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UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PADOVA
Dipartimento di Medicina
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA FARMACI LASA: CAUSE DI ERRORE E
SOLUZIONI PER LA PRATICA.
REVISIONE DELLA LETTERATURA
Relatore: Dott. Mazzo Marcello Correlatore: Dott.ssa Gardiolo Marianna Laureanda: Ghiraldin Silvia ANNO ACCADEMICO 2014/2015 ABSTRACT
CAPITOLO 1: PROBLEMA
1.1 Farmaci LASA: definizione 1.2 Fattori contribuenti al verificarsi dell'errore CAPITOLO 2: IMPIANTO DELLA RICERCA
2.1 Materiali e metodi CAPITOLO 3: DISCUSSIONE
3.1 Soluzioni per la pratica 3.2 Studi a supporto CAPITOLO 4: CONCLUSIONI
ALLEGATI
1. National Patient Safety Goal (JCAHO) 2. List of Confused Drug Names (ISPM) 3. Name Differentiation Project (US FDA) ABSTRACT
Introduzione I farmaci LASA (look-alike and sound-alike) si associano spesso
all'aumentato rischio di errori nella prescrizione o nella distribuzione degli stessi. La precisione nella loro erogazione è ritenuta di grande importanza per la salute e la sicurezza Scopo della ricerca L'obiettivo dell'elaborato è quello di raggruppare tutti quei fattori che
contribuiscono al verificarsi dell'errore, ma soprattutto di soffermarsi sulle soluzioni che nel corso degli anni sono state proposte per tentare di risolvere il problema. Materiali e metodi La ricerca bibliografica fa riferimento ai farmaci LASA. Gli articoli
sono stati reperiti sulla banca dati PubMed, utilizzando le seguenti parole chiave: "look- alike", "sound-alike", "drug", "name", "confusion". Organizzando i risultati delle stringhe di ricerca, sono stati ottenuti 146 articoli; di questi, 57 sono stati ritenuti idonei allo sviluppo della tematica, e per 26 di essi sono stati acquisiti i full-text; per i restanti, non è stato possibile rintracciare l'articolo completo. Infine, sono state escluse ulteriormente 4 fonti, ritenute non completamente attinenti alla tematica della ricerca. La revisione della letteratura, quindi, si basa su 21 articoli. Risultati Con la presente revisione della letteratura sono state identificate e, di
conseguenza analizzate, due macro-aree: (1) soluzioni per la pratica; (2) studi a supporto di Conclusioni La ricerca mette in evidenza quanto l'argomento sia importante e con effetti
potenzialmente gravi, sebbene manchino ad oggi stime precise sul numero di errori causati da questi farmaci. Nel corso degli anni sono stati sviluppati numerosi studi rivolti anche ai professionisti sanitari (in particolare infermieri, medici e farmacisti), per supportare tutte le varie soluzioni sperimentate nel tempo allo scopo di ridurre l'incidenza degli errori relativi ai farmaci LASA e rendere più sicura la pratica. Gli studi evidenziano che alcune delle possibili soluzioni sarebbero da mettere in pratica "a monte" del problema, ovvero prima dell'inserimento di un farmaco in commercio, mentre altre sono raccomandazioni e accorgimenti di cui tenere conto nella pratica. Nel 2011, in Australia, una Home Medicine Review (un servizio attivo dal 2001 che si assume il compito di controllare il piano terapeutico dei pazienti al domicilio, per renderne massimo il beneficio e prevenire gli eventi avversi) condotta da un farmacista di quartiere, rivela che ad un paziente di 59 anni era stato prescritto Slow-Na invece che Slow-K. E' stato accertato che al paziente era stato ordinato il potassio, per curare un'ipokaliemia successiva ad un ricovero di otto settimane per polmonite. L'errore è stato commesso al momento della prescrizione del farmaco, in quanto i due medicinali si trovavano uno di seguito all'altro in un menù di selezione di un software e si differenziavano solamente per il suffisso (Na contro K). Grazie alla HMR l'errore è stato scoperto prima che il paziente ricevesse il farmaco sbagliato, evitando le potenziali complicanze dell'ipokaliemia non trattata e della procurata ipernatriemia. (1) I farmaci LASA (look-alike and sound-alike) si associano spesso all'aumentato rischio di errori nella prescrizione o nella distribuzione degli stessi. Infatti, la precisione nella loro erogazione è ritenuta di grande importanza per la salute e la sicurezza del paziente. Organizzazioni ed enti di tutto il mondo come ISPM (Institute for Safe Medication Practice), JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation) e US FDA (Unites States Food and Drug Administration), hanno scelto di attivare numerosi progetti per ridurre l'incidenza di questo tipo di errori, pubblicando informative e linee guida a riguardo. Attraverso il presente elaborato, sono stati raggruppati tutti quei fattori che contribuiscono al verificarsi dell'errore, ma soprattutto si è cercato di soffermarsi sulle soluzioni che nel corso degli anni sono state proposte per risolvere, almeno in parte, il problema. Dalla ricerca eseguita si nota che, sebbene siano scarse le stime quantitative sul numero di errori causati da questo tipo di farmaci, l'argomento sia ritenuto di elevata importanza: sono inoltre stati sviluppati alcuni studi rivolti a tutti i professionisti sanitari, in particolare infermieri, farmacisti e medici, per riuscire a gettare solide basi per sviluppare strategie di riduzione degli errori e di miglioramento della pratica, con lo scopo di riuscire a garantire un'assistenza sanitaria sicura e di qualità a tutti i pazienti. CAPITOLO 1: PROBLEMA
1.1 FARMACI LASA: DEFINIZIONE
Per farmaci LASA si intendono tutti quei medicinali che possono essere facilmente confusi con altri, per somiglianza fonetica e/o grafica del nome, ma anche delle etichette e della confezione. L'acronimo LASA si traduce con "look/alike and sound/alike" e fa riferimento letteralmente alla somiglianza grafica e/o fonetica tra due o più farmaci. La sicurezza nella terapia farmacologica e la riduzione degli errori sono riconosciute come una priorità in molti sistemi di assistenza sanitaria poiché molti problemi evitabili sono causati da errori con i medicinali stessi. In generale, gli errori nella pratica di gestione del farmaco possono essere divisi in:  errori nella prescrizione (ordini verbali, comunicazioni, scrittura poco chiara);  errori nella distribuzione/somministrazione;  errori nella gestione (ordine, trascrizione, comunicazione, categorizzazione del prodotto, confezionamento e nomenclatura, composizione, distribuzione…). La confusione tra farmaci LASA è sempre possibile. Medicinali il cui nome si scrive o si pronuncia in modo simile ad altri, confezioni simili nelle dimensioni, nella grafica e nel colore di stampa possono indurre in errore tutti gli operatori sanitari, durante qualsiasi fase della gestione del farmaco, dalla prescrizione alla somministrazione. In particolare, l'errore può essere descritto sia per i farmaci brevettati, sia per i farmaci "generici": in quest'ultimo caso, esso può derivare dalla presenza di uguale prefisso o suffisso, che dipende dalla categoria farmacologica. In letteratura esistono alcuni esempi di errori dovuti a questo tipo di medicinali, ma mancano delle stime quantitative precise sulla loro incidenza. Sembra che fino al 25% degli errori riportati negli Stati Uniti coinvolga la confusione tra nomi di farmaci, mentre fino al 33% siano attribuibili a confusione tra imballaggi e/o etichette. (2) Altri studi, invece, suggeriscono che la percentuale di errore vada dall'8% al 25%. (3) In un arco di circa quarant'anni dalla pubblicazione di una delle prime liste di farmaci LASA (4), sono nati e sono stati sviluppati numerosi progetti di Clinical Risk Management, il cui obiettivo è diventato quello di identificare e documentare tutti gli aspetti dell'errore nella terapia. Già dal 2001, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO) inizia a stabilire politiche e pratiche con lo scopo di ridurre l'alto rischio di errori associati ai farmaci LASA. Successivamente, nel 2005 sviluppa il National Patient Safety Goal per "identificare e, come minimo, rivedere annualmente una lista di farmaci LASA usati nelle aziende, e provvedere alla prevenzione degli errori che coinvolgono lo scambio di questi medicinali". (5) In esso vengono pubblicate tre tabelle: nelle prime due sono fornite liste dei farmaci LASA più problematici, e per ogni coppia di farmaci si propongono alcune strategie per ridurre il rischio di errore; nella terza tabella sono elencati altri nomi di farmaci. Inoltre, nel documento sono presenti anche strategie di sicurezza più generali. (Vedi Allegato n° 1) Una lista di coppie di farmaci LASA pubblicata dall' "Institute for Safe Medication Practice" ed aggiornata periodicamente, è la "ISPM's List of Confused Drug Names": consiste in una tabella che riporta errori nella terapia dovuti a questi medicinali, pubblicati in una newsletter elettronica. (Vedi Allegato n° 2) Un altro ente che si è impegnato nel tentativo di risolvere il problema, è la United States Food and Drug Adiministration (US FDA). Con il suo lavoro "Name Differentiation Project", fornisce una lista di coppie di farmaci facilmente confondibili tra loro, evidenziandone alcune sezioni (scrivendole in stampato maiuscolo) in modo da differenziarle tra loro. (Allegato 3) Ad esempio, Bupropion/Buspirone diventeranno BuPROPion/BusPIRone, in modo da renderne più semplice la selezione, sia essa da uno scaffale o da software di gestione di farmaci. 1.2 FATTORI CONTRIBUENTI AL VERIFICARSI DELL'ERRORE
. Tra i vari fattori ricordiamo:  Nome di due o più prodotti che si assomigliano.
