Chester Clinic

Doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.009

Réanimation 14 (2005) 621–628 Complications infectieuses des maladies systémiques Infections in systemic rheumatic diseases M. Michel , B. Godeau Service de médecine interne, CHU hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France Malgré les nombreux progrès réalisés dans la prise en charge des maladies systémiques (MS) au cours de la dernière décennie, les compli- cations infectieuses restent une source importante de morbimortalité. Si les traitements par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs sont le principalfacteur d'immunodépression chez les patients atteints de MS, les atteintes viscérales et/ou les anomalies immunologiques propres à certaines MSpeuvent accroître le risque infectieux. Outre les infections communautaires à pyogènes, les patients atteints de MS ont un risque élevé de déve-lopper des infections opportunistes (pneumocystose, cryptococcose, aspergillose…) dont le diagnostic est parfois rendu difficile et le pronosticparticulièrement sévère. Le développement récent et rapide des biothérapies dans le traitement des MS, bien que très prometteur fait craindrel'émergence de nouvelles complications infectieuses.
2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Although the management and the prognosis of systemic diseases (SD) have been significantly improved in the past ten years, infectious complications are still an important cause of morbidity and mortality in this setting. The long-term use of corticosteroids and/or immunosuppres-sive agents is the main risk factor of infection in patients with SD, but visceral damage as well as intrinsic immunologic defects associated withsome SD can also enhance the risk of infection. Beyond communitary bacterial infections, patients with SD are also at risk of opportunisticinfections such as Pneumocystis jirovecii pneumonia, cryptococcosis or invasive aspergillosis which diagnosis is often difficult and the prognosispoor. Although the increasing use of biotherapies for the management of SD is very promising, it must be counterbalanced by the risk of newinfectious complications.
2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Immunodépression ; Pneumocystose pulmonaire ; Aspergillose ; Tuberculose ; Connectivite ; Vascularite systémique ; Anti-TNF-α ; Rituximab Keywords: Immunodepression; Pneumocystosis; Aspergillosis; Tuberculosis; Connective tissue diseases; Systemic vasculitides; Anti-TNF-α; Rituximab L'appellation « maladies systémiques » (MS) regroupe des que leur physiopathologie, leurs manifestations cliniques et affections auto-immunes et/ou inflammatoires non spécifiques leur pronostic diffèrent, les MS ont en commun leurs modalités d'organe. Deux sous-groupes sont principalement distingués, thérapeutiques. Celles-ci reposent en effet le plus souvent sur la d'une part les « connectivites » parmi lesquelles la polyarthrite corticothérapie parfois associée à un traitement immunosup- rhumatoïde (PR) et le lupus systémique (LES) sont les plus presseur auxquels vient s'ajouter depuis quelques années l'uti- fréquentes, et d'autre part les vascularites systémiques. Bien lisation croissante de biothérapies, en particulier, les anti-TNF-α Si au cours de la dernière décennie des progrès nom-breux et indéniables ont été réalisés dans le diagnostic et la prise en charge des MS, les complications infectieuses restent Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Michel).
une source importante de morbimortalité.
1624-0693 /$ - see front matter 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.009 M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 L'objectif de cet article est de faire une mise au point sur les portait sur 609 patients atteints de PR suivis pendant une durée aspects suivants : moyenne de 12,7 ans et comparés à 609 sujets témoins appa-riés pour le sexe et l'âge. L'odd ratio (OR) pour développer l'incidence et l'impact sur le pronostic des complications une infection documentée au cours de la PR était de 1,7 infectieuses observées au cours des MS ; [IC = 1,42–2,03] et l'OR corrigé était de 1,83 (après ajustement les facteurs favorisant l'infection chez ces patients ; sur l'âge, le sexe, le taux de leucocytes, la présence de diabète les types d'infections observées au cours des MS ; et le recours à une corticothérapie.
les caractéristiques des principales infections opportunistes survenant dans ce contexte ; 1.3. Risque infectieux au cours des autres MS le cas particulier des complications infectieuses induites ou favorisées par les anti-TNF et les autres biothérapies émer- La maladie de Wegener est une vascularite systémique au pronostic particulièrement sévère au cours de laquelle un la valeur prédictive de certains paramètres biologiques pour traitement immunosuppresseur lourd est presque toujours le diagnostic d'infection dans ce contexte de MS ; indiqué. Une étude américaine portant sur une série de 150 les mesures préventives disponibles à ce jour.
