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Cme: asthma bronchiale - gina 2014 (update 2015): was ist neu, was ist wichtig?"

Schriftliche zertifizierte Fortbildung „Asthma bronchiale – GINA 2014 (Update 2015):
Was ist neu, was ist wichtig?"
Prof. Dr. med. Stephan SorichterKlinik für Pneumologie im St. Josefskrankenhaus VNR: 276062016042800008Gültigkeitsdauer: 15.02.2016 – 15.08.2016 ist [1]. Diese Entscheidung des internationalen Ex-pertengremiums wird allerdings derzeit sehr kritisch Bei Asthma bronchiale handelt es sich um eine he- hinterfragt und spiegelt nicht die gegenwärtigen terogene Erkrankung, die in der Regel durch eine deutschen Leitlinien wider [3]. chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert ist [1]. Weltweit sind ca. 300 Millionen Menschen Hervorgehoben wird im GINA Positionspapier von betroffen [2]. Bei den meisten Betroffenen kann 2014/ 2015 im Vergleich zu älteren Versionen die durch verschiedene Behandlungsansätze eine gute Wichtigkeit der Diagnosestellung vor Beginn der Asthmakontrolle erreicht werden. Hierbei stellen Langzeittherapie. Wenn möglich, sollten die Anzei- inhalative Kortikosteroide (ICS) weiterhin die ef- chen, die auf eine Asthmadiagnose hinweisen, bereits fektiv wirksamste Behandlungsmethode dar, wobei beim ersten Besuch des Patienten dokumentiert wer- auch immer wieder neue Therapieoptionen auf den den, da sich die charakteristischen Asthmasymptome Markt kommen bzw. in der Entwicklung sind. In 2014 oftmals spontan oder aufgrund von einer Therapie wurde eine überarbeitete Version des GINA (Global verbessern können. Infolgedessen ist es nach Beginn Initiative of Asthma) Positionspapiers veröffentlicht einer Langzeittherapie meistens schwieriger, eine und in 2015 erschien ein Update [1]. Die vorliegende Asthmadiagnose zu bestätigen [1]. Bei der Diagno- CME gibt einen Überblick über die wichtigsten Än- sestellung ist es auch wichtig, Asthma von anderen derungen und Neuerungen bzw. Diskussionsansätze Erkrankungen abzugrenzen, die zu vergleichbaren bezüglich Definition, Diagnose und Therapie des Symptomen führen können. Insbesondere bei älteren Asthma bronchiale. Patienten und Rauchern spielt die Differentialdiagnose zwischen Asthma und COPD (Chronisch obstruktive Klinisches Bild und Diagnose Lungen erkrankung) eine wichtige Rolle. Grundsätzlich ist hier das Vorliegen einer Mischform oder Überlap- Im GINA Positionspapier von 2014/2015 wird Asthma pung aus Asthma und COPD möglich, in den neuen im Gegensatz zu früheren GINA Veröffentlichungen Empfehlungen als Asthma COPD Overlap-Syndrom als eine heterogene Erkrankung definiert, die mit ver- (ACOS) betitelt. ACOS wird dabei definiert als eine schiedenen Phänotypen einhergeht und gewöhnlich persistierende Atemflusslimitierung mit klinischen durch eine chronische Entzündung der Atemwege Charakteristika, die üblicherweise entweder mit charakterisiert ist. Die Erkrankung wird dabei durch Asthma oder COPD assoziiert sind. Gemeinsame das Auftreten von respiratorischen Symptomen wie Empfehlungen von GINA und GOLD (Global Initiative pfeifender Atmung, Kurzatmigkeit, thorakaler Enge for Chronic Obstructive Lung Disease) zur Diagnose und Husten gekennzeichnet, welche variabel in Ver- und Therapie des ACOS sind ebenfalls erstmals 2014 lauf und Intensität sind und zusammen mit einer erschienen [4]. Einen Überblick über die typischen exspiratorischen Atemwegsobstruktion auftreten Merkmale der drei Erkrankungen gibt Tabelle 1. In [1]. Neu an dieser Definition ist, dass das Vorliegen den deutschen Leitlinien wird bisher nur wenig auf einer bronchialen Hyperreagibilität (BHR) für die die Mischform der Erkrankungen eingegangen.
