Dolor torácico crónico Problema clínico La presencia de dolor torácico semejante al de una angina constituye un síntoma alarmante que con frecuencia lleva al afectado a acudir a urgencias y representa el grueso de la carga de trabajo de los cardiólogos. La evaluación clínica del acontecimiento va desde la realización de estudios sencillos, como el electrocardiograma (ECG, tanto en reposo como tras la práctica de ejercicio) y el ecocardiograma hasta otros métodos de investigación más onerosos e invasivos, tales como la angiografía coronaria y las pruebas de esfuerzo farmacológicas. En aquellos pacientes que presentan síntomas recurrentes carentes de una causa evidente debe llevarse a cabo una evaluación ulterior para excluir cardiomiopatías, enfermedad microvascular y enfermedad pericárdica. Con todo, entre el 10 % y el 50 % de los pacientes aquejados de un dolor torácico similar al de la angina que sea lo suficientemente grave como para justificar la realización de estudios cardíacos invasivos no sufren enfermedad cardíaca [30] y se clasifican como pacientes afectados de dolor torácico no cardíaco (DTNC). Caracterización epidemiológica y consecuencias sociales y económicas El DTNC es frecuente en el mundo occidental. Hasta el 30 % de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria por dolor torácico tienen arterias coronarias normales [15]. En un reciente metaanálisis llevado a cabo en 14 poblaciones independientes, compuestas por 25.000 sujetos, se ha puesto de manifiesto una prevalencia combinada del DTNC que asciende al 13 % (IC: 95 %, 9-16), similar en mujeres y hombres, pero marcadamente superior en sujetos que también habían referido enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) [19]. Otros factores de riesgo son la obesidad, antecedentes familiares de ERGE, tabaquismo y uso de analgésicos [13]. El pronóstico de los pacientes con DTNC es favorable. El infarto de miocardio afecta a un máximo del 1 % de los casos [31, 44], mientras que la muerte cardíaca se da tan solo en el 0,6 % de los pacientes tras un seguimiento de hasta 10 años. En cambio, los aquejados de enfermedad coronaria limitada a un único vaso presentan una tasa de mortalidad del 15 % a los 48 meses y del 35 % a los 11 años [10]. La carga económica es considerable. En la realización de un análisis estadounidense el cálculo de los costes sanitarios ascendió a más de 315 millones USD anuales, derivados de la gran cantidad de consultas médicas y a urgencias, hospitalizaciones y recetas [36]. En Australia, el DTNC supone todos los años al menos 30 millones USD del presupuesto sanitario [14]. Características clínicas de las causas cardíacas y esofágicas del dolor torácico En los pacientes afectados de DTNC se considera posible la presencia de alteraciones gastrointestinales, pulmonares, musculoesqueléticas, infecciosas, psicológicas y relacionadas con el consumo de drogas; no obstante, se juzga que son los trastornos esofágicos el factor que con mayor frecuencia contribuye a la aparición de dolor torácico similar al de la angina y de origen no cardíaco [16]. Como apunte interesante, ha de advertirse que en la historia médica no suele hacerse distinción entre causas cardíacas y esofágicas del dolor torácico porque el dolor de origen esofágico también puede tener una localización retroesternal e irradiarse a los brazos, el cuello, las mandíbulas o la espalda. La sensación dolorosa se describe a menudo como de opresión o ardor y puede venir desencadenada por la acción de tragar, pero asimismo por la práctica de ejercicio. En pacientes aquejados de angina, la presencia de acidez de estómago o disfagia puede incrementar la probabilidad de que exista un trastorno esofágico subyacente [2]; no obstante, hasta el 50 % de los pacientes cuyo dolor torácico sea de causa cardíaca pueden sufrir también ardor, regurgitación o disfagia [7]. Es más, pueden coincidir la enfermedad cardíaca y la esofágica, pues, por ejemplo, en los pacientes afectados de enfermedad de las arterias coronarias el reflujo gastroesofágico puede provocar cambios del segmento ST en el ECG, así como dolor torácico [29], y por ello no puede darse por supuesta la existencia de enfermedad cardíaca o esofágica con la única justificación de la presentación clínica. A pesar de estos factores confusos, los pacientes que sufren DTNC suelen ser jóvenes y tienen una mayor probabilidad que los afectados de angina cardíaca de presentar un ECG normal en reposo [11]. Caracterización fisiopatológica del DTNC Son causas frecuentes del dolor torácico de origen esofágico el ERGE, la hipersensibilidad visceral y la dismotilidad esofágica, de los cuales el ERGE constituye la razón esofágica más habitual de DTNC. Los análisis del pH esofágico revelan que en torno a la mitad de los pacientes afectados de DTNC presentan una exposición anómala al ácido esofágico [9, 41], si bien no está