patients a montré qu'une complication infectieuse grave, enparticulier respiratoire, justifiait l'admission hospitalièrechez 40 % des malades ; 1. Fréquence et impact des complications infectieusesau cours des MS au cours des dermatopolymyosites une étude portant sur 156 patients retrouvait une prévalence d'infections de 33 % avec 1.1. Infections au cours du lupus érythémateux systémique une majorité d'infections à pyogènes (plus de 60 %) surtoutpulmonaires. Les infections opportunistes étaient cependantfréquentes (35 %) et graves (mortalité de 20 %) ; Dans une étude récente portant sur une cohorte européenne de 1000 patients atteints de LES la survie globale était de au cours de la sclérodermie, les infections à point de départ 92 % à dix ans. Sur la période de suivi considérée (1990– cutané sont favorisées par les troubles trophiques des extré- 2000), les infections constituaient la troisième cause de morta- mités (ulcérations, nécroses) eux même secondaires aux lité (25 % du total des décès), juste après les décès imputables troubles vasomoteurs associés, mais les décès par infection à l'activité du LES elle-même (26,5 %) et aux thromboses sont nettement plus rares Cela peut s'expliquer par le (26,5 %). Dans une autre étude nord-américaine portant sur fait que la sclérodermie est une des rares MS au cours de 665 patients atteints de LES suivis pendant 20 ans les com- laquelle les corticoïdes sont rarement utilisés car inefficaces plications infectieuses constituaient la première cause de décès voire délétères. Le développement récent de protocolesd'immunosuppression plus lourds (cyclophosphamide, in- (32,3 % du total sur 124 décès) loin devant les thromboses tensification suivie d'autogreffe de moelle…) est susceptible (16,9 %) et le LES lui-même (16,1 %). En terme de morbidité, d'accroître l'incidence des complications infectieuses au il ressort de l'analyse des données de la cohorte européenne cours de la sclérodermie.
que les complications infectieuses représentent de loin la pre-mière cause de morbidité associée au LES ).
La gravité et la fréquence des complications infectieuses au 1.2. Infections au cours de la polyarthrite rhumatoïde cours des MS sont enfin corroborées par les études sur le pro-nostic des patients porteurs de MS, admis en unité de soinsintensifs. Il apparaît que les infections représentent un des mo- L'incidence des infections au cours de la PR a été évaluée à tifs principaux d'admission en réanimation et une des sources 19,6 pour 100 patients années Cette étude de Doran et al.
principales de décès. De même, les patients porteur d'une MS admis en réanimation pour pathologie infectieuse, ont un risque Évolution des causes de mortalité et de morbidité au cours du LES sur une de décès supérieur à ceux admis pour poussée évolutive de la période de suivi de dix ans dans une cohorte de 1000 patients (d'après la 2. Facteurs favorisants et/ou prédictifs des infections chez les patients atteints de MS Activité du LES (%) Dans une étude rétrospective monocentrique française por- tant sur 87 patients atteints de LES la dose cumulée de corticoïdes apparaissait comme le facteur de risque principal d'infection. Les risques infectieux liés à la corticothérapie sont Effets secondaires des médicaments (%) proportionnels à sa dose et à sa durée. Cependant, le seuil decorticoïdes au-delà duquel le risque infectieux augmente signi- Définition des abréviations : LES : lupus systémique ; HTA : hypertensionartérielle.
ficativement n'est pas clairement défini. Des études rétrospec- M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 tives anciennes suggèrent que le taux d'infection serait deux seurs, le risque potentiel de complication infectieuse lié à leur fois plus élevé chez des patients recevant de 1 à 20 mg de utilisation n'est pas clairement établi dans la PR prednisone et quatre fois plus élevé chez les patient recevant Au cours de la maladie de Wegener, au-delà de l'immuno- 50 mg par jour ou plus, comparativement à des patients ne suppression induite par le traitement immunosuppresseur, la recevant pas de corticoïdes Il faut retenir que le risque présence de lésions pulmonaires excavées expose aux épisodes infectieux demeure chez un patient recevant une corticothéra- de surinfections Au cours des dermatopolymyosites, les pie à faible dose (5 à 10 mg par jour d'équivalent prednisone), troubles de déglutition peuvent favoriser la survenue de pneu- dès lors que le traitement est prolongé (plus de deux à trois mopathies d'inhalation graves mois), à fortiori si les corticoïdes sont associés à un immuno-suppresseur. Une corticothérapie prolongée peut entraîner une 3. Type d'infections observées au cours des MS lymphopénie marquée (inférieure à 800/mm3) et/ou une hypo-gammaglobulinémie (gammaglobulines inférieures à 5 g/L) qui Les infections le plus souvent rencontrées sont d'origine exposent respectivement à des infections opportunistes et/ou à germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Staphylococcus aureus, S. pneumoniae et Escherichia coli sont influenzae) ou encore à des infections virales.