Un esempio di potenziale confusione tra due nomi, come si evince dalla Tabella 1, è la coppia Hydroxyzine/Hydralazine. Il primo è un antistaminico, mentre il secondo è utilizzato per il trattamento dell'ipertensione. Oltre che graficamente, essi possono anche essere simili alla pronuncia. In lingua inglese, due medicinali come Zantac e Zirtec, tra loro apparentemente diversi, sono foneticamente molto simili. (fig. 1) Fig. 1: somiglianza fonetica tra due farmaci
Scrittura illeggibile o poco comprensibile della prescrizione.
Per esempio si può creare un nome che somiglia a quello di un altro farmaco, i modo non intenzionale, se chi compila la prescrizione inserisce scorrettamente prefisso o suffisso nel nome di un medicinale,  Uso di abbreviazioni poco conosciute o utilizzate sui nomi dei prodotti.
Per esempio, l'utilizzo dell'abbreviazione "Donna" per Daunorubicina, "Epi" per Epirubicina, riferendosi ad agenti chemioterapici. (6)  Errata interpretazione dell'etichettatura e/o della confezione.
Midazolam e Ketorolac, in base alla casa farmaceutica che li produce, possono avere entrambi etichetta di colore arancio ed essere forniti in fiale simili. (7)  Comunicazione inadeguata tra operatori (es. medico – infermiere, infermiere –
infermiere) o con il paziente.
Per gli operatori, è essenziale accertarsi di aver compreso correttamente quello che è stato detto ponendo estrema attenzione in caso di ordini verbali, telefonici, o prescrizioni scritte a mano. Invece, per quanto riguarda la comunicazione con il paziente, è necessario assicurarsi che questi abbia ben inteso le modalità e l'importanza dell'assunzione  Mancanza di conoscenza di nuovi prodotti immessi in commercio.
Condizioni ambientali particolari.
Interruzioni, stress e confusione possono facilmente causare incomprensioni sull'ordine ricevuto, portando ad errori facilmente evitabili.  Posizionamento dei farmaci su mensole e scaffali in ordine alfabetico.
Riporre molti farmaci su uno scaffale, uno vicino all'altro, senza premurarsi di mettere in evidenza nomi e imballaggi tra loro simili, può portare a selezionare quello sbagliato, se in condizione di urgenza o fretta.  Selezione dei medicinali da menù a tendina sui computer.
Un esempio di errore è quello della prescrizione di Slow-Na invece che Slow-K da un menù a tendina, verificatosi in Australia nel 2011. CAPITOLO 2: IMPIANTO DELLA RICERCA

2.1 MATERIALI E METODI
La ricerca bibliografica è stata riferita agli errori relativi alla somministrazione di farmaci, concentrandosi in particolar modo sui farmaci LASA e sulla confusione tra nomi di La ricerca è stata effettuata nella banca dati PubMed, sia con termini MeSH legati dall'operatore booleano "AND" sia con termini liberi; l'indagine è stata eseguita nel periodo compreso tra Aprile e Giugno 2015. I risultati della ricerca sono stati riassunti in Inoltre, durante la consultazione dei riferimenti bibliografici di alcuni articoli reperiti sono stati trovati alcuni siti internet ritenuti importanti per la completezza della ricerca. Limiti Risultati The influence of tall man lettering on drug name confusion: a laboratory-based investigation in the UK using younger and older adults and healthcare practitioners 2010, 33, 8, 677-687, New Zealand Labeling of medicines and patient safety: evaluating methods of reducing drug name confusion 2006, 48, 1, 39-47, United States The influence of ‘Tall Man' lettering on errors of visual perception in the recognition of written drug names 2011, 54, 1, 21-33, England The role of typography in differentiating look-alike/sound-alike drug names 2006, 9 Spec No, 88-95, Canada Quality Use of Medicines—medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names 2012, 20, 6, 349-357, Royal Pharmaceutical Society, England Systematic derivation of an Australian standard for Tall Man lettering to distinguish similar drug names 2015, 21, 1, 85-90, John Wiley & Sons, Ltd, England Medication safety issue brief, Look-alike, sound-alike drugs 2005, 79, 10, 57-58, United States Using pharmacy data to screen for look-alike, sound-alike substitution errors in pediatric prescriptions 2010, 10, 4, 233-237, Academic Pediatric Association. Published by Elsevier Inc. All rights reserved, United States Confusing, look-alike, and sound-alike medications 2007, 86, 5, 861-863, United States An analysis of medication errors: look alike and sound alike names 1999, 5, 1, 22-24, UNITED STATES Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions 2014, 36, 2, 233-242, Netherlands Look-alike and sound-alike medicines: risks and ‘solutions' 012, 34, 1, 4-8, Netherlands Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital ("Tall Man") letters using eye movement data 2004, 59, 12, 2597-2601, England Medication safety: look-alike/sound-alike drugs in home care 2005, 23, 4, 243-53; quiz 254-5, United States When ‘look-alikes' and ‘sound-alikes' don't act alike 1997, 97, 9, 12-14, UNITED STATES Look-alike, sound-alike medication errors: a novel case concerning a Slow-Na, Slow-K prescribing error 2015, 8, 51-53, New Zealand Sound-alike and look-alike drugs: an overdue opportunity to reduce medical errors 2000, 7, 11, 1334-1335, UNITED STATES Origins of and solutions for neonatal medication-dispensing errors 2010, 67, 1, 49-57, United States Look-alike, sound-alike oncology medications 2006, 10, 1, 35-41, United States Hazards of sound-alike, look-alike drug names 1973, 119, 5, 62, United States Look-alike and sound-alike drugs: errors just waiting to happen 2005, 31, 6, 569-571, United States Tabella 2: Risultati della ricerca
2.2 RISULTATI DELLA RICERCA