Diagnosestellung von Asthma nicht mehr notwendig Tabelle 1: Merkmale von Asthma, COPD und ACOS (modifiziert nach [1])
Meist Kindesalter, kann jedoch in Meist > 40 Jahre Meist ≥ 40 Jahre, aber viele Betrof- Krankheitsbeginn jedem Alter auftreten fene hatten bereits im Kindesalter oder frühen Erwachsenenalter Symptome Symptome variieren im Laufe der Chronische meist kontinuierlich Respiratorische Symptome mit Zeit (von Tag zu Tag, oder über verlaufende Symptomatik vor Belastungsdyspnoe persistierend, längere Zeit), begrenzen oft die allem bei körperlicher Belastung aber mit möglicherweise starker körperliche Belastbarkeit; werden mit „besseren" und „schlechteren" Variabilität oft durch Sport, Emotionen, Staub oder Allergene getriggert Gegenwärtige oder zurücklie- FEV1 kann durch Therapie ver- Einschränkung der Lungenfunktion gende variable Einschränkung der bessert werden, aber ein FEV1/ nicht vollständig reversibel, aber Lungenfunktion z.B. Reversibilität FVC-Wert von < 0,7 persistiert auch oftmals mit gegenwärtiger oder nach Bronchodilatation, Hyper- nach Bronchodilatation Kann zwischen symptomatischen Persistierende Einschränkung der Persistierende Einschränkung der zwischen sympto- Phasen normal sein In der Vorgeschichte finden sich Exposition gegenüber schädlichen Häufig aktuell und in der Vorge- häufig in der Kindheit Allergien Partikeln und Gasen in der Vorge- schichte Asthmadiagnose, Aller- und Asthma und/oder Asthma in schichte (hauptsächlich Tabakrauch gien und Asthma in der Familien- der Familiengeschichte und Biomassebrennstoff) geschichte und/oder Exposition gegenüber schädlichen Stoffen Verlauf über Zeit Verbessert sich häufig spontan Im Allgemeinen über die Jahre Symptome werden zum Teil signifi- oder durch Behandlung, kann aber langsam progressiv trotz Behand- kant durch Behandlung reduziert. in eine bestehende Einschränkung Üblicherweise Progression und der Lungenfunktion übergehen Im Allgemeinen normal Starke pulmonale Hyperinflation Ähnlich wie COPD und andere COPD-relevante Verän-derungen Exazerbationen treten auf; das Ri- Exazerbationen können durch Exazerbationen können häufiger siko kann durch Behandlung aber Behandlung reduziert werden. Be- als bei COPD auftreten, werden deutlich reduziert werden stehende Komorbiditäten können jedoch durch Behandlung redu- zur Verschlechterung beitragen ziert. Komorbiditäten können zur Verschlechterung beitragen Eosinophile und/oder Neutrophile Neutrophile im Sputum, Lympho- Eosinophile und/oder Neutrophile zyten in den Atemwegen, eventu- ell systemische Inflammation Da Asthma und COPD unterschiedliche Therapie- wurden [5]. Der Begriff ACOS sollte daher als Kon- strategien erfordern, ist bei Risikopatienten (z.B. sensusdefinition verstanden werden, die zur genaue- ein älterer rauchender Patient, der bereits in der ren Phänotypisierung und weiteren Untersuchungen Kindheit Asthmasymptome aufwies) eine ausführliche zu Verlauf und Therapie dieser häufigen klinischen Anamnese und lungenfachärztliche Differential- Präsentationsform anregen soll. diagnose erforderlich. Wird ein ACOS diagnostiziert bzw. überwiegen die Asthmamerkmale, so wird eine Asthmatherapie bestehend aus ICS und LABA (long acting Beta Agonist) empfohlen. Überwiegen hinge- Ziel des Asthmamanagements ist das Erreichen und gen die COPD-Merkmale, so sollte eine Therapie mit der Erhalt der Asthmakontrolle. Die GINA Empfeh- Bronchodilatatoren erwogen werden, während eine lungen unterteilen die Asthmakontrolle hierbei in alleinige Therapie mit ICS nicht sinnvoll ist [4]. Zu zwei Domänen: Zum einen die Symptomkontrolle beachten ist jedoch, dass diese Empfehlungen nicht und zum anderen das zukünftige Risiko für negative evidenzbasiert sind und noch viele Wissenslücken be- Entwicklungen der Erkrankung. Generell sollten immer stehen, da eventuelle ACOS-Patienten aus klinischen beide Bereiche betrachtet werden. Bei der Symptom- Studien zu Asthma oder COPD meist ausgeschlossen kontrolle werden drei Grade der Kontrolle definiert: Kontrolliertes Asthma, teilweise kontrolliertes Asthma Überprüfung der Asthmakontrolle 1 – 3 Monate nach und unkontrolliertes Asthma. Risikofaktoren, wie z.B. Controller-Therapiebeginn erfolgen und anschlie- (Passiv-) Rauchen, Komorbiditäten, ein geringer FEV1 ßend regelmäßig alle 3 – 12 Monate. Nach einer Exa- (Einsekunden-Kapazität) oder exzessiver Gebrauch von zerbation sollte der Patient möglichst innerhalb einer Bedarfsmedikation sollten bei der Erstdiagnose und Woche untersucht werden [1]. Bei schwangeren anschließend regelmäßig überprüft werden, insbe- Asthmapatientinnen ist eine engmaschigere Kontrolle sondere bei Patienten, die Exazerbationen erleiden. notwendig, da eine schlechte Asthmakontrolle mit Die Messung der Lungenfunktion (zu Beginn der einem erhöhten Risiko für perinatale Komplikationen Behandlung, 3 – 6 Monate danach und anschließend assoziiert ist [8]. Während der Schwangerschaft wird in regelmäßigen Abständen) ist ein wichtiger Aspekt daher eine Überprüfung der Asthmakontrolle alle bei der Beurteilung von zukünftigen Risiken, da eine 4 – 6 Wochen empfohlen [9]. schlechte Lungenfunktion das Risiko für Exazerbati-onen erhöht [1]. Die langfristigen Ziele eines guten Entsprechend dem Grad der Asthmakontrolle können Asthmamanagements sind eine gute Symptomkon- Entscheidungen bezüglich einer Therapieanpassung trolle, der Erhalt von normaler körperlicher Aktivität, getroffen werden. Das Ziel besteht darin, die Krank- Risikoreduzierung von zukünftigen Exazerbationen, heitskontrolle mit der geringstmöglichen Zahl an Anti- eine weitgehend gute Lungenfunktion und die Mi- asthmatika in der niedrigstmöglichen Dosis aufrecht zu nimierung von Nebenwirkungen. Um diese Ziele zu halten [3]. Nach einer mindestens 3-monatigen guten erreichen ist eine gut funktionierende und vertrau- Asthmakontrolle kann eine Therapiedeeskalation ensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient von erwogen werden, die bei jedem Patienten individu- Nöten. Durch eine gute Patienten-Arzt-Partnerschaft, ell erfolgen muss. Jede Therapiedeeskalation sollte die auf gegenseitiger Kommunikation und Aufklärung daher als experimenteller Behandlungsversuch ange- des Patienten beruht, können nicht nur die Zufrie- sehen und engmaschig überwacht werden. Kommt denheit des Patienten sondern auch gesundheitliche es zu einer Verschlechterung der Asthmakontrolle, Faktoren verbessert werden [6, 7]. Das Asthmamanage- so kann eine Therapieintensivierung in Betracht ment sollte sich dabei laut GINA 2014/2015 an einem gezogen werden. Eine längerfristige Eskalation der kontinuierlichen Kreis bestehend aus Beurteilung, Therapie kann erfolgen, wenn in den letzten 2 – 3 Therapieanpassung und Überprüfung des Therapie- Monaten eine schlechte Asthmakontrolle vorlag und ansprechens (Asthmamanagement-Zirkel; Abbildung andere Ursachen der Beschwerden (Symptome nicht 1) orientieren [1], vergleichbar zum Algorithmus der durch Asthma bedingt, falsche Inhalationstechnik, deutschen Leitlinien zur an der Asthmakontrolle schlechte Adhärenz, Risikofaktoren wie Rauchen nicht orientierten Therapieanpassung [3].
