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Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
Guía Mexicana para el Diagnóstico
Avalado por
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y y el Tratamiento de la Urticaria
Presidente: Dr. Miguel Medina Ávalos Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia (COMPEDIA) Presidente: José Lozano Saenz Academia Mexicana de Dermatología (AMD, no concedió el aval, únicamente cinco de sus miembros expertos cooperaron en la Presidente: Blanca Carlos Ortega Sociedad Mexicana de Dermatología (SMD) Presidente: Rosa María Gutiérrez Vidrio Confederación Nacional de Pediatría de Mé- Coordinador: Ignacio Vázquez León Sociedad Mexicana de Pediatría (SMP) Coordinador: Manuel Ángel Correa Flores Asociación Nacional de Médicos Generales y Médicos Familiares (ANMG-MF) Coordinador: Gabriel Montes Narváez Academia Nacional de Medicina Coordinador: Juan José Sienra Monge Antecedentes: la urticaria es una enfermedad que padece una quinta
Désirée Larenas-Linnemann,1 Miguel Alejandro parte de la población en algún momento de su vida. Las guías inter- Medina-Ávalos,2 José Antonio Ortega-Martell,3 nacionales recientes han propuesto unos cambios de fondo en su Angélica María Beirana-Palencia,4 María Isabel diagnóstico y tratamiento, por lo que había la necesidad de crear una Rojo-Gutiérrez5 guía nacional y multidisciplinaria, con base amplia en los gremios de especialistas y médicos de primer contacto en México. Martha Alejandra Morales-Sánchez,6 Héctor Material y método: un grupo interdisciplinario de expertos clínicos y
Solorio-Gómez,7 María de Lourdes Alonzo- algunos expertos en metodología determinó los objetivos y alcances Romero Pareyón,8 Jorge Bernardo Vargas- de la Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia con el instrumento Correa,9 Carlos Baez-Loyola,10 Roberto Blancas- SCOPE. Se decidió llevar a cabo la adaptación y transculturización de Espinosa,11 Joaquín Esquer-Flores,12 Javier guías internacionales para el diagnóstico y tratamiento de urticaria. Con Gómez-Vera,13 María Graciela Guzmán-Perea,14 el instrumento AGREE-II se seleccionaron las tres guías de alta calidad, Alejandra Medina-Weinman,15 César Alfonso como guías base (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) Maldonado-García,16 José Darío Martínez- para formular y contestar la preguntas clínicas clave, en el contexto Villarreal,17 Juan José Matta-Campos,18 Elías cultural y económico mexicano, según el método de desarrollo de Medina-Segura,19 Blanca del Río-Navarro,20 recomendaciones GRADE. Juan Ignacio Salgado-Gama,21 Héctor Stone- Resultado: mediante un proceso formal de discusión y votación durante
Aguilar,22 Juan José Luis Sienra-Monge,23 San- varias juntas de expertos, se terminó la redacción de la forma final de dra Nora González-Díaz,24 Enrique Mendoza- la guía, con especial cuidado de lograr un ajuste a las realidades, va- López,25 Mario Amaya-Guerra,26 Alicia Lemini- lores y preferencias de los pacientes de México. Se hace hincapié en López,27 Andrés Blanco-Montero,28 María la administración de antihistamínicos vía oral de segunda generación, Teresa Chavarría-Jiménez,29 Martha Graciela como tratamiento de primera elección. Guerrero-Michaus,30 Albina Martínez-Pérez,31 Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura,32 Gabriel Conclusión: este documento es una Guía de Práctica Clínica Basada en
Montes-Narváez,33 Jorge Olvera-Salinas,34 Ana Evidencia para el diagnóstico y tratamiento de urticaria aguda y crónica, Beatriz Rosas-Sumano35 basada en tres guías internacionales de alta calidad. Se desarrolló por un grupo multidisciplinario. Los cuadros y algoritmos hacen a la guía amigable para su uso por médicos de primer contacto y por especialistas. 1 Clínica de Alergia, Asma y Pediatría, Hospital Médica Sur, México, DF. Miembro de la mesa directiva de CMICA Palabras clave: urticaria, urticaria crónica, angioedema, ronchas,
(Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia).
habones, guía de práctica clínica, antihistamínico, corticoesteroide, 2 Jefe de servicio de Alergia, ISSSSTE Veracruz, Vera- cruz, Presidente de CMICA.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 3 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.
4 Mexican Guide for Diagnosis and
Dermatóloga y dermatóloga pediatra, Miembro de la SMD (Sociedad Mexicana de Dermatología) y Treatment of Urticaria
de la AMD (Academia Mexicana de Dermatología).
5 Hospital Juárez de México.
6 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Miembro de SMD. 7 Hospital del ISSSTEPma. Mesa directiva de COMPEDIA.
8 Coeditora en jefe de Dermatología Revista Mexicana.
9 Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Merida ISSSSTE. Profesor de pregrado y posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Autó- noma de Yucatán. Profesor de pregrado, Escuela de Medicina, Universidad Marista. Profesor de posgrado, Maestría en Nutrición Aplicada, Universidad Latino Mérida, Yucatán. Miembro de CMICA y del Colegio Mexicano de Medicina Interna A.C. 10 Unidad de Asma y Alergia, Hospital Médica Sur.
11 Instituto Mexicano del Seguro Social. AMD y SMD y Cilad (Colegio Iberolatinoamericano de Dermatología).
12 Tijuana, Baja California.
13 Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, Ciudad de México, Mesa directiva de CMICA.
14 Hospital Ángeles del Pedregal.
15 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Background: Urticaria is a disease that a fifth of the population shall
Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.
16 Jefe de la Clínica de Psoriasis, Centro Dermatológico suffer once in a lifetime. Recent clinical guidelines have proposed some Dr. Ladislao de la Pascua, Miembro de SMD.
fundamental changes in the diagnosis and treatment of urticaria, making 17 Jefe de la Clínica de Medicina Interna, Hospital the development of a national, multidisciplinary guideline, with wide Universitario José E González, Universidad Autónoma acceptability among different professional groups –both specialists and de Nuevo León, Monterrey, NL.
primary health care workers–, necessary in Mexico. 18 Servicio de Alergia, Centro Mécico Nacional Siglo XXI, IMSS. Miembro de CMICA.
Material and method: Internationally recognized tools for guideline-
19 Miembro de CMICA y de COMPEDIA (Colegio Mexi- development were used. An interdisciplinary group of clinical experts cano de Pediatras Especializados en Inmunología (some of them knowledgeable in methodology of guideline develop- Clínica y Alergia).
ment) determined the objectives and scope of the Evidence Based 20 Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Infantil de Clinical Practice Guideline with SCOPE. It was decided to adapt and México Federico Gómez, México, DF.
21 transculturize international guidelines on the diagnosis and treatment Miembro del CMICA y de COMPEDIA.
of urticaria. With AGREE-II three high-quality guidelines (Zuberbier Hospital San José de Hermosillo, Miembro de 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) were selected to function as COMPEDIA.
23 Médico adscrito a la Dirección de Investigación basic guidelines (BG). A set of Clinical Questions was formulated that del Hospital Infantil de México Federico Gómez, lead to recommendations/suggestions, based on these BG, taking into investigador nacional SNI 2.
account the cultural and economic background of Mexico, according 24 Dirección General de Desarrollo y Egresados. Jefe to GRADE recommendation development. y profesor de Alergia e Inmunología Clínica, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Results: By a formal process of discussion and voting during several
Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.
working-sessions, experts and first level healthcare physicians deter- 25 Sistema Tec Salud, Hospital San José. Webmaster mined the wording of the final guideline, taking particularly care of Cyberpeds, CONAPEME (Confederación Nacional de developing a document, adjusted to the reality, values and preferences Pediatría de México).
of the Mexican patients. The use of oral second generation, non-sedating 26 Universidad de Monterrey, Hospital San Lucas, antihistamines as first line treatment is emphasized. miembro de la AMD. 27 Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección Conclusion: This document is an Evidence Based Clinical Practice
General de Servicios Médicos DGSM, UNAM. Cilad. Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic urticaria, Miembro de AMD y SMD.
28 based on three, high quality, international guidelines. It was developed Hospital Español. Miembro de CONAPEME.
by a multidisciplinary group. Tables and algorithms make the guideline Jefe de Enseñanza del Servicio de Pediatría, U 505. user-friendly for both, first line health care physicians and specialists.
Miembro de SMP.
30 Miembro de SMP y de COMPEDIA.
31 Key words: urticaria, chronic urticaria, angioedema, wheals, Clinical
Hospital General de México. Miembro de SMP Practice Guideline, antihistamine, corticosteroid, cyclosporin, omali- (Sociedad Mexicana de Pediatría) y CMICA y Sociedad de Parasitología.

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
32 Miembro de SMP. 33 Especialista en medicina general familiar. Presiden- te de la ANMG-MF (Asociación Nacional de Médicos Generales y Médicos Familiares).
34 Miembro de la ANMG-MF.
35 Miembro de CONAPEME.
Revisores: centros formadores de alergólogos
Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez: Blanca del Río Navarro Hospital Universitario de Puebla: Aida Lopez Hospital General de México: Guillermo Veláz- Hospital Universitario de Nuevo León: Sandra Nora González Díaz Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos: Javier Gomez Vera Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI Dr. Bernardo Sepúlveda: Victor Almeida Arvizu Centro Médico Nacional 20 de Noviembre: María Eugenia Vargas Camaño Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza Dr. Antonio Fraga Mouret: Martin Becerril Ángeles Instituto Nacional de Enfermedades Respirato- rias Ismael Cosío Villegas: Luis Terán 10. Instituto Nacional de Pediatría: Socorro Orozco 11. Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara: Guadalupe Alcalá Padilla Mario Sánchez-Borges Profesionales de Médicos generales, pediatras, alergólogos, alergólogos pediatras, dermatólogos, la salud dermatólogos pediatras y cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con urticaria aguda o crónica Clasificación de CIE-10: L50la enfermedad Segundo y tercer nivel de atención.
Usuarios poten- Esta guía va dirigida a médicos generales, pediatras, alergólogos, alergólogos ciales pediatras, dermatólogos, dermatólogos pediatras y cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con urticaria aguda o crónica Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) con participación de: la Academia Mexicana de Dermatología (AMD), la Sociedad Mexicana de Dermatología (SMD), el Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmu-nología Clínica y Alergia (COMPEDIA), la Confederación Nacional de Pediatría de México (CONAPEME), la Sociedad Mexicana de Pediatría (SMP) y la Asociación Nacional de Médicos Generales y Médicos Familiares (ANMG-MF).
Población en general y pacientes con diagnóstico de urticaria (ronchas-habones, angioedema o ambos) Organizaciones registradas como "interesadas directas" y que hayan aceptado nanciamiento o participar de acuerdo con las políticas de colaboración correspondientes, a saber patrocinador Pfizer, Novartis, Sanofi y UCB con aportación mayor y MSD, TEVA y Carnot con aportación menor Diagnóstico, prevención terciaria y tratamiento médico.
y actividades consideradasEfecto esperado Mejoría en la calidad de vida de los pacientes con urticaria –que consiste en en la salud ronchas-habones con o sin angioedema– y reducción del costo del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad Un grupo interdisciplinario de expertos clínicos en colaboración con expertos clínicos y metodológicos primero determinó los objetivos y alcances de la Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia con el instrumento SCOPE. Se decidió llevar a cabo la adaptación y transculturización de guías de alta calidad disponi-bles en otros países. Con el instrumento AGREE-II que valora la calidad de estas guías internacionales existentes para el diagnóstico y tratamiento de urticaria se seleccionaron tres guías base. Con fundamento en el contenido de las guías base y de acuerdo con los alcances de la misma desarrollaron una lista de pregun-tas clínicas relevantes. Con las guías base se buscó la evidencia existente para contestar a las preguntas, en el contexto cultural y económico mexicano, según el método de desarrollo de recomendaciones GRADE. Mediante un proceso formal de discusión y votación durante varias juntas de expertos, se terminó la redacción de la forma final de la guía, con especial cuidado de lograr un ajuste a las realidades, valores y preferencias de los pacientes de México. Metodología AGREE-II para la Evaluación de Calidad y Metodología ADAPTE para la transculturización de Guías de Práctica Clínica a nuestro medio.
Desarrollo del documento de alcances de la GPC (SCOPE).
Búsqueda de bibliografía de todas las guías para diagnóstico y tratamiento de urticaria.
Evaluación de calidad y adaptabilidad de estas guías internacionales existentes (AGREE-II).
Selección de las mejores, según calificación AGREE-II.
Elaboración de preguntas clínicas.
Elaboración de la formulación exacta de cada recomendación para asegurar su consistencia, aplicabilidad y vigencia, considerando las realidades, valores y preferencias de nuestros pacientes.

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
En los casos que no hubiera una recomendación en las Guías Base de Urticaria para alguna de las preguntas efectuadas se siguió el método de revisión de la bibliografía y consenso de expertos.
Métodos usados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda:Revisión sistemática de la bibliografía.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores.
Búsqueda en páginas Web especializadas.
Búsqueda manual de la bibliografía.
Número de fuentes documentales revisadas: 26 guías Guías seleccionadas: 3Revisiones sistemáticas: 0Ensayos controlados aleatorizados: 16Reporte de casos: 4Otras fuentes seleccionadas: 0 Validación del protocolo de búsqueda: búsqueda exhaustiva de la bibliografía por los cinco miembros del grupo base.
Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Validación interna: Grupo de Desarrollo de la GPCRevisión institucional: representantes clínicos asignados por las asociaciones médicas que participaronValidación externa: representantes clínicos asignados por las asociaciones mé-dicas que participaron.
Verificación final: Grupo de Desarrollo de la GPC D.L.L. recibe honorarios de portavoz: MSD, Astra-Zeneca, GSK, Pfizer, Novar- tis, MEDA; Regalo: Novartis, UCB, MSD, Pfizer, Senosiain; es parte del consejo consultivo de: Pfizer, Novartis, Hollister-stier, MEDA, Chiesi. Intereses organiza-cionales: AAAAI (vigente): Presidente IRSOC; miembro de la AMPC; miembro de PDT; ACAAI (vigente): miembro el comité de inmunoterapia; ARIA (vigente): Coordinador de ARIA Mexico; CMICA (vigente): Presidente del Comité de In-munoterapia; EAACI (vigente): miembro de la Fuerza de Tareas en el Reporte de Episodios Adversos; WAO (Ongoing): miembro del Comité Especial en Inmu-noterapia; CMICA (vigente): Miembro del Consejo de Directores 2014-2015. El resto de los miembros del GDG que no aparecen listados declararon no tener ningún conflicto de interés.
Vigencia de la guía: 5 años (2019) Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Capítulo 1. Fisiopatogenia y clasificación
• La célula cebada es la célula que se considera la responsable principal de las lesiones en la • Los principales mediadores químicos responsables de la urticaria son histamina, factor activador de plaquetas y, en menor grado, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas.
• Los cambios histológicos en las ronchas en la urticaria son edema y vasodilatación de las capas superficiales e intermedias de la dermis. • Los cambios histológicos en el angioedema son edema y vasodilatación de las capas profundas de la dermis.
• La topografía más frecuente del angioedema es la cara (párpados y labios), las manos, los pies, el escroto y las mucosas (oral, genital).
• Existen cambios inflamatorios en la urticaria.
• Los desencadenantes de la degranulación de las células cebadas son el puenteo por IgE de dos de sus receptores subyacentes en la superficie de la membrana, activación de receptores para anafilotoxinas u hormonas, o activación directa de la célula sin intermediación de receptores.
• Los cambios emocionales juegan un papel importante en la urticaria crónica.
• No es frecuente que la urticaria crónica sea causada por la alergia mediada por IgE hacia • Los seudoalergenos en la dieta pueden ser desencadenantes de urticaria crónica.
• La existencia de anticuerpos IgG anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa: subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE) pueden ser causantes de autoinmunidad en la urticaria crónica espontánea.
• El bloqueo de anticuerpos IgE puede disminuir la activación de células en urticaria crónica inducible (por frío, calor, radiación solar, colinérgica, presión, vibración).
• La existencia de anticuerpos antitiroideos no es causa de urticaria crónica autoinmunitaria, sino un factor coexistente. • La activación de basófilos no es causa de urticaria.
• Se clasifica a la urticaria con base en el tiempo de duración y en los factores que la desencadenan.
• Pueden coexistir dos o más subtipos de urticaria en el mismo paciente.
• En la clasificación a las urticarias se separan las "químicas" (acuagénica, colinérgica y por contacto), del grupo de las urticarias físicas.
• La mastocitosis cutánea máculo-papular (anteriormente conocida como urticaria pigmentosa), la vasculitis urticariana, los síndromes autoinflamatorios y el angioedema hereditario no se consideran formas de urticaria crónica.

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Capítulo 2. Diagnóstico de urticaria aguda en niños y adultos
• Se considera urticaria aguda con o sin angioedema a los eventos con duración de menos de seis semanas.
• La historia clínica detallada y el examen físico del paciente son suficientes para hacer el diag- nóstico de urticaria aguda con o sin angioedema.
• La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente, pero repetitiva, debe considerarse entre las urticarias crónicas.
• No son necesarios los estudios de laboratorio rutinarios para hacer el diagnóstico de urticaria aguda espontánea.
• La causa más frecuente de urticaria aguda espontánea en niños son las infecciones.
• La urticaria aguda es más común que la urticaria crónica en niños y en adultos.
• La urticaria aguda es más frecuente en niños que en adultos y la urticaria aguda puede evolu- cionar a urticaria crónica.
Capítulo 3. Diagnóstico de urticaria crónica
Sí. Recomendamos que
• El diagnóstico se base sobre todo en la historia clínica.
• Para diagnosticar el desencadenante de la urticaria crónica inducible se soliciten estudios específicos de provocación con factores físicos (por ejemplo, prueba de cubo hielo, de der-mografismo, de presión retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio) • Para la primera fase del diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se soliciten rutinaria- mente estudios básicos de escrutinio (BHc, VSG, PCR).
• Si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema en un paciente que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antinflamatorios no esteroides (AINEs) se haga una prueba terapéutica suspendiendo el medicamento por varios meses.
• Pero, si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema sin inges-
tión de medicamentos desencadenantes se realicen estudios de laboratorio para descartar angioedema hereditario. • Se haga una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria.
• Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer- medad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta.
• Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer- medad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Sí. Sugerimos que
• Se determine el umbral del estímulo desencadenante en las urticarias físicas y en la urticaria colinérgica (Anexo 3) • Al sospechar urticaria por contacto se hagan pruebas cutáneas de punción con el alergeno sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata.
• Existen aspectos específicos que se exploran para encontrar la causa o factor desencadenante de la urticaria espontánea.
• Existen datos clínicos que orienten hacia la solicitud de ciertos estudios de extensión específicos • Para el diagnóstico causal de la urticaria crónica espontánea se haga la prueba de suero au- • En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa específica de la urticaria crónica espontánea se soliciten anticuerpos antitiroideos y pruebas de la función tiroidea.
No. Recomendamos que
• Para el diagnóstico causal de la urticaria crónica inducible NO se soliciten estudios de labo- ratorio o pruebas cutáneas para determinar una alergia IgE mediada u otra enfermedad.
• En búsqueda del diagnóstico causal o de factores desencadenantes de la urticaria crónica espontánea NO se soliciten estudios extensos de laboratorio y gabinete.
• En búsqueda del diagnóstico causal de la urticaria crónica espontánea NO se soliciten pruebas serológicas con IgG específica contra alimentos.
No. Sugerimos que
• En pacientes, en los que no se ha podido encontrar la causa específica de la urticaria crónica espontánea, NO se soliciten anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa).
Capítulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria
• Se revisan los grupos de medicamentos prescritos para el tratamiento de la urticaria, que consisten en antihistamínicos, corticoesteroides sistémicos, antileucotrienos, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), otros medicamentos inmunosupresores sistémicos (micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, metotrexato, colchicina) y omali-zumab y otros biológicos.
Capítulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda
Sí. Recomendamos que
• Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
• Se debe prescribir un antihistamínico H oral para el tratamiento de la urticaria aguda.
• En cuanto a los antihistamínicos H orales para el tratamiento de la urticaria aguda se debe presecribir los de segunda generación, no sedantes, en vez de los de primera generación, sedantes.
Sí. Sugerimos que
• En urticaria aguda, lo que hace sospechar una relación entre la ingestión de cierto alimento y la aparición de la urticaria es la existencia de una relación estrecha y repetitiva en tiempo entre la ingestión del alimento y la aparición de los síntomas.
• En cuanto a los antihistamínicos H orales para el tratamiento de la urticaria aguda y pacientes que no mejoran con las dosis recomendadas o pacientes que tienen síntomas moderados-graves se duplique o incluso cuadruplique la dosis.
• Para el tratamiento de la urticaria y el angioedema agudos se prescriban corticoesteroides orales en ciclos cortos en pacientes que no responden a otros tratamientos.
• Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres embarazadas los antihistamínicos H orales más seguros son loratadina y cetirizina (evitar clorfeniramina).
• Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres en periodo de lactancia los antihistamínicos H orales más seguros son loratadina y cetirizina.
No. Recomendamos que
• Los corticoesteroides tópicos NO son útiles para suprimir la aparición de síntomas de urticaria Capítulo 6. Tratamiento del paciente con urticaria crónica
Sí. Recomendamos que
• Para el tratamiento de la urticaria crónica en pacientes pediátricos y adultos la primera opción es un antihistamínico H oral.
• La mala respuesta a los antihistamínicos H orales requiere aumentar la dosis de los mismos de dos a cuatro veces.
Sí. Sugerimos que
• En pacientes con urticaria crónica resistente a antihistamínicos aun a dosis mayores se puede agregar un antileucotrieno al tratamiento de mantenimiento.
• Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistémica en la urticaria crónica resistente pueden ser útiles.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 • Pueden administrarse anticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes con urticaria crónica resistente.
• Los inmunosupresores como la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofenolato, metotrexato, etc. pueden ser útiles en pacientes con urticaria crónica resistente.
No. Recomendamos que
• Para el tratamiento de la urticaria crónica en pacientes pediátricos y adultos NO se sigan ad- ministrando antihistamínicos H orales de primera generación.
• Una vez que se logre controlar el paciente con urticaria crónica con la administración diaria de un antihistamínico H de segunda generación NO se indique la administración del antihis- tamínico por razón necesaria.
• En la urticaria crónica, como manejo de primera línea NO se justifica la administración de esteroides sistémicos de mantenimiento.
No. Sugerimos que
• En pacientes con urticaria que padecen insomnio por prurito nocturno NO se prescriba un antihistamínico H oral de primera generación.