les agents infectieux les plus fréquemment isolés, représentant S'il est bien établi que le risque infectieux est avant tout lié 50 % des infections La susceptibilité des patients lupiques aux traitements corticoïdes et immunosuppresseurs , cer- à Listeria monocytogenes et aux infections à salmonelles a éga- taines anomalies immunologiques « intrinsèques » inhérentes lement été rapportée . Les sites d'infection au cours du aux MS, mais également certaines atteintes viscérales spécifi- LES sont par ordre de fréquence décroissante : urinaire, cutané, ques peuvent contribuer à des degrés divers à accroître le tractus respiratoire, abdomen, infections bactériennes septicé- risque infectieux. Ainsi, les anomalies immunologiques suivan- miques et système nerveux central .
tes décrites au cours du lupus contribuent à majorer le Pseudomonas aeruginosa et S. aureus sont les bactéries le risque infectieux : plus souvent en cause chez les patients atteints de maladie deWegener altération de la fonction phagocytaire ; Au cours de la PR, le risque d'arthrite septique (OR = 14,9) diminution de la production d'immunoglobulines ; et d'ostéomyélite (OR = 10,6) est particulièrement élevé, loin hypocomplémentémie constitutionnelle ou acquise ; devant les infections de la peau et des tissus mous défauts de l'immunité cellulaire et notamment des cellules (OR = 3,3), les infections des voies respiratoires (OR = 1,9) et présentatrices d'antigène ; les septicémies (OR = 1,5) asplénie fonctionnelle.
Outre le risque élevé d'infection bactérienne communau- taire, il faut insister sur le risque d'infection opportuniste, fon-gique, parasitaire, virale ou encore à mycobactérie. Elles ont Le risque infectieux lié à l'utilisation du cyclophosphamide pour caractéristiques une présentation clinique souvent peu (Endoxan®) est majoré par le fait que ce traitement est habituel- spécifique et un pronostic sévère. Cette fréquence peut attein- lement associé aux corticoïdes . Le risque est plus impor- dre 20 à 30 % des infections graves rencontrées au cours du tant lorsque le cyclophosphamide est administré par voie orale lupus ou des vascularites nécrosantes. Les réanimateurs prenant que par voie veineuse discontinue car la dose cumulée est alors en charge ce type de patients doivent intégrer ce risque élevé plus importante En revanche, il est généralement admis dans leur démarche diagnostique et dans les traitements anti- que le risque infectieux est moindre avec les autres immunosup- infectieux probabilistes qu'ils peuvent être amenés à prescrire presseurs tels que l'azathioprine (Imurel®) ou le mycophénolate devant un état septique grave non encore documenté.
mofétil (Cellcept®). Le risque infectieux lié à l'utilisation de laciclosporine (Néoral®) est plus faible que celui observé avec les 4. Particularités des infections opportunistes agents cytotoxiques précédemment cités mais cet agent immu- au cours des maladies systémiques nosuppresseur est rarement utilisé au cours des MS.
Au cours de la PR, le risque accru d'infections ostéoarticu- Nous n'insisterons que sur les plus fréquentes ou celles qui laires est favorisé par le processus inflammatoire qui siège au nous paraissent concerner en priorité les réanimateurs en raison niveau de la synoviale ainsi que par la réalisation d'infiltrations de la gravité de leur pronostic.
articulaires de dérivés cortisoniques. Parmi les autres facteursde risque d'infections reconnus au cours de la PR il fautnoter l'âge, la présence de manifestations extra-articulaires, la 4.1. Pneumopathie à Pneumocystis jirovecii (PC) présence d'une leucopénie, pouvant s'intégrer dans le cadred'un syndrome de Felty, et l'existence de comorbidités telles La PC tient une place particulière en raison de sa fréquence que le diabète, et la prise de corticoïdes par voie générale. Le et de la sévérité de son pronostic. Sa prévalence était particu- risque infectieux inhérent à la prise de méthotrexate reste lièrement élevée avant que des mesures prophylactiques ne controversé Compte tenu de la faible proportion de patients soient adoptées. Au cours de la maladie de Wegener, l'inci- traités par cyclosporine et/ou par d'autres immunosuppres- dence était ainsi de plus de 10 % dans des séries anciennes.