eliminiert) ausgeschlossen wurden. In bestimmten Situationen wie z.B. bei einem viralen Infekt oder hö- Der Grad der Asthmakontrolle sollte in regelmäßi- herer Allergenlast kann gelegentlich eine kurzfristige gen Abständen überprüft werden, um festzustellen, Erhöhung der ICS-Dosis für 1 – 2 Wochen erfolgen. ob eine Therapieanpassung erforderlich ist. Gemäß Dies kann durch den betreuenden Arzt oder aber den aktuellen GINA Empfehlungen sollte eine erste durch den Patienten selber initiiert werden, wenn ein schriftlicher „Asthma-Aktionsplan" vorliegt. Abbildung 1: Asthmamanagement-Zirkel (modifiziert nach [1])
Symptomkontrolle und Risikofaktoren Veränderung modifizierbarer Therapie des Asthmas stoffkombination oder 4,5 μg Formoterol oder 0,4 mg Terbutalin als Bedarfstherapie. Primärer Endpunkt Hinsichtlich der Stufentherapie des Asthmas unter- war die Zeit bis zur ersten schweren Exazerbation. scheidet sich das neue GINA Positionspapier nur gering Unter der ICS/LABA-Kombination als Erhaltungs- und von früheren Veröffentlichungen und den deutschen Bedarfsmedikation verging signifikant mehr Zeit bis Leitlinien (Abbildung 2).
zur ersten schweren Exazerbation als unter Formoterol (p=0,0048) oder Terbutalin (p < 0,0001) [10]. Eine ak- Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5
tuelle Cochrane-Analyse bestätigt, dass eine Therapie mit einem einzigen Inhalator für Budesonid und Formoterol sowohl als Erhaltungs- wie als Bedarfsthe- rapie im Vergleich zu einer Erhaltungstherapie plus zusätzlichem RABA die Anzahl von Exazerbationen reduziert [11]. Vergleichbare Ergebnisse liegen auch Bevorzugte Lang zeit-therapeutika für die Kombination aus Beclomethason / Formoterol vor [12]. Für Kinder sind bisher keine Daten zum SMART/MART-Therapieprinzip vorhanden. dosiert ICS ICS + LTRA Bei der Langzeittherapie haben sich nur wenige Ver- dosiert dosiert ICS phyllin*) änderungen ergeben. Wie schon in den früheren GINA Zusätzlich Zusätzlich Empfehlungen und den deutschen Leitlinien sind ICS Andere Controller die Basis der Langzeittherapie. Neu ist, dass diese nun bereits ab Stufe 1 als Therapieoption in Erwägung gezogen werden können. Ebenfalls neu ist, dass niedrig dosiertes, retardiertes Theophyllin ab Stufe Bei Bedarf RABA oder niedrig do- siert ICS / Formoterol** 2 als Alternative zu ICS erwähnt wird. Allerdings gibt Bedarfs- medikation es für dessen Wirksamkeit bei der Behandlung von Asthma nur schwache Evidenz und es treten häufig ICS = Inhalative Kortikosteroide; LABA = langwirksame Beta-2-Ago-nisten; LTRA = Leukotrienrezeptor-Antagonisten; OCS = Orale Nebenwirkungen auf, so dass der Wirkstoff nicht für Kortikosteroide; RABA = rasch wirksame Beta-2-Agonisten die routinemäßige Therapie empfohlen wird. Bei der * Für Kinder 6 – 11 Jahre ist Theophyllin nicht empfohlen und die Behandlung des schweren Asthmas (Stufe 5) gelten bevorzugte Behandlung auf Stufe 3 ist mittel dosiert ICS orale Kortikosteroide (OCS) als Zusatztherapie auf ** Niedrig dosiert ICS/Formoterol als Bedarfsmedikation für Pa- Grund ihres hohen Nebenwirkungspotenzials nicht tienten, denen niedrig dosiert Budesonid/Formoterol oder niedrig dosiert Beclomethason/Formoterol zur Langzeit- und mehr als Therapieoption der ersten Wahl. Stattdessen Bedarfstherapie verschrieben wurde sollte bei Patienten mit schwerem Asthma zunächst # Tiotropium kann als Zusatztherapie gegeben werden werden, überprüft werden, ob sie für eine Anti-IgE Behandlung wenn die Patienten über 18 Jahre alt sind und eine Exazerbati- in Frage kommen (Therapie bei schwerem allergischem Asthma) [1]. Momentan ist Omalizumab (humanisier- Abbildung 2: Stufenschema der Asthmatherapie (modifiziert
ter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E) der erste und einzige Antikörper, der als Zusatz-The-rapie bei der Behandlung des schweren allergischen Als Bedarfsmedikation wird neben raschwirksamen Asthmas zugelassen ist. Seine Wirksamkeit konnte Beta-2-Agonisten (RABA) seit 2014 auch die Kombina- in verschiedenen klinischen Studien nachgewiesen tion aus ICS und dem langwirksamen Beta-2-Agonis- werden. So konnte gezeigt werden, dass Omalizumab ten (LABA) Formoterol als Therapieansatz ab Stufe 3 Exazerbationen reduziert, Asthmasymptome verbes- empfohlen [1]. Hier kann das SMART/MART ([Single] sert, die gesundheitsbezogene Lebensqualität erhöht Maintenance And Reliever Therapy)-Prinzip eingesetzt und den Gebrauch von Notfallmedikamenten senkt werden, das darauf beruht, dass eine Fixkombina- [13, 14, 15]. In einer 2013 