Chester Clinic

 

Capitulo 251.qxd

Médica Cirujana del Departamento de Cirugía Médico Residente de Oncología Quirúrgica, Institu- Abdominal y Proctología, Instituo de Oncología to de Oncología Angel H. Roffo, Buenos Aires Angel H. Roffo, Buenos Aires La enteritis actínica o enteritis inducida por radiación La enteritis crónica presenta una indolente pero progre- es un trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre siva evolución. El síndrome puede aparecer entre 2 meses y durante o después de un curso de radioterapia abdomi- 30 años luego de finalizado el tratamiento17-40. Los síntomas nal o pelviana.
dependen del órgano afectado. A diferencia del síndromeagudo, la enteritis actínica crónica es la resultante de unaenfermedad transmural del intestino, relacionada a una en- darteritis obliterante progresiva, con subsiguiente isquemiay fibrosis de la misma 19-36-57-71. Se estima que entre el 5% y En 1887 se publica el primer caso de enteritis induci- 15% de los pacientes que reciben terapia radiante abdomi- da por radiación, 2 años después de que Wihelm Roent- nal o pelviana, desarrollaran una enteritis actínica crónica gen descubriera la radiación ionizante64.
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada El manejo de la enteritis actínica crónica esta variando comúnmente en la actualidad como tratamiento prima- continuamente. El tratamiento médico de soporte sin- rio o adyuvante en neoplasias ginecológicas, genitouri- tomático es el utilizado más frecuentemente de manera narias y colorrectales. Desafortunadamente la enteritis inicial. Casos más severos requerirán nutrición parente- actínica o enteropatía inducida por radiación continúa ral total (NPT). En casos leves este tratamiento puede re- siendo un grave problema.
sultar eficaz, pero en casos severos puede ser inefectivo.
El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las El tratamiento quirúrgico se reserva para casos persisten- radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de con- tes o en complicaciones tales como obstrucción, perfora- trol del tumor aumenta a medida que se intensifica la do- ción, fístula o hemorragia25-26-37-66-68-71. La morbilidad pe- sis de radiación, del mismo modo aumenta el daño a te- rioperatoria oscila entre el 30-50% con una mortalidad jidos normales.
de 10-15%2. En la actualidad existen aún controversias Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a ra- en cuanto a este tópico, cuando es el momento oportu- diación del abdomen, la pelvis o el recto presentaran sig- no y el tipo de cirugía a realizar. Se asume actualmente nos de enteritis aguda. que el manejo debe ser individual. En general los pa- La enteritis por radiación se puede presentar como un cientes con enfermedad complicada son mejor maneja- síndrome agudo o crónico. Las lesiones clínicamente evi- dos con resección del sector comprometido de ser facti- dentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 se- ble, derivación de ser necesario, y divorcio de cabos o ex- manas después se consideran agudas48. La enteritis por clusión como último recurso. Los pacientes con daño co- radiación crónica puede presentarse meses y hasta años lorrectal se manejan mejor con defuncionalización pro- después de haber finalizado la terapia o puede empezar ximal, reservándose tratamientos más extensivos para ca- como enteritis aguda y persistir después del cese de tra- sos seleccionados. Desdichadamente la enteritis actínica crónica constituye una inexorable enfermedad. Debido a La enteritis aguda se debe a los efectos directos de la ra- los desalentadores resultados en el tratamiento de esta diación sobre la mucosa intestinal. Generalmente el ma- enfermedad, el foco esta puesto en la prevención de la nejo de estos pacientes es sintomático, con medidas de misma y el conocimiento de su fisiopatogenia.
soporte, siendo en la mayoría de los casos autolimitada,resolviéndose a las semanas de concluido el tratamiento36-71.
DEFENDENTE M y ESKINAZI D; Enteritis actínica.