PREGUnTAS ClÍniCAS ClAVE
Capítulo 1. Fisiopatogenia y clasificación
1.1 ¿Cuál es la célula que se considera la responsable principal de las lesiones en la urticaria? 1.2 ¿Cuáles son los principales mediadores químicos responsables de la urticaria? 1.3 ¿Cuáles son los cambios histológicos en las ronchas en la urticaria? 1.4 ¿Cuáles son los cambios histológicos en el angioedema? 1.5 ¿Cuál es la topografía más frecuente del angioedema? 1.6 ¿Existen cambios inflamatorios en la urticaria? 1.7 Mencione los desencadenantes de la degranulación de las células cebadas: 1.8 ¿Los cambios emocionales juegan un papel importante en la urticaria crónica? 1.9 ¿Es frecuente que la urticaria crónica sea causada por una alergia mediada por IgE hacia alimentos? 1.10 ¿Los seudoalergenos en la dieta deben considerarse desencadenantes de urticaria crónica? 1.11 ¿La existencia de anticuerpos IgG anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa: subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE) debe considerarse causante de autoinmunidad en la urticaria crónica espontánea? 1.12 ¿El bloqueo de anticuerpos IgE puede disminuir la activación de células en urticaria crónica inducible (por frío, calor, radiación solar, colinérgica, presión, vibración)? 1.13 ¿La existencia de anticuerpos antitiroideos debe considerarse causa de urticaria crónica autoinmuni- Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
1.14 ¿La activación de basófilos debe considerarse causa de urticaria? 1.15 ¿Se debe clasificar a la urticaria con base en el tiempo de duración? 1.16 ¿Se debe clasificar a la urticaria además, con base en los factores que la desencadenan? 1.17 ¿Pueden coexistir dos o más subtipos de urticaria en el mismo paciente? 1.18 ¿Deben separarse en la clasificación a las urticarias "químicas" (acuagénica, colinérgica y por contacto) del grupo de las urticarias físicas? 1.19 ¿La mastocitosis cutánea maculopapular (anteriormente conocida como urticaria pigmentosa), la vasculitis urticariana, los síndromes autoinflamatorios y el angioedema hereditario deben considerarse formas de urticaria crónica? Capítulo 2. Diagnóstico de la urticaria aguda en niños y adultos
2.1 ¿Se considera urticaria aguda con o sin angioedema a los eventos con duración de menos de seis 2.2 ¿La historia clínica detallada y el examen físico del paciente son suficientes para hacer el diagnóstico de urticaria aguda con o sin angioedema? 2.3 ¿La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente, pero repetitiva debe considerarse entre las urticaria crónica? 2.4 ¿Son necesarios los estudios de laboratorio rutinarios para hacer el diagnóstico de urticaria aguda 2.5 ¿La causa más frecuente de urticaria aguda espontánea en niños son las infecciones? 2.6 ¿La urticaria aguda es más común que la urticaria crónica en niños y en adultos? 2.7 ¿La urticaria aguda es más frecuente en niños que en adultos? 2.8 ¿La urticaria aguda puede evolucionar a urticaria crónica? Capítulo 3. Diagnóstico de la urticaria crónica
3.1 ¿El diagnóstico se base sobre todo en la historia clínica? 3.2 Para diagnosticar el desencadenante de la urticaria crónica inducible: ¿es recomendable usar estudios específicos de provocación con factores físicos (p.ej. prueba de cubo hielo, de dermo-grafismo, de presión retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio)? 3.3 Para el diagnóstico causal de la urticaria crónica inducible: ¿es recomendable usar estudios de laboratorio o pruebas cutáneas para determinar una alergia IgE mediada u otra enfermedad? 3.4 ¿Es útil determinar el umbral del estímulo desencadenante en las urticarias físicas y en la urticaria 3.5 Al sospechar urticaria por contacto: ¿Es útil hacer pruebas cutáneas por punción con el alergeno sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata? 3.6 Para la primera fase del diagnóstico de la urticaria crónica espontánea: ¿se solicitan rutinariamente estudios básicos de escrutinio? 3.7 En búsqueda del diagnóstico causal o de factores desencadenantes de la urticaria crónica espon- tánea: ¿es recomendable solicitar estudios extensos de laboratorio y gabinete? Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 3.8 En búsqueda del diagnóstico causal de la urticaria crónica espontánea: ¿es recomendable solicitar pruebas serológicas con IgG específica contra alimentos? 3.9 Si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema en un paciente que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antiinflamatorios no este-roideos (AINEs) ¿es válido hacer una prueba terapéutica suspendiendo el medicamento durante varios meses? 3.10 Si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema sin ingestión de medicamentos desencadenantes: ¿es obligatorio realizar estudios de laboratorio para descartar angioedema hereditario? 3.11 ¿Existen aspectos específicos que se exploran para encontrar una causa o factor desencadenante de la urticaria espontánea? 3.12 ¿Existen datos clínicos que orientan hacia la solicitud de ciertos estudios de extensión específicos? 3.13 Para el diagnóstico causal de la urticaria crónica espontánea: ¿es recomendable hacer la prueba de suero autólogo? 3.14 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa específica de la urticaria crónica espontánea: Es útil solicitar anticuerpos antitiroideos y función tiroidea? 3.15 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa específica de la urticaria crónica espontánea: ¿Es útil solicitar anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa)? 3.16 ¿Es recomendable hacer una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria? 3.17 ¿Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer- medad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta? 3.18 ¿Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer- medad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes? Capítulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria (sin preguntas clave)
Capítulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda
5.1 ¿Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda? 5.2 En urticaria aguda: ¿qué datos hacen sospechar una relación entre la ingestión de cierto alimento y la aparición de la urticaria? 5.3 ¿Debe prescribirse un antihistamínico H oral para el tratamiento de la urticaria aguda? 5.4 En cuanto a los antihistamínicos H orales para el tratamiento de la urticaria aguda: ¿Deben prescribirse de primera generación (sedantes) o de segunda generación? 5.5 En cuanto a los antihistamínicos H orales para el tratamiento de la urticaria aguda y pacientes que no mejoran con dosis recomendadas o pacientes que tienen síntomas moderados-graves: ¿puede duplicar o incluso cuadruplicarse la dosis? 5.6 Los corticoesteroides tópicos: ¿son útiles para suprimir la aparición de síntomas de urticaria aguda? 5.7 Para el tratamiento de la urticaria y angioedema agudos: ¿deben administrarse corticoesteroides orales en pacientes que no responden a otros tratamientos? 5.8 Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres embarazadas: ¿Qué antihistamínicos H orales serán los más seguros? Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
5.9 Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres en periodo de lactancia: ¿Qué anti-histamínicos H orales serán los más seguros? Capítulo 6. Tratamiento del paciente con urticaria crónica
6.1 Para el tratamiento de la urticaria crónica en pacientes pediátricos y adultos: ¿la primera opción es un antihistamínico H oral? 6.2 Para el tratamiento de la urticaria crónica en pacientes pediátricos y adultos: ¿se recomienda seguir administrando antihistamínicos H orales de primera generación? 6.3 La mala respuesta a los antihistamínicos H orales: ¿requiere aumentar la dosis de los mismos dos a 6.4 Una vez que se logra controlar el paciente con urticaria crónica con la administración diaria de un antihistamínico H de segunda generación: ¿Es recomendable indicar la administración del antihis- tamínico por razón necesaria? 6.5 En pacientes con urticaria que padecen insomnio por prurito nocturno: ¿se prescribe un antihistamí- nico H oral de primera generación? 6.6 En la urticaria crónica como manejo de primera línea: ¿está justificada la administración de esteroides sistémicos de mantenimiento? 6.7 En pacientes con urticaria crónica resistente al control con antihistamínicos aún a dosis mayores: ¿es útil agregar antileucotrienos al tratamiento de mantenimiento? 6.8 ¿Son útiles los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistémica en la urticaria crónica resistente? 6.9 ¿Se recomienda la administración de anticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes con urticaria crónica resistente? 6.10 ¿Son útiles los inmunosupresores, como la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofenolato, metotrexate, etc., en pacientes con urticaria crónica resistente? AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation; AINEs: antiinflamatorios no esteroi-des; ASST: prueba de suero autólogo (por sus siglas en inglés de Autologous Serum Skin Test); BHc: biometría hemática completa; CIE: Catálogo Internacional de Enfermedades; CMICA: Colegio Mexi-cano de Inmunología Clínica y Alergia; COMPEDIA: Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunología Clínica y Alergia; EBM: Medicina basada en evidencia (por sus siglas en inglés de Evidence Based Medicine); EGO: examen general de orina; GDG: Grupo de Desarrollo de la Guía; GPC: Guía de práctica clínica; GRADE: Guidelines Recommendations Assessment Development Evaluation; GRE: por sus siglas en inglés de Glucocorticoid Response Element; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; PAF: factor activador de plaquetas (por sus siglas en inglés de Platelet Activating Factor); SC: subcutánea; SLIT: inmunoterapia sublingual(por sus siglas en inglés de sublingual immunotherapy); SCIT: inmunoterapia subcutánea (por sus siglas en inglés de subcutaneous immunotherapy); SNC: sistema nervioso central; SPN: senos paranasales; SPT: prueba cutánea por punción (por sus siglas en inglés de skin Prick test); VO: vía oral.
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Volumen 61, Suplemento 2, 2014 urticaria crónica.5 Un estudio efectuado en Taiwán mostró que 13% de los niños con urti- La urticaria es una enfermedad en la que el pa- caria tenía la forma crónica.6 La hospitalización ciente manifiesta ronchas o habones (ronchas de por urticaria fue casi tres veces más frecuente gran tamaño), angioedema o ambos. Las ronchas en niños de 0 a 4 años de edad que en otros pueden tener múltiples formas y variar en tamaño desde unos 2 a 3 mm hasta 10 centímetros o más (habones). Figura 0.1 Sackesen y su grupo describieron las caracte-rísticas de la urticaria en niños atendidos en un Aproximadamente 50% de los casos muestra hospital de tercer nivel en Ankara, Turquía. Dos ambas manifestaciones, 40% manifiesta sólo terceras partes tenían urticaria aguda. En este ronchas y 10% sólo angioedema.1,2 En estos últi- grupo, la causa más frecuente fue infecciosa mos, el diagnóstico diferencial con angioedema (49%: infección de vías urinarias, Chlamydia hereditario es muy importante.
pneumoniae, Helicobacter pylori), seguida por medicamentos (5.4%) y alimentos (2.7%). De La urticaria es una enfermedad relativamente los niños con urticaria crónica, poco más de la frecuente. Un estudio alemán mostró que mitad tenía urticaria física.7 aproximadamente 10% de la población la padecerá en algún momento durante su vida y Khakoo y colaboradores estudiaron las ca- en este estudio la forma crónica de este pade- racterísticas de niños con urticaria física que cimiento tenía una prevalencia anual estimada acudieron a un hospital de alta especialidad en de alrededor de 1.8%;3 estos números son Londres. En todos los niños la urticaria física fue similares a los ya reportados como estimados crónica. El dermografismo, la urticaria colinér- en todo el mundo.4 En los adultos se observa gica y una mezcla de varios subtipos fueron los mayor prevalencia entre las mujeres. La cifras más frecuentes. La urticaria física generalmente de reportes en niños británicos varían entre 4.5 tiene un curso prolongado con alivio en cinco y 15% para urticaria aguda y 0.1-0.3% para años en sólo una tercera parte de los casos. En 20 de 53 niños la urticaria se curó, en promedio, después de 30 meses. Los dos factores de riesgo que los investigadores pudieron determinar para la falta de alivio de la urticaria física en este grupo de niños fueron episodios de urticaria más frecuentes y padecer otras enfermedades alérgicas.5 Debido a los avances en todo el mundo de nuevos conceptos en el diagnóstico y en el tratamiento de la urticaria, se ha incrementa-do la necesidad de diseñar una guía nacional Figura 0.1. Las diferentes caras de la urticaria (cortesía
de la Dra. Angélica Beirana).
mexicana para la práctica clínica que ayude a su Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. Al seguir el algoritmo de tratamiento, además Recientemente se desarrollaron nuevas guías de se busca aumentar la eficacia del tratamiento y urticaria en varios países y regiones del mundo. reducir sus efectos colaterales, mejorando así la La última guía mexicana de urticaria data del eficiencia y efectividad de la atención médica. Esto puede resultar en indicadores de resulta-do, como la disminución de la morbilidad y la mejoría de la calidad de vida de pacientes con urticaria, y en indicadores de proceso, como la El objetivo de este documento es establecer re- disminución de costos de diagnóstico e ingresos comendaciones y sugerencias para los aspectos hospitalarios y atención en urgencias por urtica- básicos de la práctica clínica en el diagnóstico ria o angioedema.
y el tratamiento de la urticaria (habones, ron-chas, angioedema) aguda y crónica en niños y en adultos. Las recomendaciones y sugerencias de estos lineamientos tienen su fundamento en Urticaria es una enfermedad con lesiones en la la medicina basada en evidencia y la opinión piel calificadas como ronchas, habones (ron- de médicos mexicanos, expertos en alergología chas grandes), angioedema o los tres. Con ello y dermatología. Para tal fin, el grupo base del el término actual de ‘urticaria' se relaciona con desarrollo de la Guía Mexicana de Urticaria un concepto más amplio que este término en el siguió los pasos establecidos por la comunidad pasado, actualmente no sólo se refiere a la lesión internacional para la transculturización de roncha, sino a toda la patología de ronchas y guías preexistentes internacionales. Se eligie- angioedema,9 debido a que la fisiopatogenia de ron tres guías internacionales como base para todo este panorama de lesiones es la misma: la el desarrollo de esta Guía, fundado en su alta liberación excesiva de histamina (Cuadro 0.1). Al calidad y adaptabilidad a nuestro entorno mexi- mismo tiempo, no todas las ronchas son urticaria, cano, tal como se evaluó con la herramienta ni todas las lesiones de angioedema son urticaria, AGREE-II. Dos de las tres guías, que forman sino sólo las relacionadas con sobreproducción la base de este documento, usaron el sistema de histamina. Las lesiones pueden manifestarse GRADE (por sus siglas en inglés de Grading of durante un tiempo corto o largo. La urticaria se Recommendations Assessment, Development divide en espontánea e inducible. A su vez, la and Evaluation). urticaria espontánea se divide en aguda (menos de seis semanas) y crónica (más de seis semanas). La implementación de esta guía contribuirá a Antes se solía referir a la urticaria crónica es- disminuir la variabilidad de la práctica clínica pontánea como urticaria crónica idiopática; sin en el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria, embargo, en casi la mitad de los casos se pudo para acercarla más a los lineamientos que rigen documentar la autorreactividad como causa de en todo el mundo en este momento. Con ello la urticaria, por lo que el término idiopática era se busca reducir el costo del diagnóstico del incorrecto. Este documento es una guía multi- paciente con urticaria al solicitar estudios de la- disciplinaria que fue desarrollada por expertos boratorio y gabinete únicamente a los pacientes en dermatología y alergia y el documento final con datos clínicos sospechosos de enfermedad fue sometido a un último ajuste en cooperación subyacente. En esta guía damos un algoritmo de con médicos de primer contacto. Dará linea- diagnóstico y tratamiento con el que buscamos mientos para la clasificación, el diagnóstico y el facilitar el trabajo clínico del médico tratante, tratamiento de la urticaria en México.
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Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Historia clínica Angioedema
¿Fiebre recurrente, artralgias, ¿Recibe tratamiento CON autoinflamatoria? autoinflamatoria Histamina / otros MQ Bradicinina En urticaria por AINEs el mecanismo es mediante la sobreproducción de mediadores químicos (leucotrienos ) Cuadro 0.1. Subtipos de urticaria crónica. Tomada de las referencias 1 y 13.
grafía y asignación de letras A-D, descrito por Shekelle y su grupo.10 En este método, la calidad Las primeras guías de atención clínica se ba- de la evidencia científica determina de manera saban primordialmente en la opinión de un directa la fuerza de la recomendación. Probable- grupo de expertos y la revisión aleatoria de la mente, el mayor inconveniente de la medicina bibliografía. Así, se establecieron los primeros basada en evidencia radica en la ausencia de lineamientos para el diagnóstico y el tratamiento una metodología que involucra seguridad, costo de la urticaria en México en 2006 por Pedroza y del tratamiento, factores relacionados con el colaboradores.8 Desde finales del siglo pasado paciente, preferencias y creencias culturales.
las recomendaciones establecidas en las guías internacionales se empezaron a desarrollar con En 2004, un grupo de trabajo formuló la pri- el principio de medicina basada en evidencia, mera propuesta para evaluar el tratamiento de con un sistema estricto de revisión de la biblio- pacientes según un nuevo sistema: GRADE. En Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
el enfoque GRADE se regresa a dar cierto lugar la versión más actual de la herramienta AGREE: a la opinión y el criterio del experto para la in- AGREE-II. Hubo buena concordancia entre las terpretación de los datos científicos en un marco evaluaciones AGREE-II por guía. Las tres guías cultural y económico más amplio.11 Primero se con mejor puntuación se eligieron como guías evalúa la calidad de la evidencia científica con base para esta Guía Mexicana para el Diagnós- un sistema transparente y bien estructurado que tico y el Tratamiento de la Urticaria 2014. evolucionó a partir de los sistemas previos y aún guarda algunos de sus elementos.12 En un segun- Con fundamento en las guías base, se formu- do paso, se toman en cuenta otros factores para laron preguntas clínicas clave acerca de la finalmente emitir una recomendación. Desde fisiopatogenia, la clasificación, el diagnóstico 2004, el sistema GRADE evolucionó a ser el y el tratamiento de la urticaria y se contesta- más utilizado en todo el mundo para formular ron estas preguntas en función de la evidencia las recomendaciones de tratamiento. Las guías encontrada en las guías base, la seguridad de de urticaria más recientes usan (parcialmente) el la recomendación, su costo y la preferencia sistema GRADE.1,13 del paciente según la opinión de los expertos mexicanos (para tratamiento consulte los ca- En muchas áreas médicas existen múltiples guías pítulos 5 y 6). para diagnóstico y el tratamiento de cierta en-fermedad y en estos casos pueden aprovecharse El documento borrador así desarrollado se some- una o más de las guías existentes como base para tió al escrutinio y la votación de los conceptos hacer una guía adaptada, para no rehacer todo clave en una primera reunión cara-cara con el el proceso de búsqueda y análisis de bibliografía grupo de desarrollo de la guía, consistiendo en ya realizado por los autores de las guías existen- expertos en alergología, alergología pediátrica tes. Este método se utiliza con mayor frecuencia y dermatología, asignados por los presidentes últimamente, a tal grado que órganos interna- de los cuatro gremios de las especialidades con cionales diseñaron lineamientos para evaluar la conocimiento profundo de urticaria: el Colegio calidad y la adaptabilidad de guías preexistentes. Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia AGREE es el método preferido para este fin.14 (CMICA), el Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia Se realizó una búsqueda en Pubmed con los tér- (COMPEDIA), la Academia Mexicana de Der- minos de búsqueda ‘urticaria' OR ‘angioedema' matología (AMD) y la Sociedad Mexicana de AND ‘human' AND ‘review' y fecha de publica- Dermatología (SMD). Los últimos detalles del ción desde el 1 de enero de 2004 a la fecha, lo documento se ajustaron en una segunda reunión, que resultó en 26 manuscritos. Los cinco miem- a la que asistieron miembros del grupo amplio bros del equipo base analizaron las respuestas y del desarrollo de la guía al que pertenecen no eligieron las publicaciones más completas que sólo los expertos mencionados, sino también daban lineamientos para el diagnóstico o trata- representantes de los gremios de los servicios miento de la urticaria. En caso de que hubiera de salud del primer nivel: la Confederación varias versiones de actualización de una guía, se Nacional de Pediatría de México (CONAPEME), eligió únicamente la versión más reciente. Siete la Sociedad Mexicana de Pediatría (SMP) y la artículos cumplieron este criterio.1,2,13,15-18 Cada Asociación Nacional de Médicos Generales y uno de estos siete artículos se sometió a una eva- Médicos Familiares (ANMG-MF). Finalmente, luación profunda por al menos dos de los cinco también participaron dos representantes de la expertos (DLL, MMA, JAOM, MIRG, AB), con Academia Nacional de la Medicina.
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Volumen 61, Suplemento 2, 2014 También para evaluar la actividad del angioedema y la calidad de vida existen instrumentos valida- La información obtenida con la revisión de las dos. Para el puntaje del angioedema las preguntas tres guías base se sintetizó en un algoritmo para el incluidas están en la Figura 0.3B2. El instrumento diagnóstico y el tratamiento de la urticaria (Figura completo se encuentra en inglés en el Anexo 2 y 0.2), que refiere a tablas en las que se elaboran la versión con traducción validada al español (Mé- los conceptos con más detalle. Las respuestas a xico) estará disponible en la página web: www.
las preguntas clave se organizaron en capítulos. moxie-gmbh.de, bajo la pestaña de Moxie Shop.
Una hoja en la que se integró la mayor parte de las recomendaciones se encuentra en el Anexo Existen dos cuestionarios de calidad de vida, uno 1 y puede servir como apoyo para desarrollar para pacientes con urticaria y otro para pacientes la historia clínica de un paciente con urticaria con angioedema. En el Anexo 3 encuentran la (habones-ronchas y angioedema).
versión española del cuestionario de calidad I. Confirmar que es urticaria
(ronchas-habones, angioedema Cuadro 0.1
II. Clasificar urticaria:
a. Física
Cuadro 0.2
b. Química
2. Espontánea:
b. Crónica
Cuadros 0.3A y B
III. Diagnosticar y evaluar la gravedad
A. Identificar la causa o factor desencadenante: según la clasificación, historia clínica,
pruebas de provocación física o pruebas serológicas-inmunológicas B. Establecer gravedad: UAS7, AAS7
C. Establecer afectación de la calidad de vida
IV. Tratamiento
A. Eliminar la causa y los factores desencadenantes
Cuadros 5.1
Medicamentos para control V. Reevaluar la gravedad y ajustar el tratamiento
A. Evaluar con UCT y calidad de vida
Cuadro 0.4
B. Ajustar medicamentos (Cuadros 5.1 y 6.1)
Figura 0.2. Ruta crítica de acciones en pacientes con urticaria.
AAS7: puntaje de actividad del angioedema (por sus siglas en inglés); UAS7: puntaje de actividad de urticaria
(por sus siglas en inglés); UCT: prueba de control de urticaria (por sus siglas en inglés).
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Cuadro 0.2. Subtipos de urticaria crónica
Urticaria crónica espontánea (UCE)
Aparición espontánea de ronchas, angioedema o ambos ≥6 semanas con1 o sin conocimiento de la causa Dermografismo sintomático²Urticaria por frío³Urticaria retardada por presión4Urticaria solar Urticaria por calor5Angioedema por vibración Urticaria colinérgicaUrticaria por contactoUrticaria acuagénica 1 Por ejemplo, autorreactividad con autoanticuerpos que activan las células cebadas; 2 también llamada urticaria facticia, urticaria dermográfica; 3 también llamada urticaria por contacto con frío; 4 también llamada urticaria por presión; 5 también llamada urticaria por contacto con calor.
Tomado de las referencias 1 y 13.
Cuadro 0.3A1. Abordaje inicial orientado hacia la detección de causas y factores desencadenantes de urticaria
Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningún estudio de laboratorio, excepto si se sospecha alergia
alimentaria1
Crónica (ver también Cuadro 0.3A2):
1. Administración de medicamentos (en las últimas dos a tres semanas)
2. Infecciones subclínicas
3. Alimentos:
a. Seudoalergenosb. Alergenos1 4. Factores emocionales5. Otros Según historia clínica dirigida para buscar causas físicas y químicas
Para pruebas físicas específicas consulte el Anexo 4
En urticaria por contacto: prueba serológica o cutánea para demostrar la existencia de IgE
específica (por ejemplo, látex, pasto)
1 En la alergia alimentaria, generalmente los síntomas inician desde minutos hasta ocho horas posingestión del alimento causal.
de vida en urticaria. El original se desarrolló en semanas después, según el caso. El cuestionario italiano, la versión española fue validada por para el control de la urticaria (por sus siglas en Valero y su grupo.19 El cuestionario de calidad inglés UCT, Cuadro 0.4) es una herramienta útil de vida en angioedema estará disponible en una para documentar la evolución de una manera más traducción validada al español (México) en la objetiva y dará la pauta para el aumento o reduc- página web mencionada: www.moxie-gmbh.
ción de la medicación prescrita. Un puntaje total de, bajo la pestaña de Moxie Shop.
de 12 o más puntos corresponde a urticaria sin buen control.20 Este instrumento estará disponible Una vez que se inicia el tratamiento de la urticaria en una traducción validada al español (México) según los algoritmos de los capítulos 5 y 6, se en la misma página web mencionada: www.
dará seguimiento al control del paciente días a moxie-gmbh.de, bajo la pestaña de Moxie Shop.