Lo scopo della ricerca era quello di approfondire il tema dei farmaci LASA, soffermandosi maggiormente sulle soluzioni per la pratica proposte nel corso degli anni per ridurre l'incidenza degli errori dovuti a questo tipo di medicinali, più che sulle cause e condizioni che portano al verificarsi degli stessi. Per tale motivo i risultati della ricerca sono stati divisi in due macro-aree:  soluzioni per la pratica;  studi a supporto di tali soluzioni, o che ne propongano di nuove. Organizzando i risultati delle stringhe di ricerca, sono stati ottenuti in totale 146 articoli; dopo la lettura degli abstract sono state escluse alcune fonti, perché ritenute non pertinenti o non confacenti al tema della ricerca. Dei 57 articoli ritenuti idonei allo sviluppo della tematica, sono stati acquisiti i full-text per 26 di essi mentre per i restanti non è stato possibile rintracciare l'articolo completo. Dopo una lettura integrale di tali articoli, sono state escluse ulteriormente 4 fonti, ritenute non completamente attinenti alla tematica della ricerca. La revisione della letteratura, quindi, si è basata su 21 articoli. I criteri di selezione sono stati:  pertinenza alla tematica di studio: farmaci LASA (quali sono le cause che aumentano il verificarsi dell'errore in terapia farmacologica, soluzioni proposte per ridurne l'incidenza; studi a supporto di tali soluzioni o studi per ricercarne di  tipologia di studio: priorità a studi descrittivi e qualitativi. Per rendere più completa la ricerca, si fa riferimento a Linee Guida e Raccomandazioni pubblicate dai maggiori enti che hanno studiato il problema. (5,8-10) CAPITOLO 3: DISCUSSIONE DEI RISULTATI
3.1 SOLUZIONI PER LA PRATICA
Alcune delle soluzioni proposte di seguito, sono ritenute da mettere in pratica "a monte" del problema, per esempio a livello dello studio del design della confezione o nella scelta del nome da applicare al farmaco; altre, invece, consistono in raccomandazioni e informative che tutti gli operatori sanitari dovrebbero mettere in atto durante la pratica.  Variazione di font
Essa comprende la manipolazione dei testi scritti per evidenziarne le parti "caratteristiche" in modo da renderle diverse tra loro. Un esempio è l'utilizzo del Tall Man lettering: esso utilizza la scrittura selettiva di una parte della parola in stampato maiuscolo, di nomi che altrimenti sarebbero ortograficamente simili. La coppia Efedrina/Epinefrina diventa quindi EFEdrina/EPINEfrina. Il suo abuso potrebbe inficiarne l'efficacia, quindi dovrebbe essere utilizzato solo nei casi in cui lo scambio provochi un danno potenzialmente maggiore. Un limite nell'applicazione di questo metodo è la mancanza di Linee Guida, sia a livello nazionale che internazionale. Inoltre, nonostante l'utilizzo del Tall Man lettering, alcuni nomi in ogni caso non diventerebbero sufficientemente Un'altra modalità potrebbe essere evidenziare la stessa sillaba che serve a distinguere i due nomi, scrivendola in grassetto o in bianco su sfondo nero. In questo caso, Cisplatino/Carboplatino si trasformeranno in Cisplatino/Carboplatino,
oppure Cisplatino/Carboplatino. (12)  Allarmi automatici e scanner per i codici a barre
Gli allarmi automatici, utilizzabili durante la fase di erogazione dei farmaci, sono già utilizzati in Australia, in cui sono incorporati in tutti i maggiori software di distribuzione. Tali allarmi hanno origine dalla maggiore organizzazione di indennità farmaceutica, la Pharmaceutical Defence Limited, in collaborazione con i venditori di software. Se l'allarme suona ogni volta che viene selezionato un farmaco LASA, l'operatore spenderà qualche secondo a controllare se effettivamente ha scelto quello giusto, abbassando la probabilità di sbagliare. L'impiego di lettori per codice a barre durante la selezione dei prodotti, se effettuata in maniera appropriata, dovrebbe teoricamente eliminare gran parte degli errori. Tuttavia, un controllo anche manuale è comunque richiesto per localizzare eventuali errori nell'inserimento di dati; inoltre, si ha il timore che, con il solo utilizzo dei codici a barre, le iniziative per la riduzione dei rischi dovuti ai farmaci LASA si riducano notevolmente. (13)  Posizionamento dei farmaci LASA lontani uno dall'altro
La collocazione dei farmaci in ordine alfabetico su scaffali, armadietti e frigoriferi potrebbe aumentare il rischio di prendere quello sbagliato, soprattutto se gli stessi hanno le confezioni tra loro simili. Questo è un errore umano, che però va considerato e non deve passare inosservato. Per questo è opportuno posizionarli, logisticamente ma anche visivamente, in zone diverse dello scaffale, o comunque lontani uno dall'altro. (10)  Verifica da parte di un secondo operatore
Essa dovrebbe avvenire durante il processo di selezione, ma anche di somministrazione del farmaco.  Aggiunta di etichette particolari
Incollare un'etichetta particolare, che funga da avvertimento, può aiutare ad identificare farmaci che potenzialmente potrebbero essere confusi. (2)  Regola delle 6G
La procedura corretta per la somministrazione dei farmaci, si può riassumere con la regola delle 6G (14), utilizzata a livello internazionale già da alcuni anni. Prima di somministrare un farmaco bisogna assicurarsi che: 1. Giusto assistito 2. Giusto farmaco 4. Giusto orario 6. Giusta documentazione  Evitare prescrizioni verbali
Le richieste verbali o telefoniche aumentano il rischio di incomprensione o scorretta interpretazione dell'ordine. In caso di necessità, assicurarsi di aver appreso correttamente il nome del farmaco o il suo principio attivo, e il giusto  Non utilizzare abbreviazioni
L'uso di abbreviazioni può causare confusione, se esse non sono condivise e/o standardizzate. Evitarle soprattutto in caso di prescrizioni scritte a mano. (6)  Scrivere in stampato maiuscolo
Prediligere la scrittura in stampatello, perché più facilmente comprensibile. (10) 3.2 STUDI A SUPPORTO
In riferimento alla tecnica del Tall Man lettering, negli ultimi anni sono stati eseguiti numerosi studi volti a stimarne l'efficacia. In uno studio del 2004 si registrano i movimenti degli occhi dei partecipanti mentre cercano un farmaco "target" in mezzo ad una gamma di confezioni presentate su uno schermo di computer. L'obiettivo era di indicare se il target fosse o meno nell'esposizione. In realtà, questo non lo era mai, ma veniva sempre sostituito con un medicinale "distrattore" con un nome simile. Per esempio, il target era chlorpromazine, ma nello scaffale era presente chlorpropamide. I nomi sulle confezioni erano metà in stampato minuscolo, e metà contenevano il "Tall Man lettering". In quest'ultimo caso, i partecipanti facevano meno confusione con i nomi (la percentuale di errore è del 3.00%, contro il 7.75% dove era presente solo lo stampatello minuscolo). Inoltre, i dati dei movimenti oculari dimostrano che i partecipanti impiegavano meno tempo a guardare una confezione "distrattrice" se il nome scrittovi sopra conteneva il Tall Man lettering, indicando quindi una minore difficoltà nel raggiungere l'obiettivo. (3) Un'altra ricerca, propone due esperimenti: il primo, effettuato su giovani adulti (età media 21.8 anni) e persone di età avanzata (età media 72.0 anni); il secondo, proposto a professionisti