M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 L'incidence est moindre mais non négligeable au cours des est possible. L'anguillulose maligne peut survenir dans un autres vascularites systémiques, des myopathies inflammatoires contexte d'immunosuppression et se manifeste par une diarrhée et du LES (2,6 % de l'ensemble des complication infectieuses).
sévère avec déshydratation et choc, associée à des manifesta- Au cours de la PR, la PC ne représente en revanche que près de tions extradigestives liées à la diffusion du parasite (encépha- 0,1 % des complications infectieuses . Le principal facteur lite, atteinte pulmonaire…) mettant en jeu le pronostic vital. Le de risque de PC est la présence d'une lymphopénie qui est le risque d'anguillulose maligne est majoré en cas d'infection par plus souvent corrélée à l'intensité du traitement immunosup- HTLV1. Afin de prévenir cette complication rare mais grave, presseur. Il faut souligner que contrairement à ce qui est ob- la prescription d'un traitement éradicateur par tiabendazole, servé au cours de l'infection par le VIH, le seuil de lymphocy- ivermectine (Stromectol® en dose unique adaptée au poids) tes CD4 en dessous duquel le risque de survenue de PC est ou albendazole (Zentel® un comprimé par jour pendant trois majoré, n'est pas connu au cours des MS. Il a été ainsi observé jours) doit être systématique avant la mise en route d'une cor- des PC chez des patients atteints de MS et ayant plus de 400 ticothérapie chez tout patient ayant séjourné en zone d'endé- lymphocytes CD4/mm3. Depuis les premières descriptions de PC chez des patients atteints de MS, le recours à une prophy-laxie primaire par le cotrimoxazole (indépendamment du taux 4.3. Aspergillose invasive de CD4) s'est généralisé entraînant une baisse significative del'incidence de cette complication L'aspergillose invasive a surtout été décrite au cours du lu- Dans le contexte de MS, la PC se manifeste par un tableau pus . Elle se manifeste par une pneumopathie fébrile sévère clinique différent de celui observé chez les patients atteints de et peut parfois s'accompagner de signes extrapulmonaires si- sida. Il s'agit le plus souvent d'une pneumopathie fébrile à dé- mulant une poussée lupique. Il faut souligner que contraire- but brutal, souvent d'emblée sévère et hypoxémiante, extensive ment aux formes observées chez les patients atteints d'hémopa- et bilatérale, évoluant rapidement vers l'insuffisance respira- thie maligne, les patients lupiques développant cette infection toire aiguë avec une mortalité globale de plus de 30 % ne sont en règle générale pas neutropéniques. Le pronostic Les co-infections avec un autre agent opportuniste et/ou dans les séries publiées est dramatique avec une mortalité voi- un pyogène sont par ailleurs fréquentes. La PC doit donc être sine de 100 % et un diagnostic malheureusement trop souvent évoquée de principe devant toute pneumopathie sévère et porté sur des données autopsiques. La découverte de colonies conduire rapidement à la réalisation d'un lavage bronchoalvéo- d'aspergillus sur un prélèvement microbiologique ne doit pas laire (LBA). Un traitement probabiliste par le cotrimoxazole être abusivement attribuée à une contamination, et ce même si (Bactrim®) doit être débuté au moindre doute associé à une le malade n'est pas neutropénique car tout retard à la mise en antibiothérapie à large spectre, et ce sans attendre la réalisation route du traitement compromet le pronostic.
et/ou les résultats du LBA. Le LBA a un triple intérêt dans cecontexte : 4.4. Cryptococcose neuroméningée affirmer ou infirmer le diagnostic de PCP ; rechercher une co-infection ; Le diagnostic de cryptococcose neuroméningée doit être aider au diagnostic différentiel en montrant des arguments évoqué de principe devant toute atteinte neurologique fébrile en faveur d'une origine non infectieuse : pneumopathie au survenant chez un patient atteint de MS et sous traitement im- méthotrexate, pneumopathie interstitielle fibrosante en rap- munosuppresseur. Il faut rappeler que le LCR peut être normal port avec la MS… et que dans ce cas, c'est la recherche d'antigènes cryptococci-ques dans le sang et le LCR qui permet de porter le diagnostic.
La cryptococcose neuroméningée apparaît comme la plus fré- Le traitement repose sur le Bactrim Forte® à la dose de six quente des infections neurologiques au cours du lupus Le comprimés par jour ou de 12 ampoules par jour par voie i.v.
tableau clinique est souvent d'installation insidieuse et peu spé- pour une durée de trois semaines.
cifique et peut être confondu avec un neurolupus. Des manifes-tations extraneurologiques notamment cutanées ou pulmonaires 4.2. Anguillulose maligne sont possibles dans les formes les plus graves.