veröffentlichten Studie tion aus ICS und Formoterol sowohl als Langzeit- als wurde gezeigt, dass unterschiedliche Biomarker mög- auch Bedarfstherapie angewandt werden kann. Dies licherweise das Therapieansprechen auf Omalizumab konnte von Rabe et al. in einer 12-monatigen Doppel- vorhersagen können. Ein FeNO (Fraktioniertes exha- blindstudie bei 3.394 Patienten gezeigt werden. Die liertes Stickstoffmonoxid) Wert ≥ 19,5 ppb, Eosinophile Studienteilnehmer erhielten über 12 Monate 160 μg von ≥ 260 Zellen/µl sowie ein Periostin-Wert ≥ 50 ng/ Budesonid plus 4,5 μg Formoterol zweimal täglich als ml waren in der Studie alle mit einem besseren The- Erhaltungstherapie und entweder die gleiche Wirk- rapieansprechen assoziiert [16]. Weitere Studien sind jedoch notwendig, um diese möglicherweise prognos- dosiertem Vitamin D3. Der primäre Endpunkt war die tischen Marker besser zu verstehen. Bisher ist auch Zeit bis zum ersten Therapieversagen (kombinierter noch nicht sicher geklärt, wie lange die Therapie mit Endpunkt aus Verschlechterung der Lungenfunktion, Omalizumab fortgesetzt werden soll. Auskunft über Anstieg beim Verbrauch von Beta-Agonisten, OCS und diese Fragestellung soll die einjährige XPORT-Studie medizinischer Versorgung). Die Zusatztherapie mit geben. In dieser Studie wird untersucht, inwieweit der Vitamin D hatte keinen positiven Einfluss auf diesen Behandlungseffekt von Omalizumab auch nach dem Parameter. Insgesamt deuten die Studienergebnisse Absetzen weiterbesteht. Dafür werden in der Studie daher darauf hin, dass eine Vitamin D-Ergänzung Patienten miteinander verglichen, die nach einer keine wirksame Therapieoption bei symptomatischen 5-jährigen Omalizumab-Therapie die Behandlung Asthmapatienten darstellt [19]. entweder weiterführten oder einstellten (Patienten erhielten Placebo). Erste Ergebnisse deuten darauf Für die Zukunft werden bei der Behandlung des hin, dass das Exazerbationsrisiko bei Patienten unter Asthmas neue Phänotyp-spezifische Therapieoptio- Placebo stärker ansteigt als bei Patienten, die mit der nen vergleichbar zum Omalizumab erwartet. In den Omalizumab-Behandlung fortfuhren. Allerdings war vergangenen Jahren wurden mehrere Antikörper auch ein großer Anteil an Patienten, die Omalizumab entwickelt, von denen die meisten ihre Wirkung absetzten, 1 Jahr nach dem Abbruch der Therapie über die Inhibition von Interleukinen (IL) entfalten. noch exazerbationsfrei [17]. Momentan ist außer Omalizumab jedoch noch kei-ner der Antikörper zugelassen. Der folgende Ab- Zusätzliche neue Optionen, die bei der Therapie des schnitt gibt einen kurzen Überblick über verschiedene schweren Asthmas empfohlen werden, sind Sputum- Asthmaphänotypen und deren potenzielle Behand- geleitete Behandlungen sowie die bronchiale Thermo- plastie. Beide Behandlungsansätze sollten jedoch nur in darauf spezialisierten Zentren durchgeführt werden Schweres eosinophiles Asthma (adult onset) [1]. Seit 2014 ist auch das langwirksame Anticholiner- Das schwere eosinophile Asthma zeichnet sich durch gikum Tiotropium als Zusatztherapie zur Behandlung eine erhöhte Anzahl von Eosinophilen im Blut und des unkontrollierten schweren Asthmas zugelassen. Sputum aus. Bisher gibt es keine einheitliche Defini- In Studien wurde gezeigt, dass Tiotropium als Zu- tion für eosinophiles Asthma, aber Studien konnten satztherapie zur Dauertherapie mit ICS und LABA die zeigen, dass ein Wert von > 2% Eosinophilen im Zeit bis zur ersten schweren Exazerbation verlängerte Sputum, Patienten mit eosinophilem Asthma von (282 Tage vs. 226 Tage unter Placebo-Zusatztherapie). gesunden Personen und Patienten mit nicht-eo- Das Risiko für schwere Exazerbationen konnte so sinophilem Asthma trennen kann [20]. Patienten, signifikant um 21% gesenkt werden (p=0,03). Neben die unter einer persistierenden Eosinophilie trotz einer Verbesserung des Exazerbationsrisikos wurde Kor tiko steroid- Therapie leiden, erkranken meist erst in den Studien zudem eine positive Veränderung der im Erwachsenenalter und zeigen eine ausgeprägte Lungenfunktion beobachtet [18]. Eine Add-on-The- Symptomatik mit häufigen Exazerbationen. Eine All- rapie mit Tiotropium kann in den Stufen 4 und 5 in ergie ist für diesen Phänotyp nicht immer nachweisbar Betracht gezogen werden, wenn die Patienten über (was eine Therapie mit Biologika per se aber nicht 18 Jahre alt sind und eine Exazerbationsvorgeschichte ausschließt), klinisch treten zusätzlich häufig eine aufweisen. Die Inhalation von Tiotropium ist jedoch chronische Rhinosinusitis und