempo, especialmente en los casos graves.
Y pensaba en el problema del reduccionismo, no se trata de focalizar como haría, por ejemplo, un neurobiólogo que se tiene que poner a estudiar la mitocondria, en elreduccionismo el problema es explicar todo el fenómeno complejo desde la disciplinapropia, negando otros saberes.
Máximo Kogan: Hoy en día, esto que hablaban del abordaje psicodinámico, ¿sería,
o no, encuadrado como psicoanálisis? pensando inclusive en el funcionamiento
de los servicios hospitalarios, donde la situación es bastante caótica, donde hay
que atender casos en media hora y uno tiene que medicar y al mismo tiempo hacer
un cierto enfoque psicodinámico que lleva a la importancia que podamos hablar
de la interdisciplina, pero también de una realidad del abordaje posible hoy en día.
Abel decía que los pacientes consultan fundamentalmente por el lado de la entre-
vista con un psicoanalista; para un determinado sector de la población es así, pero
también están aquellos que consultan por las prepagas, que es una gran cantidad
de pacientes que son recibidos por un psiquiatra dinámico o no y después van de-
rivados al ¨psicólogo¨ y después los que recurren a un servicio hospitalario, que
rápidamente son enfocados desde un punto de vista psiquiátrico, una vez cada dos
semanas, media hora en el mejor de los casos, y esa es una cantidad impresionante
de gente que consulta. Habría que pensar si tenemos alguna posibilidad de generar
algún tipo de influencia, o posibilidad de opinar sobre esta forma de trata-
miento en salud pública.
Martín Nemirovsky: Hoy la situación en los hospitales es de una saturación del sis-
tema, que tiene una planta determinada de profesionales y presenta un aluvión de
consultantes para los cuales no se da abasto y tal vez no se esté preparado. Nuevas pa-
tologías, comorbilidades con las sustancias, la violencia como una forma de manifes-
tación más corriente, atraviesan la demanda. La mayoría de las personas que sufren
patologías psiquiátricas no obtienen atención, no consultan, no se llega a ellos.
Con respecto a las prepagas no representan de cobertura, más de un 7% de la po- blación. Hay una cantidad de terapeutas que trabajan para estas empresas, a los quese les pide que realicen terapias breves, a lo que todos asienten, pero sin embargo,tienen otra pretensión, que es que después de una cantidad de entrevistas estipuladas, interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 414 622 Revista de Psicoanálisis l Tomo LXX l Nº 2/3 l 2013
pautadas por la ley del PMO (Plan Médico Obligatorio), los pacientes sigan atendién-
dose abonándolo de su bolsillo.
Juan tenconi: Yo creo que hay una cuestión del psicoanálisis que hay que replantear,
poder tener algún tipo de ensayos clínicos o trabajos clínicos que den cuenta de la
eficacia, porque cada vez que han habido ensayos serios, han dado buenos resultados,
pero hay algo dentro de nuestras propias cabezas que incomoda.
abel Fainstein: Sería bueno que la Revista de Psicoanálisis publicara, por ejemplo
estudios estandarizados, sistematizados en la evaluación de tratamientos a corto, me-
diano y largo plazo, que vienen haciendo hace mucho tiempo colegas de Alemania
y en general del norte de Europa. Es algo que frecuentemente se nos reclama a los psi-
coanalistas y que en general aún los mismos analistas desconocen y ven con prejuicios.
armando policella: ¿De que tipo de Psicoanálisis hablamos? Si uno ve el tema de
las clasificaciones, una cosa que siempre se le critica a las clasificaciones internacionales
es que no tienen en cuenta al sujeto, cosa que me parece lógica porque es una clasi-
ficación puramente médica y donde lo que se busca es lo general, en qué se parecen,
para que entren dentro de una categoría, dentro de una clase. Esto no tiene nada que
ver con el sujeto del psicoanálisis donde la cuestión tiene que ver con la singularidad,
entonces el punto es cómo pasar de esta cuestión centrada en el caso a caso, para poder
pasarlo a un sistema de medición donde no se pierde esa esencia y que se tenga en
cuenta la eficacia.
Claudia selener: El otro día estábamos en un taller sobre cómo se presentan los casos
clínicos y el tema era muy complejo. ¿Qué es un caso clínico?, ¿cómo se presenta la
evolución de un paciente?, ¿qué se dice? No se puede decir todo de él, es muy com-
plicado, una cosa es hacer como el DSM-5 donde hay una cuestión fenomenológica,
pero hablar de un sujeto y lo que pasó en ese análisis y lo que pasó en la transferencia
y en la contratransferencia, es mucho más complejo.
rafael Groisman: Me pareció que a partir de la pregunta de Máximo, con respecto
a las prácticas en la obra social y en los hospitales, el interrogante que empezó a circular
es el que tiene que ver con la esencia psicoanalítica, yo diría en otros términos, la ale-
ación, y con qué porcentaje de esa aleación sigue siendo psicoanálisis y cómo uno po-
dría garantizar una combinación de ¨ingredientes¨ que permita sostener que en ese
tratamiento hay algo de psicoanalítico.
armando policella: A mi me parece que tenemos un largo camino que recorrer, creo
en el camino de la integración de las miradas, el problema es cómo poder hacerlo
y cómo instrumentarlo. ¿Se puede hacer de una manera metódica, sistemática, integrar
todo esto? Uno se imagina un gran centro de investigación donde trabajen psicoa-
nalistas, psiquiatras, fenomenólogos, biólogos, trabajando en conjunto y poniéndose
de acuerdo y me parece que las tensiones son necesarias, que permiten que haya mo-
vimiento. La cuestión de la integración de saberes es un camino complejo y necesario,
y me parece bien que existan espacios de discusión y de intercambio como este.