En EEUU en 1998 se diagnosticaron 1.228.600 nue- Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-251, pág. 1-10.
vos casos de cáncer. De estos, 274.000 cánceres de prós- tata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de Las células más sensibles a los efectos de la radiación recto, 29.000 de páncreas, 22.600 cánceres del intestino son aquellas con mayor tasa de replicación, por lo cual delgado, 13.700 casos de cáncer de cervix, 5.200 cánce- además de las células tumorales existen células normales res de vagina, y 3.300 cánceres de ano. En total estas ne- del organismo con alto índice de replicación propensas a oplasias constituyen el 53% de todos los canceres en sufrir efectos adversos por la radiación (células de las adultos y 1/3 de todas las muertes por cáncer. Para mu- criptas intestinales, glóbulos rojos y leucocitos de la mé- chos de estos cánceres el tratamiento inicial constituye la dula ósea, células germinales, y algunas células cutáneas). cirugía, alrededor de la mitad recibirán quimioterapia Las células son más sensibles durante la fase G2 y M del agregada con el fin de destruir las células que ya se hallan ciclo mitótico.
diseminado a distancia del sitio de origen. A su vez la ra- El daño tisular inducido por radiación se desarrolla de dioterapia será recomendada en un 48% de los casos co- mo un esfuerzo para prevenir la recurrencia tumoral a ni- 1 - En forma aguda, esta causado por la lesión a nivel de las células mitóticamente activas de las criptas intestina- Se estima que la enteritis pos radiación ocurre en apro- les. Esta depende de la fracción de dosis aplicada, el ta- ximadamente el 50% de los pacientes de manera aguda, maño del campo, tipo de radiación y la frecuencia del siendo esta en general autolimitada. Mientras que la tasa de incidencia de los efectos a largo plazo se sitúa entre el 2 - En forma crónica, causado por lesión a nivel de cé- 5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdo- lulas con menor actividad mitótica a nivel del endote- minal o pelviana. Los diversos autores refieren que esta lio vascular y células del tejido conectivo. Depende de varia según el campo irradiado, la técnica y la dosis apli- la dosis total aplicada.
La lesión por radiación altera la normal repoblación del La tasa acumulativa a 10 años seria del 8% para lesio- epitelio intestinal a partir de las células epiteliales de las nes moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cua- criptas. Este proceso se lleva a cabo normalmente en 5-6 les incluyen: hemorragia, obstrucción, estenosis, fístulas, días. La alteración producida lleva a la aparición de dife- malabsorción y peritonitis.
rentes grados de retracción vellositaria con dispersión de las No existe prevalencia en cuanto a raza o sexo. Se mani- células vellosas del epitelio. La pérdida de la superficie ab- fiesta en cualquier edad29-37-47-48-57-71.
sortiva se manifiesta por diarrea. Dependiendo del gradode disrupción de la barrera mucosa aparecen microulcera-ciones, las cuales pueden confluir determinando áreas más extensas. Existe una alteración de la normal cohesión inter-celular, permitiendo el pasaje de endotoxinas a la circula- El efecto citotóxico de la radioterapia se observa prin- ción sanguínea. La alteración en el aporte sanguíneo por la cipalmente en las células epiteliales de proliferación rápi- lesión de epitelio capilar también contribuye a este ultimo da, como las que recubren el intestino delgado y grueso.
proceso agregándose el pasaje de microorganismos a la cir- Puede observarse necrosis de la pared de las células de la cripta después de 12 a 24 horas de una dosis diaria de Generalmente las dosis terapéuticas no producen gran- 150 a 300 cGy. En los días y semanas subsiguientes ocu- des consecuencias, debiendo reducirse la dosis o suspen- rre una pérdida progresiva de células, atrofia vellosa y di- derse el tratamiento cuando los síntomas se vuelven sig- latación de la cripta cística. Los síntomas de enteritis nificantes. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de normalidad en 3 días, mientras la recuperación histoló- tiempo de dos a tres semanas después de la finalización gica completa lleva alrededor de 6 meses.
del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto ca- Los efectos crónicos generalmente se manifiestan luego de 6-24 meses, los mismos están causados en la mayoría Si bien la mayoría de las lesiones por radiación pueden de las veces por una arteritis obliterante progresiva e irre- ocurrir con dosis menores a 40Gy, las lesiones severas versible asociada a trombosis vascular, resultando en is- ocurren con dosis superiores a los 50 Gy. La Dosis de To- quemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15% lerancia Mínima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el de los pacientes que reciben irradiación abdominal o pel- 5% de injuria por radiación en pacientes a 5 años; y la viana desarrollará enteritis crónica por radiación (Fig. 1).