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Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 0.3A2. Abordaje de la urticaria crónica espontánea según los síntomas asociados
Sistema orgánico afectado
Síntomas de afectación sistémica (fiebre de Buscar datos de síndromes autoinflamatorios: origen desconocido, pérdida de peso, mal- BHc, PCR, VSGestar general, artralgia-mialgia) Buscar datos de infección o alteración gastrointestinal crónica. Pruebas de rutina para detección de Helicobacter pylori,* CPS, rutina de enfermedad celiaca Síntomas de las vías respiratorias altas Buscar datos de infección crónica respiratoria alta o dental: RX o TAC de SPN. Interconsulta con el odontólogo Síntomas del aparato genitourinario Buscar datos de infección urinaria o vaginal: EGO, urocultivo, cultivo de secreción vaginal o prueba terapéutica Síntomas de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica Rara vez tienen relación con urticaria. Sugerencia: un especialista en alergia decidirá en qué casos hacer prueba cutánea, IgE sérica específica con aeroalergenos o ambas, para buscar la causa de la urticaria Exacerbación de los síntomas, relacionada con ingestión de Prueba de eliminación y reto con el alimento sospechosoalimento(s) específico(s) Prueba serológica o cutánea para detectar IgE específica contra alimentos: sólo en urticaria recurrente posingestiónPrueba con dieta de eliminación de alimentos ricos en his-tamina y liberadores de histamina (seudoalergenos) en urti-caria crónica. Sólo seguir si hay alivio en dos a tres semanas Síntomas de alteración tiroidea Prueba de función tiroidea, anticuerpos anti-microsomales, antitiroglobulina Sin afectación aparente de algún sistema Prueba de suero autólogo y prueba de liberación de histamina por basófilos Nota: en pacientes con síntomas graves, persistentes o resistentes al tratamiento, sin ningún síntoma específico que sugiera
alguna afección subyacente, valorar de manera individual y solicitar secuencialmente los estudios de la columna derecha.
* Las pruebas de rutina para Helicobacter pylori son, entre otras, anticuerpos IgM antihelicobacter, prueba de CO exhalado
y antígeno en heces.
CPS: coproparasitoscópico; EGO: examen general de orina; SPN: senos paranasales; TAC: tomografía axial computada.
Cuadro 0.3B1. Puntaje de Actividad de Urticaria (UAS7, por sus siglas en inglés de Urticaria Activity Score)
Leve (<20 ronchas/24 horas)
Leve (aparece, pero no molesta)
2, moderado Moderadas (20-50 ronchas/24 horas)
Moderado (molesta, pero no interfiere con las activi-
dades normales diarias o el sueño)
Intensas (>50 ronchas/24 horas o zonas grandes con Intenso (prurito grave, que molesta lo suficiente para
ronchas que confluyen)
interferir con las actividades normales diarias o con el sueño) * Se suma el total de ronchas + prurito de cada día. Puntaje máximo 67=42 puntos.
Interpretación: urticaria bien controlada UAS7 ≤ 6; recaída UAS7 ≥ 16.
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Cuadro 0.3B2. Preguntas del AAS (Angioedema Activity Score)
• ¿Ha tenido un episodio de hinchazón en las últimas 24 horas?
• ¿Durante qué parte del día apareció esta hinchazón? (por favor seleccione todo lo que aplique)
• ¿Qué tan grave es o fue su malestar físico causado por este episodio de hinchazón? (por ejemplo, dolor, ardor, comezón)
• ¿Es capaz de hacer sus actividades diarias durante estos episodios de hinchazón?
• ¿Sintió que su apariencia se vio afectada negativamente por esta hinchazón?
• ¿Cómo calificaría la gravedad general de este episodio de hinchazón?
La traducción oficial a español (México) estará pronto disponible en www.moxie-gmbh.de Cuadro 0.4. Urticaria Control Test (UCT)
Instructions: You have urticaria. The following questions should help us understand your current health situation. Please read
through each question carefully and choose an answer from the five options that best fits your situation. Please limit yourself
to the last four weeks. Please don't think about the questions for a long time, and do remember to answer all questions and
to provide only one answer to each question.
• How much have you suffered from the physical symptoms of the urticaria (itch, hives (welts) and/or swelling) in the last
four weeks?4. very much 3. much 2. somewhat 1. a little 0. not at all • How much was your quality of life affected by the urticaria in the last 4 weeks?
4. very much 3. much 2. somewhat 1. a little 0. not at all • How often was the treatment for you urticaria in the last 4 weeks not enough to control your urticaria symptoms?
4. very often 3. often 2. sometimes 1. seldom 0. not at all • Overall, how well have you had your urticaria under control in the last 4 weeks?
4. not at all 3. a little 2. somewhat 1. well 0. very well 12 puntos o más corresponden a urticaria sin buen control.
Traducción validada a inglés (tomada de la referencia 20) del original en alemán. La versión en español (México) estará disponible pronto en www.moxie-gmbh.de CAPÍTUlO 1. fiSiOPATOGEniA y ClASifiCACión dE lA URTiCARiA
José Antonio Ortega-Martell La urticaria puede ser desencadenada por múltiples factores, entre los que pueden participar mecanismos inmunológicos, mediados o no por anticuerpos IgE, así como mecanismos no inmu-nológicos por activación directa de diferentes células. Se describen múltiples mediadores químicos, preformados y de síntesis nueva, anafilotoxinas del complemento, citocinas, moléculas de adhesión, hormonas y neuropéptidos que pueden participar en diferente medida en la fisiopatología según el factor desencadenante. Los cambios histológicos y el sitio de aparición de las lesiones, así como la ausencia de necrosis en el infiltrado inflamatorio, pueden ayudar a entender las diferentes manifes-taciones que ocurren en la urticaria (ronchas y angioedema) y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Entre los múltiples desencadenantes que se describen, frecuentemente se implican las reacciones a alimentos, los cambios emocionales, los trastornos hormonales y los procesos autoinmunitarios, en especial en los casos de urticaria crónica. A pesar de que el mecanismo in-munológico mediado por IgE es el más frecuente y el más fácil de relacionar con la activación de las células cebadas, existen otros mecanismos y otros anticuerpos capaces de lograr estos mismos Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 efectos. Se siguen buscando biomarcadores que puedan orientar al clínico acerca de la evolución de la urticaria y como seguimiento para ayudar a hacer modificaciones en el tratamiento. Para clasificar a la urticaria se tomaron en cuenta diferentes aspectos que ayudan a definir los facto-res desencadenantes y los cambios útiles en el tratamiento. En esta sección abordaremos por medio de varias preguntas clave los conceptos actuales acerca de la fisiopatogenia y la clasificación de la urticaria.
Fisiopatogenia de la urticaria: preguntas clave
1.1. ¿ Cuál es la célula que se considera la
responsable principal de las lesiones en la
La célula cebada, conocida también como mas- tocito, es la célula principal en la fisiopatogenia de la urticaria aguda y crónica, espontánea o inducible y también en el angioedema (Zuber- 1.2. ¿Cuáles son los principales mediadores
Figura 1.1. Mediadores químicos en urticaria.
químicos responsables de la urticaria?
La histamina y otras moléculas, como el Cuadro 1.1. Mediadores químicos en urticaria
factor activador plaquetario (PAF), son los principales mediadores químicos relaciona-dos con la estimulación de las terminaciones Prurito, vasodilatación, edema nerviosas, la vasodilatación, la extravasación de plasma y la atracción de células. Pueden también participar otros mediadores pre- Síntesis nueva PAF Prurito, vasodilatación, formados como la triptasa y los de síntesis nueva como los leucotrienos y las prosta- Vasodilatación, glandinas, así como citocinas, anafilotoxinas del complemento (C5a), moléculas de ad- Prostaglandinas Dolor, vasodilatación, hesión y neuropéptidos. (Zuberbier 2014). Fiebre, quimiotaxis, Figura 1.1 y Cuadro 1.1 Neuropéptidos Sustancia P Dolor, vasodilatación, 1.3. ¿Cuáles son los cambios histológicos en las
ronchas en la urticaria?
Edema de las capas superficiales e intermedias capilares y de los vasos linfáticos de la dermis de la dermis con dilatación de las vénulas pos- superficial (Zuberbier 2014).
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
1.4. ¿Cuáles son los cambios histológicos en el
mación de puentes entre diferentes receptores para IgE (puenteo), activación por receptores para anafilotoxinas o por receptores hormonales, o Edema de las capas profundas de la dermis y activación directa por medio de estímulos físicos del tejido subcutáneo, con dilatación de vénu- o químicos, entre los que se incluyen sustancias las poscapilares y de los vasos linfáticos de la hiperosmolares como los medios de contraste dermis profunda (Zuberbier 2014).
yodados. (Powell 2007, Sánchez-Borges 2012, Zuberbier 2014). Figura 1.2 y Cuadro 1.2 1.5. ¿Cuál es la topografía más frecuente del
angioedema?
La cara (los párpados y los labios), las manos, los pies, el escroto y las mucosas (oral, genital). (Zuberbier 2014).
1.6. ¿Existen cambios inflamatorios en la ur-
ticaria?
Sí. Se han descrito cambios inflamatorios en la
urticaria aguda y en la crónica.
Figura 1.2. Activación de células cebadas.
Anotación: En la urticaria aguda es evidente el ede-
ma y el infiltrado con células mononucleares. En
1.8 ¿Los cambios emocionales juegan un papel
la urticaria crónica también existe edema pero es importante en la urticaria crónica?
más notorio el infiltrado inflamatorio por diferentes tipos de células. Estos cambios inflamatorios, dados Sí. Los cambios emocionales, como el estrés, pue-
por los mediadores químicos y citocinas son más den desencadenar o agravar la urticaria por medio notorios en la piel afectada en donde se encuentra de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) aumento de células cebadas y moléculas de adhe- y sus efectos al unirse a sus receptores CRH-R1 en sión en la membrana de las células endoteliales de las células cebadas. Los neuropéptidos, como la los vasos cercanos, con un infiltrado perivascular sustancia P, son liberados por el estrés y participan inflamatorio mixto de intensidad variable en donde también en la fisiopatología (Powell 2007). A su participan neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y vez, la urticaria también puede causar estrés. Es linfocitos T, pero sin necrosis de la pared vascular, frecuente que la depresión y la ansiedad empeoren lo que permite diferenciarlo del infiltrado inflama- la calidad de vida de los pacientes con urticaria torio que se encuentra en la vasculitis urticarial en crónica. (Sánchez-Borges 2012). Cuadro 1.2 donde sí existe necrosis de esta pared. (Zuberbier 2014, Powell 2007) 1.9. ¿Es frecuente que la urticaria crónica sea
causada por una alergia mediada por IgE hacia
1.7. Mencione los desencadenantes de la de-
alimentos?
granulación de las células cebadas
No. La alergia mediada por IgE ocasiona sín-
Los desencadenantes más conocidos de la tomas y signos en los primeros 60 minutos de degranulación son: activación mediante la for- la exposición al alergeno, por lo que puede Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 1.2. Activación de células cebadas
Activación por
Receptores para IgE IgE puenteadas por Ag Alergia a la leche de vaca IgE puenteadas por lectinas Reacciones a fresas IgE puenteadas por IgG a IgE IgE puenteadas por IgG a FceRI Receptores para anafilotoxinas C5aRI (receptor para C5a) Reacciones inflamatorias C3aRI (receptor para C3a y C4a) Receptores hormonales CRH-RI (receptor para CRH) Respuesta al estrés Activación directa Estímulos físicos
Frío, calor, radiación UV (solar), pre- Urticarias físicas (mediadores aún sión, vibración Estímulos químicos Agua, sudor, irritantes, seudoalergenos Urticarias químicas * puentear: la construcción de un puente entre dos moléculas IgE subyacentes en la superficie de la célula cebada cuando ambos se fijan al mismo antígeno (alergeno).
Ag: antígeno: Ig: inmunoglobulina: CRH: hormona liberadora de corticotropina: UV: ultravioleta.
ser un mecanismo en la urticaria aguda, pero a las células cebadas son muy variados porque la muy poco frecuente en la urticaria crónica. Las lista de seudoalergenos incluye aditivos, coloran- manifestaciones en la alergia mediada por IgE tes, sustancias vasoactivas (histamina, tiramina), hacia un alimento generalmente se acompañan fenoles y compuestos aromáticos. La eliminación también de síntomas orofaríngeos, dolor abdo- de estos seudoalergenos en la dieta puede ayu- minal, vómitos o sibilancias y no sólo de las dar a disminuir los síntomas incluso en 30% de manifestaciones dermatológicas de la urticaria. pacientes con urticaria crónica espontánea, pero esta dieta debe recomendarse como alternativa sólo a pacientes que hayan sido resistentes al 1.10. ¿Se deben considerar los seudoalergenos
tratamiento y no como primera opción de trata- en la dieta como desencadenantes de urticaria
miento en cualquier paciente. (Sánchez-Borges 2012). Cuadro 1.3 Sí. Los seudoalergenos son sustancias contenidas
1.11. ¿Se deben considerar los anticuerpos IgG
en los alimentos, que pueden causar reacciones anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa:
de hipersensibilidad similares a las ocasionadas subunidad a del receptor de alta afinidad para
por los alergenos, pero a través de un mecanismo la IgE) como causantes de autoinmunidad en la
no mediado por IgE. Los mecanismos para activar urticaria crónica espontánea?
Cuadro 1.3. Dieta libre de seudoalergenos*
Evitar la ingestión de:Dulces, chicles, chocolates, cacahuates, nueces, ajonjolí, semillas, condimentos (excepto sal), aditivos (conservadores, co-lorantes, emulsificantes, saborizantes, edulcorantes, etcétera), frutas secas, jugos artificiales, refrescos, tes herbales, alcohol, pan multigrano, pastas, pizzas, huevo, mayonesa, frituras (papas fritas, etcétera), mariscos, carnes ahumadas, embutidos, enlatados, fresas, hongos, espinacas, jitomates y alimentos sospechosos desencadenantes.
* Seudoalergenos: sustancias que inducen reacciones de hipersensibilidad o intolerancia similares a las reacciones alérgicas,
pero sin existir un mecanismo mediado por IgE específica hacia esa sustancia.
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Sí. De 10 a 15% de los pacientes con urticaria
crónica tienen anticuerpos IgG anti IgE funcio-
nales circulantes; y de 30 a 40% de los pacientes
Puenteo de FceRI:
tienen anticuerpos IgG anti-FceRIa funcionales circulantes. La activación de receptores para →Activación de cinasas IgE en células cebadas por medio de estos au- →Degranulación toanticuerpos puede facilitar la degranulación de estas células pero también la activación del Histamina, triptasa*→Derivados AA (minutos) complemento al formar anafilotoxinas (C5a) que puedan activar también a estas células mediante →Síntesis de citocinas sus receptores específicos (C5aR). (Powell 2007, (horas) IL-4, TNF-a Sánchez-Borges 2012). Figuras 1.3 a 1.6 Células cebadas*, basófilos Figura 1.5. Activación por FceRI puenteados por IgG.
Puenteo de FceRI:
→Activación de cinasas →Degranulación (segundos) Histamina, triptasa* →Derivados AA (minutos) PGD2, LTC4, PAF→Síntesis de citocinas (horas) IL-4, TNF-a Células cebadas*, basófilos Figura 1.3. Activación por IgE puenteadas por Ag.
Figura 1.6. Activación por triptasa y complemento.
Puenteo de FceRI:
1.12. ¿El bloqueo de anticuerpos IgE puede
disminuir la activación de células en urticaria
crónica inducible (por frío, calor, radiación
→Activación de cinasas solar, colinérgica, presión, vibración)?
→Degranulación (segundos) Histamina, triptasa* Sí. En los pacientes con urticaria crónica induci-
→Derivados AA (minutos) PGD2, LTC4, PAF ble se ha encontrado mayor grado de activación →Síntesis de citocinas en sus células cebadas (debido al desequilibrio entre quinasas y fosfatasas membranales) que les Células cebadas*, basófilos permite también mayor facilidad de activarse a través de IgE monomérica hacia antígenos aún Figura 1.4. Activación por IgE puenteadas por IgG.
no bien definidos. El bloqueo de anticuerpos IgE Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 ayuda a disminuir la concentración de receptores Sí. La urticaria aguda dura menos de seis sema-
para IgE en las células cebadas y en los basófilos nas y la crónica tiene una duración de más de de los pacientes, disminuyendo así su activación seis semanas. Esta división ayuda a distinguir (Sánchez-Borges 2012) mecanismos de acción potenciales y esquemas de tratamiento. (Sánchez-Borges 2012) 1.13. ¿Se deben considerar los anticuerpos
antitiroideos una causa de urticaria crónica
1.16. ¿Se debe clasificar a la urticaria además
con base en los factores que la desencadenan?
No. Aunque ocasionalmente pueden existir
Sí. El reconocimiento de los factores que des-
anticuerpos IgE funcionales antitiroideos (antipe- encadenen la urticaria (urticaria capaz de ser roxidasa tiroidea, antiTPO por sus siglas en inglés) inducible) ayuda a evitar estos activadores y a como expresión de "auto-alergia", la mayor mejorar la condición del paciente. La aparición parte de los anticuerpos antitiroideos son IgG no de ronchas o angioedema sin un factor desenca- funcionales y que sólo reflejan la predisposición denante externo evidente (urticaria espontánea) y facilidad que tiene el paciente para producir puede deberse a un mecanismo autoinmunitario autoanticuerpos hacia diferentes autoantígenos incluso en 40% de los pacientes. (Zuberbier y únicamente orientan para investigar la existen- cia de IgG anti-FceRIa mediante la prueba de suero autólogo o con su medición directamente 1.17. ¿Pueden coexistir dos o más subtipos de
en suero, así como la activación de basófilos y urticaria en el mismo paciente?
liberación de histamina. Las hormonas tiroideas no son desencadenantes de la activación de las Sí. Pueden coexistir dos o más subtipos di-
células cebadas (Sánchez-Borges 2012). ferentes de urticaria en forma aislada y en ocasiones deben existir dos factores desenca- 1.14. ¿Se debe considerar la activación de ba-
denantes simultáneamente para desencadenar sófilos como una causa de urticaria?
la urticaria (ejemplo: ejercicio + calor). (Zu-berbier 2014) No. Los basófilos no son los primeros en ac-
tivarse en la urticaria pero al hacerlo pueden
1.18. ¿Se deben separar en la clasificación a las
exacerbarla. Sin embargo, la basopenia sí se urticarias "químicas" (acuagénica, colinérgica y
correlaciona con la actividad de la urticaria por contacto) del grupo de las urticarias físicas?
crónica espontánea y se han encontrado ba-sófilos infiltrando las lesiones de la piel en los Sí. Las urticarias pueden ser desencadenadas
pacientes, lo que sugiere que la basopenia se por mecanismos físicos, que incluyen: frío, debe a la migración de los basófilos hacia los calor, radiación solar, presión y vibración. Los tejidos y puede ser útil para el seguimiento de la mecanismos fisiopatogénicos de las urticarias evolución del cuadro clínico. (Sánchez-Borges desencadenadas por medios químicos (como la 2012, Powell 2007) acuagénica, la colinérgica y la urticaria por con-tacto) son complejos y frecuentemente pueden 1b. Clasificación de urticaria: preguntas clave
ser mixtos. (Zuberbier 2014) 1.15. ¿Se debe clasificar a la urticaria con base
1.19. ¿La mastocitosis cutánea maculopapular
en ell tiempo de duración?
(anteriormente conocida como urticaria pig-
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
mentosa), la vasculitis urticarial, los síndromes
No. Cada uno de ellos tiene diferentes mecanis-
autoinflamatorios y el angioedema hereditario
mos fisiopatogénicos y también manifestaciones deben considerarse formas de urticaria cró-
clínicas diferentes a los subtipos ya descritos de urticaria crónica (Zuberbier 2014). Cuadro 1.4 Cuadro 1.4. Diagnóstico diferencial
Mastocitosis cutánea máculo-papular Lesiones pigmentadas, signo de Darier + Vasculitis urticariana Ronchas atípicas con lesiones purpúricas Angioedema hereditario Angioedema mediado por bradicinina Síndromes autoinflamatorios (CAPS) Exantema urticariano, fiebre recurrente, artralgias, artritis, Síndrome autoinflamatorio familiar por frío conjuntivitis, fatiga, cefalea, nefritis Síndrome de Muckle-Wells Enfermedad inflamatoria multisistémica neonatalSíndrome de Schnitzler Hiper IgM, fiebre, artritis, adenomegalias Síndrome de Gleich Angioedema recurrente, eosinofilia Síndrome de Well Dermatitis, granulomatosa, eosinofilia El signo de Darier consiste en eritema y edema (urticación) producidos por el rascado en las lesiones cutáneas de pacientes con mastocitosis y refleja la degranulación de los mastocitos.
Roncha atípica: ronchas de más de 72 h de duración, con lesiones purpúricas.
CAPS: síndromes periódicos asociados con criopirina.
CAPÍTUlO 2. diAGnóSTiCO dE URTiCARiA AGUdA En niñOS y AdUlTOS
La urticaria es un padecimiento frecuente en la población general. Una revisión de varios estudios epidemiológicos concluyó que se ha reportado una prevalencia muy variable, desde 0.3 hasta 11.3% en la población general, sin especificar si son urticarias agudas o crónicas.1 Consideramos que es un dato poco preciso, debido a que el intervalo es amplio. De 10 a 20% de la población ha padecido en algún momento urticaria aguda, es más frecuente en mujeres entre 35 y 60 años de edad.21 Un estudio reciente danés, observacional, de cohorte, efectuado en niños con seguimiento desde el nacimiento hasta los seis años de edad, reporta una prevalencia de urticaria de 5.4%.22 Este dato coincide con reportes de finales del decenio de 1990 de una prevalencia estimada en niños de 2.1 a 6.7%,17 sin diferenciar entre urticaria aguda o crónica. En España 7% de los pacientes menores de 14 años de un servicio de consulta externa de alergia tuvo urticaria, en 82% fue aguda.23 Espe-cíficamente en niños preescolares la urticaria aguda espontánea es más frecuente, debido a la alta prevalencia de infecciones virales y alergia alimentaria (leche, huevo y cacahuate) como causas de urticaria en este grupo etario.13,23 En esto se diferencian de niños mayores y adultos en los que la Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 alergia alimentaria como causa de urticaria no es tan frecuente. La cifra más elevada de prevalencia de urticaria se ha documentado en niños preescolares atópicos: en el grupo placebo del estudio Eealy Prevention Asthma in Atopic Children 42% de los niños tuvo en algún momento urticaria durante los 18 meses de seguimiento.24 La urticaria y el angioedema se dividen por su tiempo de evolución en agudos y crónicos, cuando la duración de la enfermedad es de seis semanas o menos se considera urticaria aguda.1,2,13 Los episodios de urticaria duran menos de seis semanas, como lesiones individuales que duran menos de 24 horas. Es más frecuente en niños y en asociación con atopia. Incluso una tercera parte de los pacientes con urticaria aguda pueden manifestar un segundo brote semanas después, pero muy pocos progresan a urticaria crónica o urticaria recurrente.1 En la mayoría de los casos la urticaria aguda es mediada por IgE, con degranulación de células ce-badas y liberación de mediadores proinflamatorios (Figura 1.1 y Cuadro 1.1).
