Ogni antibiotico è efficace in relazione a un determinato gruppo di microrganismi comprare doxycycline senza ricettain caso di infezioni oculari vengono scelte gocce ed unguenti.

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Texte rédigé par Caroline Sirois,
Texte original soumis Révision: Mirella Faubert, B. Pharm., M.Sc., B. Pharm., M.Sc., Ph.D., professeure, pharmacienne à la pharmacie Guy Desjardins, Département des sciences infirmières, UQAR Marc-André Lemieux et Danielle Pelletier, Lévis.
Texte final remis  le 25 avril 2014 L'auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d'intérêts lié à la rédaction de cet article. Caroline Sirois détient un fonds institutionnel de recherche de l'UQAR pour l'étude de la polypharmacie.
La polypharmacie 1. Connaître les différentes façons de définir la polypharmacie;
2. Comprendre les impacts potentiels de la polypharmacie sur la santé;
3. Connaître certaines stratégies pour évaluer la qualité d'une polypharmacie;
4. Connaître les principes de la déprescription.
ments, alors que l'autre aborde plutôt la qualité gériatriques3. La distinction entre une bonne et des prescriptions. Dans la première approche, le une mauvaise polypharmacie n'a toutefois pas Présentation de la patiente
nombre de médicaments nécessaires pour défi- fait l'objet de beaucoup de recherches4 et il nir la polypharmacie varie énormément selon demeure difficile de concevoir concrètement Mme Beauregard vous dit s'inquiéter du les auteurs (habituellement entre 2 et 10, mais comment ces concepts peuvent être mesurés ou nombre de médicaments que prend sa mère certains auteurs utilisent des valeurs supérieures standardisés pour être étudiés. Par ailleurs, les de 88 ans. Elle vous demande si on ne pour- à 10). La majorité de ces derniers établit le seuil à écrits révèlent que certains aînés se demandent rait pas faire un ménage dans tous ces pro- cinq médicaments et plus, une définition qu'ap- s'il est adéquat de prendre plusieurs médica- duits et possiblement en réduire la quantité. puie par l'Organisation mondiale de la santé1. ments5. Une majorité d'entre eux serait en faveur La liste comprend: Cette définition comporte l'avantage d'être rela- de l'abandon d'un ou de plusieurs de leurs médi- ◾ furosémide 20 mg am tivement simple à utiliser, mais el e n'est pas néces- caments si cela était possible6. ◾ amlodipine 5 mg am sairement révélatrice de la réalité clinique des De fait, un grand nombre de personnes, sur- ◾ pantoprazole 40 mg am individus. Par exemple, une personne recevant tout les aînés, sont exposées à la polypharmacie ◾ salbutamol 100 mcg inhalateur 2 inh cinq médicaments préventifs ou de confort et ce nombre s'est accru ces dernières années. En (par exemple, une association de calcium, de 2011, le nombre moyen d'ordonnances par ◾ docusate de sodium 200 mg HS vitamine D, de bisphosphonates, de docusate et patient de 65 ans et plus au Québec était de 106, ◾ sennoside 8,6 mg bid prn d'acétaminophène) serait traitée sur le même pied correspondant à environ neuf réclamations par ◾ nitroglycérine timbre transdermique qu'une autre présentant de multiples morbidités mois7. En Ontario, la proportion d'aînés utilisant 0,2 mg/h 12 h/24 et recevant 20 médicaments différents. cinq classes de médicaments et plus en 2006 ◾ atorvastatine 10 mg HS Pour contourner partiellement ce problème, s'élevait à 38 %8. Cette proportion se rapproche ◾ acétamoniphène 325 mg 2 co qid certains auteurs affinent la définition, distinguant de celle de la France où le tiers des aînés prend ◾ crème à l'hydrocortisone 0,5 % la polypharmacie (prise de ⩾ 5 médicaments) de cinq médicaments et plus9. La proportion d'aînés application locale bid prn la polypharmacie excessive (prise de ⩾ 10 médi- ontariens utilisant plus de 10 classes de médica- ◾ glucosamine 500 mg 1 cap tid caments)1. Mais la complexité du phénomène ments a presque triplé entre 1997 et 20068. Par ◾ calcium-D 500 mg-400 UI tid appel e la réflexion : la pertinence de la polyphar- ail eurs, les médicaments en vente libre et les pro- ◾ aspirine 80 mg die macie pourrait notamment varier en fonction de duits de santé naturels sont rarement inclus dans ◾ oxazépam 15 mg HS l'espérance de vie, des effets indésirables ou des les décomptes, ce qui sous-estime le nombre réel comorbidités. C'est pourquoi certains auteurs de produits auxquels sont exposés les patients. conçoivent plutôt la polypharmacie comme Plusieurs facteurs augmentent la probabilité Avec le vieil issement de la population et l'augmen- l'usage excessif de médicaments, quel que soit le qu'un patient soit exposé à la polypharmacie. Un tation des maladies chroniques, un nombre de plus nombre total de médicaments. Comme les don- âge avancé, être une femme et avoir un faible en plus important d'individus prend plusieurs nées probantes encouragent l'usage de médica- niveau d'éducation figurent parmi les facteurs médicaments simultanément. Or, les effets de cette ments concomitants dans le traitement de plu- de risque les plus souvent identifiés10-13. D'autres polypharmacie peuvent parfois être néfastes. Cet sieurs affections (hypertension, diabète, maladies éléments comprennent : le fait de vivre en institu- article présente les principales conséquences de la cardiaques ou maladies pulmonaires obstructives tion14, certaines pathologies (diabète, MPOC, polypharmacie et le rôle que peut jouer le pharma- chroniques…), le clinicien pourrait en effet trou- insuffisance cardiaque, angine)15, une hospitali- cien pour assurer l'usage optimal des médica- ver réducteur d'envisager la polypharmacie sation récente13, de multiples comorbidités13,15, la ments. On aborde notamment les principales don- comme un simple décompte de médicaments. dépression13, le fait d'avoir plusieurs prescripteurs nées probantes liées à la « déprescription ».