Parmi les infections parasitaires, une des complications par- 5. Complications infectieuses liées aux biothérapies ticulièrement redoutées chez les patients sous corticoïdes estl'anguillulose maligne L'anguillulose est une helmin-thiase qui peut se rencontrer en France dans les populations 5.1. Les anti-TNF-α d'immigrés et/ou chez des patients ayant séjourné dans des zo-nes d'endémie avec une répartition très cosmopolite du parasite Trois molécules antagonistes du TNF-α sont actuellement (Afrique, Antilles, Asie…) et ce même après un séjour ancien.
disponibles en France : l'infliximab (Remicade®), l'étanercept La phase de parasitisme intestinal se manifeste par un syn- (Enbrel®) et l'adalimunab (Humira®), essentiellement pour le drome dyspeptique et une diarrhée. La phase de migration lar- traitement de la PR et des spondylarthropathies mais égale- vaire, associe prurit, urticaire, toux ; un syndrome de Löffler ment de la maladie de Crohn (infliximab). Depuis l'essor de M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 ces traitements, le risque de tuberculose a été particulièrement monde ont reçu un traitement par rituximab (Mabthera®) qui bien établi Des cas de tuberculose ont été rapportés est un anticorps monoclonal anti-CD20. Au-delà de son effet avec tous les anti-TNF même si l'incidence semble plus élevée sur les lymphocytes B tumoraux, le rituximab entraîne une dé- chez les patients traités par infliximab. L'incidence de tubercu- plétion lymphocytaire B profonde qui persiste entre 6 et lose chez les patients atteints de PR traités par infliximab est 12 mois après le traitement. Son efficacité a donc logiquement estimé à 24,4/100 000, soit un risque relatif égal à quatre com- été évaluée dans un nombre croissant de maladies auto-immu- paré aux sujets témoins . Il s'agit dans la grande majorité nes et son utilisation devrait encore s'accroître au cours des cas d'une réactivation d'une tuberculose latente, qui sur- des prochaines années notamment dans le LES et la PR. Mal- vient habituellement dans les deux premiers mois de traite- gré la déplétion lymphocytaire B, l'incidence des complica- ment. La tuberculose est dans ce contexte le plus souvent ex- tions infectieuses est faible après traitement par le rituximab trapulmonaire (56 % des cas) et/ou disséminée (24 % des cas) et aucun excès d'infection opportuniste n'a été observé à ce avec une présentation clinique parfois atypique. Le risque de jour. Une des explications possibles est que contrairement à développer une tuberculose augmente avec l'âge (> 65 ans), et ce qui est observé chez l'enfant, il n'y a en règle générale chez semble plus élevé chez les patients atteints de PR comparative- l'adulte pas d'hypogammaglobulinémie induite par le rituxi- ment à ceux atteints d'autres MS. Compte tenu de ce risque mab. Il est également possible que les lymphocytes B mémoi- accru de tuberculose, un certain nombre de recommandations res soient respectés. Il est en revanche à noter chez l'enfant un doivent être respectées avant la mise en route d'un traitement risque possiblement accru d'infections virales (VZV) et la sur- par antagonistes du TNF (cf. Dans la pratique, tout venue de quelques cas de méningite à entérovirus syndrome fébrile persistant chez un patient sous anti-TNF doitfaire évoquer et rechercher une tuberculose, et ce même en l'absence de signes respiratoires.
Hormis le risque accru de tuberculose, d'autres infections L'anakinra (Kineret®) est un antagoniste sélectif du récep- « opportunistes », de fréquence variable selon les pays consi- teur de type I de l'interleukine I indiqué au cours la polyarthrite dérés, ont également été rapportées en excès chez des patients rhumatoïde active, en association au méthotrexate en cas d'ef- traités par anti-TNF : infections à mycobactéries atypi- ficacité insuffisante de ce dernier. Il est habituellement prescrit ques, histoplasmose, aspergillose, coccidiodomycose ainsi que en alternative aux anti-TNF-α, en cas notamment d'inefficacité quelques rares cas de PC. Enfin si l'innocuité des anti-TNF-α et/ou d'intolérance de ces derniers. Il n'a pas été rapporté à ce semble négligeable chez des patients infectés par le VHC,quelques cas d'hépatite grave (dont un cas mortel) ont été rap- jour d'infection opportuniste sous anakinra. En revanche, des portés dans la littérature chez des patients porteurs chroniques infections bactériennes sévères ont été observées dans des étu- de l'antigène HbS des contrôlées chez 2,1 % des patients traités contre seulement0,4 % des patients dans le bras placebo .