Según los reportes epidemiológicos en adultos, 50% de los casos de urticaria aguda son idiopá-ticos, 40% se deben a infecciones de las vías respiratorias superiores, 9% a medicamentos como los beta-lactámicos, opioides, relajantes musculares, medios de contraste, vancomicina y ácido acetilsalicílico, entre los más frecuentes. Aunque existe la percepción entre no médicos de que la principal causa de urticaria sea la ingestión de algún alimento, en las series documentadas de urticaria aguda sólo se ha podido confirmar esta causa en 1% de los pacientes que visitan al médico por urticaria aguda y se ha reportado en menos de 7% de los pacientes pediátricos.7,25,26 Hay que tomar en cuenta que es probable que un buen porcentaje de los pacientes con alergia alimentaria aguda no acuden al médico: como los síntomas generalmente sobrevienen una hora después de la ingestión, los pacientes rápidamente identifican el alimento causal y lo evitan. En consecuencia, estos casos no se registran en las estadísticas.27,28 Así, la alergia alimentaria sí pue-de tener su lugar en la lista de causas de urticaria aguda, pero su importancia es frecuentemente sobreestimada. Como se comentó, en niños preescolares la alergia alimentaria IgE mediada sí es una causa frecuente de urticaria espontánea aguda.23 Después de que el médico tratante confirme que se trata de una urticaria aguda, con base, sobre todo, en las características clínicas de las lesiones y al descartar síntomas sistémicos que podrían orientar hacia un padecimiento autoinflamatorio (Cuadro 0.1), el interrogatorio se dirige hacia la búsqueda de los factores causales o desencadenantes. Se explorarán las cuatro áreas mencionadas en el Cua-dro 2.1. Debido al carácter autolimitante de la urticaria aguda, generalmente no se indican estudios de extensión. Sólo en el caso de que se sospeche una alergia alimentaria se buscará documentar la hiperreactividad tipo I con técnicas de detección de IgE específica contra alimento en suero o una prueba cutánea de reacción inmediata con alimentos (técnica de punción). Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Cuadro 2.1. Interrogatorio dirigido a buscar la causa o el factor desencadenante de la urticaria aguda
Antibióticos, AINEs*, opioides, e.o.
Sobre todo en niños, las infecciones virales agudas de las vías respiratorias altas son la primera causa de urticaria aguda.
Las infecciones virales con un curso más prolongado, como la hepatitis A, B o C, al igual que las parasitosis se relacionan más con urticaria crónica Síntomas generalmente agudos-recurrentes. Alergia alimentaria: la reacción generalmente se da minutos a una hora posingestión. En casos aislados se ha documentado una reacción incluso ocho horas después. Sólo en este grupo de pacientes está indicada una prueba cutánea con alimentos. Hiperreactividad a alimentos: seudoalergia, por una reacción no IgE mediada a alimentos ricos en histamina o liberadores de histamina (Cuadro 1.3) Factores emocionales Positivos y negativos * existe alergia a todos los antiinflamatorios no esteroides, en ese caso el paciente debe evitarlos todos, pero también existe alergia específica a sólo uno de éstos.
Diagnóstico de urticaria aguda: preguntas clave
gan estudios de extensión a la historia clínica detallada y la exploración física. Una excepción 2.1. ¿Se considera urticaria aguda con o sin an-
puede ser la aparición recurrente de síntomas en gioedema a los eventos con duración de menos
las primeras ocho horas después de la ingestión de seis semanas?
de cierto alimento, que puede fundar la sospecha de alergia alimentaria y justificar la búsqueda Sí. La urticaria aguda con o sin angioedema se
de IgE específica en suero o mediante pruebas distinguen por la aparición de ronchas-habones cutáneas con alimentos. o angioedema con duración de menos de seis semanas (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Anotaciones: El cuadro clínico con la apari-
Powell 2007). Figura 0.2 y Cuadro 0.2 ción súbita de ronchas o habones (ronchas de gran tamaño) evanescentes o de angioedema 2.2. ¿La historia clínica detallada y el examen
es el primer paso para hacer el diagnóstico de físico del paciente son suficientes para hacer
urticaria. El tiempo de evolución determina el diagnóstico de urticaria aguda con o sin
la clasificación en aguda (duración menor de seis semanas) o crónica (duración mayor de seis semanas). Es necesario realizar la historia Sí. Recomendación: el diagnóstico de urticaria
clínica y exploración física completas para aguda espontánea generalmente es clínico, la descartar otras enfermedades que se encuen- meta es dual: identificar el tipo o subtipo de ur- tran en el diagnóstico diferencial de lesiones ticaria (aguda o crónica, espontánea o inducible) semejantes. Especialmente los síntomas sisté- e identificar las causas. (Sánchez-Borges 2012) micos como fiebre (nocturna), malestar general, dolores articulares y lesiones que duran más Valores y preferencias subyacentes: Para esta
de 24 horas podrían orientar la médico hacia recomendación se asigna un valor elevado al padecimientos autoinflamatorios. Asimismo, cuidar la utilización óptima de los recursos en pacientes con únicamente angioedema la económicos y un valor relativamente bajo a ingestión de inhibidores de la enzima converti- aumentar el poder diagnóstico cuando se agre- dora de angiotensina (iECA) podría ser la causa Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Pite débil opinión de expertos) (Sánchez-Borges, 2013). Cuadro 0.1 La historia clínica detallada para hacer el Valores y preferencias subyacentes. Para esta
diagnóstico de urticaria aguda con o sin recomendación se asigna un valor elevado al angioedema es esencial. Se recomienda do- cuidar la utilización óptima de los recursos eco- cumentar la frecuencia, las circunstancias nómicos y un valor relativamente bajo a la poca del inicio, los detonantes, el sitio y duración probabilidad de encontrar datos de importancia de las lesiones, el patrón de recurrencia y la con estudios de extensión en urticaria aguda. duración de los eventos, especificando si existe Una excepción puede ser en caso de síntomas dolor, prurito (o ambos). Consulte el Anexo 1 compatibles con alergia alimentaria que justi- con una guía para el interrogatorio y el Cua- fica la solicitud de IgE específica en suero o la dro 2.1. Además, debe interrogarse acerca de realización de pruebas cutáneas con alimentos. la administración de medicamentos antes y después de la aparición de las lesiones y el Anotación: ninguna.
antecedente familiar. El seguimiento icono-gráfico, tomando fotos de las lesiones, puede 2.5. ¿La causa más frecuente de urticaria aguda
ser útil. (Powell 2007) espontánea en niños son las infecciones?
2.3. ¿La urticaria aguda con o sin angioedema
Sí. Recomendación: Efectivamente recomenda-
intermitente, pero repetitiva debe considerarse
mos que las infecciones virales y en general las dentro de las urticaria crónica?
infecciones de las vías respiratorias superiores, las gastrointestinales y las urinarias se conside- Sí. Se considera que los episodios de urticaria
ren la causa más frecuente de urticaria aguda aguda con o sin angioedema intermitente, en edad pediátrica (Sánchez-Borges 2012, Pite con episodios que pueden durar horas o días, pero que cuando recurren por meses o años son considerados formas de urticaria crónica. Anotación: Se reporta que las infecciones de
las vías respiratorias superiores y las infecciones virales (adenovirus, enterovirus, rotavirus, virus 2.4. ¿Son necesarios los estudios de laboratorio
sincitial respiratorio, Epstein-Barr y citomega- rutinarios para hacer ek diagnóstico de urticaria
lovirus) son la causa más frecuente de urticaria aguda en edad pediátrica.1,17,23 En otra revisión muy completa de urticaria en niños se comen- No. Recomendación: Recomendamos no reali-
ta que, además de las infecciones de las vías zar estudios diagnósticos rutinarios para hacer el respiratorias superiores, las gastrointestinales y diagnóstico de urticaria aguda (Recomendación urinarias pueden ser causa de urticaria aguda fuerte Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007). Excepto si los síntomas aparecen desde minutos hasta ocho horas posteriores a La hipersensibilidad a fármacos es la segunda la ingestión de cierto alimento; entonces sí se causa de urticaria aguda en niños, los antibióti- sugiere hacer pruebas para determinar la IgE cos y AINEs deben considerarse causas comunes específica contra alimento(s). (Recomendación de urticaria aguda en niños y en adultos.1,2,17 Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
La alergia a alimentos es otra causa de urticaria reporte; no sabemos si esto también es válido en aguda en niños, mediada por IgE, se documenta estadísticas de otros países.1 en 7% de los casos,23 pero su frecuencia es mayor en niños preescolares: en preescolares la aler- 2.8. ¿La urticaria aguda puede evolucionar a
gia a alimentos es la primera causa de urticaria aguda en niños. (Pite 2013) Sí. Recomendación: recomendamos que se
2.6. ¿La urticaria aguda es más común que la
considere que un muy bajo porcentaje (<1%) urticaria crónica en niños y en adultos?
puede evolucionar a urticaria crónica espontá-nea. (Sánchez-Borges 2012). La evolución hacia Sí. Recomendación: recomendamos que se
urticaria aguda recurrente es más frecuente.
considere que la urticaria aguda es más común que la forma crónica en niños y en adultos. Anotación: Existen muy pocos estudios para
(Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) valorar el pronóstico de la urticaria aguda. La urticaria espontánea aguda generalmente se Anotación: De 10 al 20% de la población ha
manifiesta como un solo episodio aislado sin padecido en algún momento de su vida urticaria progresar hacia urticaria crónica, aunque una aguda. La urticaria aguda afecta a 4.5-15% de tercera parte de los pacientes puede padecer un los niños en Inglaterra y sólo 0.1 a 0.3% de los segundo brote.29 En adultos la progresión hacia casos pediátricos son urticaria crónica.5,17 urticaria crónica fue más frecuente en pacientes cuya urticaria fue desencadenada por ingestión 2.7. ¿La urticaria aguda es más frecuente en
de AINEs y en los que se documentó la existencia niños que en adultos?
de IgE contra alimentos.30 Al seguir a 150 niños con urticaria aguda vistos en consulta particular Sí. Recomendación: recomendamos que se con-
en Alemania, 44 de 150 tuvo un segundo brote sidere que la urticaria aguda afecta a 4.5-15% de nuevo semanas después, pero sólo 3.5% de los la población pediátrica (Powell 2007, Sánchez- niños de 0 a 3 años y 5% de los niños de 3 a 12 Borges 2012). Además, la hospitalización por años tuvo brotes nuevos después de medio año. urticaria es tres veces más alta en niños de 0 a Ninguno de ellos tuvo síntomas diarios (urticaria 4 años de edad que en otras etapas de la vida. crónica).31 Lo mismo se encontró en un estudio (Sánchez-Borges 2012) con seguimiento de 2 a 7.5 años de niños entre 1 y 24 meses de edad con urticaria aguda, se Anotación: En la introducción de este capítulo
reportó recurrencia en 14%, pero finalmente la se comentó acerca de la epidemiología de la curación en 96% de los casos.32 Sin embargo, urticaria aguda. En Australia se documentó después de dos años de seguimiento de 40 niños recientemente un aumento en la frecuencia de que acudieron con urticaria aguda al servicio de hospitalización por urticaria y angioedema, so- urgencias de un hospital universitario en Francia, bre todo en el grupo de 5 a 34 años (aumento de 30% aún tenía episodios de urticaria.26 7.8% al año). Aun así, se internan tres veces más niños pequeños (0-4 años) a causa de urticaria Se menciona que los episodios repetitivos de urti- en comparación con otros grupos etarios en este caria aguda pueden progresar a urticaria crónica.1 Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 CAPÍTUlO 3. diAGnóSTiCO dE URTiCARiA CRóniCA En niñOS y AdUlTOS
La evaluación del paciente con urticaria crónica se lleva a cabo en varios pasos (Figura 0.2), todos guiados por la historia clínica y la exploración física. En primer lugar el médico debe descartar padecimientos afines, como vasculitis urticarial, enfermedades autoinflamatorias y angioedema hereditario (Cuadro 0.1). Aunque estas entidades también se manifiestan con las mismas lesiones dérmicas (ronchas, angioedema o ambos) su fisiopatogenia es otra y el mediador químico involu-crado no es histamina sino interleucina 1 o bradicinina, respectivamente. Consecuentemente no responden a antihistamínicos. Una vez que se concluye que verdaderamente se trata de urticaria, se procede a clasificar la ur-ticaria (aguda-crónica, y espontánea-inducible y sus subtipos, Cuadro 0.2). Enseguida, el médico buscará posibles causas o factores desencadenantes, semejante a lo comentado en el apartado de urticaria aguda (Cuadro 2.1 –urticaria aguda– y Cuadro 0.3A1 –urticaria crónica–). Sin embargo, la urticaria crónica difiere de la urticaria aguda porque en la gran mayoría de los pacientes con urticaria crónica espontánea se trata de una urticaria de causa desconocida (50%) u autoinmu-nitaria (40%). Así que con prudencia y con bae en hallazgos específicos de la historia clínica se decidirá la necesidad de estudios de extensión (Cuadro 0.3A2). En pacientes con síntomas graves, poco controlables con antihistamínicos o con síntomas durante más de seis meses el médico puede optar por hacer múltiples estudios de extensión, aún en ausencia de síntomas específicos. En el Anexo I encontrará una guía para la historia clínica. En pacientes con urticaria crónica espontánea, finalmente se evaluará la gravedad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida con los instrumentos específicos desarrollados para ello (Cuadros 0.3A y B). La urticaria crónica es poco frecuente en niños. En Gran Bretaña se reportó una prevalencia estimada de 0.1 a 0.3%.5 En una revisión sistemática de la bibliografía publicad de 1966 a 2010 acerca de las causas de urticaria crónica en niños por Caffarelli y su grupo, se encontró que las causas más frecuentes de urticaria crónica en niños son idiopática y física; también se reportaron como causas infección y autoinmunidad, pero los autores comentan que se necesitan estudios de mejor calidad.33 En una revisión retrospectiva del Hospital General de México se encontró que 187 de 1,913 (9.7%) pacientes de la consulta externa de alergia en 2012 acudieron por urticaria, 75% del sexo femenino con edad promedio de 37 años. De ellos, 83% manifestó sólo ronchas, 6% ronchas y angioedema y 11% sólo angioedema.34 Diagnóstico de urticaria crónica: preguntas
crónica se recomienda que el médico se base principalmente en la historia clínica detallada (recomendación fuerte Powell 2007, Sánchez- 3.1. ¿El diagnóstico se base sobre todo en la
Borges 2012, Zuberbier 2014).
Valores y preferencias subyacentes: El diag-
Sí. Recomendación: Para diagnosticar la causa o
nóstico diferencial entre urticaria y otras el/los factor(es) desencadenante(s) de la urticaria enfermedades dermatológicas –por ejemplo, Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
dermatitis atópica y dermatitis por contacto– es cubo hielo, de dermografismo, de presión retar-
por historia clínica y exploración física de las dada, de luz ultravioleta, de ejercicio)?
lesiones. De igual manera, la clasificación de la urticaria en aguda vs crónica y espontánea Sí. Recomendación: En pacientes con historia
vs inducible es por historia clínica detallada, clínica de urticaria inducible recomendamos vea anexo I. Los estudios de extensión sólo se hacer pruebas de provocación específicas solicitan en ciertos casos específicos, vea abajo. para confirmar el factor desencadenante. Estas Para esta recomendación se asigna un valor pruebas se deben realizar en un ambiente con elevado al reducir la carga económica sobre el capacidad para manejo de anafilaxia. (Recomen- paciente y los sistemas de salud y la carga emo- dación fuerte Zuberbier 2014, Sánchez-Borges cional sobre el paciente con la esperanza de 2012, Powell 2007) encontrar una causa, al pedir innecesariamente estudios de extensión y un valor relativamente Valores y preferencias subyacentes: Al detectar
bajo a la remota posibilidad de encontrar causas la causa física de la urticaria se puede orientar tratables, sin que haya datos sugerentes en la al paciente hacia cómo evitar este factor físico historia clínica.
o reducir su exposición a ella –vea abajo. Para esta recomendación asignamos un valor relati- Anotaciones (o comentarios). Existen casos de
vamente elevado al beneficio que pueda obtener ronchas o habones posejercicio con el antece- el paciente con medidas específicas dirigidas dente de ingestión de alimentos con trigo una a al evitar o reducir el factor físico y un valor dos horas antes. Esto no es urticaria. Se clasifica relativamente bajo a la muy rara vez que se han como anafilaxia inducida por ejercicio: casi descrito reacciones adversas sistémicas con las siempre las pruebas IgE-específica son positivas pruebas de estimulación física. en estos casos (Powell 2007). Sin embargo, la alergia a alimentos NO es una causa de urticaria Anotaciones (o comentarios): En general, se trata
crónica espontánea. de pruebas que imitan el estímulo físico que se sospecha: por ejemplo prueba de cubo de hielo De igual manera, no se indican pruebas cutáneas para urticaria al frío, prueba de ejercicio para ur- con aeroalergenos en búsqueda de la causa de la ticaria colinérgica. Las pruebas serán realizadas urticaria. Por la alta prevalencia de rinitis, asma en un ambiente que pueda manejar anafilaxia, o dermatitis atópica por alergia a aeroalergenos dado que se han descrito síntomas sistémicos en en la población, algunos pacientes con urticaria pacientes que fueron estimulados con exposición pueden padecer estas comorbilidades, pero su excesiva al frío.
causa no tiene relación con la urticaria crónica espontánea. En casos aislados con el antecedente 3.3. Para el diagnóstico causal de la urticaria
repetitivo de aparición de las lesiones en las pri- crónica inducible: ¿es recomendable usar es-
meras ocho horas de la ingestión de un alimento tudios de laboratorio o pruebas cutáneas para
específico, una prueba cutánea con los alimentos determinar una alergia IgE mediada u otra
sospechosos puede ser útil.2 3.2. Para diagnosticar el desencadenante de la
No. Recomendación: En pacientes con urticaria
urticaria crónica inducible: ¿es recomendable
inducible recomendamos NO solicitar estudios solicitar estudios específicos de provocación
de laboratorio o pruebas cutáneas para determi- con factores físicos (por ejemplo, prueba de
nar una alergia IgE mediada u otra enfermedad. Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 (Recomendación fuerte Zuberbier 2014, Anotaciones (o comentarios). 1. Estas prue-
Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) bas –especialmente la de frío– se realizarán siempre en el consultorio de un especialista, Valores y preferencias subyacentes: Para esta
porque se han descrito casos de anafilaxia. 2. recomendación se asigna un valor elevado al Vea Anexo IV para ejemplos de cómo determi- cuidar la utilización óptima de los recursos eco- nar (el umbral de) estímulos físicos. 3. Por el nómicos y un valor relativamente bajo a la muy momento sólo se considera la determinación rara vez que se han encontrado comorbilidades del umbral del estímulo desencadenante con con esta forma de urticaria.
aparatos específicos en México en el contexto de estudios clínicos. Anotaciones (o comentarios). La crioglobuline-
mia no es una causa de urticaria física.
3.5. Al sospechar urticaria por contacto: ¿Es
útil hacer pruebas cutáneas por punción con el
3.4. ¿Es útil determinar el umbral del estímulo
alergeno sospechoso para detectar hipersensi-
desencadenante en las urticarias físicas y en la
bilidad inmediata?
urticaria colinérgica?
Sí. Sugerencia: Al sospechar urticaria por
Sí. Sugerencia: En pacientes con urticaria física
contacto sugerimos hacer pruebas cutáneas y colinérgica sugerimos considerar la utilidad por punción con el alergeno sospechoso para de pedir que un especialista (alergólogo, der- detectar hipersensibilidad inmediata. (Recomen- matólogo) determine el umbral del estímulo dación débil Zuberbier 2014, Sánchez-Borges desencadenante, especialmente con el objetivo 2012, opinión de expertos mexicanos) de evaluar la respuesta al tratamiento. (Recomen-dación débil Zuberbier 2014, Sánchez-Borges Valores y preferencias subyacentes: Para esta
sugerencia se asigna un valor relativamente elevado a la facilidad y bajo costo de la prueba Valores y preferencias subyacentes: Para esta
cutánea de reacción inmediata y un valor rela- sugerencia se asigna un valor relativamente tivamente bajo a la leve molestia que causa la elevado a la importancia de poder recomendar adecuadamente al paciente cómo reducir ex-ponerse a un nivel del estímulo que le provoca 3.6. Para la primera fase del diagnóstico de la
sus síntomas y al poder evaluar el tratamiento urticaria crónica espontánea: ¿se piden rutina-
y un valor relativamente bajo a la poca dis- riamente estudios básicos de escrutinio?
ponibilidad en este momento de este tipo de pruebas en México. Aunque en México aún no Sí. Recomendación: En pacientes con síntomas
existen aparatos complejos para determinar el compatibles con urticaria crónica espontánea se umbral del estímulo desencadenante de –por recomienda tomar limitados estudios de labo- ejemplo– urticaria al frío, en algunos países ratorio de escrutinio, para hacer el diagnóstico ya hay equipo disponible que en su momento diferencial con enfermedades autoinflamatorias: médicos mexicanos podrían llegar a conseguir. biometría hemática completa, velocidad de Sin embargo, siempre se tendrá que tomar en sedimentación de eritrocitos y proteína C reac- cuenta la relación costo-beneficio en hacer esas tiva (recomendación fuerte Zuberbier 2014, determinaciones. Sánchez-Borges 2012, Powell 2007). Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
Anotaciones (o comentarios). En pacientes
sugerencia se asigna un valor relativamente con síntomas graves, persistentes o resistentes elevado a la posibilidad de que unos pocos al tratamiento el médico tratante puede optar estudios sencillos pudieran alertar al médico por pedir varios estudios en búsqueda de una de la existencia de una enfermedad que no es causa o de factores desencadenantes tratables, urticaria y que amerita un tratamiento diferente que –aunque poco frecuentes– podrían aliviar y un valor relativamente bajo a la relativa rareza de enfermedades autoinflamatorias y al costo de los estudios. 3.8. En búsqueda del diagnóstico causal de la
urticaria crónica espontánea: ¿es recomendable
Anotaciones (o comentarios). Existen algunos
solicitar pruebas serológicas con IgG específica
tratamientos específicos de enfermedades au- contra alimentos?
No. Recomendación: En búsqueda del diagnós-
3.7. En búsqueda del diagnóstico causal o de
tico causal o de factores desencadenantes de la factores desencadenantes de la urticaria crónica
urticaria crónica espontánea NO se recomienda espontánea: ¿es recomendable solicitar estudios
solicitar IgG específica. (Recomendación fuerte extensos de laboratorio y gabinete?
Zuberbier 2014, opinión de expertos Mexicanos) No. Recomendación: En búsqueda del diagnós-
Valores y preferencias subyacentes: Las pruebas
tico causal o de factores desencadenantes de la serológicas con IgG específica contra alimentos urticaria crónica espontánea NO se recomien- no tienen ningún valor diagnóstico, debido a que da solicitar estudios extensos de laboratorio y no existe una reacción alérgica IgG mediada, gabinete. (Recomendación fuerte Zuberbier únicamente IgE mediada.
2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007). Una excepción son los pacientes con síntomas graves, persistentes o resistentes al tratamiento, en los que sí sugerimos hacer estudios extensos, 3.9. Si la urticaria crónica espontánea se ma-
aunque no tengan síntomas. (Recomendación nifiesta únicamente con angioedema en un
débil opinión de expertos) paciente que recibe inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (iECA) o anti-
Valores y preferencias subyacentes: La mayor
inflamatorios no esteroides (AINEs) ¿es válido
parte de las urticarias crónicas espontáneas son hacer una prueba terapéutica suspendiendo el
autorreactivas (incluidas las autoinmunitarias, medicamento durante varios meses?
vea las preguntas 3.11 y 3.12)) o sin una causa específica. Para llegar a esta recomendación se Sí. Recomendación: En pacientes con angioede-
asigna un valor relativamente elevado al evitar ma que reciben iECA o AINEs recomendamos una carga económica para el paciente y los suspender el medicamento en coordinación sistemas de salud y un valor relativamente bajo con el médico tratante durante varios meses. a la pequeña posibilidad de que sí se encuentre (Recomendación fuerte Powell 2007) una causa específica tratable al realizar extensos estudios, sin que el paciente tenga síntomas (vea Valores y preferencias subyacentes: Para esta
las preguntas 3.8 y 3.9). recomendación asignamos un valor elevado a Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 la posibilidad de que el inhibidor de la ECA sea soluto, así que el diagnóstico diferencial con esta la causa y su suspensión curaría el angioedema enfermedad es de importancia. Éstos estudios del paciente y un valor relativamente bajo a la incluyen –pero no se limitan a– concentraciones incomodidad de tener que cambiar el tratamien- séricas de complemento C4 y estudios cuanti- to antihipertensivo del paciente durante varios tativos y cualitativos del inhibidor C1 esterasa. (Sánchez-Borges 2012) Anotaciones (o comentarios). Para valorar si un
3.11. ¿Existen aspectos específicos que deben
inhibidor de la ECA sea la causa del angioedema explorarse para encontrar una causa o factor
se necesita suspender durante seis meses antes desencadenante de la urticaria espontánea?
de que se pueda valorar su papel como factor causal del angioedema del paciente. (Powell Sí. Sugerencia: En pacientes con urticaria espon-
tánea sugerimos investigar en la historia clínica los siguientes cinco aspectos en búsqueda de 3.10. Si la urticaria crónica espontánea se
posibles factores desencadenantes, tomando manifiesta únicamente con angioedema sin
en cuenta que en la mayoría de los casos no ingestión de medicamentos desencadenantes:
se encontrará ninguna causa específica, pero ¿es obligatorio realizar estudios de laboratorio
sí varios factores desencadenantes. (Recomen- para descartar angioedema hereditario?
dación débil opinión de expertos Alemanes y Mexicanos) Sí. Recomendación: Se recomienda realizar es-
tudios de laboratorio para descartar angioedema
I. Reacciones adversas a medicamentos hereditario en pacientes con angioedema sin (ingestión de medicamentos en las últimas habones o ronchas y sin ingestión de medica- dos a tres semanas) mentos sospechosos. (Recomendación fuerte II. Infecciones subclínicas: parásitos, virus Sánchez-Borges 2012: sugiere, expertos Mexi- de Epstein-Barr, hepatitis B y C, exante- canos recomiendan) mas virales (Powell 2007), micoplasma, Helicobacter pylori.
