Chester Clinic

 

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Difficultés du suivi du dément Prendre en charge à domicile un patient souffrant de démence,
et vivant parfois seul, est un défi permanent pour le médecin
généraliste. S'appuyant sur une vignette clinique décrivant
l'histoire d'une patiente âgée démente, la prise en charge et le
traitement sont abordés dans cet article, notamment l'annonce
du diagnostic, les éléments majeurs à aborder avec le patient
et sa famille, l'état confusionnel, la révision médicamenteuse,
les troubles du comportement, l'alimentation, le traitement des
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 674-7 pathologies associées comme l'hypertension et le diabète.
M. Coutaz
Dr Martial Coutaz
Département de gériatrie
Chaque médecin de famille recense dans sa clientèle des pa- du Valais romand
Hôpital du Valais
tients souffrant de démence et devrait être en mesure de poser 1920 Martigny
le diagnostic de démence, d'offrir un traitement, de fournir une prise en charge et un accompagnement avisé sur un long terme. Ne pouvant s'appuyer que sur un nombre très restreint de spécialistes (gériatres, psychogériatres, neurologues), cette prise en charge, pour être optimale, devra être coordonnée, en ex- Management of patients with dementia
ploitant le mieux possible les ressources non formelles (comme les aidants natu- living at home
rels), tout en s'appuyant sur les prestations fournies par les associations (Associa- Caring for a patient with dementia who lives at tion Alzheimer, Croix-Rouge, Pro-Senectute…).1 home, sometimes alone, presents a constant challenge for general practitioners. This ar-ticle uses a clinical vignette to explore the initiation of medical care and treatment in an elderly patient with dementia. We specifically A l'aide d'une vignette clinique, nous allons aborder différents aspects de la address how to inform the patient and family prise en charge médicale d'un sujet dément vivant à domicile.
of the initial diagnosis and important issues to discuss from the start. We also examine issues Mme CD, 77 ans, divorcée, mère de deux filles, connue pour un status post- such as delirium, medication adjustments, behavioral difficulties, feeding, and treatment infarctus, un diabète et une hypertension artérielle traitée, se rend pour son of associated pathologies such as hyperten- contrôle mensuel à votre cabinet médical. Pendant que vous lui mesurez la sion and diabetes.
pression artérielle, elle dit : «Docteur, ma voisine de palier a été hospitalisée il y a cinq jours…, on l'a retrouvée dans la rue en chemise de nuit ! Elle a l'Alzheimer ! Moi aussi peut-être ? Je suis très inquiète, vous savez, j'oublie les noms de famille. Qu'en pensez-vous ?».
Première question à se poser : est-il légitime de craindre une démence à l'âge de 77 ans ? Affectant environ 5% des individus dans leur septième décennie, la démence atteint 24% d'entre eux dans leur huitième décennie. La prévalence de la démence augmente ainsi exponentiellement avec l'âge et double tous les cinq ans après 65 ans.2,3 Présenter des difficultés pour se repérer dans un quartier connu, retenir une liste de courses ou de nouvelles informations semblent en lien (et cela d'autant plus si elles se cumulent) avec la probabilité de présenter des troubles cognitifs dans un collectif de 16 964 infirmières d'âge moyen de 74 ans.4,5 D'autre part, des difficultés dans la réalisation de certaines activités instrumentales, comme utiliser le téléphone, gérer ses finances, prendre ses médicaments ou utiliser les transports en commun sont souvent présentes plusieurs années avant que le diagnostic de 674 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 18 mars 2015
46_49_38493.indd 1 démence ne soit posé, et peuvent être considérées comme Tableau 2. Aménagements du domicile : moyens
des signes d'alarme !6 (Adapté de réf.10).
Les différents examens pratiqués confirment la présen- ce d'une démence chez Mme CD.
• Optimisation de l'éclairage• Outils d'aide à la mémoire (dictaphone, horloge parlante, agenda L'annonce du diagnostic est source de difficultés pour bon • Horloge calendrier avec affichage automatique du jour de la semaine nombre de médecins, «Pourquoi le faire, je ne sais que • Portable pour seniors ou téléphone simplifié avec touches pré- proposer après ! A quoi bon, il n'y a aucun médicament qui • Etiquetage des portes (d'armoires et de placards), suppression des marche ! J'ai peur qu'il déprime si on lui annonce le diag- obstacles pouvant présenter un risque de chute nostic».1 Selon plusieurs études, la plupart des personnes • Système de sécurité pour les cuisinières et tables de cuisson atteintes de démence souhaitent connaître leur diagnostic. • Système d'appel d'urgence, dispositif de localisation avec fonction Les réactions négatives attendues (dépression, risque sui- d'appel d'urgence • Dépôt d'un double de la clé du logement chez un voisin cidaire) touchent surtout les sujets âgés de moins de 70 ans, • Mise hors de portée des bougies, allumettes, produits d'entretien, etc.