6. Pertinence des marqueurs biologiques pour le diagnosticd'infection chez les patients porteurs de MS Depuis sa mise sur le marché en 1997 pour le traitement des lymphomes B folliculaires, plus de 500 000 patients de part le Au cours des MS, il est souvent difficile, en l'absence de point d'appel infectieux cliniquement évident, de préjuger de Bilan préthérapeutique et recommandations avant utilisation d'anti-TNFα vis-à- l'origine infectieuse ou non d'un état fébrile, et ce pour les vis du risque de réactivation tuberculeuse raisons suivantes : 1. À l'interrogatoire, vérifier l'absence d'antécédent personnel et/ou familialde tuberculose, de notion de contage tuberculeux, s'informer du statut vaccinalvis-à-vis du BCG.
la fièvre peut faire partie intégrante des manifestations cli- 2. Réaliser à titre systématique une radiographie thoracique et une intrader- niques de bon nombre de MS lors des poussées, voire moréaction à la tuberculine à 10 UI même, dans le cas par exemple de la maladie de Still de 3. Vérifier l'absence d'anomalie sur la radiographie thoracique (séquelles de tuberculose) et que l'induration mesurée à 72 heures est < 10 mm chez un 'adulte, en être un des maîtres symptômes ; sujet préalablement vacciné par le BCG, ou négative chez un sujet non vac- un syndrome d'activation macrophagique peut parfois venir émailler l'évolution de la MS notamment au cours du LES 4. En cas de tuberculose latente prouvée ou suspectée, mettre en route un et de la maladie de Still de l'adulte. Il peut être lié à une traitement selon les recommandations actuellement en vigueur : soit isionazide poussée évolutive isolée de la MS et/ou à une infection. Le (Rimifon®) en monothérapie pendant neuf mois, ou rifampicine + isonazide enassociation pendant quatre mois, ou encore (en 2nde intention) rifampicine facteur infectieux déclenchant peut être soit une infection + pyrazinamide pendant deux mois.
bactérienne soit d'origine virale (à virus du groupe herpès 5. Envisager de retarder l'introduction du traitement par anti-TNF-α j'usqu'à notamment). Il se traduit par une pancytopénie fébrile asso- la fin du traitement antituberculeux ciée le plus souvent à une hépatosplénomégalie et au plan 6. Suspecter et rechercher une tuberculose devant tout syndrome fébrile inex- biologique par une augmentation franche de la ferritinémie pliqué survenant chez un patient traité par anti-TNF-α.
7. Informer les patients sur la nécessité de consulter en cas de fièvre et/ou de (plus que ne le voudrait le seul syndrome inflammatoire), signes respiratoires apparaissant sous traitement.
une hypertryglycéridémie, une atteinte hépatique, une insuf- M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 fisance rénale et/ou des troubles de l'hémostase à type de pour le diagnostic de PC, bien qu'un taux de lymphocytes consommation qui représentent un facteur de gravité ; inférieur à 800/mm3 et une élévation importante du taux des complication infectieuse et poussée évolutive de la maladie LDH soient évocatrices du diagnostic, la spécificité de ces peuvent coexister en dehors de tout contexte d'activation deux examens est trop faible pour que l'on en tienne compte macrophagique, une infection pouvant notamment favoriser dans la démarche diagnostique ; les poussées au cours du LES et de la maladie de Wegener ; au cours de la maladie de Still de l'adulte, une augmentation du fait de la corticothérapie et/ou du traitement immunosup- très importante de la ferritinémie associée à un effondrement presseur, le syndrome infectieux peut être en partie masqué de la ferritine glycosylée (< 5 %) sont des arguments en ou abâtardi, en particulier en cas de sepsis intra-abdominal ; faveur d'une poussée évolutive de la maladie Cette une atteinte viscérale liée à la MS peut parfois avoir une dernière donnée biologique n'étant toutefois que rarement présentation sémiologique proche d'une infection comme disponible en urgence, elle ne dispense pas d'une enquête par exemple une lésion pulmonaire excavée au cours de la microbiologique exhaustive au moindre doute.
granulomatose de Wegener simulant un abcès du poumon.
Elle peut également modifier la sémiologie d'une infection 7. L'arsenal prophylactique comme par exemple une insuffisance rénale sévère qui peuts'observer au cours des vascularites ou du lupus et au cours 7.1. Prophylaxie de la PC de laquelle la fièvre peut être absente, même en cas d'infec-tion sévère.