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
sugerencia se asigna un valor relativamente ele-
vado a la importancia del diagnóstico adecuado i. Intolerancia: Alimentos ricos en his- de estos pacientes y al evitar complicaciones tamina y liberadores de histamina del angioedema hereditario y un valor menor (Cuadro 1.3).
a la rareza de éste y el costo considerable de los estudios necesarios para su diagnóstico. ii. Alergia: relación repetitiva entre Sin embargo, en situaciones con limitación de ingestión-síntomas en minutos-horas.
recursos disponibles el médico puede optar por IV. Los factores emocionales negativos y po- una conducta alterna y primero establecer una sitivos, laborales, personales o familiares vigilancia estrecha del paciente. actúan como desencadenantes, pero no son la causa.
Anotaciones (o comentarios). En el angioedema
hereditario la inflamación tisular es mediada
V. Otros: factores específicos según el área por una sobreproducción de bradicinina. Los de residencia, área laboral y área del cuer- antihistamínicos no reducen los síntomas en ab- po afectado (urticaria por contacto: sólo Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
síntomas en la región que tuvo contacto a la posibilidad de encontrar algún factor desen- con el antígeno).
cadenante que, al eliminarlo, podría mejorar el control de la urticaria y un valor menor al costo Valores y preferencias subyacentes: Para esta
adicional que conlleva realizar ciertos estudios sugerencia se da un valor relativamente elevado de gabinete.
a la posibilidad de encontrar algún factor desen-cadenante que –al eliminarlo– podría mejorar el Anotaciones. Consulte el Cuadro 0.3A2 para su-
control de la urticaria y un valor menor al costo gerencias de qué estudios pedir, según el sistema adicional que conlleva la realización de ciertos orgánico afectado. estudios de gabinete. 3.13. Para el diagnóstico causal de la urticaria
Anotaciones (o comentarios). Existen varios
crónica espontánea: ¿es recomendable hacer la
mecanismos mediante los cuales las infecciones prueba de suero autólogo?
activan la urticaria. Las infecciones estimulan al sistema inmunológico, estimulando la producción Sí. Sugerencia: Sugerimos que se envíe a los
de más histamina y mediadores inflamatorios. Por pacientes con urticaria crónica espontánea a un ende, no se puede controlar bien una urticaria especialista (alergólogo, dermatólogo con ex- crónica hasta que se eliminen todas las infeccio- periencia en la realización de esta prueba) para nes.35 Aproximadamente la mitad de los pacientes que se realice la prueba de suero autólogo. (Sin sin causa aparente tendrán autorreactividad (es asignación de nivel de evidencia, Consenso de decir, una reacción positiva en la prueba de suero Expertos Mexicanos Zuberbier 2014, Sánchez- autólogo, que puede deberse a autoinmunidad – Borges 2012, Powell 2007) autoanticuerpos– o la existencia en suero de otros factores que activan las células cebadas. Valores y preferencias subyacentes: Aproxima-
damente 40 a 45% de los pacientes con urticaria
3.12. ¿Existen datos clínicos que orientan hacia
crónica espontánea tiene en suero factores que la solicitud de ciertos estudios de extensión
degranulan las células cebadas, como los au- toanticuerpos (consulte la pregunta 1.10). Parte de los expertos argumentan que una prueba po- Sí. Sugerencia: En pacientes con urticaria es-
sitiva es indicación de pronóstico: los pacientes pontánea sugerimos solicitar ciertos estudios de con urticaria crónica espontánea y prueba de extensión de acuerdo con los datos encontrados suero autólogo positiva tienen generalmente en la historia clínica. Una excepción son los un curso más agresivo y más prolongado de la pacientes con síntomas graves, persistentes o enfermedad.1 Para esta sugerencia se asignó un resistentes al tratamiento: en ellos sugerimos valor relativamente elevado a la alta frecuencia valorarlos de manera individual y solicitar de estos autoanticuerpos, la facilidad de realizar secuencialmente los estudios de la columna la prueba y su posible valor pronóstico y un derecha del Cuadro 0.3A2, aunque no tengan valor relativamente bajo a la incomodidad de ningún síntoma específico que oriente hacia la prueba para el paciente. el padecimiento subyacente. (Recomendación débil Powell 2007, expertos mexicanos).
Anotaciones (o comentarios). La prueba de sue-
ro autólogo consiste en la inyección intradérmica
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
del suero del paciente.36 En caso de producir una sugerencia se da un valor relativamente elevado roncha la lectura es positiva indica la existencia Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 de factores que liberan histamina en el suero del crónica espontánea: ¿es útil pedir los anticuer-
paciente. Es la única prueba fácilmente accesible pos anti-IgE y antirreceptor IgE (anti-FceRIa)?
para detectar la posible existencia de autoanti-cuerpos IgG contra la parte constante de las IgE No. Sugerencia: En pacientes con urticaria cró-
o contra el receptor de IgE, pero no es específica, nica espontánea en los que no se ha encontrado debido a que los autoanticuerpos no son los una causa específica no sugerimos solicitar anti- únicos factores que podrían liberar histamina. cuerpos anti-IgE o antirreceptor IgE (anti-FceRIa). Además, algunos investigadores consideran (Recomendación débil consenso Mexicano) que carece de sensibilidad. (Sánchez-Borges, referencia de baja calidad).
Valores y preferencias subyacentes: En este
momento no existen estos estudios en México.
3.14. En pacientes en los que no se ha podido
encontrar una causa específica de la urticaria
Anotaciones (o comentarios). A la larga se puede
crónica espontánea ¿es útil solicitar estudios
solicitar la prueba de liberación de histamina por de anticuerpos antitiroideos y función tiroidea?
basófilos en laboratorios especializados, aunque tampoco tiene sensibilidad suficiente para ser Sí. Sugerencia: En pacientes con urticaria crónica
considerada prueba de rutina. (Sánchez-Borges espontánea sugerimos hacer pruebas de función tiroidea que incluya anticuerpos antitiroideos. (Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) 3.16. ¿Es recomendable hacer una biopsia de
piel en pacientes con lesiones que sugieran
Valores y preferencias subyacentes: La frecuen-
urticaria?
cia de alteración de la función tiroidea está duplicada en pacientes con urticaria.1,2 Inde- Sí. Recomendación: En pacientes con habones
pendientemente de la urticaria, es aconsejable o ronchas que parecen urticaria, pero 1) que tratar adecuadamente el hipo o hipertiroidismo tardan más de 24 h en desaparecer, 2) que dejan en cualquier paciente, aunque con ello no se ha hiperpigmentación residual al desvanecer, 3) podido documentar mejoría en el control de la que en vez de pruriginosos son dolorosas o 4) se urticaria en la mayoría de los casos.37 acompañan de síntomas sistémicos (o todas las situaciones) se recomienda descartar un proceso Anotaciones (o comentarios). Frecuentemente
vasculítico. Sugerimos que una biopsia de piel se encuentran autoanticuerpos antitiroideos con puede formar parte del abordaje. (Recomenda- función tiroidea normal. No se considera que ción débil Consenso expertos Mexicanos) haya una relación causal con la urticaria. Este hallazgo se interpreta más bien como expresión Valores y preferencias subyacentes: Para esta
general de la tendencia de producir autoanti- sugerencia negativa se asigna un valor relati- cuerpos, al igual que la aumentada frecuencia vamente elevado a tres factores: a la existencia de enfermedad celiaca, síndrome de Sjögren, de estudios serológicos para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide padecimientos con vasculitis, al hecho de que y diabetes mellitus 1 en pacientes con urticaria se han observado pocas características especí- crónica espontánea.2,4 ficas en las biopsias de piel de pacientes con serología positiva para autoinmunidad y a lo 3.15. En pacientes en los que no se ha podido
invasivo que es el procedimiento de tomar una encontrar una causa específica de la urticaria
biopsia; y se asigna un valor relativamente bajo Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
a la reducida posibilidad de que una biopsia tará disponible en www.moxie-gmbh.de, pestaña apoye al diagnóstico. Moxie shop, a partir de finales de 2014.
Anotaciones (o comentarios). Se ha encon-
3.18. ¿Existe un instrumento que se usa de
trado poca diferencia en las características de preferencia para medir la actividad y gravedad
biopsias de piel en pacientes con urticaria con de la enfermedad en pacientes con urticaria
y sin pruebas serológicas positivas para autoin- que reciben tratamiento en consultas subse-
cuentes?
3.17. ¿Existe un instrumento que se usa de
Sí. Recomendación: En pacientes con urticaria
preferencia para medir la actividad y gravedad
crónica espontánea y algunos con urticaria de la enfermedad en pacientes con urticaria al
inducible recomendamos usar la traducción momento de la primera consulta?
validada al español del UCT (por sus siglas en inglés de Urticaria Control Test) para dar Sí. Recomendación: En pacientes con urticaria
seguimiento a la evolución de la actividad de crónica espontánea y algunos con urticaria indu- la urticaria en consultas subsecuentes de pa- cible recomendamos usar la traducción validada cientes que reciben control con medicamentos. al español de UAS7 y AAS (por sus siglas en (Recomendación fuerte Consenso de Expertos inglés de Urticaria Activity Score y Angioedema Activity Score) para medir la actividad y grave-dad de la enfermedad. (Recomendación fuerte Valores y preferencias subyacentes: Para esta
Sánchez-Borges 2012, Zuberbier 2014) recomendación asignamos un valor relativa-mente elevado al uso en pacientes mexicanos Valores y preferencias subyacentes: Para esta re-
de un instrumento universal, validado, accesi- comendación asignamos un valor relativamente ble y fácil de aplicar y un valor relativamente elevado al uso en pacientes mexicanos de un bajo al desconocimiento de este instrumento instrumento universal, validado, fácil de aplicar por la mayoría de los médicos mexicanos en y un valor relativamente bajo al desconocimiento de este instrumento por la mayoría de los médi-cos mexicanos en este momento. Anotaciones (o comentarios). El Urticaria Con-
trol Test es un cuestionario específico, validado
Anotaciones (o comentarios). UAS7 es un
para uso en pacientes con urticaria espontánea cuestionario específico, validado para uso en y algunas formas de urticaria inducible, es una pacientes con urticaria espontánea y algunas herramienta que indica al médico tratante el grado formas de urticaria inducible. La preguntas que de control de la urticaria. La versión validada en forman parte del cuestionario específico para an- inglés20 se encuentra en el Cuadro 0.6 y la traduc- gioedema, el Angioedema Activity Score (AAS), ción validada al español (México) del instrumento se encuentra en el Cuadro 0.3B2 y la traducción estará disponible en www.moxie-gmbh.de, pesta- validada al español (México) del instrumento es- ña Moxie shop, a partir de finales de 2014.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 CAPÍTUlO 4. MEdiCAMEnTOS PARA El TRATAMiEnTO dE lA URTiCARiA
María Isabel Rojo-Gutiérrez, Désirée Larenas-Linnemann La urticaria es un padecimiento en el que –sin importar la causa– el común denominador es la libe-ración de histamina. Por ello, los antihistamínicos son el pilar terapéutico en este padecimiento. Sin embargo, incluso 40% de los pacientes con urticaria crónica no logran el control total de sus síntomas con antihistamínicos a dosis habituales.38 Por ello, aparte de los antihistamínicos, medicamentos con actividades inmunosupresoras, antiinflamatorias, inmunomoduladoras u otras actividades farmacoló-gicas pueden estar indicados para el tratamiento de la urticaria crónica. Así, los medicamentos para el tratamiento de la urticaria se pueden agrupar de la siguiente manera: • Antihistamínicos • Corticoesteroides sistémicos • Antileucotrienos • Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) • Otros medicamentos inmunosupresores sistémicos: micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, MTX, colchicina • Omalizumab y otros biológicos.
Revisión de los medicamentos principales contra urticaria
Antihistamínicos H 1
En urticaria la mayor parte de los síntomas son causados por histamina (consulte el Capítulo 1). Al de-granular la célula cebada libera gran cantidad de histamina, que al fijarse a sus receptores genera la mayor parte de los síntomas clásicos de la urticaria. Después de degranularse, la célula cebada vuelve a llenar sus gránulos de histamina y así puede volver a liberar más. Existen cuatro receptores de histamina en el cuerpo, H -H , presentes en la membrana celular de diferentes células. El receptor H está implicado en el prurito, eritema, edema y el proceso inflamatorio en urticaria. Los receptores de histamina no son moléculas rígidas. Son estructuras transmembranas que conti-nuamente cambian de una configuración (la activa) a otra configuración (la no activa). La histamina estabiliza el receptor en su estado activo y los antihistamínicos estabilizan el receptor en su estado no activo. Por esto se llaman agonistas inversos, porque reducen el número de receptores en estado activo. Antihistamínicos H orales de primera y de segunda generación
Los antihistamínicos de primera generación tienen algunas características que comprometen su se-guridad: no son estrictamente selectivos para el receptor H , sino también se fijan parcialmente a los receptores de muscarina y serotonina.39 Además, son metabolizados por las enzimas hepáticas del Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
conjunto de P450, compitiendo con otros medicamentos que se eliminan por el mismo sistema. Por último, tienen amplia penetración hacia el sistema nervioso central, fijándose a los receptores hista-minérgicos centrales en más de 50%.40 Estas tres características no existen (o existen en mucho menor grado) en los antihistamínicos de segunda generación: estos últimos son más selectivos para el receptor histaminérgico H , tienen mejor perfil de seguridad y causan menor o nula sedación. Las excepciones son astemizol y terfenadina, que pueden causar prolongación del intervalo QTc, y el ketotifeno, que además de ser moderadamente sedante estimula el apetito. En conclusión, para el tratamiento de la urticaria no se recomiendan los antihistamínicos H orales, sedantes de primera generación, en adultos ni en niños por su perfil de seguridad poco favorable y su relación con accidentes y reducción del rendimiento escolar y laboral. Además, su eficacia en urticaria crónica espontánea no fue mejor que la de los antihistamínicos de segunda generación en dosis altas.41,42 Antihistamínicos H orales de segunda generación para el tratamiento de la urticaria
Los antihistamínicos H de segunda generación se consideran los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la urticaria (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levoce-tirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina).1,13 Disponemos de decenas de estudios clínicos, con asignación al azar de los pacientes al grupo activo o placebo, que muestran su seguridad y eficacia en pacientes con urticaria,1,2,43 sumando con ello alta calidad de evidencia. El Cuadro 4.1 muestra las dosis habituales diarias –según documentación regulatoria– de los antihis-tamínicos de segunda generación, que resultaron eficaces en pacientes con urticaria. Se comparó la eficacia en el tratamiento de la urticaria de algunos antihistamínicos H de segunda generación a dosis habituales de manera directa en estudios clínicos con dise-ño doble-ciego: cetirizina 10 mg fue superior a fexofenadina 180 mg,44 levocetirizina 5 mg fue superior a desloratadina 5 mg45 y bilastina 20 mg fue igual de eficaz que levocetirizina 5 mg.46 Antes de los estudios clínicos comparativos se había evaluado la capacidad comparativa de supresión de la roncha inducida por histamina, con resultados semejantes.47-50 De algunos antihistamíni-cos H de segunda generación (desloratadina, fexofenadina, levocetirizina) existen datos de su eficacia y seguridad en niños a partir de los seis meses de edad con urticaria crónica idiopática (Cuadro 4.1).51 Se demostró mayor eficacia para el control de la urticaria crónica espontánea con aumento de dosis, sin que se viera afectada la tolerabilidad, de algunos antihistamínicos orales de segunda generación.52 Doble dosis –2 x 10 mg– fue mejor que monodosis de cetirizina53 y ebastina.54 Los investigadores mostraron aumento de la eficacia con dosificación hasta cuatro veces la dosis habitual recomendada de bilastina (80 mg) en urticaria al frío,55 al igual que de levocetirizina (20 mg)56 y desloratadina (20 mg).57 Con respecto al efecto benéfico al aumentar la dosis de rupatadina de 10 a 20 mg en urtica-ria crónica los resultados fueron algo contradictorios, aunque los beneficios de la dosis de 40 mg se demostraron previamente en experimentos ex vivo.58,59 Así, podemos concluir que en pacientes con urticaria crónica espontánea sin mejoría con dosis habituales de antihistamínicos H se puede administrar por tiempo limitado hasta cuatro veces la dosis habitual únicamente de levocetirizina, desloratadina o bilastina y en ocasiones rupatadina. (recomendación débil), pero no hay estudios de otros antihistamínicos (recomendación fuerte negativa).
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 4.1. Antihistamínicos H de segunda generación: presentaciones y posología habitual recomendada. Fuente: Infor-
mación para prescribir (IPP) de los productos en México hasta 2013 Dosis diaria habitual adulto
Dosis diaria habitual pediátrica
Adultos y niños >6 años: 10 mg 1-2 años: 2.5 mg bid Solución infantil: 5 mg/5 mL, 2-6 años: 2.5 mg bid solución pediátrica: 10 mg/mL.
Dosis ponderal: 0.2-0.3 mg/kg/día Adultos y niños > 12 años: 5 mg 6-11 m: 1 mg (=2 mL) Jarabe y solución: 2.5 mg/5 mL 12 m-5 a: 1.25 mg (2.5 mL)6-11 años: 2.5 mg (5 mL) Comp 10 mg, 20 mg, Adultos y > 12 años: 10 mg, 6-11 años: 5 mg (5 mL) Z = obleas 10, 20 mg Solución: 5 mg/5 mL Adultos y > 12 años: 20 mg Suspensión 10 mg/5 mL 10-12 años: 7.5 mL 0.4 mg/kg/d (máx. 20 mg) Tabl 120 mg, 180 mg Rinitis alérgica: 120 o 180 mg 6 m-2 años: 15 mg (2.5 mL) bid* Urticaria crónica idiopática: 2-11 años: 30 mg (5mL) bid Suspensión 30 mg/5 mL 6-11 años: 30 mg bid Adultos y niños > 12 años: 10 mg 6-12 años: 5 mg (10 ml) Jarabe: 5 mg/5 mL Dosis ponderal de 0.25 mg/kg/día (no excederse de 10 mg/día) Adultos y niños > 12 años: 5 mg 6-12 m: 1.25 mg (2.5 mL) Gotas: 2.5 mg/10 gotas 1-6 años: 1.25 mg (2.5mL) bid Solución: 2.5 mg/5 mL 6-12 años: 5 mg (10 mL) Adultos y niños > 12años: 10 mg 1-2 años: 2.5 mg (2.5 mL) Jarabe: 5 mg/5 mL, 2-12 años: 5 mg (5 mL) solución pediátrica: 5 mg/5 mL Niños > 30 kg: 10 mg (10 mL) Adultos y niños > 12 años: 10 mg X Adultos y niños > 12 años: 10 mg 2-6 años: 1 mL/10 kg de peso Suspensión: 10 mg/5 mL OD6-12 años: ½ comp OD * La eficacia y seguridad del clorhidrato de fexofenadina no se ha establecido en niños menores de dos años de edad con rinitis alérgica y menores de seis meses de edad con urticaria idiopática crónica. Se demostró eficacia en urticaria de levocetirizina y desloratadina en niños desde seis meses.
** Con administración de 20-30 mg/día se ha reportado: paro cardiaco irreversible, prolongación del segmento QT, taquicardia ventricular polimórfica y otras arritmias ventriculares.
Administración de antihistamínicos durante el embarazo y la lactancia
La cetirizina y loratadina son los únicos dos antihistamínicos H de segunda generación para los que la información para prescribir (IPP) México hasta 2013 menciona "se deberá utilizar durante el embarazo cuando los beneficios potenciales superen con claridad los riesgos potenciales". Los expertos de la Guía Mexicana de Urticaria 2014 recomiendan prescribirlos por el tiempo mínimo necesario. De todos los otros antihistamínicos se recomienda que en principio no deban administrarse durante el embarazo. Los antihistamínicos se eliminan en la leche materna. Sólo en cuanto a cetirizina se menciona que debe tenerse precaución cuando se prescribe en periodo de lactancia. De los otros antihistamínicos los documentos oficiales en México mencionan que no deben administrarse durante la lactancia o Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
que el médico debe valorar los riesgos y beneficios. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud clasifica a los antihistamínicos en la categoría ‘continuar con seno materno', especificando que son seguros si se administran en las dosis indicadas. La Organización Mundial de la Salud indica únicamente que se debe vigilar al lactante (http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1). Un grupo de pediatras de Valencia, que también revisó el tema a detalle, asigna a casi todos los antihis-tamínicos de segunda generación la clasificación 0 o 1, correspondiendo a riesgo nulo o muy bajo, con la excepción de mequitazina y astemizol (http://e-lactancia.org/).
Antihistamínicos H orales de primera generación para el tratamiento de la urticaria
No obstante la indicación en guías actualizadas para el tratamiento de la urticaria de prescribir an-tihistamínicos H de segunda generación, aún se prescriben muy frecuentemente antihistamínicos H de primera generación,60,61 con todos los efectos secundarios mencionados. Por ello se comenta a continuación brevemente acerca de los más prescritos, hidroxizina y doxepina.
La hidroxizina es un antihistamínico H de primera generación, derivado de piperazina y precursor de cetirizina (0.5-1 mg/kg/día fraccionado en tres dosis). Aunque en el pasado se utilizó en el tratamiento de la urticaria, el advenimiento de antihistamínicos no sedantes con eficacia demostrada casi ha anu-lado su recomendación en guías oficiales. Se han encontrado pocos estudios controlados en relación con su administración en urticaria. Uno de ellos fue un estudio con asignación al azar, doble-ciego, doble ‘dummy', placebo-controlado que se realizó en 188 pacientes mayores de 12 años con urticaria crónica idiopática sintomática. Se compararon cetirizina, 10 mg dosis única diaria, hidroxizina, 25 mg tres veces al día, o placebo durante 4 semanas; en el día 1 se observó mejoría sólo con cetirizina. Con hidroxizina se demostró mejoría en el segundo día. En 1996 este estudio concluyó que, comparado con el placebo, la cetirizina fue igual de eficaz que hidroxizina en el control de los síntomas de pacientes con urticaria crónica, pero 6.5% del grupo hidroxizina abandonó el estudio por sedación.41 Así, algunos expertos aún consideran su administración por tiempo limitado y en casos muy selectos, particular-mente cuando existe prurito nocturno o alteración del sueño, como coadyuvante y en asociación con un antihistamínico no sedante. Sólo se prescribirá por tiempo corto, debido a que afecta la calidad del sueño. Algunos autores recomiendan su administración en dermografismo y urticaria colinérgica. No se recomienda durante el embarazo –especialmente el primer trimestre– ni en la lactancia. La doxepina es un antidepresivo tricíclico, con potente acción antihistamínica H , además, tiene algo de acción antihistamínica H .62 Sin embargo, su alto nivel de sedación lo hace un medicamento alternativo contra la urticaria. El efecto ansiolítico y antidepresivo puede beneficiar a pacientes con estos trastornos, que son frecuentes en urticaria crónica espontánea.63 Además, tiene un efecto espe-cífico antiprurítico64 y por ello históricamente ha tenido su indicación en casos resistentes de urticaria crónica idiopática. Hoy día se prescribe en casi 10% de los pacientes con urticaria crónica en Estados Unidos.61 Su extenso metabolismo hepático por citocromo P450 obliga al médico tratante a evitar su combinación con ketokonazol y macrólidos y otros medicamentos que se eliminan por esta vía. Algunos expertos de la Guía Mexicana de Urticaria 2014 opinan que en pacientes selectos con mu-cho prurito, dosis bajas nocturnas de hidroxizina (10-25mg) o doxepina por tiempo limitado podrían dar beneficio (67% a favor).