plutôt dans les trois mois qui suivent l'annonce du diag-nostic ; c'est surtout dans cette période qu'un suivi rappro-ché doit être mis en place !7,8 l'état confusionnel chez le dément est de 18%, alors que L'annonce du diagnostic permet d'aborder quelques as- son incidence est de 56%. Par ailleurs, la survenue d'un état pects de grande importance : expliquer à la personne con- confusionnel chez le dément est associée à une péjoration cernée sa maladie, lui permettre de prendre des décisions (de 1,6 à 3 fois) de son status cognitif et augmente de 9 fois pour le futur alors qu'elle bénéficie encore de sa pleine ca- son taux d'institutionnalisation et de plus de 5 fois son taux pacité de discernement, par exemple pour la conduite au- de mortalité ! Parmi les facteurs favorisant l'état confusion- tomobile (tableau 1), pour désigner un représentant théra- nel, on retiendra la prise de plusieurs médicaments, de peutique, rédiger ses directives anticipées ou son testa- médicaments psychoactifs, l'usage de contention physi que ment. Pour le médecin, c'est aussi l'opportunité d'initier un ou d'une sonde urinaire… traitement médicamenteux procognitif, d'écarter tous les Pour Mme CD, la prescription d'un antitussif (diphénhy- facteurs susceptibles d'aggraver les troubles : révision de la dramine) et d'antiprurigineux (cétirizine et hydroxyzine) à médication, aménagement du domicile par une visite pré- forte action anticholinergique a précipité le delirium. Cela ventive d'un ergothérapeute (tableau 2), instauration d'un souligne l'importance d'effectuer une révision médicamenteuse soutien pour le patient et ses proches, information sur les afin d'identifier les médicaments à potentiel anticholiner- diverses associations de soutien (Association Alzheimer).10 gique : antidépresseurs surtout tricycliques, antihistamini-ques, neuroleptiques, antiparkinsoniens, stabilisateurs de la vessie, collyres à base d'atropine.12 Une étude australienne vignette clinique (suite)
récente, portant sur plus de 36 000 patients, a démontré que Un an plus tard, téléphone de la fille de Mme CD : elle la prise de deux anticholinergiques augmentait de 2,5 fois le est inquiète devant la progression rapide des troubles de risque d'hospitalisation pour état confusionnel ou démence, sa maman, qui est de plus en plus confuse, confondant et de pratiquement quatre fois s'il y avait prise de trois souvent le jour et la nuit ! Pendant vos vacances, elle a médicaments anticholinergiques.13 Les révisions médica- amené sa maman à la permanence médicale du quartier : menteuses doivent être entreprises périodiquement avec Première visite : en raison d'un gros refroidissement et l'avancement de la démence. Dans un collectif de 5406 ré- d'une toux grasse, le médecin a prescrit du sirop contre sidents de home souffrant de démence sévère (Mini Mental la toux (Makatussin) et du paracétamol.
State, MMS l 5), Tjia et coll. ont démontré qu'environ 54% Seconde visite de contrôle : très nette amélioration de la d'entre eux recevaient au moins un médicament au béné- toux, mais Mme CD se plaignant de démangeaisons dans fice douteux (inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, méman- le dos, le médecin a prescrit une crème grasse (Excipial) tine, hypolipémiants, antiplaquettaires) !14 et des antiprurigineux (Zyrtec le matin et Atarax le soir).