Dosis de Tolerancia Máxima (TD 50/5) aquella a la cual La combinación de los efectos agudos y crónicos lleva el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 años.
a diferentes grados de inflamación, edema y depósito de Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon colágeno, con fibrosis de las paredes, como así también 45-60 Gy y recto 55-80 Gy. Por lo que se puede obser- alteraciones en la mucosa y motilidad intestinales.
var estos valores se encuentran muy cercanos a las dosis Se describen como factores que contribuyen a la apari- ción y gravedad de la enteritis por radiación:

Fig. 2. Pieza quirúrgica de intestino delgado. Se observan las alteraciones actínicas enla mucosa (gentileza F. Galindo).
Fig. 1. Paciente operado por obstrucción intestinal por enteritis actínica. Asas intes-tinales dilatadas, acartonadas, edemolosas, de color blanquecino (gentileza F. Galin-do).
Dolor cólico (Más frecuente dentro - Dosis y fraccionamiento de la misma.
de los crónicos) - Tamaño y grado del tumor.
Nauseas y vómitos - Volumen del intestino normal tratado.
Dolor cólico abdominal Diarrea crónica acuosa y/o - Quimioterapia concomitante (adriamicina, metotrexa- esteatorrea (Malabsorción, exceso Tenesmo o mucorrea de ácidos biliares, sobrecrecimiento te, 5-fluoruracilo y bleomicina aumentan la sensibili- bacteriano, alteración de la dad a radiaciones).
motilidad y fístulas) - Implantes intracavitarios de radiación.
Materia fecal por vagina o neumaturia - Hipoxia celular.
Tenesmo, mucorrea, proctorragia, - Variables individuales de cada paciente: Cirugías abdo- constipación, disminución del calibre minales o pelvianas previas, hipertensión arterial, dia- Hemorragia digestiva baja (Rara) betes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamato- Abdomen agudo perforativo (Raro) ria pelviana, nutrición inadecuada24-29. Los individuosdelgados, añosos y de sexo femenino poseen mayores po- Tabla 1. Síntomas referidos a la enteritis por radiación.
sibilidades de presentar daños por radioterapia, debido ala mayor exposición de asas intestinales a nivel pelviano.
Según limitados estudios retrospectivos no controlados,pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal cono-cida presentarían mayor riesgo de presentar toxicidad in- testinal severa.
Los síntomas pueden aparecer horas después de la apli- cación, a corto plazo, meses o hasta 30 años luego de fi- nalizado el tratamiento.
Se describen un síndrome agudo y un síndrome cróni- Los hallazgos histológicos de la enteritis actínica varían co. No encontrándose antecedentes de síntomas tempra- según los mismos sean observados en agudo o luego de nos en muchos de estos últimos.
los efectos crónicos a largo plazo de la misma (Fig. 2).
1- Agudo: existe hiperemia, edema, infiltración inflama-
El examen físico puede evidenciar: toria de la mucosa, acortamiento de las vellosidades, absce- - Pérdida de peso (Secundaria a malabsorción); sos crípticos con adelgazamiento de la mucosa y ulcera- - Palidez (Anemia); - Distensión y aumento de tensión abdominal; 2- Sub-agudo y Crónico: Puede ocurrir regeneración
- Signos peritoneales (Perforación); de la mucosa o degeneración de las células epiteliales con - Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria); parches de fibrina, siendo patognomónicas las "células - Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obs- grandes en espuma" a nivel de la íntima. Se observa fi- brosis submucosa, obliteración de pequeños vasos con is- - Aumento en la tensión rectal y proctorragia (Compro- quemia progresiva e irreversible. La isquemia afecta en miso rectal).
primera instancia a la mucosa, progresando a la submu-cosa, muscular y serosa, con necrosis y ulceración, quepueden concluir en la perforación o el desarrollo de fís-tulas3-46-66-67.