nasale Polypen auf. Auf nur mittels Soft Inhaler zugelassen [1]. molekularer Ebene werden durch externe Stimula-tion (z.B. Luftschadstoffe) Zytokine freigesetzt, die Kontrovers diskutiert wurde in den letzten Jahren zu einer Aktivierung von lymphoiden Zellen führen, auch immer wieder die Rolle von Vitamin D bei welche vor allem IL-5, IL-13 und in einem geringeren Asthma und ob eine Zusatztherapie mit Vitamin D Ausmaß auch IL-4 produzieren. IL-5 wiederum spielt zu einer verbesserten Asthmakontrolle führen kann. eine wichtige Rolle bei der Produktion von eosinophi- In der aktuell veröffentlichten VIDA-Studie wurde len Granulozyten [21]. Die Inhibition von IL-5 könnte versucht, diese Frage zu beantworten. Eingeschlossen daher eine vielversprechende Therapieoption bei wurden 408 Patienten mit symptomatischem Asthma diesem Phänotypen darstellen. Insbesondere zu dem und einem 25-Hydroxy-Vitamin D-Serum-Wert von IL-5-Antikörper Mepolizumab wurden bereits mehrere < 30 ng/ml. Patienten erhielten zusätzlich zu einer Studien veröffentlicht, die eine gute Wirksamkeit ICS-Therapie über einen Zeitraum von 28 Wochen bei Asthmapatienten mit schwerer Eosinophilie auf- entweder Placebo oder eine orale Gabe von hoch wiesen [22, 23, 24, 25]. So konnte in einer aktuellen Studie gezeigt werden, dass die Verabreichung von mutlich auf der erhöhten Ausschüttung des Proteins Mepolizumab die Exazerbationsrate um 47% (75 mg Periostin, das zu einem Remodeling der Atemwege intravenös verabreicht; i.v.) bzw. 53% (100 mg sub- beiträgt [29]. Periostin könnte daher als Biomarker kutan verabreicht; s.c.) gegenüber Placebo senken für eine TH2-spezifische eosinophile Atemwegsin- konnte (p > 0,001 für beide Vergleiche). Zudem wurden flammation genutzt werden. In einer randomisierten, die Lungenfunktion sowie die Lebensqualität über doppelblinden placebokontrollierten Studie wurde die 32-wöchige Behandlungsphase verbessert [24]. die Wirkung eines IL-13-Antikörpers (Lebrikizumab) In einer weiteren Studie wurde untersucht, ob eine bei 219 Erwachsenen untersucht, deren Asthma trotz Behandlung mit Mepolizumab zu einer Reduktion ICS-Therapie unkontrolliert war. Die Patienten wurden des OCS-Bedarfs führt. Es wurden 135 Patienten mit hierbei in Subgruppen mit hohem oder niedrigem schwerem eosinophilem Asthma untersucht, die Periostin-Spiegel eingeteilt. Lebrikizumab wurde in vor Studienbeginn auf OCS angewiesen waren. Die Abständen von 4 Wochen in einer Dosis von 250 mg Behandlung mit Mepolizumab (100 mg s.c.) führte s.c. injiziert. Primärer Endpunkt war die Änderung zu einer 50%igen Reduktion des OCS-Gebrauchs. des FEV1-Wertes vom Ausgangswert bis Woche 12. Unter Placebo kam es hingegen zu keiner Reduktion Nach 12 Wochen Behandlung zeigte sich, dass der (p=0,007) [23]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, FEV1-Wert unter Lebrikizumab-Therapie signifikant dass Mepolizumab eine effektive Therapieoption bei zunahm und dass dies mit einem hohen Periostin- der Behandlung des schweren eosinophilen Asthmas Spiegel korrelierte. Bei den Patienten mit einem ho- darstellen könnte. Neben Mepolizumab wird momen- hen Periostin-Spiegel betrug die Zunahme gegenüber tan auch der IL-5-Antikörper Reslizumab untersucht, Placebo 8,2% (p=0,03) während der FEV1-Wert bei der in einer Studie bereits zeigen konnte, dass durch Patienten mit niedrigem Periostin-Spiegel lediglich eine Behandlung die Anzahl von Eosinophilen im um 1,6% anstieg [30]. Mit Lebrikizumab könnte daher Sputum gesenkt und die Lungenfunktion verbessert zukünftig eine Therapieoption für Patienten, die eine werden kann [26]. Gegenwärtig werden auch Studien TH -dominierte Atemwegsinflammation und eine zu Benralizumab – einem IL-5-Rezeptor-Antikörper – erhöhte IL-13-Aktivität aufweisen, zur Verfügung durchgeführt. In einer aktuell veröffentlichten Phase stehen. Ein erhöhter Periostin-Spiegel im Serum IIb-Studie konnte gezeigt werden, dass Benralizumab könnte dabei Anhalt geben, welche Patienten von (20 mg bzw. 100 mg) bei Patienten mit unkontrollier- dieser Art der Therapie profitieren. tem eosinophilen Asthma (Eosinophile im Blut > 300 Zellen/µl) die jährliche Exazerbationsrate gegenüber Placebo signifikant senkt (p=0,015 bzw. p=0,049) [27]. Während die Bedeutung von Eosinophilen beim Daneben weist auch der IL-4-Rezeptor-Antikörper Asthma anerkannt ist, wird die Rolle von Neutrophi- Dupilumab bei der Behandlung des schweren eo- len und ob es einen spezifischen Phänotypen gibt, sinophilen Asthmas versprechende Resultate auf [28].