Téléphone de l'infirmière à domicile : depuis cinq se- maines, le contrôle des chiffres tensionnels révèle à Mme CD présente un état confusionnel en lien avec la chaque visite des valeurs systoliques élevées entre 155 prescription de médicaments anticholinergiques. Dans une et 175. Faut-il adapter le traitement antihypertenseur ? vaste méta-analyse, Inouye11 relève que la prévalence de L'hypertension est un facteur de risque connu pour les démences de type vasculaire et Alzheimer ; l'effet protec- Tableau 1. Facteurs associés à une conduite dange-
teur d'un traitement antihypertenseur a été démontré par (Adapté de réf.9).
l'étude Hyvett-cog.15 Cependant, certaines études menées chez les grands vieillards, comme celle de Sabayan,16 dé- • Collisions récentes• Amendes répétées montrent de meilleures capacités et un moindre déclin • Rapport de conduite dangereuse par les proches ou la famille physique et cognitif chez les patients avec les plus hautes • MMS (Mini mental state) l 24/30 ou test de l'horloge l 5/7 valeurs de pression systolique (plus de 160 mmHg) ; elles • Personnalité impulsive ou agressive doivent nous rendre prudents quant aux cibles tensionnel- Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 18 mars 2015 675
46_49_38493.indd 2 les, car des valeurs hautes peuvent être le reflet d'une cer- démence (mortalité approchant les 50% après six mois).24 taine robustesse chez l'octogénaire.17 Chez le dément âgé, Dans une prise de position récente, le comité éthique de il faut donc intégrer l'évaluation multidimensionnelle, le dépistage la Société américaine de gériatrie25 déconseille l'alimenta- des syndromes gériatriques, le recensement des comorbidités et l'espé- tion par sonde chez le sujet présentant une démence avan- rance de vie dans la décision de traiter ou non l'hypertension cée. Il rappelle que la mise en place d'une sonde entérale (tension artérielle systolique cible d'environ 150 mmHg). favorise l'agitation, la contention physique ou chimique, le En l'absence d'évidence formelle de bénéfice d'un traite- risque de nouveaux ulcères de pression (diminution de la ment de l'hypertension chez le dément, il conviendrait peut- mobilité, augmentation des diarrhées) et n'améliore ni la être d'établir les mêmes précautions chez le dément âgé survie ni la qualité de vie, le status nutritionnel, la cicatri- que chez le patient âgé fragile, dont l'hypertension ne de- sation ou le risque de pneumonie d'aspiration ! L'assis- vrait pas être traitée si l'espérance de vie est inférieure à tance individuelle aux repas et le «manger mains» doivent plutôt être recommandés, en favorisant les suppléments à hautes valeurs caloriques, les aliments aux saveurs fortes Mme CD a désormais 81 ans. Sa fille s'inquiète du et les petites portions (tableau 4).22,25,26 changement de son comportement : elle est soit apathi-que, soit agitée, la confond parfois avec sa sœur, résiste Téléphone de l'aide familiale, Mme CD a été retrouvée souvent aux soins (toilette) de l'aide-soignante, a été par terre dans la salle de bains, après une probable chute sonnée chez les voisins de palier durant la nuit… durant la nuit en allant aux WC. Elle présente une dou-leur sévère de la hanche gauche, avec impotence fonc- Les symptômes neuropsychiatriques sont fréquents et tionnelle. Transfert à l'hôpital, mise en évidence d'une touchent environ 60 à 80% des déments vivant à domi- fracture de hanche et mise en place d'une prothèse. Le cile.21 L'approche des troubles du comportement est résu- traitement médicamenteux habituel de Mme CD se com- mée dans le tableau 3.
pose de : Seroquel 25 mg/j, Amlodipine 5 mg/j, Aprovel La prescription d'un neuroleptique peut être indiquée lors- 300 mg/j, Lantus 28 unités/j et Aspirine 100 mg/j.
que les bénéfices sur la qualité de vie immédiate sur-passent les risques potentiels liés à cette classe médica- Parmi les causes possibles à la chute de Mme CD, en lien menteuse (mortalité cardiaque, chute…). A noter que les avec son traitement, on peut évoquer une hypotension or- inhibiteurs de l'acétylcholinestérase ont montré une effica- thostatique (prise de deux antihypertenseurs), un état con- cité dans les troubles du comportement des patients avec fusionnel ou une somnolence secondaire à la prise d'un un MMS compris entre 10 et 26.22 Porsteinsson et coll., dans neuroleptique, et une hypoglycémie (traitement d'insuline).
une étude randomisée contrôlée récente (186 patients, 78 ans La démence affecte la capacité d'effectuer des taches d'âge moyen), ont démontré une réduction de l'agitation complexes comme le management du diabète ; le risque chez des patients déments sous un traitement de 30 mg/ de survenue d'hypoglycémie est donc plus fréquent chez jour de citalopram.23 le dément diabétique. Dans une étude prospective de 783 sujets âgés hospitalisés en raison d'une hypoglycémie, suivis Mme CD a perdu 4 kg, ses filles s'inquiètent ! pendant douze ans (âge moyen 74 ans), la mise en éviden-ce de la survenue d'une hypoglycémie double le risque de Avec la progression de la démence, on observe une di- développer une démence ; par ailleurs, les sujets déments minution de la prise de nourriture en lien avec des troubles ont trois fois plus de risques de faire une hypoglycémie praxiques et attentionnels, une perte du désir de manger, ainsi que des troubles dysphagiques pouvant amener des Tableau 4. Alimentation : approche recommandée
crises de toux et la sensation d'étouffer, avec comme con- (Adapté de réf.22).