Se debe realizar con:- Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
- Obstrucción intestinal baja.
- Hemorroides.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Perforación intestinal.
- Malabsorción de otra causa.
- Enfermedad ulcerosa péptica.
- Proctitis y anusitis.
- Otras entidades: Figs. 3. Tránsito haritado intestino delgado. Enteritis actínica. Alteraciones agudas.
- Neoplasias gastrointestinales.
Acentuación de los pliegues de Kirklin con edema marcado formado el aspecto de es-piculas.
- Obstrucción intestinal alta.
- Hemorragia diverticular.
- Colitis isquémica.
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o malabsorción. Alteraciones del medio interno por vómi-tos. En el estudio de heces se puede objetivar la presen-cia de grasas (esteatorrea) y descartar diarrea de origen in-feccioso.
Fig. 4. Estenosis marcado en colon sigmoideo por rayos. Lesión crónica (gentileza F. Ga-lindo) 2. Estudios Imagenológicos
cosa granular, friable, edematosa, pálida con telangiecta- a. Radiografía directa de abdomen de pie y en decúbi-
sias submucosas.
to. Es un estudio no específico. Puede evidenciar un íleo
(cuadro agudo), asas dilatadas y con niveles hidroaéreos
(obstrucción intestinal), o signo del revoque (edema de
la pared intestinal).
b. Estudio contrastado de intestino. Colon por enema.
A) TRATAMIENTO MÉDICO
Obtiene mayores detalles de la mucosa intestinal y evi-dencia fístulas. Puede mostrar asas separadas, engrosa- El tratamiento inicial es siempre médico, sintomático das, adherencias, con asas poco distendidas, ausencia en el síndrome agudo, dependiendo de la localización en de haustras, úlceras mucosas, siendo la más frecuente el cuadro crónico. En primera instancia en caso de diag- a nivel rectal la úlcera simple en cara anterior (Figs. 3 nosticarse una enteritis actínica aguda, el tratamiento ra- dioterápico debe ser descontinuado, pudiendo ser nece- c. TC de abdomen y pelvis. Es un excelente método pa-
saria la administración de fluidos y nutrición por vía in- ra confirmar obstrucción y su localización. Identifica travenosa. Los siguientes medicamentos pueden resultar abscesos. Puede ayudar a delimitar fístulas.
útiles en el control de los síntomas (Ver tabla 2): d. Colonoscopía - Rectoscopía. Presenta ventajas con
a. Antidiarreicos (loperamida, etc.) respecto a la radiología, permite realizar biopsias y b. Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).
constituye un arma terapéutica. Puede resultar peli- c. Antieméticos.
groso, debiéndose realizar con mucha cautela en los d. 5-ASA en forma de enemas. 6 episodios agudos. Los hallazgos varían según el tiem- e. Sucralfato. Existen estudios que muestran una mejoría po transcurrido (agudo o crónico): significativa en la frecuencia y consistencia de la mate- 1. Cuadro agudo: Mucosa edematosa y friable. Edema ria fecal con la utilización de sucralfato 2 semanas des- e inflamación en subagudo y ulceraciones con áreas pués del incio del tratamiento RT y continuado por 6 necróticas en estadíos tardíos.
semanas. Permaneciendo sus efectos satisfactorios al 2. Cuadro crónico: Fibrosis, estenosis simétricas. Mu- año de finalizado el tratamiento55.
tes que recibieron altas dosis de radioterapia pelviana.
Para tratamiento de dolor abdominal La resección rectal en estos pacientes presenta una Clorhidrato difenoxilato luego de descartar otras causas.
morbilidad y mortalidad de 12-65% y 0-13% respec- con sulfato de atropina Hidrocloruro de loperamida - La resección de la porción del intestino enfermo puede ser dificultosa debido a la difícil localización de la mis- QUELANTES DE
- La realización de bypass o puentes salteando el tejido enfermo puede ser necesaria dependiendo de los ha- llazgos y dificultades técnicas. Mientras que las resec- ciones presentan un más alto índice de dehiscencia y Complejos multivitamínicos con hierro Enzimas pancreáticas Suplementos adicionales según mortalidad. Dejar el asa enferma puede determinar la génesis de un síndrome de asa ciega, con la posibilidad de hemorragia, perforación o fistulización28.