Une étude rapporte que des omnipraticiens et d'être grand utilisateur du système de santé12.
considèrent le nombre total de médicaments Définition de la polypharmacie
comme peu important pourvu qu'ils soient Pharmacocinétique, pharmacodynamie
La définition de la polypharmacie1 ne fait pas indiqués2. De même, dans un récent sondage et polypharmacie
l'objet d'un consensus, de sorte que la littérature effectué auprès de pharmaciens québécois, le Il existe peu de données probantes quant aux médicale regorge de définitions hétéroclites. nombre de médicaments pris par le patient modifications pharmacocinétiques et pharma- Deux grandes approches coexistent : l'une prône figure en dernière position parmi 10 indicateurs codynamiques liées à la polypharmacie. Il va de une définition basée sur le nombre de médica- permettant de surveiller la qualité des soins soi que le potentiel d'interactions pharmacoci- WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2014 QUÉBEC PHARMACIE 29
QP03_029-036.indd 29 ment significatifs que pour les médicaments polypharmacie (⩾ 5 médicaments), alors qu'el e ayant un faible volume de distribution ou un n'était que de 13,5 % dans le groupe moins médi- indice thérapeutique étroit17.
camenté18. Cette association entre le nombre de 4. La modification du ratio graisse/eau change la médicaments et les risques de sous-prescription distribution corporel e des médicaments. La n'est toutefois pas systématique20,21.
réduction du volume de distribution accroît Plusieurs raisons peuvent expliquer la sous- la concentration sérique de médicaments prescription16: réticence des patients à prendre nétiques et pharmacodynamiques est impor- hydrophiles (p. ex., digoxine, aminosides), alors d'autres médicaments, bénéfices cliniques peu tant. Par ail eurs, les effets conférés par le vieil is- que le volume de distribution accru des médi- susceptibles de se produire en fonction de l'espé- sement rendent les aînés vulnérables à diverses caments liposolubles (p. ex., diazépam, flurazé- rance de vie, soins pal iatifs plutôt que curatifs, conséquences fâcheuses associées à la médica- pam, neuroleptiques) augmente leur demi-vie.
désir du clinicien d'éviter la polypharmacie, peur tion. Des changements physiologiques affectent 5. Certains troubles, pathologies et accidents d'effets indésirables, manque de données pro- tant la pharmacocinétique que la pharmacody- qui augmentent les risques iatrogéniques sont bantes pour traiter, objectifs thérapeutiques peu namie de plusieurs agents16,17: plus fréquents chez les aînés : démence et déli- élevés et, dans une perspective négative, l'âgisme.
1. L'augmentation de la sensibilité aux benzo- rium, équilibre précaire et chutes, diminution Par ailleurs, plus le nombre de médicaments diazépines, antidépresseurs tricycliques, des réflexes des barorécepteurs et hypoten- consommés est élevé, plus le risque de recevoir analgésiques et antihypertenseurs accroît le sion orthostatique.
un médicament inapproprié augmente19,20. Dans risque de subir leurs effets indésirables; les l'étude TILDA comprenant 3454 aînés irlan- doses utilisées chez les aînés ne sont pas tou- Il importe aussi de rappeler qu'un patient qui a dais, la proportion d'ordonnances potentielle- jours adaptées à cette réalité.
toujours bien toléré son médicament pourrait ment inappropriées s'élevait à 14,6 %19. Toutefois, 2. La diminution des fonctions rénale et hépa- voir apparaître des effets indésirables avec le la proportion d'omissions demeurait plus tique entraîne une diminution de l'élimina- vieil issement. Ces effets pourraient être perçus importante, avec une valeur de 30 %19.
tion des médicaments. Avec une demi-vie à tort comme la survenue d'une nouvel e mala- augmentée, l'effet des traitements dure plus die, traitée à son tour par d'autres médicaments.
longtemps et il y a risque d'accumulation avec Le potentiel de conflits entre divers traitements une posologie non adaptée. Par ail eurs, l'effet Impacts cliniques de la polypharmacie
s'accroît avec un nombre grandissant de médica- de premier passage hépatique étant diminué, La polypharmacie peut s'avérer nécessaire dans le ments22,23. Dans une étude observationnel e de certains promédicaments peuvent atteindre traitement de multiples affections et ainsi être données administratives traitant de plus de des concentrations efficaces moindres (p. ex., associée à des impacts cliniques positifs. Toute- 600 000 aînés en Suède, Johnell et coll. ont mis en périndopril et énalapril)17.
fois, ce sont plutôt ses impacts négatifs qui ont fait évidence un fort lien entre le nombre de médica- 3. Le transport et la distribution des médica- les frais de publications. ments et, d'une part, la présence d'inter actions ments peuvent être affectés par la diminution potentiel ement importantes cliniquement (qui d'albumine (p. ex., warfarine, diazépam) et Sous-utilisation de médicaments et nécessitent un ajustement de dose) et, d'autre part, par l'augmentation d'alpha-1 glycoprotéine médicaments inappropriés la présence d'interactions potentiellement (p. ex., propranolol, antidépresseurs tricy- Paradoxalement, certains auteurs ont démontré sérieuses (qui devraient être complètement évi- cliques). La forme libre du médicament est que les personnes utilisant un grand nombre de tées)22. Doan et coll. ont démontré que, parmi plus importante dans le cas de médicaments médicaments sont aussi cel es pour lesquel es les 275 Québécois de ⩾ 65 ans consommant liés à l'albumine (augmentant les effets), alors traitements opportuns ne sont pas prescrits18,19. ⩾ 5 médicaments, admis à l'hôpital, la prévalence qu'on observe l'effet inverse avec ceux liés à Par exemple, dans une étude menée chez d'interactions médiées par les cytochromes P450 l'alpha-1 glycoprotéine. Toutefois, ces change- 150 patients âgés, la proportion d'aînés sous- était de 80 %24. Le risque d'interactions augmen- ments sont susceptibles de n'être clinique- médicamentés s'élevait à 43 % dans le groupe tait en fonction du nombre de médicaments, pas- I Cascade médicamenteuse
Dans cet exemple, la prise d'un anti-inflammatoire non stéroïdien par une personne hypertendue traitée par de l'hydrochrolothiazide (HCT) a provoqué une hausse de la tension artériel e et de l'inconfort gastrique. Un agent antihypertenseur et un cytoprotecteur ont été ajoutés à l'arsenal thérapeutique, mais ils ont eux-mêmes provoqué des effets indésirables qui ont été traités par des agents pharmacologiques.