sanitari. In entrambi veniva chiesto di trovare un farmaco, in mezzo a una lista di nomi, scritti normalmente o con l'utilizzo del Tall Man lettering; in alcuni casi il target non era presente. Dallo studio si desume che: per prima cosa, il Tall Man lettering pare riesca a ridurre gli errori dovuti a confusione, sia nel campione di giovani che di anziani; in secondo luogo, questo metodo porta ad una riduzione piccola, ma comunque significativa, di errori anche nel campione di professionisti sanitari, il cui obiettivo era basato sulla prescrizione Nel secondo esperimento, si deduce anche che il Tall Man lettering aumenti la velocità di In un ulteriore studio del 2006, portato avanti come parte di un progetto di tesi in Design, cerca di fornire dei mezzi visivi per aiutare la diversificazione di nomi ritenuti "problematici", proponendo soluzioni sia dal punto di vista grafico che tipografico. Vengono esaminati Tall Man lettering, testo in grassetto e stampa al contrario (cioè testo bianco su sfondo nero) usando un campione di 11 infermieri di terapia intensiva, cui viene proposto di comparare tre tipologie di contrasto tipografico, applicate ad una lista di Durante il test si chiedeva di riconoscere alcune parole, e venivano poste domande per ottenere opinioni riguardo le diverse soluzioni visive utilizzate sui nomi simili. I font finali selezionati, sono riportati in Tabella 3. Le tre tipologie venivano applicate a sette coppie di nomi LASA, e i partecipanti venivano sottoposti a tre fasi del test, che prevedevano il riconoscimento/memorizzazione di una parola. Dai risultati ottenuti si evince che, per evitare la confusione tra i due nomi, la scritta bianca su sfondo nero di una selezione del testo sia la soluzione ritenuta più efficace, seguita dal Tall Man lettering, seguita dalla scrittura in grassetto della stessa selezione. (12) Hydroxyzine
Hydralazine
Tabella 3: design finali utilizzati per lo studio
Ulteriori ricerche analizzano il problema dal punto di vista di un'area specialistica precisa. In questo caso veniva testata una strategia di screening per rilevare 11 coppie di farmaci LASA pediatrici in prescrizioni in ambito extraospedaliero. Facevano parte del campione le prescrizioni fornite a pazienti che normalmente ricevevano uno dei farmaci della coppia. Se il paziente entro 6 mesi presentava una prescrizione del farmaco cui quello che prendeva abitualmente era appaiato, innescava un allarme. L'obiettivo era capire quante di queste prescrizioni fossero volute, e quante fossero conseguenti ad errore LASA. I dati indicano che per 1.420.091 prescrizioni per 173.005 soggetti, si sono verificati 0,03 errori LASA per 1.000 prescrizioni. (16) CAPITOLO 4: CONCLUSIONI
Di tutti i rischi correlati agli errori relativi ai farmaci LASA, molti hanno origine indipendentemente del contesto in cui si pratica, e idealmente potrebbero essere ridotti durante la fase di approvazione prima dell'inserimento nel mercato, andando ad agire direttamente sulla nomenclatura del medicinale o sull'aspetto della sua confezione, tenendo comunque conto e accettando che una minima percentuale di somiglianza esisterà sempre, soprattutto per i farmaci generici. Inoltre, bisogna considerare che tutti gli errori hanno un elemento "umano"; ad esempio, prescrizioni non udite chiaramente od adeguatamente, situazioni di stress, grafia non facilmente comprensibile, necessità di agire velocemente. Per questo, l'utilizzo della regola delle 6G può sicuramente incidere positivamente, riducendo la percentuale di errore. L'incidenza di errori in terapia dovuti ai farmaci LASA non è supportata da statistiche affidabili, né precise, ma in ogni caso gli eventi riportati in letteratura non sono da sottostimare, in quanto possono causare danni anche gravi nei pazienti, fino alla morte. Per promuovere la sicurezza nell'ambiente dell'assistenza sanitaria, si dovrebbe compiere ogni sforzo possibile per minimizzare i rischi per i pazienti, ed è proprio per la loro sicurezza e che ogni aspetto della gestione del farmaco deve essere affrontato con estrema attenzione: in questo modo, gli eventuali errori possono essere identificati prima di diventare potenzialmente pericolosi. Riprendendo le indicazioni fornite dalla discussione dei risultati della ricerca, si può dedurre che la percentuale di errori si potrebbe ridurre notevolmente, se esse si applicassero alla pratica di tutti i giorni. Una soluzione ben supportata dalla letteratura è quella del Tall Man lettering, che mostra una riduzione del numero di errori sia per quanto riguarda i professionisti sanitari, sia in campioni di persone "comuni", che potenzialmente potrebbero essere futuri pazienti. Un limite della ricerca effettuata, ripreso anche in alcuni degli articoli analizzati, è che mancano delle politiche standardizzate a livello nazionale ed internazionale, finalizzate a mettere in pratica dappertutto le stesse soluzioni preventive. Inoltre, alcune problematiche relative alla pronuncia dei farmaci, presenti nei paesi anglosassoni, non sono presenti nella lingua italiana, come si può vedere in fig. 1. Tuttavia la problematica, seppur ritenuta in molti casi sottostimata, è comunque sempre ben delineata, come sono ben descritte le soluzioni proposte nel corso degli anni. Queste ultime, basate sulla pratica, sono sia tecnologiche che di gestione del medicinale, e potrebbero teoricamente limitare o eliminare gli errori LASA, sia in corsia, sia in ambito extraospedaliero dove il rischio è più difficile da tenere sotto controllo. (1) Naunton M, Gardiner HR, Kyle G. Look-alike, sound-alike medication errors: a novel case concerning a Slow-Na, Slow-K prescribing error. Int Med Case Rep J 2015 Feb 16;8:51-53. (2) Ostini R, Roughead EE, Kirkpatrick CM, Monteith GR, Tett SE. Quality Use of Medicines--medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names. Int J Pharm Pract 2012 Dec;20(6):349-357. (3) Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital ("Tall Man") letters using eye movement data. Soc Sci Med 2004 Dec;59(12):2597-2601. (4) Teplitsky B. Hazards of sound-alike, look-alike drug names. Calif Med 1973 Nov;119(5):62. 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National Patient Safety Goal- Identify and, at a minimum, annually review a list of look-alike/sound-alike drugs used in the organization, and
take action to prevent errors involving the interchange of these drugs.