Espuma de esteroides (Aplicación local en proctitis) - Se han reportado menor mortalidad operatoria (21% Bloqueantes H2 (Pueden minimizar la diarrea referida a la ingesta de grasas) versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatómica(36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con re- Tabla 2. Tratamiento médico de la enteritis por radiación.
secciones37-68. Otros autores59 reportan índices de dehis-cencia anastomótica de 65% y 11% para resección y f. Hierro-terapia.
derivación, y una mortalidad de 53% y 7% respectiva- g. Enemas con corticoides y sucralfato. Estos han demos- mente. Los que favorecen la resección señalan que la trado ser útiles en el manejo de pacientes con proctitis remoción del intestino dañado reduce la tasa de mor- post-RT. Los enemas con 5-ASA no demostraron ser efi- talidad por resección y es comparable al procedimien- to de by-pass37.
h. Instilación rectal con formalina. Esta técnica ha sido - Se describen numerosas técnicas para resección y anas- utilizada en el tratamiento de cistitis54 y la experiencia se tomosis en uno o dos tiempos, con colostomía o ileos- aplicó al tratamiento de rectitis con resultados alentado- tomía a cabos divorciados.
res51-52-54. La técnica consiste en la irrigación de 40-60 cc - Existen reportes sobre reducción significativa del índi- hasta completar 400 cc, o la aplicación tópica a través ce de dehiscencias cuando al menos uno de los cabos de esponjas. El método posee una efectividad en 70- terminales de la anastomosis primaria presenta intesti- 85% en una sesión y algunos otros seden en una se- gunda aplicación. Los efectos adversos son mínimos54.
- La fístula recto-vaginal puede cerrar espontáneamente i. Tratamientos endoscópicos: aplicación de gas de argón, o luego de la realización de una colostomía proximal láser Nd YAG, argón plasma coagulador, electro-bis- defuncionalizante. Otros tipos de fístulas generalmen- turí bipolar, etc. El argón presenta una mayor penetra- te requieren tratamiento quirúrgico.
ción en profundidad, mayor labilidad para controlar - Se ha utilizado la simpaticectomía pre-sacra en caso de vasos de mayor calibre y una coagulación más ho- dolor severo.
mogénea. Ninguno controla la hemorragia en una sola - Incluso después de operaciones aparentemente exitosas, los síntomas pueden persistir en una proporción signi- j. Oxigenoterapia hiperbárica (HBO) en casos de procti- ficativa de pacientes66.
tis intratable, como tratamiento previo a cirugía.
- El equipo terapéutico debe estar constituido por un oncólogo radioterapeuta, un oncólogo clínico, un gas- B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
troenterólogo, un nutricionista y un cirujano. Puedeser necesario en muchos casos una consulta con trata- La cirugía constituye el último recurso terapéutico, a miento del dolor y en ocasiones con un físico para rea- excepción de las complicaciones (Ej.: perforación, obs- lizar tratamiento con oxigeno hiperbárico (proctitis in- trucción, drenaje de abscesos, fístulas, infección de heri- das). Menos del 2%, del 5% a 15% de pacientes que re-cibieron radiación abdominal o pelviana, requerirán in- tervención quirúrgica 26. El momento y la elección detécnicas quirúrgicas siguen siendo algo polémicos.