DM : dextrométhorphane; B12 : vitamine B12 30 QUÉBEC PHARMACIE JUIN 2014 WWW.PROFESSIONSANTE.CA
QP03_029-036.indd 30 sant de 50 % pour ceux utilisant 5 à 9 médica- ments à 81 % pour ceux en recevant 10 à 14, à 92 % pour ceux en recevant 15 à 19 et à 100 % pour ceux Suite du cas clinique
en recevant 20 et plus24.
Vous convenez d'un moment pour rencontrer Mme Beauregard et sa mère, et commencez à établir interactions médicamenteuses doit également une histoire médicamenteuse exhaustive de cette dernière en évaluant chacun de ses médicaments.
aborder l'usage de médicaments non prescrits. En Vous obtenez plusieurs informations intéressantes, à savoir: effet, il n'est pas rare que les patients aient tendance ◾ Le salbutamol avait été introduit dans le cadre d'une bronchite il y a quelques années. La patiente à considérer certains produits familiers, notam- ne rapporte ni asthme ni maladie pulmonaire. Sa technique d'inhalation est déficiente. El e ne rap- ment ceux qui sont faciles à obtenir en pharmacie, porte aucun bénéfice avec ce produit, bien qu'el e aime en avoir sous la main « au cas où ».
comme des produits « négligeables » dans leur liste ◾ El e souffre de constipation occasionnel e. El e ne prend pas régulièrement le sennoside (el e l'ou- de médicaments. Or, l'aspirine, le dimenhydri- blie). El e ne sait pas si le docusate de sodium est efficace.
nate, les multivitamines, les anti-inflammatoires ◾ Le pantoprazole a été prescrit en raison de l'usage d'aspirine. El e n'a jamais eu de troubles digestifs.
non stéroïdiens et les produits naturels peuvent ◾ La tension artériel e est partiel ement maîtrisée avec une valeur de 142/87. El e prend de l'amlodi- être en cause dans plusieurs interactions médica- pine depuis cinq ans. Quelques mois après avoir l'avoir pris, el e avait noté une enflure des mol ets.
menteuses et engendrer des effets indésirables On avait ajouté du furosémide pour régler le problème. El e a dû prendre des suppléments de importants. Le potentiel d'interaction avec les ali- potassium à de multiples reprises ces dernières années.
ments (pamplemousse, caféine…) doit également ◾ El e oublie souvent d'appliquer le timbre de nitroglycérine (el e n'aime pas avoir à col er un timbre faire l'objet d'une évaluation.
sur sa peau). El e présente de l'angine stable depuis plus de 15 ans, mais depuis que sa mobilitéest réduite (depuis environ trois ans), el e ne ressent pas de douleurs angineuses. El e n'a jamais Effets indésirables utilisé de pompe de nitro.
La polypharmacie et l'usage inapproprié de ◾ L'acétaminophène est utilisé au besoin, selon les douleurs d'arthrose. El e affirme que la glucosa- médicaments figurent parmi les facteurs les plus mine contribue le plus à soulager ses douleurs.
importants pour la survenue d'effets indési- ◾ El e prend religieusement un comprimé d'oxazépam au coucher. El e compte beaucoup sur ce rables17. En général, une personne recevant produit pour dormir.
⩾ 7 médicaments a un risque de subir un effet Vous émettez les constats suivants: indésirable de l'ordre de 82 %25.Celapeutentraîner ◾ Une cascade médicamenteuse est survenue lors de l'introduction de l'amlodipine. On pourrait de graves conséquences, sachant qu'environ 12 % envisager de remplacer ce traitement par un autre agent antihypertenseur, seul ou en association, des admissions à l'hôpital chez les aînés seraient selon la réponse. Le furosémide, qui entraîne des hypokaliémies, pourrait être cessé.
dues aux effets indésirables11. La mortalité liée aux ◾ Le salbutamol est (mal) utilisé sans indication. Il pourrait être cessé immédiatement, en expliquant effets indésirables serait également importante : à la patiente qu'il n'y a pas d'avantages à le conserver. Comme el e tient à ce médicament, il s'agirait de la quatrième cause de mortalité dans il importe d'obtenir son consentement et sa col aboration.
les hôpitaux aux États-Unis26. En Suède, 3,3 % ◾ Une mauvaise adhésion au traitement laxatif et antiangineux. Les bénéfices du sennoside sont de tous les décès seraient dus aux effets indési- faibles si la patiente l'oublie. Il pourrait donc être cessé. Les bénéfices du docusate de sodium sont très peu détail és dans la littérature médicale. Il est possible de cesser ce médicament en effec- ment sous-estimées, dans la mesure où les effets tuant une surveil ance des effets sur la constipation. La patiente accumule les timbres de nitrogly- indésirables ne sont pas toujours reconnus28.
cérine depuis plusieurs mois.