Confusing drug names is a common system failure. Unfortunately, many drug names can look or sound like other drug names, which may lead to potentially harmful medication errors. Increasingly, pharmaceutical manufacturers and regulatory authorities are taking measures to determine if there are unacceptable similarities between proposed names and products on the market. But factors such as poor handwriting or poorly communicated oral prescriptions can exacerbate the problem. In 2001, the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations published a Sentinel Event Alert on look-alike and sound-alike drug names. This NPSG recognizes that healthcare practitioners and organizations need to be aware of the role drug names play in medication safety as well as system changes that can be made to prevent errors. Tables I and II below provide lists of the most problematic look-alike and sound-alike drug names for specific health care settings.* Examples of potential errors and safety strategies specific to each of the problem drug names are provided, when applicable. Table III provides a list of other look-alike or sound-alike drug names that were rated or suggested by experts. General safety strategies to help manage all sound-alike and look-alike drug names are listed below the Tables, and should also be considered for implementation with each of the problematic names. An organization's list of look-alike/sound-alike drugs must contain a minimum of 10 drug combinations. At least 5 of these combinations must be selected from Table I or from Table II, as appropriate to the type of organization. An additional 5 combinations must be selected from any of the Tables I, II and/or III. Table I: FOR CRITICAL ACCESS HOSPITAL, HOSPITAL, OFFICE-BASED SURGERY
Potential Problematic Drug
Generic (lowercase) &
Potential Errors and
Specific Safety Strategies**
Brand Name(s)
(UPPERCASE)
cisplatin and carboplatin Similarity in names can lead to confusion Install maximum dose warnings in between these two products. Doses computer systems. A boxed warning notes appropriate for carboplatin usually exceed that cisplatin doses greater than 100 mg/m2
the maximum safe dose of cisplatin. once every 3 to 4 weeks are rarely used and Severe toxicity and death has been that the package insert should be consulted associated with accidental cisplatin for further information. Use safe handling recommendations and safety stickers for cisplatin as provided by manufacturer. Do not store these two agents next to each other. Use generic names when prescribing and not chemical names or abbreviations. Concentrated liquid Concentrated forms of oral morphine Dispense concentrated oral morphine morphine products vs. solution (20 mg/mL) have often been solutions only when ordered for a specific conventional liquid confused with the standard concentration patient (not as unit stock). Segregate the morphine concentrations. concentrated solution from the other (listed as 10 mg/ 5 mL or 20 mg/5 mL), concentrations wherever it is stored. leading to serious errors. Purchase and dispense concentrated Accidental selection of the wrong solutions in dropper bottles (available from concentration, and prescribing/labeling the at least two manufacturers) to help prevent product by volume, not milligrams, dose measurement errors and differentiate contributes to these errors, some of which the concentrated product from the have been fatal. For example, "10 mg" has conventional products. Verify that patients morphine oral liquid been confused with "10 mL." If and caregivers understand how to measure concentrated product is used, this the proper dose for self-administration at represents a 20-fold overdose. home. For inpatients, dispense concentrated solutions in unit-doses. The names of these two medications look See general recommendations below.
very similar, and their clinical uses make storage near each other likely, especially in obstetrical areas. Both products are available in similar packaging (1 mL amber ampuls and vials). fentanyl and sufentanil The products are not interchangeable. Do not stock sufentanil in patient care units Confusion has resulted in episodes of outside OR/PACU settings Do not store respiratory arrest due to potency these agents near one another if both differences between these drugs. Some products are available (e.g., pharmacy, errors occurred when using sufentanil anesthesia supplies). during drug shortages of fentanyl. hydromorphone injection Some health care providers have Stock specific strengths for each product and morphine injection mistakenly believed that hydromorphone is that are dissimilar. For example, stock units the generic equivalent of morphine. with hydromorphone 1 mg unit dose However, these products are not cartridges, and morphine in 2 mg unit dose interchangeable. Fatal errors have cartridges. Ensure that health care providers occurred when hydromorphone was are aware that these two products confused with morphine. Based on are not interchangeable. equianalgesic dose conversion, this may represent significant overdose, leading to serious adverse events. Storage of the two medications in close proximity to one another and in similar concentrations may contribute to such errors. Confusion has resulted in episodes of respiratory arrest due to potency differences between these drugs. Insulin products LANTUS (insulin glargine)
Similar names, strengths and concentration Limit the use of insulin analog 70/30 LENTE (insulin zinc
ratios of some products (e.g. 70/30) have mixtures to just a single product. Limit the Lantus and Lente contributed to medication errors. Mix-ups variety of insulin products stored in patient Humalog and Humulin have also occurred between the 100 care units, and remove patient-specific Novolog and Novolin HUMULIN (human insulin
unit/mL and 500 units/mL insulin insulin vials from stock upon discharged. Humulin and Novolin For drug selection screens, emphasize the Humalog and Novolog HUMALOG (insulin lispro)
word "mixture" or "mix" along with the Novolin 70/30 and Novolog name of the insulin product mixtures. NOVOLIN (human insulin
Consider auxiliary labels for newer products to differentiate them from the established NOVOLOG (human insulin
products. Also apply bold labels on atypical insulin concentrations. NOVOLIN 70/30 (70%
isophane insulin [NPH] and 30% insulin injection NOVOLOG MIX 70/30
(70% insulin aspart protamine suspension and 30% insulin Lipid-based daunorubicin Many drugs now come in liposomal Staff involved in handling these products and doxorubicin products formulations indicated for special patient should be aware of the differences between vs. conventional forms of populations. Confusion may occur conventional and lipid-based formulations daunorubicin and (doxorubicin liposomal) between the liposomal and the of these drugs. Encourage staff to refer to conventional formulation because of name the lipid-based products by their brand DAUNOXOME
similarity. The products are not names and not just their generic names. (daunorubicin citrate interchangeable. Lipid-based formulation Stop and verify that the correct drug is dosing guidelines differ significantly from being used if staff, patients or family conventional dosing. For example, a members notice a change in the solution's standard dose of doxorubicin liposomal is appearance from previous infusions. Lipid- 20 mg/m2 given at 21-day intervals, based products may be seen as cloudy rather compared to doses of 50 to 75 mg/m2 every than a clear solution. Storage of lipid-based CERUBIDINE
21 days for conventional drug. products in patient care areas Doses of liposomal daunorubicin are and automated dispensing cabinets is highly typically 40 mg/m2 repeated every 2 discouraged. Include specific method of weeks, while doses of conventional administration for these products. daunorubicin vary greatly and may be ADRIAMYCIN, RUBEX administed more frequently. Accidental (doxorubicin, conventional) administration of the liposomal form instead of the conventional form has resulted in severe side effects and death. Lipid-based amphotericin Lipid-based: Many drugs now come in liposomal Staff involved in handling these products products vs. conventional formulation indicated for special patient should be aware of the differences between forms of amphotericin populations. Confusion may occur conventional and lipid-based formulations (amphotericin B liposomal) between the liposomal and the of these drugs. Encourage staff to refer to conventional formulations because of the lipid-based products by their brand ABELCET (amphotericin
name similarity. The products are not names and not just their generic names. interchangeable. Lipid-based formulation Stop and verify that the correct drug is being B lipid complex) dosing guidelines differ significantly from used if staff, patients or family conventional dosing. Conventional members notice a change in the solution's amphotercin B desoxycholate doses should appearance from previous infusions. Lipid- not exceed 1.5 mg/kg/day. Doses of the based products may be seen as cloudy rather (amphotericin B cholesteryl lipid-based products are higher, but vary than a clear solution. Storage of lipid-based sulfate complex for from product to product. If conventional products in patient care areas and automated amphotericin B is given at a dose dispensing cabinets is highly discouraged. appropriate for a lipid-based product, a To reduce potential for confusion, consider severe adverse event is likely. Confusion limiting lipid-based amphotericin B between these products has resulted in products to one specific brand. episodes of respiratory arrest and other dangerous, sometimes fatal outcomes due to potency differences between these AMPHOCIN, FUNGIZONE
INTRAVENOUS

(amphotericin B
desoxycholate)
Taxol and Taxotere TAXOTERE Confusion between these two drugs can result in serious adverse outcomes since they have different dosing recommendations and use in various types of cancer. Install maximum dose warnings in computer systems to alert staff to name mix-ups during order entry. Do not store these agents near one another. Vinblastine and Vincristine Fatal errors have occurred, often due to Install maximum dose warnings in name similarity, when patients were computer systems to alert staff to name erroneously given vincristine mix-ups during order entry. Do not store intravenously, but at the higher vinblastine these agents near one another. Staff dose. A typical vincristine dose is usually involved in handling these products should capped at around 1.4 mg/m2 weekly. The be aware of the differences. Use brand vinblastine dose is variable but, for most names or brand and generic names when adults, the weekly dosage range is 5.5 to prescribing and do not use abbreviations for these drug names. * Note: The name pairs listed were selected after a review of error report descriptions received by the Institute for Safe Medication Practices, the United States Pharmacopeia, and the US Food and Drug Administration, and previously published listings of sound-alike and look-alike drug name pairs. Ratings based on judgements of severity and likelihood of confusion in the clinical setting were then provided by outside experts using a modified Delphi process. The assistance of ISMP and the reviewers is appreciated. ** These safety strategies are not inclusive of all possible strategies to reduce name-related errors. Also see General Recommendation for Preventing Drug Name Mix-ups below. Table II: FOR AMBULATORY CARE, ASSISTED LIVING, BEHAVIORAL HEALTHCARE, DISEASE