El daño a las vellosidades intestinales debido a la ra- A tener en cuenta: dioterapia da lugar a una reducción o pérdida de enzi- - La cirugía debe ser lo más conservadora posible.
mas, siendo una de las más importante de éstas la lacta- - La cirugía abdominopelviana se debe evitar en pacien- sa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Aunque no hay evidencia de que una dificando la técnica de radiación y utilizando drogas ra- dieta restringida de lactosa prevendrá la enteritis por ra- diación, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en residuospuede ser una modalidad eficaz en el control de los sín- MODIFICACIONES A LA RADIOTERAPIA
tomas 58. Se ha tratado eliminando fibras insolubles re- Las modificaciones a la radioterapia que intentan mi- emplazándolas por fibras solubles. En estudios con ani- nimizar la morbilidad intestinal incluyen modificaciones males se determinó que alimentos con suplementos de al planeamiento o a la aplicación del tratamiento. (Tabla glutamina pueden resultar protectores frente a la RT. Se debe considerar dieta elemental o nutrición parenteraltotal (NPT) a demanda. También se ha utilizado "ali- Plan de tratamiento mentación parenteral domiciliaria" (HPN) con buenos Campos múltiples, terapia conformacional resultados a "mediano plazo".
y tridimensionalEstudios contrastados de intestino delgado Alimentos que se deben evitar
- Leche y productos lácteos. Las excepciones son la leche cuajada y yogurt, los cuales a menudo son tolerados ya Técnicas de posicionamiento: prono, que la lactosa se altera debido a la presencia de lacto- bacillus. El queso procesado también puede ser tolera- do ya que la lactosa se elimina con el suero de la leche Compresión de pared abdominal cuando se separa de la cuajada del queso. Los sustitu- Placas protectoras "belly board" tos de las leches malteadas tales como "Ensure", no contienen lactosa y pueden emplearse. - Pan y cereal de salvado entero. Tabla 3. Modificaciones a la RT que disminuirían la lesión intestinal por radiacio- - Nueces, semillas, cocos. - Alimentos fritos o grasosos. - Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas, como el - La utilización de radioterapia 3D, conformacional jugo de ciruelas. con múltiples campos parece ser más segura y eficaz.
- Hortalizas crudas. - La aplicación de menores dosis y por mayor tiempo - Productos de pastelería ricos en azúcar y grasa. parecería disminuir el riesgo de lesión55.
- Se deben realizar estudios contrastados de intestino del- - Especias y hierbas fuertes. gado previos a la aplicación de la radioterapia para eva- - Chocolate, café, té y bebidas gaseosas con cafeína. luar el riesgo. Estos estudios se utilizan para determinar - Alcohol y tabaco.
la localización y motilidad del intestino delgado en pa-cientes con indicación de recibir radioterapia pelviana.
Alimentos recomendados
Pueden aplicarse para modificar el régimen de trata- - Pescados, aves y carnes que estén cocinadas, asadas u miento y minimizar las complicaciones. En estudios comparativos con y sin la realización de estudios con- - Bananas, salsa de manzana, manzanas peladas, jugos de trastados previos a la radioterapia, se observó una morbi- manzana y de uva. lidad e incidencia significativamente menor de enteritis - Pan blanco y tostadas. crónicas, en pacientes con estudios pre-tratamineto (50% contra 23%)63.
- Papas horneadas, hervidas o en puré. - El llenado vesical permite evitar la exposición elevan- - Hortalizas cocinadas livianas, tales como espárragos, ar- do las asas. Este procedimiento debería evitarse en pa- vejas, zanahorias, espinacas y calabaza. cientes con sospecha o certeza de compromiso tumoral - Queso procesado liviano, huevos, leche cuajada y yo- de la cúpula vesical. En estos pacientes el tumor sería des- plazado del campo de irradiación junto con las asas63.
- Variando la posición corporal durante la aplicación se puede evitar exposición. La posición prona en relación a la posición supina disminuye la exposición de asas intes-tinales de un 28% a un 50%55-63.