Juan tenconi: Yo pensaba en esto de los intercambios y en qué medida hay algo
de nosotros mismos, si aceptar la multiplicidad de uno mismo, aceptar lo desco-
interior apa num_Layout 1 8/22/13 11:13 PM Page 415 nocido de uno, y esto está bueno pensarlo tanto desde la psiquiatría como del psi-
coanálisis; en la psiquiatría creo que está más claro porque tiene un saber rizomá-
tico, de distintas disciplinas que se mezclan, pero me parece que cuando uno se
mete en el psicoanálisis, en realidad también, porque está la sociología, la an-
tropología, la biología, los modelos dinámicos freudianos, múltiples modelos que
están metidos dentro del pensamiento. Hay como un riesgo en esto de la transdis-
ciplina, la multidisciplina, pensar que el otro es el que hace tal cosa y yo hago tal
otra cosa, eso es muy empobrecedor para los sujetos, pensar que hay un otro que
va a completar algo de esto y entonces yo no me hago cargo, y me parece que son
cosas que pasaron en la formación de muchos psiquiatras, y eso hace mucho daño,
no aceptar lo múltiple en uno.
Martín Nemirovsky: yo pensaba cuestiones como…tengo hijos chicos que están en
el colegio, y la pregunta que escucho de los educadores sobre si es bueno o es malo el
tema de los chicos y su relación intensa con las plataformas digitales; si Facebook ¿es
bueno o no?, y en realidad pareciese que si es bueno o no es bueno…, ya está. Facebook
no se preguntó si iba a ser bueno o no, simplemente se instaló, y obligó a tener una
agenda respecto a eso. Hay determinadas cosas que en nuestro campo suceden de la
misma manera, la asistencia dentro de los hospitales, en las obras sociales, en las pre-
pagas, son una situación que está, que tiene su modo y tiene su crisis; podemos dis-
cutirlas, pero mientras tanto suceden, y creo que es necesario que hagamos algo al
respecto si queremos que cambie.
abel Fainstein: Quería recordar que hace, creo más de diez años, cuando se sancionó
la ley de salud mental, había dos colegas que estaban en el foro de Salud Mental en
representación de la APA, Rafael Abramovici y Osvaldo Landoni que hicieron que la
APA tuviera un papel muy importante en defender el jerarquizar el tratamiento por
la palabra. Jerarquizar tratamientos que tengan en cuenta a la persona humana, a la
subjetividad, para decirlo de una manera más "aggiornada". El psicoanálisis es una de
las pocas disciplinas que en este campo rescata la subjetividad, y en especial su di-
mensión inconsciente.
Aplicaciones del psicoanálisis como el psicoanálisis multifamiliar o la escuela para padres multifamiliar, o en general las comunidades terapéuticas psicoanalíticas podrían
ser buenos ejemplos de nuevas aleaciones.
rafael Groisman: Hablando de los prejuicios yo destacaría la importancia del diálogo
para adentro y para afuera, que tengamos mucho cuidado en la forma en cómo trans-
mitimos, que no sea una transmisión que aleje a quienes queremos llegar. Lo digo por
lo que entendí que Martín dijo hace un rato, respecto de su formación en el hospital
y la transmisión del psicoanálisis allí. El dijo ¨ Ustedes no estaban, faltaron a la cita…
¨ Me pasa de encontrarme bastante seguido con psiquiatras jóvenes que utilizan con-
ceptos psicoanalíticos bastante sofisticados y complejos, pero parecen no conocer los
más básicos.
abel Fainstein: Una cosa más por esto que hablaban de lo singular y lo general. Por
supuesto que la Clinica Psicoanalítica es caso por caso. Sin embargo, y para dar un
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ejemplo de un autor muy conocido, cuando Green habla de "Locuras Privadas" explica
un funcionamiento del aparato psíquico, en forma de exclusión, en el cuerpo o a través
de la acción. Hay pacientes que en vez de hacer un pasaje por el sistema representa-
cional hacen una descarga en el cuerpo o a través de la acción. Y eso es común a grupos
que como los borders o los psicosomáticos funcionan de esa manera. Por supuesto
que hay múltiples pacientes borders, pero si me dicen que hay un neurótico que fun-
ciona 99% así, no es neurótico. Creo que podríamos estar de acuerdo en esto que su-
pone tener que hacer ciertas cosas diferentes en cada caso, respetando como decía
Juan, el posicionamiento del analista. Si a un paciente border lo atendemos como a
un neurótico, pienso que estamos condenados a fracasar.
Máximo Kogan: Les agradecemos mucho a todos.
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SUBJETIVIDAD / FARMACOLOGIA / PREJUICIO / FORMACION KEyworDs: PSYCHOANALYSIS / PSYCHIATRY / DIAGNOSIS / DEMAND / DESIRE / SUBJECTIVITY /
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