SPECIFIC CARE, HOME CARE, LONG TERM CARE
Potential Problematic
Generic (lowercase) &
Potential Errors and Consequences
Suggested Safety
Drug Names
Brand Name(s)
(UPPERCASE)
Amaryl and Reminyl Handwritten orders for Amaryl (used for type See general recommendations below. II diabetes) and Reminyl (used for Alzheimer's disease) can look similar. Patients receiving Amaryl in error would not be provided with blood glucose monitoring which could lead to a serious error. (galantamine hydrobromide) Avandia and Coumadin Poorly handwritten orders for Avandia (used See general recommendations below. for type II diabetes) have been misread a Coumadin (used to prevent blood clot formation), leading to potentially serious adverse events. Mix-ups originally occurred due to unfamiliarity with Avandia- staff read the order as the more familiar Coumadin. However, mix-ups between these two products continue to occur. Neither medication is safe without appropriate monitoring that is specific to the drug. Celebrex and Celexa and Patients affected by a mix-up between these See general recommendations below. three drugs may experience a decline in mental status, lack of pain or seizure control, or other serious adverse events (citalopram hydrobromide) clonidine and clonazepam The generic name for clonidine can easily be See general recommendations below. confused as the trade or generic name for Concentrated liquid Concentrated forms of oral morphine solution Dispense concentrated oral morphine morphine products vs. (20 mg/mL) have often been confused with solutions only when ordered for a conventional liquid the standard concentration (listed as 10 mg/5 specific patient (not as unit stock). morphine concentrations mL or 20 mg/5 mL), leading to serious errors. Segregate the concentrated solution Accidental selection of the wrong from the other concentrations concentration, and prescribing/labeling the wherever it is stored. Purchase and product by volume, not milligrams, dispense concentrated solutions in contributes to these errors, some of which dropper bottles (available from at morphine oral liquid have been fatal. For example, "10 mg" has least two manufacturers) to help been confused with "10 mL." If prevent dose measurement errors and differentiate the concentrated product concentrated product is used, this represents a from the conventional products. 20-fold overdose. Verify that patients and caregivers understand how to measure the proper dose for self-administration at home. Dispense concentrated solutions in unit-doses if possible for residents in long-term care facilities. hydromorphone injection DILAUDID
Some health care providers have mistakenly Stock specific strengths for each and morphine injection believed that hydromorphone is the generic product that are dissimilar. For equivalent of morphine. However, these example, stock units with ASTRAMOPRH,
products are not interchangeable. Fatal errors hydromorphone 1 mg unit dose DURAMORPH, INFUMORPH
have occurred when hydromorphone was cartridges, and morphine in 2 mg unit confused with morphine. Based on dose cartridges. Ensure that health equianalgesic dose conversion, this may care providers are aware that these represent significant overdose, leading to two products are not interchangeable. serious adverse events. Storage of the two medications in close proximity to one another and in similar concentrations may contribute to such errors. Confusion has resulted in episodes of respiratory arrest due to potency differences between these drugs. Insulin products LANTUS (insulin glargine)
Similar names, strengths and concentration For drug selection screens, LENTE (insulin zinc
ratios of some products (e.g., 70/30) have emphasize the word "mixture" or contributed to medication errors. Mix-ups "mix" along with the name of the Lantus and Lente have also occurred between the 100 unit/mL insulin product mixtures. Consider Humalog and Humulin HUMULIN (human insulin
and 500 units/mL insulin concentrations. auxiliary labels for newer products to Novolog and Novolin differentiate them from the Humulin and Novolin HUMALOG (insulin
established products. Also apply bold Humalog and Novolog labels on atypical insulin Novolin 70/30 and Novolog Mix 70/30 NOVOLIN (human insulin
products)
NOVOLOG (human insulin
aspart)
NOVOLIN 70/30 (70% isophane
insulin [NPH] and 30% insulin injection [regular]) NOVOLOG MIX 70/30 (70%
insulin aspart protamine
suspension and 30% insulin
aspart)
Lamisil and Lamictal Patients with epilepsy who do not receive See general recommendations below. (terbinafine hydrochloride) Lamictal due to an error would be inadequately treated and could experience serious consequences. Conversely, patients erroneously receiving Lamictal would be unnecessarily subjected to a risk of potential side effects (including serious rash) and would miss important antifungal therapy. Serzone and Seroquel Beyond name similarity, these medications are See general recommendations below. both available in 100 mg and 200 mg strengths; both have similar instructions and dosage ranges; and both are used in similar clinical settings. Sedation or dizziness has occurred when Seroquel was dispensed instead of Serzone. Decompensation of mental status has occurred when Serzone was given instead of Seroquel. Further, there are many potentially dangerous drug interactions with Serzone. For example, there are reports of serious, sometimes fatal, reactions when patients receiving monoamine oxidase inhibitors are given drugs with pharmacologic properties similar to nefazodone. Zyprexa and Zyrtec Name similarity has resulted in frequent mix- See general recommendations below. ups between Zyrtec, an antihistamine, and Zyprexa, an antipsychotic. Patients who receive Zyprexa in error have reported dizziness, sometimes leading to a related injury from a fall. Patients on Zyprexa for a mental illness have relapsed when given Zyrtec in error. *Note: The name pairs listed were selected after a review of error report descriptions received by the Institute for Safe Medication Practices, the United States Pharmacopeia, and the US Food and Drug Administration, and previously published listings of sound-alike and look-alike drug name pairs. Ratings based on judgments of severity and likelihood of confusion in the clinical setting were then provided by outside experts using a modified Delphi process. The assistance of ISMP and the reviewers is appreciated. **These safety strategies are not inclusive of all possible strategies to reduce name-related errors. Also see General Recommendations for Preventing Drug Name Mix-ups below. Table III: SUPPLEMENTAL LIST
Other name pairs that were rated or suggested by experts:
Acetohexamide – acetazolamide Advicor and Advair Avinza – Evista Bretyllium - Brevibloc chlorpropamide – chlorpromazine Diabeta – Zebeta Diflucan - Diprivan folic acid – leucovorin calcium ("folinic acid") heparin - Hespan idarubicin – doxorubicin - daunorubicin lamivudine – lamotrigine Leukeran – leucovorin calcium opium tincture – paregoric (camphorated opium tincture) Prilosec and Prozac Primacor - Primaxin Retrovir - Ritonavir tizanidine and tiagabine Wellbutrin SR - Wellbutrin XL Zantac – Xanax Zantac – Zyrtec General Recommendations for Preventing Drug Name Mix-ups What prescribers can do1,2:
 Maintain awareness of look-alike and sound-alike drug names as published by various safety agencies.  Clearly specify the dosage form, drug strength, and complete directions on prescriptions. These variables may help staff differentiate products.  With name pairs known to be problematic, reduce the potential for confusion by writing prescriptions using both the brand and  Include the purpose of medication on prescriptions. In most cases drugs that sound or look similar are used for different  Alert patients to the potential for mix-ups, especially with known problematic drug names. Advise ambulatory care patients to insist on pharmacy counseling when picking up prescriptions, and to verify that the medication and directions match what the prescriber has told them.  Encourage inpatients to question nurses about medications that are unfamiliar or look or sound different than expected.  Give verbal or telephone orders only when truly necessary, and never for chemotherapeutics. Include the drug's intended purpose to ensure clarity. Encourage staff to read back all orders, spell the product name, and state its indication. What organizations and practitioners can do1,2
 Maintain awareness of look-alike and sound-alike drug names as published by various safety agencies. Regularly provide information to professional staff.  Whenever possible, determine the purpose of the medication before dispensing or drug administration. Most products with look or sound-alike names are used for different purposes.  Accept verbal or telephone orders only when truly necessary, and never for chemotherapy. Encourage staff to read back all orders, spell the product name, and state its indication.  Consider the possibility of name confusion when adding a new product to the formulary. Review information previously published by safety agencies.  Computerize prescribing. Use preprinted orders or prescriptions as appropriate. If possible, print out current medications daily from the pharmacy computer system and have physicians review for accuracy.  When possible, list brand and generic names on medication administration records and automated dispensing cabinet computer screens. Such redundancy could help someone identify an error.  Change the appearance and of look-alike product names on computer screens, pharmacy and nursing unit shelf labels and bins (including automated dispensing cabinets), pharmacy product labels, and medication administration records by highlighting,
through bold face, color, and/or tall man letters, the parts of the names that are different (e.g., hydrOXYzine, hydrALAzine).