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Los antihistamínicos H orales logran controlar a la mayor parte de los pacientes con urticaria aguda. Sin embargo, hay reportes de que incluso 40% de los pacientes con urticaria crónica no logran el control total de los síntomas con este tratamiento. Por ello, se propone una serie de medicamentos que pueden ser opciones terapéuticas alternativas.
La mayor parte de los estudios que mostraron eficacia de un antihistamínico H agregado a un antihistamínico H para el control de la urticaria crónica se realizaron con cimetidina.65,66 En este aspecto los resultados con ranitidina o famotidina como cotratamiento con el antihistamínico H fueron contradictorios.67,68 Probablemente el aparente efecto benéfico de cimetidina como cotrata-miento se debe a su potente efecto inhibitorio en las enzimas hepáticas (las isoenzimas del citocromo P450), aumentando así las concentraciones plasmáticas del antihistamínico H .69,70 Con esta misma línea de pensamientos un metanálisis Cochrane muy reciente de la eficacia de antihistamínicos H como cotratamiento en la urticaria crónica concluyó que carecemos actualmente de evidencia só-lida para recomendar este tipo de tratamiento.71 Por esto no existe en este momento evidencia clara de un efecto benéfico de un antihistamínico H combinado con el tratamiento recomendado de un antihistamínico H de segunda generación.
Conclusión: no existe evidencia que justifiqua recomendar la administración de un antihistamínico
H en combinación con un antihistamínico H para mejorar el control de la urticaria.
Los glucocorticoides son sustancias antiinflamatorias y antialérgicas derivadas del cortisol. Su admi-nistración terapéutica posee varios mecanismos de acción. Al unirse a su receptor en el citosol de las células reduce la actividad del NFκB (por sus siglas en inglés de nuclear factor kappa B), una proteína intraceluar proinflamatoria. Sin embargo, los corticoesteroides generan su principal acción al unirse con el GRE (por sus siglas en inglés de glucocorticoid response element), un grupo de receptores ubicados en el ADN. Los GREs negativos causan la inhibición (conocida como la transrepresión) y los positivos la activación de la expresión de los genes codificados corriente abajo.39 Como este efecto genómico se da modificando la transcripción en el ADN, su efecto es muy amplio. Así reduce la producción de múltiples citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL) 1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interferón gamma (IFN-g y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), etc. Algunos genes cuya transcripción se ve aumentada por los corticoides y cuyos productos proteicos poseen efectos antiinflamatorios son la anexina 1 (lipocortina 1), el inhibidor de la leucoproteasa secretoria (SLPI), IL-10 y el inhibidor de NFκB. Asimismo, los esteroides reducen la acumulación de células en los focos inflamatorios, al inhibir la expresión de moléculas de adhesión endoteliales y síntesis del activador de plasminógeno, liberación de autacoides y de enzimas lisosomales. También reprimen la degranulación y respuesta de las células cebadas a la IgE.39,40 Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Éste sinnúmero de actividades supresoras permite la recomendación de glucocorticoides orales en urticaria, pero al mismo tiempo también dan paso a un gran número de efectos secundarios. Con ello se limita su administración, especialmente en padecimientos crónicos. Ocupan un lugar en el tratamiento de la urticaria aguda o de las agudizaciones, donde se recomienda como tratamiento oral de corta duración (prednisona oral de 0.3 a 0.5 mg/kg durante cinco a siete días). Las guías de manejo los recomiendan por periodos de tres a siete días.72-74 Debido a que la urticaria es una enfermedad sistémica, no hay lugar para el tratamiento tópico con corticoesteroides. Conclusión: los glucocorticoides orales son medicamentos útiles por periodos cortos en la urticaria aguda; su administración en urticaria crónica se limita a un ciclo corto durante las exacerbaciones.
Tratamientos alternativos de la urticaria
Además de los antihistamínicos orales y los corticoesteroides sistémicos existen otros tratamientos prescritos en pacientes con urticaria, sobre todo con urticaria crónica (Cuadro 4.2). A continua-ción se revisarán detalles de los tratamientos con mayor grado de recomendación (con fondo más intenso en el Cuadro) y en el Anexo V encontrará detalles de los otros tratamientos alternativos, que se pueden prescribirse aunados a los antihistamínicos H de segunda generación. Los cisteinil-leucotrienos son moléculas derivadas del ácido araquidónico, que se libera desde las fosfolipasas de la membrana celular, con la activación de la célula cebada. Estos cisteinil-leucotrienos, al ser inyectados en la piel, causan una roncha por ser un potente histamino liberador, lo que sugiere que pueden intervenir en la patogénesis de la urticaria crónica.76 Se realizaron múltiples estudios clínicos con bloqueadores de los receptores de estos leucotrienos, llamados antileucotrienos. Los estudios con antileucotrienos en urticaria crónica espontánea han dado resultados controvertidos porque no superan el efecto de los antihistamínicos, pero en muchos casos, administrados como tratamiento adicional junto con el antihistamínico, reducen la necesidad de esteroides o la dosis del antihistamínico.38,77-79 Una revisión reciente sugiere que los antileucotrienos pueden ser eficaces en la urticaria asociada con la administración de aspirina o de aditivos y en pacientes con ASST (autolo-gous, serum skin test) positiva.80 Montelukast y zafirlukast están disponibles en el mercado mexicano.
Agentes inmunosupresores: inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A
En el mecanismo de la degranulación existe una entrada de Ca2+ a las células. Posterior a su entrada el calcio se liga a la calmodulina, formando un complejo que activa la fosfatasa de calcineurina. La calcineurina activada es una molécula proinflamatoria que facilita en el núcleo la transcripción de los genes de citocinas (IL-2, IL-3, IL-4), GM-CSF y de TNF-a. Esta misma actividad ocurre también en otras líneas celulares, como las células cebadas, lo que resulta en la liberación de histamina, prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos.1 Ciclosporina A La ciclosporina tiene propiedades potentes inmunosupresoras, con alta selectividad para los linfocitos T. Inhibe la actividad de la calcineurina, uniéndose al receptor de la ciclofilina. En los linfocitos T Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 4.2. Medicamentos que se pueden agregar al tratamiento basal con antihistamínicos H para mejorar el control de la
urticaria crónica (Continúa en la siguiente página) Calidad de la Mecanismo
Duración
Efectos adversos
más frecuentes
y laboratorio de
control
Rara vez se han re- calidad. Resul- de receptor de portado: 1) eventos ca en urticaria tados de efica- leucotrienos neurosiquiátricos; 2) después de admi- cepcionó nistración crónica (meses), un aumen-to reversible de enzimas hepáticas Moderada ca- Interrumpe la Basal: G6PD, PFH, Al inicio del lidad, eficacia señalización del receptor célula T Retinopatía después después de 5 (Ca-dependiente) de cinco años o más a: revisión de y procesa-miento traindicado en deficiencia de G6PD.
(otros dicen hasta nas basal y seguimiento: BHc, PFH Sulfasalazina Baja calidad Síntomas gastroin- testinales. Más buena eficacia prostaglandinas, sem hasta obtener raro alteraciones ↓ degranula-ción control (max 2 g/ hematológicas, he- páticas, proteinuria. buen resultado Seguimiento: BHc, PFH,BUN/Creat, EGO 10-15 mg/ semana Respuesta Frecuente: cefalea, lidad; regular células T CD4+, entre 3 sem estomatitis, proble- co. Sólo series mas gastrointesti- Raro: hepatotoxici- dad, fibrosis pulmo- Tiene también nar, mielosupresión. efecto inmu-Basal y seguimiento: nosupresorBHc, PFH, BUN/creat, Rx tórax ↓Neutrófilos, 0.6 mg cada 12 h No descrito Generalmente leves, Datos favo- calidad. Resul- moléculas de diarrea es el más Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Cuadro 4.2. Medicamentos que se pueden agregar al tratamiento basal con antihistamínicos H para mejorar el control de
la urticaria crónica (Continuación) Calidad de la Mecanismo
Duración
Efectos adversos
más frecuentes
y laboratorio de
control
Ciclosporina Moderada Dosis baja: Vigilar al inicio creatinina, K, lípi- dos. Seguimiento: Dosis alta: BUN/creatinina, K, favorable dosis alta: alta dar por más concentraciones (estudio en niños de 3 meses séricas de ciclos- 1 mg c 12 h (hasta 1-2 sema- Igual que ciclos- 1,000 mg c 12 h, 1-9 sema- Vigilar al inicio creatinina. Segui-miento: BHc primer mes c/semana Agentes biológicos
Omalizumab Alta calidad.
Reduce IgE libre 150 o 300 mg Cefalea, fiebre, en suero, reduce cada 4 sem (en artralgias, mialgias, muy raros de urticaria dosis no exantema. Muy rara anafilaxia in- receptores FceRI depende del peso vez:75 anafilaxia o de IgE sérica) inmediata o tardía, de un año de neoplasia 150-400 mg/kg/ 4 Dosis alta: Basal y seguimiento: Sólo series de semanas o diario x 2 semanas Dosis baja: 4-5 meses * Duración mínima que se recomienda administrar el tratamiento antes de evaluar la eficacia. Algunos medicamentos tardan en demostrar bien su eficacia.
Tomado de la referencia 38.
activados impide así la migración del factor nuclear AT (NFAT) y sus factores de transcripción, desde el citoplasma hacia el núcleo. El factor nuclear AT es necesario para la expresión del gen de IL-2, una interleucina que activa las células T y la secreción de IFN-g y GM-CSF. La ciclosporina, por ende, reduce la expresión de todos ellos en los linfocitos activados. Además, inhibe la activación de los linfocitos T por antígenos, al interferir con las vías de la JNK y la p38.
En la urticaria crónica la ciclosporina A es más efectiva en pacientes con ASST positiva que no han respondido a antihistamínicos. Las dosis y la duración óptima del tratamiento no se han definido claramente en esta enfermedad y no existen parámetros que puedan predecir una respuesta favorable. Se indica a dosis de 3-5 mg/kg/día por lo menos durante dos a tres meses, o a dosis muy bajas de 1-2 Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 mg/kg/día por periodos más largos. Algunos autores reportan mejoría cuando las concentraciones séricas llegan a 100 a 200 mcg/mL.81.82 Conclusión: la administración de ciclosporina A en pacientes con urticaria crónica es adecuada; se recomienda vigilar los posibles efectos adversos, como hipertensión y alteración de la función renal, que limitan parcialmente su prescripción.
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal (mAb) anti-IgE humanizado, inicialmente aprobado para el tratamiento del asma alérgica no controlada, moderada a grave. Los estudios iniciales en pacientes con asma que además tenían urticaria sugirieron que el omalizumab redujo el prurito y las ronchas. Es así que se iniciaron los ensayos clínicos de fase II (MYSTIQUE), en los que omalizumab alivió las ronchas y el prurito en los pacientes con urticaria crónica inducible y espontánea, resistente a los antihistamínicos H . Posteriormente se desarrollaron estudios en pacientes con urticaria crónica de tipo autoinmunitaria con anticuerpos antitiroperoxidasa y antiperoxidasa positivos (estudio X-QUISITE), que reportaron efi-cacia con la aplicación de 150 o 300 mg de omalizumab en un periodo de 12 semanas. Otro estudio de fase III, en el que se incluyeron 323 pacientes con urticaria crónica espontánea, demostró una franca reducción en el puntaje de ronchas y prurito. El efecto se observó casi inmediatamente después de la primera aplicación, lo que pone de manifiesto mecanismos fisiopatológicos aún inciertos.83-85 En marzo 2014 la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos aprobó la administración de oma-lizumab en pacientes mayores de 12 años con urticaria crónica que no se controlan con dosis habituales de antihistamínicos H . En este momento la dosis recomendada de omalizumab en pacientes con urticaria crónica es de 300 mg cada 4 semanas. Hay reportes aislados de pacientes que se han controlado por com-pleto con sólo unas pocas dosis, pero generalmente debe seguirse el tratamiento por tiempo prolongado.
Los mecanismos de acción aún no son totalmente claros, porque es efectivo en diferentes tipos de urticaria, incluso las de tipo inducible, en las que se pensaba que el mecanismo de degranulación de las células cebadas no era mediada por IgE. Se documentó la disminución indirecta del número de los receptores FceRI en las células diana, acorde con estudios previos que reportaron una estrecha correlación entre la concentración sérica total de IgE y la cantidad de FceRI de basófilos de sangre periférica.86 Estudios en búsqueda de los mecanismos de acción sugieren que el omalizumab inhibe también la síntesis de IgE por las células B humanas, además de reducir células que expresan la IgE por inducción de la apoptosis, anergia o tolerancia. Las concentraciones de IL-4R y de la línea germinal Ce de mRNA se reducen.87 Así parece que el mecanismo de acción del omalizumab en urticaria es multifactorial; con aumento de la actividad de los linfocitos T CD4+, reducción de la activación de los linfocitos B, disminución de TNF-a y de IL-4 y aumento de la síntesis de IFN-g.88,89 Conclusión: la prescripción de los anticuerpos monoclonales contra la IgE se reserva para casos se-
leccionados manejados por médicos especialistas. Son seguros, muy eficaces a dosis de 300 mg cada
4 semanas, pero la gran mayoría de los pacientes sólo mejora durante el tiempo de administración y
tienen alto costo, lo que limita su prescripción. En estudios clínicos se administró omalizumab para
el tratamiento de urticaria en niños mayores de 12 años de edad.
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
CAPÍTUlO 5. TRATAMiEnTO dE lA URTiCARiA AGUdA
Miguel A Medina-Ávalos Aunque la urticaria puede desencadenarse por una gran diversidad de factores, descritos en los capítulos previos, y puede tener varias manifestaciones clínicas, el tratamiento de todas sus formas sigue los mismos principios. Así se pueden estipular tres enfoques fundamentales que deben considerarse en cada paciente: A) Evitar el estímulo desencadenante. Eliminación o tratamiento del estímulo desencadenante o de La prioridad en el tratamiento es la eliminación del agente causal, del estímulo o del antígeno, porque si se logra esto el resultado será la curación. Sin embargo, es fácil de decir y difícil de hacer, porque a menudo se desconoce el estímulo desencadenante exacto o en muchos pacientes con urticaria crónica no existe ningún estímulo causal. En urticaria aguda los desencadenantes más frecuentes son alimentos, medicamentos e infecciones virales.
B) Inhibir la liberación mediadores. Inhibición de la liberación de los mediadores de las células Los fármacos más prescritos para la inhibición de las células cebadas son los corticoesteroides. En el caso de la urticaria aguda, un tratamiento corto con corticoesteroides sistémicos puede ser útil para reducir la duración de la enfermedad. Sin embargo, se carece de ensayos controlados aleatorios bien diseñados. Los inmunosupresores como ciclosporina A también actúan a este nivel.
C) Impedir la acción de los mediadores. Imposibilitar la acción de los mediadores de las células cebadas sobre el tejido blanco. (Sánchez-Borges 2012).
Casi todos los síntomas de la urticaria son mediados por histamina al fijarse a los receptores H , que se localizan en las terminaciones nerviosas y en las células endoteliales. Los antagonistas de los receptores H son de utilidad para el tratamiento de la urticaria. También los antileucotrienos se encuentran en este grupo terapéutico y pueden ser útiles como tratamiento adicional en urticaria, aunque su efecto es menor que el de los antihistamínicos H . D) Inducción de tolerancia.
La urticaria aguda se diferencia de la crónica ya que es de alivio espontáneo. El tratamiento suele centrarse en el alivio sintomático. Recomendamos como objetivo del tratamiento el completo control de los síntomas en la urticaria con la mayor seguridad posible. (Sánchez-Borges 2012, Zuberbier 2014). Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 5.1. Para el tratamiento de la urticaria aguda: ¿qué recomienda?
Para el tratamiento es:
Calidad de
Preferencia
la evidencia** Seguridad
paciente elección elección Alternativo administrar
Antihistamínico H primera generación
(sedante)* diario
Antihistamínico H prim-
era generación (sedante)
PRN
Antihistamínico H de se-
gunda generación diario
Antihistamínico H de
segunda generación PRN
Antihistamínico H de
nueva generación diario,
dosis aumentadasDoxepina Corticoesteroide vía oral, ¡¡ll73,90 sólo ciclo cortoCorticoesteroide de Antihistamínico H Calidad de la evidencia: ¡¡¡¡: no hay; ¡¡¡l: muy baja; ¡¡ll: baja; ¡lll: moderada;llll: alta. * por ejemplo: clorfeniramina y difenhidramina.
** en las guías base no se menciona urticaria aguda, con la excepción de Sanchez-Borges, que la menciona brevemente. No se especifican niveles de evidencia para el tratamiento de urticaria aguda en esta guía. Los niveles aquí reflejados refieren resultados de una búsqueda breve de bibliografía.
IM: intramuscular; NE: no evidencia; PRN: pro re nata (por razón necesaria).
Tratamiento de urticaria aguda en niños y
Anotaciones (o comentarios). En la mayoría
adultos: preguntas clave
de los casos de urticaria aguda, especialmente en niños, no se encuentra ninguna causa. La 5.1. ¿Es importante evitar el agente causal en
relación entre urticaria y posibles factores la urticaria aguda?
causales puede ser confusa. Por ejemplo, las infecciones pueden ser una causa, un fac- Sí. Recomendación: En la urticaria aguda se
tor agravante o un transeúnte no asociado. recomienda eliminar o evitar la causa o el des- En cuanto a medicamentos: cuando ciertos encadenante-estímulo. (Recomendación fuerte agentes son sospechosos, sobre todo si se Sánchez-Borges 2012) encuentra una relación temporal con el inicio de los síntomas en la historia clínica, se deben Valores y preferencias subyacentes: Para esta
suspender o, cuando sean indispensables, de- recomendación se asigna un valor relativamente ben ser sustituidos por otra clase de agentes. Al elevado a la posible curación de la urticaria al suspender el medicamento el alivio de la urti- evitar el agente o estímulo causal y un valor caria puede tardar incluso meses en algunos menor a la dificultad de lograr esto.
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
También sugerimos evitar los factores que pue- encontrarla– una dieta de eliminación estricta. den producir la degranulación de las células Si los síntomas aparecen un día después de la cebadas, como los alimentos ricos en histamina, ingestión de cierto alimento, no existe un me- en especial alimentos fermentados, conservas canismo mediado por IgE. y mariscos, alimentos liberadores de histami-na como fresa y frutos exóticos, chocolate y 5.3. ¿Debe prescribirse un antihistamínico H
cacahuates y algunos antibióticos, Cuadro 1.3 oral para el tratamiento de la urticaria aguda?
(Sánchez-Borges 2012). Sin embargo, el médico tratante debe tomar en cuenta que una dieta Sí. Recomendación: Para el tratamiento de la
verdaderamente libre de alergenos es una dieta urticaria aguda recomendamos la administración muy estricta que pone una carga considerable de antihistamínicos H orales (recomendación sobre el paciente. Por ello sólo se indicará en fuerte calidad de evidencia alta) (Sánchez- urticaria crónica espontánea. 5.2. En urticaria aguda: ¿qué datos hacen sos-
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
pechar una relación entre la ingestión de cierto
recomendación se asigna un valor relativamente alimento y la aparición de la urticaria?
elevado a la reducción de los síntomas de la urticaria y un valor menor a las posibles efectos Sugerencia: En urticaria aguda sugerimos
adversos, cuya frecuencia es reducida con la sólo considerar la posibilidad de que cierto mayor parte de los antihistamínicos H de se- alimento pudiera tener una relación causal gunda generación. con la aparición de los síntomas si existe una estrecha y repetitiva relación en tiempo entre Anotaciones (o comentarios). La histamina es
la ingestión del alimento y la aparición de los la causa principal de los síntomas en urticaria, síntomas. Sólo en estos casos se puede bus- lógicamente su tratamiento sintomático o pre- car IgE específica e una dieta de eliminación. ferido será el antihistamínico. Como resultado (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell de la disponibilidad de este grupo de sustancias 2007, ajustado según la Opinión de Expertos desde el decenio de 1950, la urticaria es una de las enfermedades que puede tratarse de manera efectiva y, con las nuevas generaciones de anti- Valores y preferencias subyacentes: Para esta
histamínicos H , con un mínimo de reacciones recomendación se asigna un valor relativamente elevado a la posible reducción de los síntomas de la urticaria con una dieta de eliminación en 5.4. En cuanto a los antihistamínicos H orales
pacientes con verdadera alergia alimentaria y un para el tratamiento de la urticaria aguda: ¿deben
valor menor a la reducida frecuencia de alergia usarse de primera generación (sedantes) o de
alimentaria en urticaria. Anotación: Si existe una estrecha y repetitiva
Recomendación: Para el tratamiento de la ur-
relación (minutos-ocho horas) entre la ingestión ticaria aguda recomendamos la prescripción de cierto alimento y la aparición de los sínto- de antihistamínicos H orales de segunda ge- mas se puede sospechar alergia alimentaria. neración (recomendación fuerte calidad de Sólo entonces estará indicada la búsqueda de evidencia alta) (urticaria aguda: sólo Sánchez- IgE específica contra alimentos y –en caso de Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Valores y preferencias subyacentes: Para esta
5.5. En cuanto a los antihistamínicos H orales
recomendación se asigna un valor relativamen- para el tratamiento de la urticaria aguda, en
te elevado a la reducción de la frecuencia de pacientes que no mejoran con las dosis reco-
reacciones adversas con los antihistamínicos mendadas o en pacientes que tienen síntomas
H orales de segunda generación y un valor moderados-graves: ¿puede duplicarse o hasta
relativamente menor a la dudosa mayor eficacia cuadruplicarse la dosis?
de algunos antihistamínicos H orales de vieja Sí. Sugerencia: Para el tratamiento de la urti-
caria aguda en pacientes que no mejoran con
Anotaciones (o comentarios): La recomenda-
las dosis recomendadas o en pacientes que ción se sostiene sólo por una de nuestras tres tienen síntomas moderados-graves sugerimos guías base usadas en este documento, porque duplicar o cuadruplicar la dosis habitual de es la única que trata brevemente el tema de la algunos antihistamínicos H orales de segunda urticaria aguda.87 generación (recomendación débil calidad de evidencia baja) (Zuberbier 2014, Sánchez- Los antihistamínicos H se clasifican en primera y segunda generación (consulte el Capítulo 4). Como se comentó, los de primera generación Valores y preferencias subyacentes: Para esta
causan somnolencia y tienen efectos anticolinér- sugerencia se asigna un valor relativamente gicos, como sequedad de boca y retención de elevado a la posible reducción de los síntomas orina en personas con hiperplasia prostática. No de la urticaria con dosis mayores de varios an- deben recomendarse en pacientes que conducen tihistamínicos H de segunda generación –vea o que precisan concentración en el trabajo y abajo– y un valor relativamente menor al posible debemos advertirles que no tomen sedantes ni al- aumento en los efectos adversos, especialmente cohol simultáneamente con los antihistamínicos, la somnolencia con algunos de ellos. Los datos porque sus efectos se potencian (Powell 2007). son extrapolados de la eficacia demostrada con Los antihistamínicos de segunda generación no dosis mayores en urticaria crónica, por ello, la sedantes o antihistamínicos con bajo grado de calidad de la evidencia se califica baja.