◾ L'utilisation prolongée d'oxazépam est inappropriée. El e pourrait affecter le comportement, la mémoire et l'équilibre de la patiente. Il serait préférable d'envisager un sevrage, mais cette der- La cascade médicamenteuse survient lorsqu'on nière doit y consentir.
prescrit un médicament pour traiter l'effet indé- sirable d'un autre médicament, cet effet indési- rable ayant été interprété comme un nouveau problème ou une nouvel e maladie. La figure I
illustre comment un simple médicament peut II Cascades médicamenteuses fréquentes29
induire une cascade de 11 médicaments. Le tableau II présente les principaux médica-
ments qui peuvent être associés aux cascades médicamenteuses29. Enfin, bien qu'il soit de la responsabilité du clinicien d'identifier un effet indésirable comme la cause d'un symptôme pré- senté par le patient, le blâme concernant les cas- cades médicamenteuses ne doit pas nécessaire- ment être rejeté entièrement sur le prescripteur ou le pharmacien. En effet, certains patients s'at- tendent à ce que chaque problématique soit Incontinence urinaire réglée avec un médicament, ce qui complique parfois la tâche du clinicien qui l'évalue.
Cognition diminuée Adhésion aux traitements La polypharmacie n'a pas systématiquement été associée à une mauvaise adhésion aux traite- Diminution vitamine B12 Supplément de vitamine B12 ments30. Toutefois, la majorité des études bien Supplément de potassium menées montre une association entre le nombre WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2014 QUÉBEC PHARMACIE 31
QP03_029-036.indd 31 III Exemples de critères de qualité pouvant être utilisés pour évaluer
la qualité de la prescription chez les aînés16,49
1. Beers59
accru de médicaments et une mauvaise adhé- sion aux traitements31,32. Le manque d'adhésion en polypharmacie peut notamment s'avérer pro- blématique s'il fait croire, à tort, à l'ineffi cacité du traitement, ce qui risque d'alourdir d'autant le profi l médicamenteux. Les bénéfi ces thérapeu- tiques sont également en jeu. Par exemple, une mauvaise adhésion en polypharmacie a été asso- ciée à un risque accru de la mortalité33.
Plusieurs études établissent une corrélation entre la polypharmacie et le risque de chutes34-37,notam- ment si un médicament à risque d'entraîner des 2. Improved prescribing in the elderly tool (IPET/Critères canadiens)60
chutes (médicaments agissant sur le système ner- veux central, diurétique…) est présent38.
Risque d'erreurs médicamenteusesUn nombre élevé de médicaments accroît diffé- rents risques : confusion entre les comprimés, notamment s'ils sont semblables; difficulté à se rappeler quel médicament doit être pris à jeun ou avec de la nourriture; complexifi cation du schéma posologique; duplication possible après une hospi- talisation ou lors du changement de fabricant39.
La polypharmacie est associée à un risque accru d'hospitalisations40,41. Dans une étude prospec- tive auprès de 480 patients âgés, ceux qui avaient été exposés à la polypharmacie connaissaient un risque d'hospitalisation à 1 an plus élevé que ceux qui n'avaient pas été exposés (RR = 1,81; IC 95 % : 1,18-2,75)40. Il demeure néanmoins difficile de distinguer l'effet de la polypharmacie du biais conféré par la multimorbidité des personnes exposées à la polypharmacie.
Dans la même étude que celle précédemment citée, le risque de mortalité n'était pas plus élevé 4. Medication Appropriateness Index63
chez les utilisateurs de polypharmacie que chez les non-utilisateurs, après ajustement pour les facteurs confondants (RR : 0,89; 0,41-1,91)40.Une autre étude a néanmoins établi des liens entre la polypharmacie excessive (10 médicaments et plus) et un risque accru de mortalité chez les aînés42. Encore une fois, les études observation- nelles étant sujettes aux biais de confusion, le véritable impact de la polypharmacie est diffi cile à établir hors de tout doute. Les grands consommateurs de médicaments génèrent des coûts importants pour les soins de santé. En Colombie-Britannique, près de la moi- tié des coûts liés aux prescriptions de médica- 32 QUÉBEC PHARMACIE JUIN 2014 WWW.PROFESSIONSANTE.CA
QP03_029-036.indd 32 ments émane de 5 % de la population, la moitié étant des aînés43. De même, en Suède, un quart des individus recevant cinq médicaments et plus Suite du cas clinique
est responsable de 79 % des coûts totaux d'acqui- sition des médicaments, alors que ceux qui en Dans un premier temps, la patiente est d'accord pour cesser le salbutamol, le séné et le docusate. Ces reçoivent 15 et plus (3 % de toute la population) produits peuvent être cessés rapidement sans crainte d'effets de sevrage. Comme elle n'a pas appliqué sont responsables de 23 % des coûts d'acquisi- de timbre de nitroglycérine depuis plus de trois semaines, vous lui suggérez de ne pas réappliquer de tion44. Dans un contexte de ressources finan- timbres pour le moment, mais lui servez une pompe de nitro au besoin. Vous écrivez une lettre à l'in- cières limitées, il devient préoccupant de savoir tention de son médecin qu'elle doit rencontrer dans deux semaines. Vous suggérez l'arrêt des timbres si ces dépenses constituent une allocation de nitroglycérine si elle n'a pas subi de douleurs angineuses dans l'intervalle. Vous suggérez également rationnelle des ressources. de remplacer l'association amlodipine-furosémide par un IECA, auquel on pourrait ajouter de l'hy-drochlorothiazide après quelques semaines au besoin. Vous indiquez que vous effectuerez un suivi à La polypharmacie, toujours néfaste?
la pharmacie pour la tension artérielle et le pouls, et procéderez à une analyse des ions et de la fonction Il est souvent difficile de statuer quand la poly- rénale à la suite de l'introduction de la thérapie. (Si de l'hydrochlorothiazide était nécessaire, un produit pharmacie engendre plus d'inconvénients que combiné serait utilisé afin de ne pas accroître le nombre de prises de médicaments.) Vous indiquez que de bénéfices. La situation se complexifie d'autant le sevrage de l'oxazépam a été discuté et que la patiente aimerait lui en parler avant de prendre une plus lorsque plusieurs prescripteurs sont en jeu décision. Vous notez tous ces renseignements au dossier pour assurer le suivi et garantir que les pro- ou que le patient ne désire pas lui-même cesser duits cessés ne seront pas réintroduits par erreur par la suite.