kontrovers diskutiert. Bisher gibt es keine anerkannte Definition, ab welchem Wert von einem neutrophilen Allergisches TH2-dominiertes Asthma Asthma gesprochen werden kann [20]. Patienten mit Diese Form des Asthmas tritt oftmals in der Kindheit einem erhöhten Level von Neutrophilen im Sputum bzw. der frühen Jugend zum ersten Mal auf (early sprechen nur in geringem Maße auf eine ICS-Therapie onset) und ist oft mit anderen atopischen Erkrankun- an [31]. Molekularbiologisch scheinen die T17-Hel- gen assoziiert [20]. Allergene lösen bei den Patienten ferzellen (TH17) die neutrophile Inflammation zu eine TH2 (T2-Helferzelle) -gesteuerte Atemwegsin- vermitteln, indem sie u.a. die Produktion von IL-17 flammation aus, die u.a. durch die Ausschüttung von erhöhen, was wiederum zu einer erhöhten Aktivie- IL-4, IL-5, IL-9 und IL-13 charakterisiert ist. IL-13 spielt rung von neutrophilen Granulozyten führt [32]. Der eine wichtige Rolle in der Pathogenese des schweren IL-17-Antikörper Secukinumab wird gegenwärtig als allergischen Asthmas und ist u.a. beteiligt an der Therapieoption untersucht, allerdings wurden bisher IgE-Synthese, der Infiltration von Eosinophilen sowie keine Studienergebnisse veröffentlicht.
der Mukushypersekretion. Dies macht IL-13 zu einem potenziellen therapeutischen Angriffsziel. IL-13 wird bei Patienten mit einer milden Asthmaform durch ICS gehemmt. Bei Patienten mit schwerem unkont- Asthma ist eine häufig auftretende heterogene Er- rolliertem Asthma bleiben die IL-13-Level im Sputum krankung, die gewöhnlich durch eine chronische jedoch trotz ICS-Therapie erhöht (Steroidresistentes Entzündung der Atemwege charakterisiert ist. Die Asthma). Viele Wirkungen von IL-13 beruhen ver- wichtigsten Ziele des Asthmamanagements sind das day-to-day symptoms in inadequately controlled severe persistent allergic Erreichen und der Erhalt einer guten Asthmakontrolle, asthma. Allergy 2008;63(5):592 – 596 die sowohl durch Symptomatik als auch Risikofaktoren 16. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, et al. Exploring the effects of omalizu- mab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. beeinflusst wird. Zur Behandlung des Asthmas stehen Am J Respir Crit Care Med 2013;187(8):804 – 811 verschiedene Medikamente zur Verfügung, die je 17. Busse WW, Trzaskoma B, Omachi TA, et al. Evaluating Xolair Persistency Of Response After Long-Term Therapy (xport). Am J Respir Crit Care nach Grad der Asthmakontrolle eingesetzt werden Med 2014;189(A6576 sollten. Hierbei stellen ICS und Kombinationsprä- 18. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled parate aus ICS und LABA weiterhin die wichtigsten with standard combination therapy. N Engl J Med 2012;367(13):1198 – 1207 19. Castro M, King TS, Kunselman SJ, et al. Effect of vitamin D3 on asthma medikamentöse Behandlungsmaßnahmen in der treatment failures in adults with symptomatic asthma and lower vitamin D Langzeittherapie dar. Bei Patienten mit schwerem levels: the VIDA randomized clinical trial. JAMA 2014;311(20):2083 – 2091 20. Wenzel S. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular allergischem Asthma ist eine Anti-IgE-Zusatzthera- approaches. Nat Med 2012;18(5):716 – 725 pie vielversprechend. Mit zunehmender Kenntnis 21. Brusselle GG, Maes T, Bracke KR. Eosinophils in the spotlight: Eosinophilic airway inflammation in nonallergic asthma. Nat Med 2013;19(8):977 – 979 über verschiedene Asthmaphänotypen eröffnen sich 22. Pavord ID, Korn S, Howarth P, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic weitere individuelle Behandlungsansätze, die in der asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;380(9842):651 – 659 Zukunft bei der Asthmatherapie eine wichtige Rolle 23. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Oral glucocorticoid-spa- ring effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014;371(13):1189 – 1197 24. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014;371(13):1198 – 1207 25. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, et al. Mepolizumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009;360(10):973 – 984 26. Castro M, Mathur S, Hargreave F, et al. Reslizumab for poorly controlled, 1. Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management eosinophilic asthma: a randomized, placebo-controlled study. Am J Respir and Prevention 2015 (update). 2015, www.ginasthma.org/documents/4 Crit Care Med 2011;184(10):1125 – 1132 abgerufen am: 04.11.2014 27. Castro M, Wenzel SE, Bleecker ER, et al. Benralizumab, an anti-interleukin 2. Global Initiative of Asthma. Global Burden Of Asthma. 2004, http://www.