La prevención constituye el factor más importante, - Se pueden utilizar placas o artefactos protectores ("Belly- orientándose la mayoría de los esfuerzos en el particio- board"), las cuales reducen la exposición intestinal, hasta namiento de las cavidades abdominal y pelviana, exclu- un 61% si se asocia a posición supina55.
yendo el intestino delgado de los campos irradiados, mo- - Neumoperitoneo temporario. Este ha sido utilizado en

pacientes sometidos a radioterapia por carcinoma de cer- - Omentopexia abdominopelviana
vix, realizándose con la introducción de un catéter de Esta parecería ser la técnica más segura, el particiona- diálisis en la pelvis. Previo a la aplicación de radioterapia miento de las cavidades se puede llevar a cabo rellenando el paciente se coloca en decúbito supino y trendelemburg el espacio pelviano con epiplón (Fig. 5) o con la realiza- y se insufla la cavidad con oxido nitroso; finalizada la ción de una bolsa o sling, suturando el extremo distal del aplicación se deja fluir el gas fuera de la cavidad. Entre las epiplón al peritoneo parietal posterior y los laterales al desventajas que presenta esta técnicas se incluyen la ne- colon ascendente y descendente. En un estudio en 43 pa- cesidad de realizar una cirugía con anestesia general para cientes con esta técnica se observó un 33% de cistitis y la colocación del mismo y otra para la extracción luego proctitis, sin secuelas en intestino delgado a largo.
de finalizado el tratamiento radiante32-63.
Se han realizado diversos estudios en animales con vi- tamina E y análogos, AINES Glutamina y factor de cre-cimiento de queratinocitos, encontrándose aún en fasede experimentación, no habiendo sido probada su utili-dad.
El sucralfato durante la RT y por 4-6 semanas poste- riores al tratamiento, mostró alguna efectividad en laprevención de daño intestinal en casos de RT pelviana. La FDA aprobó el uso de Amifostine (WR-2721) co- mo agente radio-protector. Puede ser administrado porvía endovenosa o en forma de enemas63. Este, adminis-trado diariamente, se utiliza como prevención de xeros- Fig. 5. Omentopexia con colgajo pediculado por transposición a expensas de vasos gas- tomía en pacientes irradiados con neoplasias de cabeza y cuello. Su aplicación en prevenir la enteritis por radia-ción aún no ha sido comprobada, los resultados obteni- Existe otra técnica que consiste en realizar un flap o dos hasta la fecha no han sido significativos63.
colgajo pediculado por transposición de epiplón (omen-tal transposition flap), a expensas de los vasos gastroepi- ploicos izquierdos, se desciende a lo largo de la gotera pa-rietocólica izquierda y se fija en la pelvis. La mayor efica- Si bien la prevención constituye el aspecto más impor- cia depende de la masa de epiplón que se consigue para tante, se han propuesto múltiples terapéuticas quirúrgi- rellenar la pelvis, ascendiendo así las asas de intestino del- cas profilácticas (Tabla 4): gado. Parecería que este método mejoraría la tolerancia ala radioterapia, aunque aún no existen estudios que ar-gumenten esta afirmación63.
Existiría una tercera técnica de omentopexia que com- binaría las dos previamente descriptas, la cual consiste en Ligamentos uterinos la realización de una "hamaca" o "sling" de epiplón que Peritoneo y vaina posterior de musculos rectos a manera de colgajo pediculado se sutura de manera cir- cunferencial al peritoneo parietal a nivel del promonto- Colcajo epiplóico por transposición rio y el ombligo, sosteniendo las asas a la manera de una Omentopexia en "delantal" hamaca. Esta parecería ser una técnica segura y eficaz, "Hamaca" o "sling" omental con resultados satisfactorios en cuanto a la reducción de la toxicidad intestinal a corto plazo en un 81%, y a largo Moldeadores o espaciadores pelvianos sintéticos plazo del 88%. Con una tasa de exclusión intestinal pel- Expansores tisulares salinos viana completa del 88%, objetivada por estudios con- Sling de mallas reabsorbibles trastados63. Muchos de los pacientes con carcinomas pel- vianos presentan antecedentes de cirugías previas, lo cualdeja como secuela en la mayoría de los casos un insufi- Tabla 4. Variantes de Particionamiento abdominopelviano63.
ciente volumen de epiplón, con lo cual es necesario re-querir a materiales sintéticos para el particionamientoabdomino-pelviano.