sedación han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con urticaria. Los antihista- Anotaciones (o comentarios): No deben ad-
mínicos de segunda generación también ejercen ministrarse antihistamínicos H orales de vieja leves efectos antiinflamatorios, como la libera- generación en dosis mayores a las recomendadas. ción de citocinas a partir de basófilos y células Hay algunos estudios que muestran el beneficio cebadas.1,88 En resumen, debido a su buen perfil de una dosis mayor de antihistamínicos H orales de seguridad, los antihistamínicos de segunda de segunda generación en pacientes con urticaria generación deben considerarse la primera línea crónica,35,89 pero se necesitan investigaciones en de tratamiento sintomático en urticaria (Cuadro urticaria aguda. Un mayor progreso en materia 4.1). Aun así, se demostró que el tratamiento de seguridad de estos medicamentos se logró me- inicial de urticaria aguda en los departamentos diante el desarrollo de la fexofenadina, bilastina y de urgencias es con antihistamínicos H de pri- descarboxyloratadine (desloratadina), entre otros mera generación y corticoesteroides, mientras antihistamínicos de segunda generación, cuyo que los antihistamínicos H de segunda gene- metabolismo es independiente del citocromo ración sólo se administran a menos de 10% de P450. La levocetirizina es el enantiómero activo de la cetirizina. Por tanto, donde está indicada Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
la cetirizina, también se indica la levocetirizina Anotaciones (o comentarios): Los corticoes-
como tratamiento eficaz (Zuberbier 2014). teroides pueden considerarse cuando los síntomas no son controlados por los antihista- 5.6. Los corticoesteroides tópicos: ¿Son útiles
mínicos solos o cuando se requiere un alivio para suprimir la aparición de síntomas de urti-
sintomático rápido. Debe evitarse en lo posible caria aguda?
la administración de corticoesteroides a largo plazo, pero si es inevitable, se debe administrar No, Recomendación: Para el tratamiento de la
la dosis menor posible. Es más común que la urticaria aguda recomendamos no administrar vasculitis urticariana requiera tratamiento con corticoesteroides tópicos (recomendación fuerte corticoesteroides. Hay muy escasos estudios calidad de evidencia baja) (Zuberbier 2014) controlados de la administración de corticoes-teroides en urticaria y angioedema agudos, pero Valores y preferencias subyacentes: Para esta
su efectividad es generalmente aceptada (grado recomendación se asigna un valor relativamen- de recomendación B). te elevado a la muy reducida eficacia de los corticoesteroides tópicos en esta enfermedad 5.8. Para el tratamiento de la urticaria aguda en
sistémica y a los posibles efectos adversos tópi- mujeres embarazadas: ¿Qué antihistamínicos
cos y un valor relativamente menor a su reducido H orales serán los más seguros para prescribir?
efecto terapéutico. Sugerencia: En mujeres embarazadas con urtica-
Anotaciones (o comentarios): Los esteroides
ria aguda sugerimos la administración de algunos tópicos no tienen lugar en la urticaria crónica, antihistamínicos H orales, como loratadina y aunque aún son prescritos para tal fin por algu- cetirizina para su tratamiento. (Recomendación nos médicos mexicanos.
débil evidencia para eficacia en embarazo au-sente) (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, 5.7. Para el tratamiento de la urticaria y
Powell 2007 parcialmente) angioedema aguda: ¿deben administrarse
corticoesteroides orales en pacientes que no
Valores y preferencias: Para esta recomendación
responden a otros tratamientos?
se asigna un valor relativamente elevado al alivio de los síntomas con estos antihistamínicos H Sí, Sugerencia: Para el tratamiento de la urticaria
de segunda generación y un valor relativamente aguda sugerimos administrar corticoesteroides bajo a la teórica posibilidad de causar daño al orales en ciclos cortos en pacientes que no feto con cualquier medicamento que se dé du- responden a otros tratamientos (recomendación rante el embarazo.
débil calidad de evidencia baja) (Sánchez-Borges 2012) Anotaciones (o comentarios): Cualquier tra-
tamiento sistémico general debe evitarse en
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
mujeres embarazadas, sobre todo en el pri- recomendación se asigna un valor relativamente mer trimestre. La clorfeniramina, loratadina elevado a la eficacia de los corticoesteroides y cetirizina se clasifican en categoría B por la orales para reducir los síntomas de la urticaria Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados y un valor relativamente menor a sus posibles Unidos. Por consiguiente, se recomienda que efectos adversos cuando se administran por los antihistamínicos sólo deben prescribirse si son claramente necesarios y cuando los Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 corta evolución corta evolución o síntomas durante días Antihistamínico Duplicar la dosis de Antihistamínico de antihistamínico H de 2ª generación no esteroide sistémico Valorar alternativa A o B: A. Dosis hasta 4x de antihistamínica H de 2ª generación* B. Ciclo corto de esteroide sistémico Al remitir el cuadro, continuar antihistamínico H de 2ª generación no sedante 3-4 sem Anafilaxia: 1ª opción: adrenalina IM 1:1,000 (>25 kg = 0.3 mL; <25 kg = 0.01 mL/kg/do) Figura 5.1. Flujograma del tratamiento de la urticaria aguda.
* El aumento de dosis de los antihistamínicos H de segunda generación se sugiere sólo de los que tienen
seguridad confirmada: bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina y rupatadina. Además, se recomienda tener cautela con interacciones medicamentosas al aumentar la dosis, sobre todo en pacientes mayores con otra medicación de base. beneficios potenciales sobrepasen los riesgos histamínicos H orales serán los más seguros
conocidos para el feto. La dosis más baja de la para prescribir?
loratadina es el antihistamínico de elección en el embarazo; otra opción es la clorfeniramina, Sugerencia: En mujeres en periodo de lactancia
pero causa sedación. Hay menos experiencia con urticaria aguda sugerimos algunos antihista- clínica con cetirizina en el embarazo, por lo mínicos H orales, como loratadina y cetirizina que sólo se debe de considerar medicamento para su tratamiento. (Recomendación débil de segunda línea. (Zuberbier 2014, Sánchez- evidencia para eficacia en embarazo ausente) (Zu- Borges 2012.) No se ha estudiado la seguridad berbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) al aumentar la dosis de estos antihistamínicos durante el embarazo.
Valores y preferencias: Para esta recomendación
se asigna un valor relativamente elevado al alivio
5.9 Para el tratamiento de la urticaria aguda
de los síntomas con estos antihistamínicos H en mujeres en periodo de lactancia: ¿Qué anti-
de segunda generación y un valor relativamente Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
bajo a la teórica posibilidad de causar daño al lactancia cuando los beneficios sobrepasen a recién nacido con cualquier medicamento que los riesgos del posible daño al niño y las dosis se dé durante la lactancia.
deben ser las menores posibles y con duración breve. Ambas, loratadina y cetirizina, aparentan Anotaciones (o comentarios): Las mismas
ser más seguras con concentraciones bajas en la consideraciones son válidas en principio para leche y cualquiera de estos medicamentos puede las mujeres embarazadas y que amamantan. considerarse si se requiere. Con la clorfenirami- Cantidades significativas de algunos antihista- na se ha reportado somnolencia y puede llegar mínicos son secretadas a través de la leche y, a a reducir la producción de leche. Consulte el pesar de que no se conoce que sean dañinos, Capítulo 4 para más comentarios al respecto, los fabricantes de cetirizina, ciproheptadina, que aseguran la opinión generalmente favorable desloratadina, fexofenadina, hidroxicina, lora- de los expertos en cuanto a la administración tadina y mizolastina advierten evitarlos durante de antihistamínicos de segunda generación en la lactancia. Sólo deben prescribirse durante la la lactancia.
CAPÍTUlO 6. TRATAMiEnTO dE lA URTiCARiA CRóniCA
María Isabel Rojo-Gutiérrez En el capítulo 4 y anexo 4 ya se revisaron los medicamentos más prescritos en pacientes con urticaria, sus propiedades farmacológicas, mecanismos y utilidad. Este capítulo se enfoca en cómo administrar cada medicamento, en qué momento del tratamiento, para finalmente proponer un flujograma de tratamiento medicamentoso.
Tratamiento del paciente con urticaria crónica:
adversos, cuya frecuencia es reducida con los preguntas clave
antihistamínicos H de segunda generación.
6.1 Para el tratamiento de la urticaria crónica
Anotaciones: La urticaria crónica es un pade-
en pacientes pediátricos y adultos: ¿la primera
cimiento que tiene como mecanismo principal opción es un antihistamínico H oral?
la liberación de mediadores preformados y de neoformación. De estos mediadores la histamina Sí. Recomendación: Para el tratamiento de la
es la más importante, por lo que los antihista- urticaria crónica recomendamos la administra- mínicos son el pilar terapéutico. ción de antihistamínicos H orales de segunda generación (recomendación fuerte calidad de Existen cuatro tipos de receptores de histamina evidencia alta) (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) efecto; sin embargo, los receptores H están ampliamente distribuidos y la piel es el sitio Valores y preferencias subyacentes: Para esta
donde los encontramos más abundantes. Por recomendación se asigna un valor relativamente ello, imposibilitar la acción de los mediadores elevado a la reducción de los síntomas de la de las células cebadas sobre el tejido blanco se urticaria y un valor menor a los posibles efectos convierte en el principal objetivo.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Cuadro 6.1. Parámetros de GRADE para calificar el tratamiento de la urticaria crónica: calidad de la evidencia científica (según
guías madre: Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007), seguridad, costo y preferencia del paciente
Para tratamiento de urticaria crónica: ¿qué recomienda?
Para el tratamiento es:
Calidad de la
Preferencia
del paciente elección elección Alternativo administrar
Antihistamínico H de
segunda generación
diario
Antihistamínico H de
segunda generación,
dosis mayores que ha-
bituales
Antihistamínico H de
segunda generación
PRN
Antihistamínico H
primera generación
(sedante)* diario
Antihistamínico H de
primera generación (se-
dante) PRN
Corticoesteroide oral,
sólo ciclo corto
Antileucotrieno
intermedio inter-media Anti-IgE (omalizumab) Ciclospirina A (inhi- bidor de calcineurina)Antihistamínico H como tratamiento agregado Corticoesteroide de Calidad de la evidencia: ¡¡¡¡: no hay; ¡¡¡l: muy baja; ¡¡ll: baja; ¡lll: moderada;llll: alta. Existe muy baja calidad de evidencia de otros medicamentos alternativos, como agentes antiinflamatorios (dapsona, sulfasalazina, hidroxi-cloroquina, colchicina, etc.), otro inhibidor de calcineurina (tacrolimus) e inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato), por lo que en general no se recomienda su administración en pacientes con urticaria crónica.
* Según una de las guías madre, Sanchez-Borges 2012, la calidad de evidencia es moderada. Los expertos de la Guía Mexicana de Urticaria consideran baja la calidad de la evidencia para este inciso.
6.2. Para el tratamiento de la urticaria crónica
de primera generación (recomendación fuerte en pacientes pediátricos y adultos: ¿se reco-
calidad de evidencia alta) (Zuberbier 2014, mienda seguir administrando antihistamínicos
Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) H orales de primera generación?
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
No. Recomendación: Para el tratamiento de
recomendación se asigna un valor relativamente la urticaria crónica recomendamos que no se elevado a la alta frecuencia de efectos adversos, sigan administrando antihistamínicos H orales secundaria a los antihistamínicos de primera Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
generación, y un valor relativamente menor a dina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina y su buen efecto antihistamínico.
rupatadina. Tres de ellos han mostrado la mejor eficacia al cuadruplicar la dosis, a saber deslo- Anotaciones: Aunque la prescripción de anti-
ratadina, levocetirizina y bilastina. Rupatadina histamínicos H orales de primera generación mostró mayor eficacia con dosis cuádruple en todavía es muy frecuente en nuestro país, no un estudio ex vivo.
se recomienda su administración para el trata-miento de mantenimiento de los pacientes con Por ello se recomienda en ocasiones elevar la urticaria crónica. En casos aislados se podría dosis dos a cuatro veces. Al aumentar la dosis considerar su administración por tiempo corto.
no es recomendable combinar con otros me-dicamentos que utilizan el citocromo p450 en 6.3. Ante la mala respuesta a los antihistamíni-
su metabolismo, excepto desloratadina, levo- cos H orales: ¿se requiere aumentar la dosis de
cetirizina, bilastina y fexofenadina, que no son los mismos de dos hasta cuatro veces?
metabolizados en el hígado. Sí. Recomendación: Para el tratamiento de la
6.4. Una vez que se logra controlar el paciente
urticaria crónica en pacientes que no mejoran con urticaria crónica con la administración
con las dosis recomendadas o en pacientes que diaria de un antihistamínico H de segunda
tienen síntomas moderados-graves recomen- generación: ¿Es recomendable indicar la ad-
damos duplicar y hasta cuadruplicar la dosis ministración del antihistamínico por razón
habitual de algunos antihistamínicos H orales necesaria?
de segunda generación (recomendación fuerte calidad de evidencia moderada) (Zuberbier No. Recomendación. En pacientes con urticaria
2014, Sánchez-Borges 2012) crónica que están bien controlados con la ad-ministración diaria de un antihistamínico H de Valores y preferencias subyacentes: Para esta
segunda generación sugerimos seguir con la ad- recomendación se asigna un valor relativamente ministración diaria del mismo. (Recomendación elevado a la reducción de los síntomas de la fuerte calidad de evidencia alta, Zuberbier 2014, urticaria con mayores dosis de ciertos antihis- Powell 2007, Opinión de Expertos Mexicanos) tamínicos H orales de segunda generación y un valor menor a los posibles efectos adversos, Anotaciones: Se ha documentado que cuando
sobre todo somnolencia, cuya frecuencia se existe histamina en concentraciones elevadas incrementa al aumentar la dosis.
en el microambiente, el número de receptores H se aumenta. Esto es una de las expresiones Anotaciones: Por el momento, la prescripción de
de la inflamación mínima continua. Por ende, antihistamínicos H orales de segunda genera- es probable que este proceso de inflamación ción a dosis elevadas se basa en el elevado perfil mínima continua se pueda reducir con la ad- de seguridad de estos fármacos. Por ello son ministración de mantenimiento diario de un buena opción antes de pasar a otros escalones antihistamínico H .
terapéuticos. Existen algunos estudios publica-dos recientemente de siete antihistamínicos H 6.5. En pacientes con urticaria que padecen
de segunda generación que mostraron mayor insomnio por prurito nocturno: ¿debe pres-
control de la urticaria crónica al prescribir dosis cribirse un antihistamínico H oral de primera
dobles, a saber bilastina, cetirizina, deslorata- Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 No. Sugerencia: En pacientes con urticaria que
Anotaciones: Los glucocorticoides son sustancias
padecen insomnio por prurito nocturno suge- antiinflamatorias y antialérgicas derivados del cor- rimos administrar un hipnótico en vez de un tisol. Su uso terapéutico tiene varios mecanismos antihistamínico H oral de primera generación de acción que justifican su prescripción (consulte para facilitar que el paciente concilie el sueño el Capítulo 4). Un curso corto de prednisona (de (recomendación débil calidad de evidencia cinco a siete días a razón de 0.5-1 mg/kg de peso/ baja, Opinión de Expertos Mexicanos) día) puede prescribirse en caso de exacerbacio-nes graves de urticaria crónica, especialmente Valores y preferencias subyacentes: Para esta
cuando se acompaña de angioedema. (Sánchez- sugerencia se asigna un valor relativamente Borges 2012.) Su administración crónica causa elevado a la posible alteración de la calidad múltiples efectos secundarios, por lo que sólo del sueño como efecto adverso de los antihista- están indicados en ciclos cortos, únicamente en mínicos H de primera generación (consulte el exacerbaciones y lo mínimo necesario para el Capítulo 4) y un valor relativamente menor al control. Además, se prefieren corticoesteroides efecto sedante y la reducción del prurito logrados con mínimos efectos glucocorticoide y minera- con el antihistamínico H de primera generación. locorticoide. No cambian la evolución natural de la enfermedad, por tanto, se recomienda como Anotaciones (o comentarios): en casos aislados con
tratamiento de tercera línea. insomnio por prurito grave nocturno se podría justi-ficar la administración de hidroxizina o doxepina a 6.7. En pacientes con urticaria crónica resistente
dosis bajas antes de la noche por tiempo limitado.
al control con antihistamínicos aun en dosis
mayores: ¿Es útil agregar antileucotrienos al
6.6. En la urticaria crónica, como manejo de
tratamiento de mantenimiento?
primera línea o de mantenimiento: ¿Está justifi-
cada la administración de esteroides sistémicos
Sí. Sugerencia: En caso de urticaria crónica re-
sistente a dosis elevadas de antihistamínicos H orales de segunda generación sugerimos agregar No. Recomendación: Para el tratamiento de
antileucotrienos como tratamiento de segunda la urticaria crónica sugerimos no administrar línea (recomendación débil calidad de eviden- corticoesteroides orales para el tratamiento de cia baja) (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, primera línea o de mantenimiento. (Recomenda- ción débil calidad de evidencia baja) (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012) Valores y preferencias subyacentes: Para esta
sugerencia se asigna un valor relativamente ele-
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
vado a su efecto benéfico para algunos pacientes recomendación se asigna un valor relativamente selectos con urticaria crónica y a su alta seguri- elevado a la alta frecuencia de efectos adversos dad y un valor relativamente menor al dudoso sistémicos con la administración prolongada de efecto benéfico en otros pacientes. corticoesteroides sistémicos y su efecto benéfico sólo pasajero y un valor relativamente menor a Anotaciones (o comentarios): La efectividad de
la eficacia de los corticoesteroides orales para estos medicamentos se ha reportado en cinco reducir temporálmente los síntomas de la urti- estudios aleatorios o estudios doble ciego rela- caria. En ocasiones pueden prescribirse sólo en tivamente pequeños, cuyos resultados han sido ciclos cortos durante las exacerbaciones.
positivos en cuatro de cinco. Una revisión reciente Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
de este tema llegó a la conclusión de que los an- macrófagos (GM-CSF), factor de necrosis tu- tileucotrienos podrían ser efectivos en subgrupos moral (TNF), porque induce la trascripción de de pacientes con urticaria crónica asociada con genes de estas citocinas. Esta misma actividad la aspirina o intolerancia a alimentos, pero no en ocurre en otro tipo celular, como los masto- otros pacientes con urticaria espontánea crónica. citos, donde el producto final es la liberación En conjunto, la evidencia existente de su eficacia de histamina, prostaglandinas, leucotrienos y es limitada y el grado de recomendación para tromboxanos, por lo que los inhibidores de la su administración es bajo. Se puede probar un calcineurina, como la ciclosporina, pueden ser ciclo de unas semanas de antileucotrienos como no sólo eficaces controlando estos procesos, tratamiento adicional a los antihistamínicos H sino también un ahorrador de esteroides en en pacientes con urticaria crónica con y sin au- casos graves.81,82 torreactividad (ASST positivos), que no responden a los antihistamínicos en dosis altas, en vista de 6.9. ¿Se recomienda la administración de an-
su excelente seguridad.77,79,92 ticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes
con urticaria crónica resistente?
6.8. ¿Son útiles los inhibidores de la calcineu-
rina (ciclosporina A) de manera sistémica en la
Si: Sugerencia. Para el tratamiento de la urticaria
urticaria crónica resistente?
crónica resistente a dosis elevadas de antihis-tamínicos H orales de segunda generación y Si: Sugerencia. Para el tratamiento de la ur-
tratamientos de segunda línea adicionales, su- ticaria crónica resistente a dosis elevadas de gerimos agregar omalizumab como tratamiento antihistamínicos H orales de segunda gene- de tercera línea (recomendación débil calidad ración sugerimos agregar ciclosporina A como de evidencia alta) (Zuberbier 2014) tratamiento de terecera línea (recomendación débil calidad de evidencia moderada) (Zuber- Valores y preferencias subyacentes: Para esta
bier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) recomendación se asigna un valor relativamen-te elevado a la alta eficacia de omalizumab en Valores y preferencias subyacentes: Para esta
el control de los síntomas de urticaria crónica recomendación se asigna un valor relativamente resistente y un valor relativamente bajo a su elevado a la eficacia en la reducción de síntomas alto costo y los efectos adversos descritos en de la ciclosporina A en algunos pacientes con ur- un porcentaje muy reducido de pacientes, que ticaria crónica resistente y un valor relativamente incluyen anafilaxia tardía.
bajo a sus posibles efectos adversos moderados y su costo elevado. Anotación: Los anticuerpos monoclonales contra
la IgE son capaces de bloquear a la misma, para
Anotación: Es un tratamiento efectivo, pero
que ésta no se una a su receptor y, en los casos con toxicidad; indicado de tercera línea sólo de enfermedades alérgicas, ser una herramienta en ciertos casos. Los fenómenos de degranu- terapéutica eficaz para evitar este fenómeno, lación involucran una entrada e Ca++ a las además, se sabe que el bloqueo de la IgE libre células, que se liga a la calmodulina, con la que evita su unión al receptor de alta afinidad, lo forma un complejo que activa a la fosfatasa de que condiciona la regulación a la baja de ese calcineurina. La calcineurina activada facilita receptor y de esta manera se evita la degranu- la síntesis de citocinas (IL-2, IL-3, IL-4), factor lación inducida por anticuerpos anti FceRI o estimulante de las colonias de granulocitos y contra la IgE, que son mecanismos partícipes Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Antihistamínico H de 2ª generación, no sedante Sin control en 2 Antihistamínico H de 2ª generación, no sedante Dosis 2 a 4 x la dosis habitual* Ciclo corto de esteroide oral en exacerbaciones Considerar antileucotrienos si hay relación con AINEs Sin control en 1 a 4 Manejo por especialista: ciclosporina A, omalizumab Ciclo corto de esteroide oral en exacerbaciones Ciclo corto de esteroide oral: prednisona 0.5-1 mg/kg/día (o equivalente) por 5 a 7 días
* Dosis 4 x: Eficacia y seguridad: bilastina, desloratadina, levocetirizina (rupatadina)/seguridad: ebastina, fexofenadina
** Alternativas de eficacia limitada: cloroquina, metotrexato, gammaglobulina IV, tacrolimus, micofenolato, colchicina, dapsona
Figura 6.1. Flujograma del tratamiento de la urticaria crónica.