séquence le refus de toute nourriture. Ces difficultés ali- • Environnement tranquille mentaires peuvent être considérées comme une étape na- • Assistance aux repas et/ou manger-mains turelle dans l'évolution de la maladie, et si elles devien- – Position droite nent persistantes, elles caractérisent le dernier stade de la – Suppléments à haute valeur calorique – Alimentation avec saveurs fortes, en petites quantités – Alimentation basée seulement sur les préférences du patient Tableau 3. Approche des troubles du comportement
– Fréquents rappels d'avaler en cas de démence avancée
(Adapté de réf.22).
• Rechercher une affection médicale occulte (infection urinaire, pneu- monie) ou une affection entraînant des douleurs, et traiter ! • Simplifier la médication, réduire ou stopper les médicaments confusio- • Rechercher des facteurs déclenchants dans l'environnement• Mise en place de stratégies non pharmacologiques• Si troubles de l'humeur ou signes d'anxiété, envisager l'essai d'anti- • Si agitation sévère liée aux hallucinations, essai d'un neuroleptique (après discussion avec l'aidant du risque potentiel augmenté d'AVC et de mortalité) 676 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 18 mars 2015
46_49_38493.indd 3 amenant à une hospitalisation.27 Un des enjeux de la prise services dispensés par les associations type Association en charge sera d'adapter les objectifs de traitement du Alzheimer, Croix-Rouge ou Pro-Senectute. diabète en fonction de l'espérance de vie, des comorbidi-tés et de la sévérité des troubles cognitifs. Chez un sujet fragile comme Mme CD, l'objectif est premièrement, d'éviter L'auteur n'a déclaré aucun conflit d'intérêts en relation avec cet les risques de complications hyperglycémiques (déshydra- tation, troubles électrolytiques, cicatrisation lente, inconti-nence urinaire), et deuxièmement, de viser une cible gly- cémique permettant de réduire l'éventuelle survenue d'une hypoglycémie avec ses conséquences délétères (AVC, in- > Si un patient présente des difficultés à gérer ses finances, à farctus, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, troubles utiliser le téléphone ou à prendre ses médicaments, le mé- visuels, confusion, chute et fracture). Viser une cible d'hé- decin de famille doit évoquer l'hypothèse d'une démence moglobine glyquée (HbA1c) entre 8 et 8,5% pour un sujet > L'annonce du diagnostic de démence permet au médecin démentifié fragile comme Mme CD devient un objectif re- d'aborder avec son patient différents chapitres d'importance commandé par les nouveaux guidelines des sociétés sa- capitale : la conduite automobile, les directives anticipées, la notion de représentant thérapeutique, la rédaction d'un A la fin de la rééducation, Mme CD présente plusieurs > Aménager et sécuriser le domicile, ainsi que mettre en lien handicaps fonctionnels irréversibles, incompatibles avec le patient et sa famille avec les associations de soutien (As- une vie indépendante à domicile ! Elle doit être institu- sociation Alzheimer) sont des piliers fondamentaux pour maintenir le patient dément le plus longtemps possible à son La prise en charge d'un patient dément à domicile est un véritable challenge pour son médecin de famille. Outre > Lutter contre l'hypotension orthostatique et l'hypoglycémie, facteurs majeurs de malaises et de chutes, en révisant et en de solides connaissances des syndromes gériatriques, elle adaptant le traitement médicamenteux ainsi que les cibles nécessite une collaboration étroite et indispensable entre de traitement à la baisse, évite un grand nombre d'hospita- tous les acteurs, notamment les proches aidants (qui doivent eux-mêmes être pris en charge), les soins à domicile et les 1 ** Borson S, Chodosh J. Developing dementia- 10 Association Alzheimer Suisse. Vivre seul, même tension. Eur Heart J 2013;34:2159-219.
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Source: http://www.foyerlesacacias.ch/index.php?r=site/download&h=id-130-Difficulte-du-suivi-du-dement-a-domicile.pdf