través del periné, hechos que se presentan con escasa fre-cuencia y se relacionan con la curva de aprendizaje63. Lades-suflación de los mismos se puede presentar en unbreve número de casos, requiriéndose una menor dosisterapéutica. Fuera de estas complicaciones este métodoconsigue un desplazamiento de asas fuera del campo airradiar en más del 95% de los casos, con una significati-vamente menor tasa de enteritis aguda por radiación55-63.
- Obstrucción intestinal. Esta constituye la complicación más común, afectando principalmente al intestino del-gado.
- Fístulas: Recto-vaginal, entero-vesical, recto-vesical, en- tero-colónicas, entero-cutáneas. Constituyen la segun-da complicación más frecuente.
Fig. 6. Omentopexia en delantal. El epiplón se fija al peritoneo parietal posterior y elcolón ascendente y descendente, formando una envoltura al intestino delgado63.
- Hemorragia.
- Malabsorción, alteraciones hidro-electrolíticas, deshi- - Slings con mallas protésicas biodegradables
- Perforación. Es una complicación poco frecuente.
Los materiales sintéticos o prótesis biodegradables se uti- - Estenosis uretral.
lizan como segunda alternativa, en caso de no contarse con suficiente epiplón para la realización de la bolsa o sling. Sepueden utilizar mallas de polyglactina 910 (Vicryl) o áci-do poliglicólico (Dexon), las cuales se absorben comple-tamente en el organismo en 2 a 5 meses. Constituyen un método muy eficaz en la exclusión de asas intestinales. Lautilización de estos materiales puede causar inflamación La historia natural de la enteritis por radiación es difí- intestinal, adherencias y obstrucción, describiéndose cil de certificar por la falta de información disponible en además la producción de hernias de intestino delgado el seguimiento de los pacientes. Muchos fallecen por la hacia la pelvis rodeando la malla. La herniación se podría neoplasia original. evitar utilizando sutura continua para la fijación de la Existen reportes con un 50% de pacientes con enteri- malla, relacionándose directamente además con la expe- tis actínica que sobreviven entre 3 meses y 12 años des- riencia del cirujano55.
pués de la cirugía que también fallecen, mientras el restode los pacientes presentan persistencia de los síntomas, - Materiales protésicos
desarrollan complicaciones o ambos25. Con una supervi- Se han utilizados numerosos materiales sintéticos con vencia media del grupo del 40%.
el fin de particionar la cavidad pelviana, se describen en Gilinsky y col.27 en 1983 desarrollaron un sistema de la literatura: packs de gasas con una envoltura de látex clasificación para las proctosigmoiditis por radiación ba- que se colocan en la pelvis y se remueven luego de finali- sado en su sintomatología: zado el tratamiento; implantes de prótesis mamarias de - Grupo I: pacientes con proctorragia de bajo grado.
silicona; espaciadores sintéticos sólidos; y espaciadores o Comprende un 44% de los pacientes. De estos un 35% expansores tisulares salinos, utilizados para rellenar la ca- se resuelve en 6 meses de manera espontánea, 70% con vidad pelviana y excluir las asas de intestino delgado del resolución en 18 meses, 5% requieren cirugía y 15% campo a irradiar63.
mueren por complicaciones.
Los expansores tisulares salinos, se colocan quirúrgica- - Grupo II: pacientes que requieren transfusiones san- mente y se retiran al finalizar el tratamiento radiante. Las guíneas de manera frecuente. Comprende un 36% de complicaciones de los mismos incluyen: ileo prolongado, los pacientes, con una tasa de mortalidad de 25%.
obstrucción intestinal y dehiscencia de suturas perinea- - Grupo III: pacientes cuyos síntomas fueron dolor y dis- les, hechos que pueden presentarse antes de iniciar el tra- función intestinal. Comprenden un 20% de los pa- tamiento radioterápico y requieren la extracción de los cientes, los cuales requieren cirugía en su totalidad. La mismos. Se relatan además infecciones del expansor, fís- tasa de mortalidad es la más elevada (41%)27.
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Source: http://sacd.org.ar/dcincuentayuno.pdf