certains médicaments. En fait, le prescripteur est souvent déchiré entre les lignes directrices de pratique clinique et la volonté de ne pas alourdir qualité de vie des individus. De même, un aspect risque s'accroît également si le patient présente le fardeau médicamenteux. primordial de la déprescription est l'adhésion du un historique de dépendance et s'il n'est pas d'ac- patient au processus.
cord pour arrêter le traitement. Lignes directrices de pratique clinique
Une revue systématique a révélé que la cessa- Environ le tiers des patients dans l'étude de Les lignes directrices de pratique clinique fondent tion de médicaments psychotropes pourrait être Graves et coll. a connu au moins un effet indési- leurs recommandations sur les meilleures don- associée à une diminution des chutes et à une rable lié au retrait de médicaments (soit un effet nées probantes issues de la littérature scientifique. amélioration du comportement et de la cogni- indésirable pour un ensemble de 3,3 médica- Or, comme el es sont généralement conçues pour tion50. Cette même étude a souligné que la maî- ments cessés); le tiers de ces patients a eu besoin le traitement d'une maladie unique, leur applica- trise de la tension artériel e n'est pas compromise d'une attention médicale en lien avec ces effets53. tion chez les personnes souffrant de plusieurs avec le retrait de médicaments antihyperten- Plus le nombre de médicaments cessés était morbidités est limitée45. Dans un contexte de seurs, et que ce retrait n'entraîne pas un risque important, plus le risque d'effet indésirable lié au multimorbidité et de polypharmacie, les bénéfices accru quant à la mortalité50.
retrait de certains d'entre eux s'accentuait. Le obtenus dans les essais cliniques, qui servent de Le tableau IV présente quelques études qui risque était particulièrement important pour les
bases aux lignes directrices ont peu de chance ont évalué la déprescription. Dans leur récente médicaments du système cardiovasculaire et d'être similaires46. Pour complexifier encore plus étude pilote, Beer et coll. ont démontré qu'il était ceux du système nerveux central. Le sevrage gra- l'approche chez les aînés, les résultats possibles des non seulement possible de recruter des partici- duel de ces médicaments est donc nécessaire. thérapies doivent être extrapolés, puisque les per- pants consentant à diminuer le nombre de Enfin, les auteurs de cette étude suggèrent d'ef- sonnes âgées demeurent sous-représentées dans médicaments consommés, mais aussi de réduire fectuer un suivi jusqu'à au moins quatre mois les essais cliniques47,48. Il est donc impératif de le nombre de médicaments sans compromettre après la cessation, car les effets indésirables quantifier les bénéfices attendus, les risques pos- la santé des individus51. Dans l'étude de Garfin- peuvent survenir jusqu'à ce moment53. sibles et les préférences du patient à chaque évalua- kel, 82 % (256/311) des médicaments ciblés pour tion du dossier pharmacologique d'une personne la cessation selon l'algorithme pré-établi ont été Stratégies de déprescription polymédicamentée. cessés52. Seulement six médicaments (2 %) ont Dans la pratique clinique, certaines situations se dû être prescrits à nouveau en raison de la résur- prêtent bien à la déprescription. On pourrait Qualité d'un traitement
gence de l'indication initiale, alors qu'aucun effet ainsi cibler les médicaments qui ont des risques Chez les aînés, il existe plusieurs critères pour éva- indésirable significatif ni décès n'a été attri- d'effets néfastes sans bénéfices connus, ceux sans luer la pertinence et la qualité des traitements49. Le buable à la déprescription52. La majorité des indication précise, ceux dont l'indication est tableau III présente certains d'entre eux avec individus (88 %) a connu une amélioration de sa connue mais dont le bénéfice est minimal ou
leurs avantages et inconvénients respectifs. Ces santé globale. absent et ceux qui présentent peu de risques d'ef- critères peuvent être utiles pour poser un regard On doit néanmoins prendre des précautions fets de sevrage. Enfin, les médicaments ayant des critique sur le profil pharmacologique des aînés.
avant de déprescrire, puisque le risque d'effets bénéfices mais produisant des effets indésirables indésirables liés au retrait de médicaments est ou compromettant la sécurité du profil pharma- important (tableau V ). Les manifestations
cologique devraient être revus.