5 receptor alpha monoclonal antibody, versus placebo for uncontrolled ginasthma.org/documents/8 abgerufen am: 28.10.2014 eosinophilic asthma: a phase 2b randomised dose-ranging study. Lancet 3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell- 28. Wenzel S, Ford L, Pearlman D, et al. Dupilumab in persistent asthma schaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Kurzfassung, with elevated eosinophil levels. N Engl J Med 2013;368(26):2455 – 2466 2. Auflage. Version 5. 2009, zuletzt geändert: August 2013. 2013, http:// 29. Agrawal S, Townley RG. Role of periostin, FENO, IL-13, lebrikzumab, www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma abgerufen am: 28.10.2014 other IL-13 antagonist and dual IL-4/IL-13 antagonist in asthma. Expert 4. Global Initiative of Asthma, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Opin Biol Ther 2014;14(2):165 – 181 Disease. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, 30. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, et al. Lebrikizumab treatment in COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) 2014, http://www.
adults with asthma. N Engl J Med 2011;365(12):1088 – 1098 ginasthma.org/documents/14 abgerufen am: 31.10.2014 31. Green RH, Brightling CE, Woltmann G, et al. Analysis of induced sputum 5. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what in adults with asthma: identification of subgroup with isolated sputum are its features and how important is it? Thorax 2009;64(8):728 – 735 neutrophilia and poor response to inhaled corticosteroids. Thorax 6. Clark NM, Cabana MD, Nan B, et al. The clinician-patient partnership 2002;57(10):875 – 879 paradigm: outcomes associated with physician communication behavior. 32. Newcomb DC, Peebles RS, Jr. Th17-mediated inflammation in asthma. Clin Pediatr (Phila) 2008;47(1):49 – 57 Curr Opin Immunol 2013;25(6):755 – 760 7. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000;16(2):333 – 348 8. Murphy VE, Namazy JA, Powell H, et al. A meta-analysis of adverse peri- natal outcomes in women with asthma. BJOG 2011;118(11):1314 – 1323 9. Global Initiative of Asthma. GINA At-A-Glance Management Reference. 2014, http://www.ginasthma.org/documents/7 abgerufen am: 28.10.2014 10. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a rando- mised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744 – 753 Prof. Dr. med. Stephan Sorichter 11. Kew KM, Karner C, Mindus SM, et al. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination Klinik für Pneumologie im St. Josefskrankenhaus, inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;12(CD009019 12. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a doub- le-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1(1):23 – 31 13. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, et al. Omalizumab in severe allergic CMEDICUS, Frankfurt asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial. Ann Intern Med 2011;154(9):573 – 582 14. Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety of a Mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe GmbH. Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004;34(4):632 – 638 15. Humbert M, Berger W, Rapatz G, et al. Add-on omalizumab improves Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an.
1. Welche Aussage zum klinischen Bild von Asthma ist falsch?
a) Asthma wird als eine heterogene Erkrankung definiert.
b) Asthma ist gewöhnlich durch eine chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert.
c) Respiratorische Symptome wie pfeifende Atmung, Kurzatmigkeit, thorakale Enge und Husten sind im
Verlauf der Erkrankung konstant.
d) Die respiratorischen Symptome treten zusammen mit einer exspiratorischen Atemwegsobstruktion auf.
e) Das Vorliegen einer bronchialen Hyperreagibilität ist laut dem GINA Positionspapier 2014/2015 für eine Diagnosestellung von Asthma nicht mehr notwendig.
2. Welche Aussage zum Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) ist richtig?
a) ACOS wird meist im Kindesalter diagnostiziert.
b) Im Verlauf der Zeit verbessert sich die Erkrankung häufig spontan.
c) Der Röntgen-Thorax eines Patienten mit ACOS ähnelt dem eines Asthmapatienten.
d) Exazerbationen können häufiger als bei COPD auftreten.
e) Bei ACOS sollte grundsätzliche eine Monotherapie mit ICS erfolgen.
3. Welche Aussage zur Asthmakontrolle ist falsch?
a) Die GINA Empfehlungen unterteilen die Asthmakontrolle in zwei Domänen: Die Symptomkontrolle und
das zukünftige Risiko für negative Entwicklungen der Erkrankung.
b) Bei der Symptomkontrolle werden drei Grade der Kontrolle definiert.
c) Eine erste Überprüfung der Asthmakontrolle sollte 1 – 3 Monate nach Controller-Therapiebeginn erfolgen und anschließend regelmäßig alle 3 – 12 Monate.
d) Nach einer Exazerbation sollte der Patient möglichst innerhalb einer Woche untersucht werden.
e) Während der Schwangerschaft wird eine Überprüfung der Asthmakontrolle alle 1 – 2 Wochen empfohlen.