Le cotrimoxazole est le traitement de choix en prophylaxie Bien qu'il n'existe pas à ce jour de marqueur biologique primaire (Bactrim Simple® un comprimé par jour ou Bactrim reconnu permettant de préjuger de façon fiable l'origine infec- Forte® un comprimé trois fois par semaine). Il doit être systé- tieuse d'un syndrome fébrile chez les patients atteints de MS, matiquement prescrit au cours des vascularites systémiques et l'utilisation de certains paramètres a été proposée : notamment de la maladie de Wegener au cours desquelles lerisque de PC est particulièrement élevé. Ce traitement est par ailleurs fortement recommandé au cours des autres MS dès lors C-réactive protéine (CRP) ; qu'une corticothérapie est prescrite en association à un immu- l'élévation importante de la CRP (à un taux supérieur à nosuppresseur. Son association au méthotrexate doit être évitée 100 mg/L) est une donnée sensible mais peu spécifique en fa- en raison d'un risque accru de complications hématologiques veur d'une infection bactérienne car observée dans un tiers des (agranulocytose) du fait de l'interaction des deux médicaments cas en cas de poussée de MS . D'autres paramètres comme avec la voie du métabolisme des folates. Les alternatives au le taux d'interleukine-6 ou encore la néoptérine ont été évalués cotrimoxazole (en cas d'allergie ou de prise concomitante de dans ce cadre, mais leur spécificité n'est guère meilleure que celle de la CRP Dans la pratique courante, l'intérêt de la (Wellvone®) à la dose de 1500 mg par jour ou à défaut sur CRP tient surtout au fait de sa bonne valeur prédictive néga- les aérosols mensuels de pentamidine ou la dapsone à la dose de 100 mg par jour per os, mais avec une efficacité probable- procalcitonine ; la procalcitonine (PCT) est une protéine précurseur de la calci-tonine synthétisée par les cellules parafolliculaires de type C de 7.2. Vaccinations et MS la thyroïde De nombreuses études réalisées en pédiatrieou chez des patients de réanimation ont montré que les tauxsériques Deux questions importantes doivent être présentes à l'esprit (seuil > 0,5 ng/mL) en cas d'infection bactérienne ou fungique.
dès lors que l'on envisage une vaccination chez les patients La valeur prédictive d'infection de la PCT au cours des MS a fait l'objet de quelques études. La sensibilité de l'élévation dela PCT en cas d'infection bactérienne est comprise entre 65 et la vaccination est-elle susceptible de favoriser une poussée 100 %, avec une spécificité variant entre 84 et 96 % selon les de la MS, en particulier s'il s'agit d'une maladie auto-im- études Comparée à la CRP, l'élévation de la PCT a donc une meilleure valeur prédictive positive d'infection bac- compte tenu du traitement par corticoïdes ± immunosup- térienne et les taux sériques de PCT semblent peu influencés ppresseur la vaccination peut elle entraîner une protection par l'activité de la MS. L'utilisation de ce marqueur biologique pourrait donc se généraliser et être d'une aide utile pour ladémarche diagnostique chez un patient atteint de MS, fébrile,en l'absence de point d'appel et/ou de foyer infectieux évident.
Quelques données de la littérature permettent de répondre Cependant, la PCT n'est pas disponible dans tous les laboratoi- en partie à ces deux questions : res hospitaliers, et garde une mauvaise valeur prédictive néga-tive en cas d'infection virale ou à mycobactéries.
1 Survie globale de la cohorte de 1000 patients = 92 % à dix ans.
M. Michel, B. Godeau / Réanimation 14 (2005) 621–628 en ce qui concerne la vaccination antipneumococcique un complément d'investigations en milieu hospitalier doit être (Pneumo 23®) chez des patients atteints de PR ou de LES, envisagé. Devant la grande variété des micro-organismes po- environ deux tiers des patients ont une réponse anticorps tentiellement responsables, en particulier opportunistes, une dé- satisfaisante dans le mois qui suit la vaccination et il n'a marche diagnostique la plus exhaustive possible doit être im- pas été observée de poussée évolutive de la maladie au dé- cours de la vaccination. La proportion de patients n'ayant rapidement instituée. En cas d'infection sévère, l'indication pas de réponse anticorps significative après vaccination d'une prise en charge dans un service de réanimation doit idéa- semble plus importante (> un tiers des patients) en cas de lement reposer sur une discussion collégiale et pluridiscipli- traitement en cours par anti-TNF En pratique, sur naire. Celle-ci doit tenir compte à la fois du pronostic lié à la la base de ces données, il est raisonnable de proposer à titre complication infectieuse considérée mais également du risque systématique une vaccination par le Pneumo 23® chez les accru d'infections nosocomiales chez les patients atteints de patients atteints de PR ou de LES justifiant un traitement au long cours par immunosuppresseur. De même, il n'apas été observée de poussée évolutive de la MS après vac- cination antigrippale chez ces même groupes de patients etpar conséquent celle-ci peut être envisagée, en particulier Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med lorsqu'un ou plusieurs facteurs de risque associés coexistent (âge > 65 ans, bronchopathie chronique obstructive, insuffi- Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, sance cardiaque…) ; et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a en ce qui concerne la vaccination contre l'hépatite B, 68 % 10 years period: a comparison of early and late manifestations in a cohortof 1,000 patients. Medicine 2003;82:299–308.