L'intérêt porté à la déprescription, soit la réduc- cliniques peuvent inclure des réactions de Reeve et coll. proposent la démarche suivante tion du nombre de médicaments consommés sevrage, tel es que la réapparition de l‘affection en cinq temps pour effectuer la déprescription54: par un patient, est grandissant. Seulement (p. ex., douleur à la cessation d'un AINS); un durant la dernière année, plusieurs études ont phénomène rebond (p. ex., hyperacidité rebond ◾ Établir une histoire médicamenteuse été publiées sur le sujet, mais des données pro- avec un IPP); de nouveaux symptômes (p. ex., exhaustive bantes sont toujours indispensables pour statuer sudation excessive à l'arrêt d'un ISRS); ou encore, Il importe de revoir chronologiquement tous les sur la façon optimale de procéder et sur les résul- l'exacerbation de la maladie initiale (p. ex., médicaments (incluant ceux en vente libre et les tats concrets de cette approche. Une réduction angine plus sévère avec l'arrêt de nitrates)53. L'ef- produits de santé naturels) de manière à déter- du nombre total de médicaments constitue un fet sera d'autant plus susceptible de survenir si le miner de potentielles cascades médicamen- effort louable, mais l'objectif ultime du proces- médicament a été pris pendant longtemps et à teuses et à répertorier les effets indésirables, les sus consiste à améliorer les résultats de santé et la une dose élevée, et qu'il a une courte demi-vie. Le intolérances et les allergies. Calculer le fardeau WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2014 QUÉBEC PHARMACIE 33
QP03_029-036.indd 33 ◾ Identifier des médicamentsDéterminer si certains médicaments potentiel ement inappropriés peuvent être cessés L'identification des médicaments potentiel ement Même si un médicament est considéré comme inappropriés peut être eff ectuée à l'aide de critères inapproprié, il ne va pas de soi qu'il doive être cessé reconnus (tableau III ).Ondoitégalementvérifier
immédiatement (ou jamais). La possibilité d'eff ec- si les doses sont appropriées à un âge avancé, déter- tuer le retrait dépend de la volonté du patient, du miner toutes les interactions potentiel es et porter mome nt appropr ié p ou r le f a i re pharmacologique permet de comprendre la une attention particulière aux médicaments à haut (p. ex., état stable) et des expériences antérieures de complexité du régime posologique (nombre de risque (p. ex., benzodiazépines et anticholiner- tentatives de retrait. Tel que mentionné précédem- médicaments à prendre par jour; nombre de giques). Le processus met en œuvre tant le savoir ment, on pourra envisager l'arrêt ou le sevrage de prises par jour). Il importe également d'informer que le jugement du professionnel de la santé, médicaments inappropriés, peu utilisés, ineffi- le patient de l'objectif de la revue de sa médica- puisqu'il doit établir les réels bénéfi ces des traite- caces ou donnant peu de bénéfices à court ou à tion et de connaître ses opinions sur ses médica- ments. L'implication du patient est aussi souhai- long terme. Il importe de revoir les buts du traite- ments et sur un possible processus de dépres- table dans ce processus afi n de prendre en compte ment et les cibles à atteindre. On suggère de retirer cription. Le tableau V présente une façon de
ses attitudes et ses perceptions des traitements. (Le un médicament à la fois, de sorte qu'un effet de documenter l'histoire médicamenteuse.
tableau VI dans la version en ligne énumère sevrage potentiel sera mieux détecté et corrigé. Un
quelques questions pouvant être posées au patient.) consensus sera parfois nécessaire pour déterminer IV Exemples d'études évaluant les effets de la déprescription
Événements de santé
Groupe intervention (n = 15) : 15 Rx recommandés Pas de diff érences signifi catives approche structurée de pour cessation, 11 cessés, entre les deux groupes pour : 25 en résidence; déprescription de certaines 4 réductions de doses SF-36 (p = 0,5); EQ5D (p = 0,32); moyenne d'âge : classes de médicaments qualité du sommeil (p = 0,18); (anti-HTA, diurétiques, MMSE (p = 0,83); 9 ± 2 médicaments antiangineux, AINS); adhésion au traitement réduction de dose d'un seul médicament q2 semaines Algorithme (Good 311 Rx recommandés Outre TVP chez patient pal iative-geriatric practice pour cessation chez recevant warfarine pour FA, algorithm) utilisé pour 64 patients (58 % des Rx, pas d'eff ets indésirables majeurs d'âge 82,8 ± 6,9; recommander la cessation soit 4,4 (2,5) Rx/patient); ou morts attribuables à la 2 % des Rx cessés ont dû cessation; 88 % des patients être repris; succès de rapportent une amélioration Cohorte; suivi d'un an la cessation : 81 % globale de leur santé 208 hommes âgés Un pharmacien a rencontré 124 patients (60 %) ont eu 74 % de toutes les cessations le groupe intervention pour ≥ 1 Rx cessé, pour un ont eu lieu sans eff et indési- évaluer le profi l médicamen- rable; 19 eff ets indésirables teux et faire des recomman- (1,92 ± 1,32/patient) menant à des hospitalisations; dations aux médecins, 6 en visites à l'urgence; incluant la déprescription; 1 hospitalisation prolongée soins usuels par le médecin dans l'autre groupe 620 patients ≥ 70 ans Révision du profi l Aucun changement Réduction d'environ 62 % du en communauté à dans le nombre moyen risque de diagnostics liés à 15 cliniques avec risque de chutes et recommandations de médicaments, mais une chute dans le groupe (en raison de l'âge et faites au moyen du corrélations négatives intervention (p < 0,01). des médicaments); dossier électronique signifi catives entre Résultat non signifi catif si âge moyen : 76,9 ans; l'intervention et le les chutes rapportées par les 7,6 médicaments; nombre de médicaments patients sont prises en compte. débutés et le nombre Aucun eff et sur les coûts total de médicaments psychoactifs AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens; anti-HTA : antihypertenseurs; EQ5D : échel e visuel e analogue EuroQol qui évalue la qualité de vie; MMSE : Mini Mental State Examination; Rx = médicaments; SF-36 : formulaire court 36 sur la santé (pour évaluer la qualité de vie) 34 QUÉBEC PHARMACIE JUIN 2014 WWW.PROFESSIONSANTE.CA
QP03_029-036.indd 34 quel sera le premier médicament à cesser, puisque peut réconforter le patient et le rendre plus enclin à tégies de soutien peuvent comprendre de la for- les priorités des patients et du professionnel vouloir cesser le médicament. mation et de la documentation sur les mesures peuvent différer. Cette étape peut enfin servir à non pharmacologiques (p. ex., mesures de bonne simplifier les régimes : réduire le nombre de médi- ◾ Effectuer la surveil ance, apporter du hygiène de sommeil avec le retrait des benzo- caments (associations) ou réduire le nombre de soutien et documenter diazépines, aliments qui favorisent les symp- prises (formules à longue durée d'action).
tômes gastro-intestinaux après le retrait d'un décisions pour éviter tout retour à la case départ inhibiteur de la pompe à protons) ou des noms ◾ Planifier le retrait de médicaments après un certain temps. Une collaboration de référence pour des consultations avec d'autres Le patient et le professionnel doivent déterminer étroite basée sur une communication adéquate professionnels de la santé (p. ex., physiothéra- conjointement quand et comment sera cessé le entre les différents professionnels de la santé peute, nutritionniste).