 Install and utilize computerized alerts to remind providers about potential problems during prescription processing.  Configure computer selection screens and automated dispensing cabinet screens to prevent the two confused drugs from appearing consecutively.  Affix "name alert" stickers to areas where look or sound-alike products are stored (available from pharmacy label  Store products with look or sound-alike names in different locations in pharmacies, patient care units, and in other settings, including patient homes. When applicable, use a shelf sticker to help locate the product that has been moved.  Continue to employ independent double checks in the dispensing process (one person interprets and enters the prescription into the computer and another reviews the printed label against the original prescription and the product prior to dispensing).  Encourage reporting of errors and potentially hazardous conditions with look and sound-alike product names and use the information to establish priorities for error reduction. Also maintain awareness of problematic product names and error prevention recommendations provided by ISMP (www.ismp.org), FDA (www.fda.gov), and USP (www.usp.org). 1. ISMP. What's in a name? Ways to prevent dispensing errors linked to name confusion. ISMP Medication Safety Alert! 7(12) June 12, 2002. 2. JCAHO. Sentinel Event Alert. Issue 19 - May 2001. Allegato 2
ISMP's List of Confused Drug Names
Updated February 2015 Confused Drug Name Confused Drug Name aMILoride
amLODIPine
acetic acid for irrigation glacial acetic acid amLODIPine
aMILoride
Cathflo Activase Anticoagulant Citrate Dextrose Solution Formula A Anticoagulant Sodium Citrate Solution Anticoagulant Sodium Citrate Solution Anticoagulant Citrate Dextrose Solution Formula A ado-trastuzumab emtansine Afrin (oxymetazoline) proton pump inhibitors Afrin (oxymetazoline) RABEprazole
Arista AH (absorbable hemostatic agent) Arista AH (absorbable hemostatic agent) Al egra (fexofenadine) Alegra Anti-Itch Cream (diphenhydrAMINE/alantoin)
Alegra Anti-Itch Cream (diphenhydrAMINE/alantoin)
Al egra (fexofenadine) ALPRAZolam
LORazepam
azaCITIDine
* Brand names always start with an uppercase letter. Some brand names incorporate tall man letters in initial characters and may not be readily recognized as brand names. Brand name products appear in black; generic/other products appear in red. Confused Drug Name Confused Drug Name azaCITIDine
CeleBREX
B & O (bel adonna and opium) HBIG (hepatitis B immune globulin) CeleBREX
B & O (bel adonna and opium) CISplatin
CARBOplatin
Claritin (loratadine) Claritin Eye (ketotifen fumarate) Betadine (with providone-iodine) Betadine (without providone-iodine) Betadine (without providone-iodine) Betadine (with providone-iodine) Claritin Eye (ketotifen fumarate) Claritin (loratadine) clonazePAM
clomiPHENE
clomiPHENE
clonazePAM
clonazePAM
cloNIDine
clonazePAM
LORazepam
cloNIDine
clonazePAM
cloNIDine
KlonoPIN
buPROPion
busPIRone
busPIRone
buPROPion
coagulation factor IX (recombinant) factor IX complex, vapor heated Capadex [non-US product] CARBOplatin
CISplatin
Cathflo Activase cyclophosphamide ceFAZolin
cefTRIAXone
cycloSERINE
cefTRIAXone
ceFAZolin
cyclophosphamide CeleBREX
cycloSERINE
CeleBREX
Confused Drug Name Confused Drug Name DAPTOmycin
DAPTOmycin
DAUNOrubicin citrate liposomal
edetate calcium disodium edetate disodium DOXOrubicin
edetate disodium edetate calcium disodium IDArubicin
DAUNOrubicin citrate liposomal
Solu-MEDROL
Engerix-B pediatric/adolescent Depo-subQ provera 104 Engerix-B pediatric/adolescent Depo-subQ provera 104 ePHEDrine
EPINEPHrine
SEROquel
EPINEPHrine
ePHEDrine
dexmethylphenidate ethaverine [non-US name] ethaverine [non-US name] factor IX complex, vapor heated coagulation factor IX (recombinant) Fastin (phentermine) Fastin (dietary supplement) Fastin (dietary supplement) Fastin (phentermine) fentaNYL
SUFentanil
DOBUTamine
DOPamine
DOPamine
DOBUTamine
flavoxATE
fluvoxaMINE
DOXOrubicin
DOXOrubicin
DOXOrubicin liposomal
DOXOrubicin
IDArubicin
DOXOrubicin liposomal
DOXOrubicin
Dulcolax (bisacodyl) Dulcolax (docusate sodium) Dulcolax (docusate sodium) Dulcolax (bisacodyl) influenza virus vaccine DULoxetine
FLUoxetine
FLUoxetine
PARoxetine
Confused Drug Name Confused Drug Name FLUoxetine
DULoxetine
IDArubicin
FLUoxetine
IDArubicin
DOXOrubicin
fluvoxaMINE
flavoxATE
inFLIXimab
riTUXimab
influenza virus vaccine folinic acid (leucovorin calcium) influenza virus vaccine perflutren lipid microspheres folinic acid (leucovorin calcium) influenza virus vaccine tuberculin purified protein derivative (PPD) glacial acetic acid acetic acid for irrigation glipiZIDE
glyBURIDE
glyBURIDE
glipiZIDE
guaiFENesin
guanFACINE
guanFACINE
guaiFENesin
HBIG (hepatitis B immune globulin) Kaopectate (bismuth subsalcylate) Kaopectate (docusate calcium) Kaopectate (docusate calcium) Kaopectate (bismuth subsalcylate) HMG-CoA reductase inhibitors ("statins") Capadex [non-US product] HumaLOG Mix 75/25
HumuLIN 70/30
Humapen Memoir (for use with HumaLOG)
Humapen Memoir (for use with HumaLOG)
HumuLIN 70/30
HumaLOG Mix 75/25
HumuLIN R U-100
HumuLIN R U-500
HumuLIN R U-500
HumuLIN R U-100
hydrALAZINE
hydrOXYzine
KlonoPIN
cloNIDine
HYDROcodone
oxyCODONE
hydrOXYzine
LaMICtal
LaMICtal
hydrOXYzine
lamiVUDine
lamoTRIgine
hydrOXYzine
hydrALAZINE
lamoTRIgine
lamiVUDine
Confused Drug Name Confused Drug Name lamoTRIgine
lamoTRIgine
FLUoxetine