des patients atteints de PR ont une réponse anticorps satis- Abu-Sharka M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Mortality studies faisante après vaccination par l'Engerix®, et il n'a pas in systemic lupus erythematosus. Results from a single center. Predictors été observé d'aggravation de la PR. Néanmoins, en l'ab- variables for mortality. J Rheumatol 1995;22:1265–70.
sence de recommandations officielles et de données dispo- Doran M, Crowson C, Pond G, O'Fallon M, Gabriel S. Frequency of nibles dans les autres MS (et notamment dans le LES), et infection in patients with rheumatoïd arthritis compared with controls: apopulation based study. Arthritis Rheum 2002;46:2287–93.
compte tenu de l'existence cas authentiques de maladies au- Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, to-immunes déclenchées ou aggravées après vaccination Travis WD, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients.
contre l'hépatite B (cytopénies auto-immunes en particu- Ann Intern Med 1992;116:488–98.
lier), le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque Marie I, Hachulla E, Chérin P, Hellot M-F, Herson S, Levesque H, et al.
patient. Enfin en l'absence de données actuellement dispo- Opportunistic infections in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis nibles, il est actuellement recommandé d'éviter les vaccins Silman AJ. Scleroderma: demographics and survival. J Rheumatol suppl vivants atténués chez les patients traités par anti-TNF-α ou par anti-IL-1 récepteur.
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male efficace doit être atteinte le plus rapidement possible. Des [11] Cunnane G, Doran M, Bresnihan B. Infections and biological therapy in mesures préventives simples comme la vaccination antipneu- rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;17:345–63.
mococcique et la prescription de cotrimoxazole en prophylaxie [12] Iliopoulos A, Tsokos G. Immunopathogenesis and spectrum of infections in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1996;25:318– primaire de la PC doivent être envisagés dès lors qu'une corti- cothérapie au long cours plus ou moins associée à un traite- [13] Vasoo S, Hughes GR. Theory, targets and therapy in systemic lupus ery- ment immunosuppresseur est envisagée. L'information du pa- thematosus. Lupus 2005;14:181–8.
tient sur la nécessité de consulter immédiatement devant tout [14] Pryor BD, Bologna SG, Kahl LE. Risk factors for serious infection épisode fébrile et une bonne communication entre le médecin during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroidsfor systemic lupus eryhtematosus. Arthritis Rheum 1996;39:1475–82.
traitant et l'équipe hospitalière sont également indispensables [15] Godeau B, Coutant-Perrone V, Le Thi Huong D, Guillevin L, Magadur pour optimiser la prise en charge de ces patients et limiter les G. De Bandt M and al. Pneumocystis carinii pneumonia in the course of risques de retard diagnostique et thérapeutique.
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La survenue d'une fièvre chez un patient atteint d'une MS [16] Godeau B, Mainardi JL, Roudot-Thoroval F, Hachulla E, Guillevin L, peut être liée à une poussée de la maladie de fond mais la règle Huong Du LT, et al. Factors associated with Pneumocystis carinii pneu-monia in Wegener's granulomatosis. Ann Rheum 1995;54:991–4.
est de considérer qu'il s'agit d'une infection jusqu'à preuve du [17] Kadoya A, Okada J, Kondo H. Risk factors for Pneumocystis carinii contraire. Dès lors que la fièvre n'est pas expliquée par une pneumonia in patients with polymyositis/dematomyositis or systemic infection communautaire « banale » et sans signes de gravité, lupus erythematosus. J Rheumatol 1996;23:1186–8.
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Source: http://srlf.cyim.com/rc/org/srlf/htm/Article/2011/20110808-095450-876/src/htm_fullText/fr/0511-Reanimation-Vol14-N7-p621_628.pdf