médicament. Un sevrage graduel est généralement impliqués auprès du patient contribue égale- La déprescription présente plusieurs défis56.
préférable afin d'éviter les symptômes de retrait, de ment à la réussite du processus de déprescrip- D'une part, le système de santé propose peu d'in- détecter rapidement un retour des symptômes (et, tion. La durée, de même que la forme du suivi, citatifs à réduire le nombre de médicaments57.
par conséquent, de permettre d'identifier la dose doivent être adaptées au patient. Ce suivi peut Les professionnels de la santé hésitent souvent à minimale efficace) ou, simplement, de sécuriser le s'effectuer par téléphone, mais la plupart des réduire la dose ou à cesser les médicaments en patient. Il est utile de prévoir un plan dans l'éven- patients préfèrent des consultations en per- cours, surtout s'ils ont été prescrits par un autre tualité de la réapparition de symptômes. Ce plan sonne, du moins pour le premier suivi55.Lesstra- clinicien58. De fait, il existe énormément de don- IV Exemples d'études évaluant les effets de la déprescription
V Suivi et surveillance de la thérapie : effets indésirables possibles
lors de la déprescription de certains médicaments45,53,57
Événements de santé
Effets indésirables à l'arrêt
Petite étude pour évaluer la faisabilité de Agitation, maux de tête, hypertension, l'approche; seulement un médicament ciblé par participant Analgésiques opiacés → Crampes abdominales, anxiété, diaphorèse,diarrhées, frissons, insomnie, colère Anxiété, dépression, convulsions Tremblements, malaise, sudation, irritabilité,insomnie, maux de tête, myalgie, récurrence dedépression, maux gastro-intestinaux, symptômes Recommandations faites au médecin de Réapparition de la douleur cesser autant de « médicaments non Hypotension, psychose, embolie pulmonaire, essentiels à la vie » que possible pendant rigidité, tremblements 3 mois; réductions de doses ou Insomnie, dyskinésies, nausées, agitation changements de médicaments si Sommeil non réparateur, anxiété, agitation, cessation non possible; tremblements, insomnie, confusion, délirium, Augmentation du rythme cardiaque, hypertension, Échel e utilisée pour confirmer que l'effet angine, anxiété indésirable est causé par l'arrêt du Aucun effet particulier (faible risque) médicament (Drug Withdrawal Probability Aucun effet particulier (faible risque) Scale/Naranjo); information sur effets Tachycardie, insuffisance cardiaque indésirables obtenue par revue des Œdème, augmentation du poids, hypertension, dossiers médicaux (biais possibles); pas de insuffisance cardiaque groupe témoin pour comparaison Aucun effet particulier (faible risque) Aucun effet particulier (faible risque) Aucun effet particulier (faible risque) Basée sur une seule intervention Hypertension, insuffisance cardiaque indirecte (au moyen du dossier médical Indigestion, hyperacidité rebond Constipation; le docusate de sodium, par exemple,génère peu d'effets indésirables à l'arrêt(son efficacité réel e est peu démontrée) Angine, augmentation de la tension artériel e Choc cardiogénique, détérioration neurologique,insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde,arythmie ventriculaire Aucun effet particulier (faible risque) AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens; anti-HTA : antihypertenseurs; EQ5D : échel e visuel e analogue EuroQol qui évalue la qualité de vie; MMSE : Mini Mental State Examination; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens; ES : exacerbation des symptômes de l‘affection initiale; IECA : inhibiteurs de l'enzyme de conversion Rx = médicaments; SF-36 : formulaire court 36 sur la santé (pour évaluer la qualité de vie) de l'angiotensine; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons; NS : nouveaux symptômes; SP : sevrage physiologique WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2014 QUÉBEC PHARMACIE 35
QP03_029-036.indd 35 Conclusion du cas clinique
Après quatre mois, le retrait des médicaments s'est effectué sans effets indésirables. L'introduction de l'IECA a été bien tolérée. L'ajout d'hydrochlorothiazide a été nécessaire pour obtenir une valeur de tension artérielle acceptable. La patiente rapporte beaucoup moins de pertes urinaires depuis nées probantes pour instaurer un traitement, l'arrêt du furosémide.
mais très peu pour le cesser ou le réduire. Par ail- Deux mois après la dernière modification, un sevrage très graduel de l'oxazépam a été débuté, leurs, les patients peuvent être physiquement ou mais la patiente a repris sa dose usuelle après quelque temps. Vous l'encouragez à recommencer le psychologiquement attachés à leurs médica- processus, mais en élaborant une stratégie de réduction des doses encore plus graduelle, avec pos- ments57. Cesser un médicament peut être consi- sibilité de reprendre une étape précédente au besoin. Vous vous assurez notamment que les étapes déré par le patient ou la famille comme un charnières seront plus longues. Encouragée par les progrès réalisés, la patiente vous demande si elle manque de soins. Il est donc nécessaire de bien pourrait cesser encore d'autres produits. Vous lui proposez un rendez-vous où vous discuterez des expliquer le processus et les buts poursuivis.
bénéfices et des inconvénients possibles de l'aspirine et de la statine pour une patiente de son âge, dans ses conditions de santé.