4. Ab welchem Zeitpunkt kann eine Therapiedeeskalation erwogen werden?a) Nach einer mindestens 2-monatigen guten Asthmakontrolleb) Nach einer mindestens 3-monatigen guten Asthmakontrollec) Nach einer mindestens 4-monatigen guten Asthmakontrolled) Nach einer mindestens 5-monatigen guten Asthmakontrolle e) Nach einer mindestens 6-monatigen guten Asthmakontrolle 5. Ab welcher Stufe wird eine Kombination aus niedrig dosiert ICS und Formoterol als
Alternative zu RABA in der Bedarfsmedikation empfohlen? a) Ab Stufe 1b) Ab Stufe 2c) Ab Stufe 3d) Ab Stufe 4e) Ab Stufe 5 6. Welche Aussage zur Stufentherapie der GINA Empfehlungen 2014/2015 ist falsch?
a) Eine Kombination aus ICS und LABA wird ab Stufe 3 empfohlen.
b) ICS sind die Basis der Langzeittherapie und können bereits ab Stufe 1 als Therapieoption in Erwägung
gezogen werden.
c) Aufgrund von häufigen Nebenwirkungen wird Theophyllin nicht für die routinemäßige Therapie emp- d) OCS gelten bei der Behandlung des schweren allergischen Asthmas als Therapieoption erster Wahl.
e) Omalizumab ist momentan der erste und einzige Antikörper, der als Zusatztherapie bei der Behandlung des schweren allergischen Asthmas zugelassen ist.
7. Welche Aussage zu Tiotropium ist richtig?
a) Tiotropium ist seit 2012 zur Behandlung des unkontrollierten schweren Asthmas zugelassen.
b) Tiotropium ist als Monotherapie zur Behandlung des unkontrollierten schweren Asthmas zugelassen.
c) In Studien konnte Tiotropium als Zusatztherapie zur Dauertherapie mit ICS und LABA die Zeit bis zur
ersten schweren Exazerbation verlängern.
d) Unter Tiotropium verschlechtere sich in Studien die Lungenfunktion.
e) In den aktuellen GINA Empfehlungen wird Tiotropium ab Stufe 1 empfohlen.
8. Welche Aussage zum schweren eosinophilen Asthma ist falsch?
a) Studien konnten zeigen, dass ein Wert von > 2% Eosinophilen im Sputum, Patienten mit eosinophilem
Asthma von gesunden Personen und Patienten mit nicht-eosinophilem Asthma trennen kann.
b) Patienten erkranken meist erst im Erwachsenenalter.
c) Patienten zeigen meist eine ausgeprägte Symptomatik mit häufigen Exazerbationen.
d) Es ist immer eine Allergie nachweisbar.
e) Klinisch treten zusätzlich häufig eine chronische Rhinosinusitis und nasale Polypen auf.
9. Welcher Antikörper wird momentan nicht als Therapieoption zur Behandlung des
schweren eosinophilen Asthmas untersucht? a) Mepolizumabb) Reslizumabc) Benralizumabd) Dupilumabe) Secukinumab 10. Welche Aussage zum Allergischen TH2-dominierten Asthma ist richtig?
a) Diese Form des Asthmas tritt oftmals im Erwachsenenalter zum ersten Mal auf.
b) Allergene lösen bei den Patienten eine TH2-gesteuerte Atemwegsinflammation aus, die vor allem durch
die Ausschüttung von IL-5 charakterisiert ist.
c) Allergene lösen bei den Patienten eine TH2-gesteuerte Atemwegsinflammation aus, die vor allem durch die Ausschüttung von IL-17 charakterisiert ist.
d) Periostin könnte als Biomarker für eine TH2-spezifische eosinophile Atemwegsinflammation genutzt e) Von einer Therapie mit Lebrikizumab könnten vor allem Patienten mit einer niedrigen IL-13-Aktivität Auswertung der Lernerfolgskontrolle
Asthma bronchiale – GINA 2014 (Update 2015):
Was ist neu, was ist wichtig?
VNR: 2760602016042800008 Gültigkeitsdauer: 15.02.2016 – 15.08.2016Vergabe eines Teilnahme-Zertifikates der Landesärztekammer Hessen: Bei 7 bis 9 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 1 Fortbildungspunkt, bei 10 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte.
Fax-Nr. 069 – 12 01 84 20
Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen:
EFN bzw. Barcode Aufkleber EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben Straße, Hausnummer Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung durch den Sponsor stimme ich zu.
Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig): niedergelassener Arzt angestellt - Klinik angestellt - sonstiger Arbeitgeber Ihre Daten werden ausschließlich für die Auswertung der Antworten verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Teilnahmebescheinigungen. CMEDICUS, Tel: 069 - 12 01 84 17 / E-Mail: [email protected] Evaluation der Fortbildung
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Diese Fortbildung wurde durch die Landesärztekammer Hessen für den Erwerb des Fortbildungszertifikates anerkannt. Bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den Veranstalter bei. Die Beantwortung der Evaluation ist freiwillig. Fax-Nr. 069 – 12 01 84 20
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A) Meine Erwartungen hinsichtlich der Fortbildung haben sich erfüllt.
B) Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt.
C) Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit.
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E) Der Aufwand für die Bearbeitung hat sich (zeitlich und organisatorisch) gelohnt.
F) In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt. G) Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten: H) Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt: % digitale Fortbildung (Online, CD) % schriftliche Fortbildungen I) Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte der Thematik Wenn ja, welche? zu knapp abgehandelt? Wenn ja, welche? Wenn ja, welche? J) Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
CMEDICUS, Tel: 069 - 12 01 84 17 / E-Mail: [email protected]

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