* El aumento de dosis de los antihistamínicos H de segunda generación se sugiere sólo para los fármacos con
seguridad confirmada que son: bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, lo-ratadina, rupatadina. Además, se recomienda tener cautela con las interacciones medicamentosas al aumentar la dosis, sobre todo en pacientes mayores con otra medicación de base.
frecuentemente en las urticarias autoinmuni- 6.10. ¿Son útiles los inmunosupresores como
tarias. Por otro lado, este receptor parece estar la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofeno-
vinculado con receptores de superficie que pue- lato, metotrexato, etc. en urticaria crónica
den inhibir la transcripción celular; sin embargo, estos mecanismos aún no se han aclarado. La administración de omalizumab ha demostrado Si: Sugerencia. Para el tratamiento de la urticaria
eficacia en urticaria crónica espontánea incluso crónica resistente a dosis elevadas de antihis- en casos de que no pueda demostrarse el origen. tamínicos H orales de segunda generación y No obstante, el alto costo reduce su capacidad tratamientos de segunda y tercera líneas adi- de administración en muchos casos, por lo que cionales, sugerimos evaluar otros tratamientos se considera de tercera línea.83,85 alternativos (recomendación débil calidad Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
de evidencia baja) (Zuberbier 2014, Sánchez- los efectos secundarios que éstos causan en Borges 2012, Powell 2007) niños y en adultos, se recomienda no adminis-trarlos de manera regular y sólo dejarlos como Los inmunosupresores han demostrado eficacia tratamiento alternativo y en ciertos casos hasta para el control de los síntomas de pacientes haber agotado los otros recursos recomenda- con urticaria crónica. Sin embargo, debido a dos.1,38,57,74,93 En este documento se presentan sugerencias y recomendaciones con respecto a la urticaria, según la nueva clasificación que consiste en ronchas-habones, angioedema o ambos. La guía se desarrolló en varias etapas y según lineamientos internacionales para transculturización de guías. Un grupo base determinó el alcance de la guía, evaluó guías preexistentes y seleccionó entre ellas las tres mejores, para formular preguntas clínicas clave y sus contestaciones. Posteriormente se ajustaron las contes-taciones en forma de sugerencia o recomendaciones con la colaboración del grupo más amplio de expertos, que proceden de cuatro gremios de especialistas alergólogos y dermatólogos. Finalmente se ajustó el borrador final con el grupo amplio de desarrollo de guía, que además del grupo base y los expertos se conforma de médicos de primer contacto. Esta estructura de trabajo permitió elegir entre las guías existentes las mejores, adaptables a nuestro medio. La colaboración entre expertos y médicos de primera línea permitió ajustarlas a la realidad mexicana, de tal modo que sin la necesidad de una búsqueda exhausta de bibliografía original y su evaluación en metanálisis, se logró elaborar una guía de alta calidad con una base amplia de aceptación entre gremios de médicos expertos y de primer contacto. La elaboración de una guía con este método ADAPTE tiene también sus restricciones. Para las recomen-daciones y sugerencias no se puede agregar evidencia nueva de estudios recientemente publicados, porque toda la evidencia que puede ser utilizada para una guía transculturizada tiene que venir de la(s) guía(s) base. Además, no se pueden abordar facetas de la enfermedad no cubiertas en las guías madre. Al desarrollar la Guía Mexicana de Urticaria 2014 los investigadores se toparon con estos dos inconvenientes. El primero se solucionó parcialmente, ocupando los párrafos de ‘anotaciones' para comentar acerca de bibliografía nueva, no incluida en las guías base. Para solucionar el segundo punto, por ejemplo en cuanto a detalles del diagnóstico y tratamiento de urticaria aguda, especial-mente en niños, no incluidos en ninguna de las tres guías base, se decidió consultar una cuarta guía de alta calidad (Pite y colaboradores17) como fuente para emitir sugerencias y recomendaciones.
El producto final parece ser una guía muy completa, pero al mismo tiempo amigable, debido a las múltiples figuras y cuadros en los que la información está plasmada y sintetizada. Los anexos complementan la guía con un cuestionario diagnóstico dirigido, cuestionarios validados para eva-luación de la gravedad y de la calidad de vida en pacientes con angioedema, una lista de pruebas para determinar urticaria física y finalmente una descripción a detalle de tratamientos alternativos.
La guía será vigente por un máximo de cinco años.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy 2009;64:669-677.
Los autores, y en especial los integrantes del 12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, et al. GRADE: an grupo base, queremos expresar nuestra gratitud emerging consensus on rating quality of evidence and hacia nuestro compañeros alergólogos-derma- strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
tólogos, los doctores Marcus Maurer y Mario 13. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. Sánchez-Borges, reconocidos expertos en urtica- The EAACI/GA LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the ria en todo el mundo, por la minuciosa revisión 2013 revision and update. Allergy 2014;69:868-887.
del contenido de este documento y sus sugeren- 14. Consortium ANS. El instrumento AGREE II versión electró- cias para mejorarlo. También agradecemos a la nica 2009 [cited 2014 11th of february]. Available from: señorita Laura Diego y Miriam Rodríguez por su http://www.agreetrust.org; versión en español: http:// apoyo en los detalles administrativos de la guía.
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Anexo 1. Cuestionario de la calidad de vida en casos de urticaria crónica (CU-Q oL)
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Durante los últimos 15 días, ¿cuánto le han molestado los siguientes síntomas? 1. Picores
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
2. Ronchas
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
3. Hinchazón en los ojos
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
4. Hinchazón en los labios
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
En los últimos 15 días, indique si la urticaria lo ha limitado en los siguientes ámbitos de su vida
cotidiana:
5. Trabajo
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
6. Actividad física
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
7. Sueño
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 8. Tiempo libre
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
9. Relaciones sociales
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
10. Alimentación
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
Con las siguientes preguntas queremos profundizar en las dificultades y los problemas que pueden
estar relacionados con la urticaria (referidos a los últimos 15 días): 11. ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
12. ¿Se despierta durante la noche?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
13. ¿Durante el día está cansado porque en la noche no duerme bien?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
14. ¿Tiene dificultad para concentrarse?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
15. ¿Se siente nervioso?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
16. ¿Se siente bajo de moral?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
17. ¿Tiene que limitarse al escoger sus alimentos?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
18. ¿Le avergüenzan las marcas que, debido a la urticaria, aparecen en su cuerpo?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
19. ¿ Le avergüenza frecuentar locales públicos?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
20. ¿Es un problema para usted utilizar cosméticos (por ejemplo, perfumes, cremas, lociones para
baño, maquillaje)?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
21. ¿Se siente condicionado para la elección de su ropa?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
22. ¿Limita su actividad deportiva debido a la urticaria?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
23. ¿Le molestan los efectos secundarios de los fármacos que se administra para el control de la urticaria?
£ Nada £ Un poco £ Bastante £ Mucho £ Muchísimo
Para interpretación, consulte a Valero A, et al. Adaptation and validation of the Spanish version of the Chro-
nic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL). J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:426-432.
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Anexo 2. Hoja de historia clínica de urticaria crónica
Guía para el médico Preguntas acerca de las lesiones:
Agregar: distribución de los habones, otras enfermedades alérgicas, antecedente familiar de urticaria¿Qué cree usted que podría ser la causa de sus ronchas/de su hinchazón? 1. ¿En qué trabaja?

2. ¿Cuáles son sus pasatiempos, se expone a algo en particular al practicarlos?

3. ¿Fuma usted?
£ No
£ Sí, especifique (cigarro, puro, otras sustancias): _
4. Su urticaria se expresa con ….
£ Ronchas£ Hinchazón de parte del cuerpo (angioedema), generalmente la cara, los labios, las manos, los pies £ Ambos: ronchas y angioedema 5. ¿Qué tan grandes son sus ronchas?
£ 1-3 milímetros de diámetro (cabeza de alfiler) £ 0.5 a 2-3 centímetros de diámetro (una monedita a moneda) £ ‘Tortas' grandes que se juntan entre ellas.
£ Parecen más bien líneas rojas, inflamadas.
£ No tengo ronchas, sólo hinchazón. 6. ¿Cuándo tuvo por primera vez en su vida urticaria y cuántas semanas duró?
intermitente Año: Mes Duró semanas 7. ¿Desde entonces ha sufrido urticaria más ocasiones, antes de la actual?
8. ¿Cuándo inició la urticaria esta vez?
£ Hace menos de 6 semanas £ Hace más de 6 semanas 9. ¿Con qué frecuencia manifiesta los síntomas de sus ronchas, hinchazón o ambos:
£ Varios días durante la semana £ Puedo estar libre de ronchas-inflamación durante pocas semanas Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 £ Puedo estar libre de ronchas durante unos meses. £ Puedo estar libre de ronchas durante años. 10. ¿Cuánto tiempo persiste cada una de sus ronchas?
£ Menos de 24 horas£ Más de 24 horas* 11. Las ronchas ¿dan comezón?
£ Sí£ No, más bien me duelen o siento que la piel sobre ellas es más sensible, ado- 12. Cuando desaparece la roncha ¿deja alguna marca?
£ No£ Sí, a veces se queda mi piel abierta porque me rasco mucho y abro mi piel £ Sí, como moretón que tarda días en desaparecer, aun si no me rasco* 13. ¿Aparte de sus ronchas, también ha tenido hinchazón?
£ Fiebre en las noches* £ Malestar general* tomar estudios de extensión según lo indicado.
£ Dolor de las articulaciones* Si uno de 3-6 es contestado en una opción con £ No, nada de lo mencionado arriba 14. ¿En qué circunstancias le aparecen:
[marque todos que sean válidos para usted/su hijo(a)]?
£ Cuando rasco mi piel £ Cuando me expongo a un ambiente fres- £ Cuando hago ejercicio £ Cuando me expongo al sol £ Cuando me expongo al agua, sin importar £ Cuando me expongo al calor £ Cuando tengo contacto con un aparato £ Otro: especifique: £ Aparecen por sí sola, de manera espontánea, sin que haga nada con mi piel.
15. ¿Existe algún patrón de aparición: en el transcurso del día-noche?
£ Más durante el día.
£ Más en la tarde-noche.
£ Sin patrón claro durante las 24 h de una jornada.
a-d: alergia 16. ¿Existe algún patrón de aparición en el transcurso de la semana?
£ Menos durante el fin de semana £ Menos durante vacaciones £ Menos al viajar £ Menos al salir de casa £ Igual todo el tiempo Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
17. ¿Tiene relación con su ciclo menstrual?
18. ¿Qué factores ha detectado usted que detonan la aparición de sus ronchas o la
hinchazón o que hacen que otra vez empeoren?
£ Eventos fuertes en el plano emocional orientar al paciente £ Ingestión de aspirina o derivados £ Infección (una gripa por ejemplo) £ Al comer uno de estos alimentos: chocolate, colorante amarillo, embutidos, quesos fuertes, vino tinto, comida china… (alimentos histaminérgicos) £ Al comer lo que sea, casi no importa qué como/pasa con muchos diferentes Preguntas que exploran una posible diátesis-predisposición alérgica:
19. Marca si alguno de los siguientes es válido para usted:
£ Tengo o he tenido en el pasado otras alergias (rinitis alérgica, conjuntivitis £ Alguien de mi familia cercana tiene o ha tenido estas alergias£ Alguien de mi familia cercana tiene o ha tenido urticaria con ronchas£ Tengo miembro(s) en la familia que de repente sufre(n) de hinchazón de parte del cuerpo (angioedema) 20. ¿Ocurre solamente después de comer cierto alimento específico?
Sólo con el último £ Sí, pero a veces sí, a veces no. Nunca con síntomas en otros órganos £ Sí, pero después de más de una hora. Nunca con síntomas en otros órganos £ Sí, siempre y en menos de una hora de comer cierto alimento. A veces acom- pañado por comezón en la boca, náusea, vómito, dolor abdominal: Qué alimento: 21. ¿Ocurre solamente después de comer cierto alimento en combinación con hacer
ejercicio después?
£ No£ Sí: Especifique cuál alimento: 22. ¿Ocurre después de exponerse a látex (guantes, globos, con intervención qui-
rúrgica)?
23. ¿Ocurre después del contacto con un alergeno al que se sabe que el paciente
tiene alergia (gato, perro, caballo, pasto, etc.)?
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 24. ¿Ha ingerido uno o más de los siguientes medicamentos el último mes? Marcar todos
£ Sí £ No Antibióticos£ Sí £ No Antiinflamatorios (aspirina y otros como naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, etc.) £ Sí £ No Contra dolor fuerte (opiáceos)£ Sí £ No Contra la presión alta (NOTA: inhibidores de la ECA)£ Sí £ No Contra el colesterol alto (estatinas)£ Sí £ No Contra la gastritis (prazoles)£ Sí £ No Hormonas (anticonceptivos, estrógenos)£ Sí £ No Sildenafil (Viagra)£ Sí £ No Para bajar de peso£ Sí £ No Complemento alimenticio, multiproteínas en gimnasio, multivitamínico£ Sí £ No Homeopatía£ Sí £ No ¿Fue sometido a alguna intervención quirúrgica o a algún implante?£ Sí £ No Otros, incluyendo gotas para los ojos u oídos. Especifique: Además, preguntar acerca de: • Cómo afecta la urticaria su calidad de vida (cuestionario QoL-CU)• Qué medicamentos le han prescrito para el control de la urticaria• Qué pruebas le han realizado para el estudio de la urticaria Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Anexo 3. AAS (Angioedema Activity Score: puntaje de actividad de angioedema)
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Documentación de la actividad del angioedema
Nombre del paciente: Fecha que se completó el cuestionario: Semana 1
Instrucciones: por favor llene sus síntomas al final de cada día. En cada caso refiérase a las últimas
24 horas. Conteste cada pregunta lo más completo posible
¿Ha tenido un episodio de hinchazón en las Noúltimas 24 horas? Por favor conteste las preguntas acerca de este episodio de hinchazón durante las últimas 24 horas. Si no ha tenido hinchazón en las últimas 24 horas, deje la parte aquí abajo en blanco Durante qué parte del día estaba esta hincha- Media noche-8 amzón presente (por favor seleccione todo que 8 am-4 pmsea válido) 4 pm-medianocheSin malestar ¿Qué tan grave es/fue su malestar físico causado Malestar leve por este episodio de hinchazón? (por ejemplo, dolor, ardor, comezón) Malestar moderadoMalestar graveSin restricción ¿Es capaz de hacer sus actividades diarias du- Restricción leverante estos episodios de hinchazón? Restricción moderadoRestricción graveNo ¿Sintió que su apariencia se vio negativamente Un pocoafectada por esta hinchazón? ModeradamenteBastanteNo fue de importancia Cómo calificaría la gravedad global de este Leveepisodio de hinchazón Tomado de: Weller K, et al. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity Score. Allergy 2013;68:1185-1192.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 Anexo 4. Cuadro traducido de Sánchez-Borges M, et al. Diagnosis and treatment of urticaria and
angioedema: a worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5:125-147
Información del paciente
Instrucciones
Realice la prueba como indicada. Docu-
menta:- La presencia (+) o ausencia (-) de roncha Fecha de nacimiento: (R), eritema (E), prurito (P) y/o angioedema (A). - Día y hora de la prueba y quién la realizó.
1. Dermografismo sintomático (urticaria factitia)
Lugar de la prueba:
Parte volar del antebrazo/parte superior de la espalda Raspa/talla la piel con objeto romo (por ejemplo, pluma con punta metida, abatelenguas)/dermografómetro (36 g/mm2)® Tiempo de lectura:
10 minutos después de raspar En caso de roncha+prurito: probar el um-
bral con un dermografómetro → 2. Urticaria al frío (por contacto con frío)
Lugar de la prueba:
Parte volar del antebrazo/parte superior de la espalda Cubo de hielo derritiéndose en bolsa delgada de plástico/TempTest® (4°C) por 5 min Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba En caso de roncha: pruebe tiempo hasta que
manifieste la reacción o prueba umbral de temperatura con TempTest → 3. Urticaria al calor (por contacto con calor)
Lugar de la prueba:
Parte volar del antebrazo/abdomen Fuente de calor/TempTest® (45°C) por 5 minutos Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba En caso de roncha: pruebe tiempo hasta que
manifieste la reacción o prueba umbral de temperatura con TempTest → 4. Urticaria por presión retardada
Lugar de la prueba:
Hombro/parte superior de la espalda/muslo/antebrazo Cuelgue peso sobre el hombro (7 kg para ancho de correa de 3cm), por 15 min, o barras pesadas: área de presión 1.5 cm diámetro para 2.5 kg o 6.5 cm diámetro para 5 kg por 15 min. Dermografómetro (100g/mm2) por 70 seg Tiempo de lectura:
Aprox. 6 horas después de la prueba Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
En caso de angioedema: pruebe el umbral →
5. Urticaria solar
Lugar de la prueba:
UVA 6 J/cm2 & UVB 60 mJ/cm2 de radiación (por ejemplo, Saalmann Multitester SBC LT 400) luz visible (proyector de diapositivas).
Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba Roncha Prurito En caso de roncha: pruebe el umbral →
6. Urticaria vibratoria
Lugar de la prueba:
Vibrador vortex por 10 min, 1,000 rpm Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba Pruebas de umbral (traducción de Sánchez-Borges 2012)
1. Dermografismo sintomático (urticaria factitia)
Lugar de la prueba:
Parte superior de la espalda Raspa/talla la piel moderadamente con dermografómetro (36 g/mm2) Tiempo de lectura: 10 minutos después de raspar 2. Urticaria por frío
Lugar de la prueba:
TempTest®/baño de agua por 5 minutos o cubo de hielo derritién- Tiempo de lectura:
dose
10 minutos después de la prueba
* Prueba de cubo de hielo, tiempo mínimo de estimulación para
llegar al umbral
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 * TempTest®, prueba de umbral de temperatura máxima que ya provoca reacción
°C
Prurito
Roncha
3. Urticaria por calor
Lugar de la prueba:
Fuente de calor/TempTest®, 5 minutos Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba Roncha
4. Urticaria por presión retardada
Lugar de la prueba:
Antebrazo (rueda de peso), espalda parte superior (dermografó-metro) Rueda de peso diámetro 6.5 cm, por 15 minutos o dermografómetro a 100g/mm3 Tiempo de lectura:
Aprox. 6 horas después de la pruebaRueda de peso 5. Urticaria solar
Lugar de la prueba:
UVA & UVB radiación (por ejemplo, Saalmann Multitester SBC LT 400) Tiempo de lectura:
10 minutos después de la prueba Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
Anex 5. Otros tratamientos
Medicamentos antiinflamatorios (colchicina,
La dapsona actúa sobre los polimorfonucleares hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina,
(PMN) inhibiendo su sistema de mieloperoxidasa y actividad lisosomal, la generación de radicales libres, la quimiotaxis y la adherencia, por lo que se considera un antimicrobiano con efectos antineutrofílicos predominantes.2 En algunos es- Útil en pacientes con urticaria con reacción tudios, los pacientes que recibieron 100 mg de inflamatoria neutrofílica y pacientes con vas- dapsona diariamente durante semanas reportaron culitis urticariana. Tiene efectos secundarios disminución significativa del prurito y los habones importantes por lo que se considera tratamiento y, en general, mejoraron las calificaciones en la alternativo, no de primera elección.1 Algunos escala visual análoga de severidad de los síntomas estudios la reportan con buena eficacia, princi- a las tres y seis semanas de tratamiento.7 palmente como ahorrador de esteroides, a dosis de 0.6 mg cada 12 h en pacientes con urticaria Conclusión: los estudios demuestren eficacia y seguridad; sin embargo, no hay estudios suficientes que avalen su recomendación. Su Conclusión: no hay estudios suficientes que de- administración prácticamente se reduce a paci- muestren ampliamente su eficacia y seguridad entes con vasculitis urticariana.
por lo que su administración es limitada La sulfasalazina es un antiinflamatorio derivado Su mecanismo de acción es poco conocido, del ácido 5-aminosalicílico, capaz de inhibir la pero es capaz de interrumpir la trasmisión de degranulación mediada por IgE de las células señales dependiente de calcio que cruza con los cebadas, con la subsecuente reducción en la receptores de las células T e interrumpe el pro- producción de leucotrienos y prostaglandinas. cesamiento de antígenos, reduce la quimiotaxis Además, inhibe la proliferación de linfocitos B.
de neutrófilos al igual que otros antimaláricos. Principalmente se prescribe a pacientes con Existen reportes de series de casos en pacientes vasculitis concomitante por poseer un efecto con urticaria crónica tratados con sulfasalazina, ahorrador de esteroides.4 Se requiere adminis- que iniciaron con una dosis de 500 mg diarios trar durante 4 a 8 semanas antes de evaluar la y aumentaron 500 mg de manera semanal hasta respuesta. Dosis: 400 mg al día divididos en dos alcanzar el control satisfactorio. La respuesta dosis. Esa dosis no sólo alivió algunos casos, terapéutica generalmente ocurrió en el primer sino que además permitió la reducción en los mes y las dosis mayores de 2 g/d no ofrecieron beneficio adicional. También se ha reportado eficacia con la sulfasalazina en urticaria-angio- Conclusión: no hay estudios suficientes que edema por presión retardada.2,8,9 demuestren ampliamente su eficacia y seguri-dad, por lo que su administración es limitada. Conclusión: los estudios demuestran eficacia y Además, hay que evaluar periódicamente el seguridad en pacientes resistentes al tratamiento; fondo de ojo.
sin embargo, la evidencia es de baja calidad.
Revista Alergia México
Volumen 61, Suplemento 2, 2014 El metotrexato es un tratamiento útil contra la ur- Inhibe la inosina-monofosfato deshidrogenasa, ticaria crónica dependiente de esteroides, cuyos con lo que agota los nucleótidos derivados de efectos benéficos pueden ser antiinflamatorios guanosina, induciendo la apoptosis de linfocitos e inmunosupresores. Por consiguiente, puede T activados. Uno de los estudios más conocidos ser eficaz en el control de la urticaria crónica es el de Shahar y su grupo, efectuado en pacien- independientemente del mecanismo patogénico, tes con urticaria crónica con escasa respuesta a sea autoinmunitaria o no.
los antihistmínicos, corticoesteroides o ambos. Los autores administraron mofetil micofenolato El efecto antiinflamatorio consiste en el au- a dosis de 1,000 mg cada 12 horas durante doce mento de las concentraciones de la adenosina, semanas. Obtuvieron resultados favorables en que inducen la apoptosis en las células T CD4+ cuanto a la eficacia y seguridad.13 Sin embargo, activadas y la disminución en la quimiotaxis de no existen más estudios al respecto.
los neutrófilos. El metotrexato ha demostrado efecto reductor de esteroides. Se requiere vigi- Conclusión: no hay estudios suficientes que de- lancia extensiva y frecuente con metotrexato muestren ampliamente su eficacia y seguridad debido a los múltiples y frecuentes efectos por lo que su administración es limitado.
Otros agentes biológicos en urticaria crónica Conclusión: Algunos estudios demuestren efica-cia, pero los efecos secundarios son frecuentes y graves, por lo que su administración queda restringida a un exhaustivo control; no se reco- Los infores de casos de urticaria crónica con ASST positiva reportan que 9 de 10 pacientes respondieron a la dosis de 0.4 g/kg/día duran- Otros agentes inmunosupresores: ide la
te cinco días consecutivos y en tres casos se observó la remisión prolongada después del seguimiento de incluso tres años. Sin embargo, otros estudios no reportan grandes beneficios de la inmunoglobulinas intravenosas, lo que indica También es un inhibidor de la calcineurina y se que el costo no necesariamente refleja el bene- ha administrado con éxito para el tratamiento de ficio.7,14,15 Conclusión: es eficaz y segura, pero la urticaria crónica corticodependiente a dosis de alto costo y los pocos estudios en urticaria de 0.5-2 mg/kg/día, dividida en dos tomas.11 El crónica limitan su administración.
tacrolimus a dosis bajas durante 12 semanas se sugiere como una opción de tratamiento para los pacientes con urticaria crónica espontánea grave.12 Se ha estudiado la eficacia de otros biológicos en el tratamiento de la urticaria crónica espontánea, Conclusión: no hay estudios suficientes que que incluyen anticuerpo para CD20 o rituximab, demuestren ampliamente su eficacia y se- que es un anticuerpo monoclonal que destruye las células B y, por tanto, reduce la producción Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria
de anticuerpos. La experiencia disponible de la administración de rituximab en urticaria crónica es limitada; sin embargo, en un reporte de pa- 7. Asero R, Tedeschi A, Cugno M. Treatment of refractory chronic urticaria: current and future therapeutic options. cientes resistentes a antihistamínicos H orales Am J Clin Dermatol 2013;14:481-488.
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alentadores, principalmente cuando se evalúa McGirt LY, Vasagar K, Gober LM, Saini SS, Beck LA. Successful treatment of recalcitrant chronic idiopathic urticaria with roncha y prurito como dato de eficacia. Sólo en sulfasalazine. Arch Dermatol 2006;142:1337-1342.
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Source: http://blogs.sld.cu/reumatologia/files/2014/08/Gu%C3%ADa-Mexicana-para-el-Diagn%C3%B3stico-y-el-Tratamiento-de-la-Urticaria.pdf