Conclusion
Au-delà du fait qu'elle fait intervenir plusieurs
médicaments, la définition de la polypharmacie tion intime entre le prescripteur, le pharmacien thérapies doivent être évalués dans le contexte de est encore nébuleuse. On sait néanmoins que de et le patient. multiples morbidités, d'une espérance de vie multiples effets lui ont été associés, surtout néga- La revue systématique de la médication des parfois limitée, de la présence de modifications tifs, tels que l'augmentation des interactions patients, bien que fastidieuse, est essentiel e dans physiologiques attribuables au vieillissement, médicamenteuses et des effets indésirables, ou le processus puisqu'el e peut révéler des aberra- tout en tenant compte des volontés, attitudes et les risques accrus de chutes ou d'hospitalisa- tions ou des contradictions importantes. L'éva- expériences des patients. Un beau défi clinique tions. Les preuves s'accumulent quant aux béné- luation de la qualité du traitement et de la perti- pour les pharmaciens ! ■ fices de réduire le nombre de médicaments nence des médicaments nécessite de grandes consommés, notamment chez les aînés. La connaissances et un jugement fin du clinicien. Les références sont disponibles dans la version déprescription nécessite toutefois une collabora- En effet, les bénéfices et les inconvénients des en ligne de cet article.
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca, section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, juin 2014. Date limite: 4 juin 2015. Donne 4 UFC.
5. Parmi les énoncés suivants concernant la polypharmacie,
B Le Medication Appropriateness Index peut être réalisé en trois minutes.
lequel est vrai?
C L'outil IPET est supérieur aux critères de Beers, notamment parce que son
A La polypharmacie est universellement définie comme l'usage de cinq
utilisation est liée à une réduction de la mortalité.
médicaments et plus.
D L'outil START/STOPP n'est applicable qu'en Europe.
B La qualité d'un traitement ne s'intègre jamais dans une définition de
E L'outil START permet de déceler des omissions de traitements.
C La polypharmacie n'a été définie que chez les aînés.
8. Parmi les médicaments suivants, lequel est associé à un risque
D La polypharmacie demeure un concept peu standardisé dans la littérature
très faible d'effets indésirables lors du retrait?
médicale au-delà du fait qu'elle fait intervenir plusieurs médicaments.
E L'usage de 10 médicaments et plus constitue une définition standardisée
de la polypharmacie chez les aînés vivant en institution.
B Antiparkinsonien
C Inhibiteur de la pompe à protons
6. Parmi les énoncés suivants concernant les causes et les impacts
D Digoxine
de la polypharmacie, lequel est vrai?
A La polypharmacie est invariablement associée à une mauvaise adhésion
9. Parmi les énoncés suivants sur la déprescription, lequel est vrai?
B Les personnes exposées à la polypharmacie sont responsables d'une part
A Les études révèlent que les patients sont très peu enclins à cesser des
minime des coûts totaux des médicaments dans le système de santé.
C Les cascades médicamenteuses sont souvent associées à la polypharmacie.
B Il est souvent difficile pour les professionnels de la santé de cesser des
D La polypharmacie est associée à un nombre accru de médicaments
médicaments qui ont été prescrits par d'autres médecins.
inappropriés, mais le nombre d'omissions de thérapie est moindre chez les C Dans l'étude de Garfinkel et coll., plus de 50 % des prescriptions cessées
gens exposés à la polypharmacie.
ont dû être réintroduites en raison de la réapparition des symptômes. E Il existe encore peu de preuves que la polypharmacie puisse être associée
D Il est préférable de cesser tous les médicaments simultanément lorsque le
aux risques de chutes.
processus de déprescription débute, afin d'en réduire la durée.
E Il existe beaucoup de données probantes en faveur de la cessation ou de
7. Parmi les affirmations suivantes concernant les méthodes
la réduction des traitements chez les personnes âgées.
pour évaluer la qualité d'un traitement, laquelle est vraie?
A Les critères de Beers sont peu applicables en situation clinique.
36 QUÉBEC PHARMACIE JUIN 2014 WWW.PROFESSIONSANTE.CA
QP03_029-036.indd 36 RÉFÉRENCES : 1. Hovstadius B, Petersson G. Factors leading to excessive polypharmacy. Clin Geriatr Med. 2012; 28: 159-72. 2. Moen J, Norrgard S, Antonov K, Nilsson J, Ring L.
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electronic medical record (EMR)-based intervention to reduce polypharmacy and falls in an ambulatory rural elderly population. J Gen Intern Med. 2008; 23: 399-404. Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu'il s'agit des références principales de l'article telles que choisies par l'auteure.
WWW.PROFESSIONSANTE.CA JUIN 2014 QUÉBEC PHARMACIE 37
VI Exemples de questions ciblant les éléments de base lors d'une revue
de la thérapie en polypharmacie avec le patient
Avez-vous des questions sur vos médicaments ? ■ Trouvez-vous que vous prenez trop de médicaments ? ■ Avez-vous de la difficulté à gérer tous vos médicaments ? ■ Parmi les médicaments que vous prenez, lesquels vous semblent les plus importants ? ■ Croyez-vous que certains de vos médicaments ne vous aident pas réellement ? ■ Questions pour chacun des médicaments ■ Depuis quand prenez-vous ce médicament ? ■ À quoi ce médicament sert-il ? ■ Comment prenez-vous ce médicament ? ■ Avez-vous des problèmes avec ce médicament ? ■ Vous arrive-t-il d'oublier de prendre ce médicament ou de ne pas vouloir le prendre ? 38 QUÉBEC PHARMACIE JUIN 2014 WWW.PROFESSIONSANTE.CA

Source: http://www.uqar.ca/uqar/uqar-info/2015/05_mai/qp_201406_lespagesbleues.pdf

Microsoft word - jg_cv_2015.doc

Curriculum Vitae JACK MERRIT GWALTNEY, JR. December 24, 1930, Norfolk, Virginia B.A. University of Virginia 1948-1952 M.D. University of Virginia 1952-1956 Summary of Career: University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Residency, Internal Medicine University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Chief Resident, Internal University of Virginia Hospital

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ANTIMICROBIAL AND CLINICAL MICROBIOLOGY GUIDEBOOK Second edition July 2015 Page 1 of 65 TABLE OF CONTENTS Contacts Clinical Microbiology Organism Identification Flowcharts Antimicrobial Concepts and Tips (future work) Antimicrobial Restrictions and Utilization Guidelines (future work)