lanthanum carbonate lithium carbonate Lupron Depot-3 Month Lupron Depot-Ped Lupron Depot-Ped Lupron Depot-3 Month Maalox Total Stomach Relief Letaris [non-US product] Maalox Total Stomach Relief Letaris [non-US product] leucovorin calcium leucovorin calcium leucovorin calcium lamoTRIgine
metFORMIN
dexmethylphenidate leucovorin calcium lamoTRIgine
lithium carbonate lanthanum carbonate metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol tartrate metoprolol succinate metFORMIN
LORazepam
ALPRAZolam
LORazepam
clonazePAM
LORazepam
LORazepam
Confused Drug Name Confused Drug Name NovoLIN 70/30
NovoLOG Mix 70/30
mitoMYcin
mitoMYcin
NovoLOG Flexpen
NovoLOG Mix 70/30 Flexpen
morphine - non-concentrated oral liquid morphine - oral liquid concentrate NovoLOG Mix 70/30 Flexpen
NovoLOG Flexpen
morphine - oral liquid concentrate morphine - non-concentrated oral liquid NovoLOG Mix 70/30
NovoLIN 70/30
OxyCONTIN
HMG-CoA reductase inhibitors ("statins") OLANZapine
QUEtiapine
paregoric (camphorated tincture of opium) Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen LO Ortho Tri-Cyclen LO Ortho Tri-Cyclen Neo-Synephrine (oxymetazoline) Neo-Synephrine (phenylephrine) Neo-Synephrine (phenylephrine) Neo-Synephrine (oxymetazoline) oxyCODONE
HYDROcodone
oxyCODONE
OxyCONTIN
OxyCONTIN
OxyCONTIN
oxyCODONE
PACLitaxel
PACLitaxel protein-bound particles
PACLitaxel protein-bound particles
PACLitaxel
paregoric (camphorated tincture of opium) PARoxetine
FLUoxetine
PARoxetine
niCARdipine
NIFEdipine
NIFEdipine
niCARdipine
NIFEdipine
niMODipine
niMODipine
NIFEdipine
PAZOPanib
PONATinib
PEMEtrexed
Confused Drug Name Confused Drug Name perflutren lipid microspheres influenza virus vaccine PriLOSEC
propylthiouracil PARoxetine
QUEtiapine
OLANZapine
quiNIDine
quiNIDine
Pradax [Non-US Product] RABEprazole
pneumococcal 7-valent vaccine pneumococcal polyvalent vaccine pneumococcal polyvalent vaccine pneumococcal 7-valent vaccine PONATinib
PAZOPanib
potassium acetate PEMEtrexed
Pradax [Non-US Product] RisperDAL
predniSONE
predniSONE
PriLOSEC
PriLOSEC
PriLOSEC
RisperDAL
risperiDONE
rOPINIRole
propylthiouracil riTUXimab
inFLIXimab
rOPINIRole
risperiDONE
Roxicodone Intensol proton pump inhibitors Roxicodone Intensol Confused Drug Name Confused Drug Name SandIMMUNE
SandoSTATIN
SandoSTATIN
SandIMMUNE
SUMAtriptan
sitaGLIPtin
SINEquan
SUMAtriptan
saquinavir (free base) saquinavir mesylate saquinavir mesylate saquinavir (free base) SEROquel
SEROquel
SEROquel XR
TEGretol
TEGretol XR
SEROquel
TEGretol
SEROquel
SINEquan
TEGretol
SEROquel XR
SEROquel
TEGretol XR
TEGretol
TEGretol
SEROquel
Testoderm with Adhesive SINEquan
Testoderm with Adhesive SINEquan
SEROquel
Testoderm with Adhesive SINEquan
SINEquan
Testoderm with Adhesive SINEquan
tetanus diptheria toxoid (Td) tuberculin purified protein derivative (PPD) sitaGLIPtin
SUMAtriptan
potassium acetate tiaGABine
tiZANidine
Solu-CORTEF
Solu-MEDROL
Solu-MEDROL
Solu-MEDROL
Solu-CORTEF
tiZANidine
tiaGABine
TOLAZamide
TOLBUTamide
TOLBUTamide
TOLAZamide
Sudafed 12 Hour Pressure + Pain Sudafed 12 Hour Pressure + Pain traMADol
traZODone
ado-trastuzumab emtansine SUFentanil
fentaNYL
traZODone
traMADol
TEGretol
Confused Drug Name Confused Drug Name Zavesca (escitalopram) [non-US product] Zavesca (miglustat) Zavesca (miglustat) Zavesca (escitalopram) [non-US product] tuberculin purified protein derivative (PPD) influenza virus vaccine tuberculin purified protein derivative (PPD) tetanus diptheria toxoid (Td) Zelapar (Zydis formulation) ZyPREXA Zydis
VZIG (varicel a-zoster immune globulin) SUMAtriptan
SINEquan
vinBLAStine
vinCRIStine
vinCRIStine
vinBLAStine
Viramune (nevairapine) Viramune (herbal product) Viramune (herbal product) Viramune (nevairapine) ZyPREXA Zydis
Zelapar (Zydis formulation) VZIG (varicel a-zoster immune globulin) ZyrTEC-D
ZyrTEC (cetirizine)
ZyrTEC Itchy Eye Drops (ketotifen fumarate)
ZyrTEC-D
ZyrTEC Itchy Eye Drops (ketotifen fumarate)
ZyrTEC (cetirizine)
Allegato 3: Name Differentiation Project
Therequested manufacturers of sixteen look-alike name pairs to voluntarily revise the appearance of their established names in order to minimize medication errors resulting from look-alike confusion. The project spanned a two month period beginning in March 2001 and ending in May 2001. In total, 142 letters were issued for 159 applications. The letters encouraged manufacturers to supplement their applications with revised labels and labeling that visually differentiated their established names with the use of "Tall Man" letters. The following is a list of the established names involved and the recommended revisions: Established Name
Recommended Name
Medroxyprogesterone MedroxyPROGESTERone Methylprednisolone MethylPREDNISolone Methyltestosterone MethylTESTOSTERone

Source: http://tesi.cab.unipd.it/50976/1/ghiraldin.silvia.1030421.pdf

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HOLY TRINITY CHURCH EICESTER MISSION LINKS AUTUMN 2014 Background, News, MISSION LINKS AUTUMN 2014 3 Here at Holy Trinity we give Our Mission Links are  Andy & Innes Shudall 10% of all giving by the individuals and organisations (TSCF New Zealand) congregation, including Gift that we have chosen to Aid, to people and support through involvement  Roger & Alison Morgan

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Case 2:11-cv-03995-DRH-GRB Document 39 Filed 05/01/12 Page 1 of 26 PageID #: 619 UNITED STATES DISTRICT COURT EASTERN DISTRICT OF NEW YORK ------------------------------------------------------------------X IN RE: BITTORRENT ADULT FILM COPYRIGHT INFRINGEMENT CASES REPORT & RECOMMENDATION Civil Action Nos. 11-3995(DRH)(GRB); 12-1147(JS)(GRB); 12-1150(LDW)(GRB); and